Ejemplo del consentimiento informado para investigación en Ciencias de la Salud

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Mediante la firma de este documento, doy mi consentimiento para participar en el trabajo
de investigación, aplicada por los Licenciados, como requisito para obtener el grado. Estoy
conciente que la información que estoy suministrando permitirá identificar cuáles
elementos están interviniendo para prestar una atención al infante con la participación
activa de la comunidad.
Entiendo que fui elegido (a) para este estudio por ser madre de un niño menor de un
año que habita en la parroquia mencionada. Además doy fe que estoy participando de
manera voluntaria y que la información que aporto es confidencial, por lo que no se
revelará a otras personas, por lo tanto no afectará mi situación personal, ni de salud. Así
mismo, sé que puedo dejar de proporcionar la información y de participar en el trabajo en
cualquier momento, incluso después haber asistido a las actividades acordadas. Además
afirmo que se me proporcionó suficiente información sobre los aspectos éticos y legales
que involucran mi participación y que puedo obtener más información en caso que lo
considere necesario con el licenciado mencionado, a través de los siguientes números
telefónicos: 0416.
Fecha: ________________
_______________________ _________________________
Firma de la participante Firma del Investigador Principal.
Comentario [CQ1]: Adaptar a su
trabajo
Comentario [CQ2]: Sustituir por sus
datos propios