DOCUMENTO DE CONSENSO
PARA EL MANEJO DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
NUEVA DEFINICIÓN DE
DAÑO RENAL AGUDO

SESIÓN CLÍNICA G...
CASOS DE DIABETES EN 2000 Y PROYECCIÓN A 2030
P. Hossian, et al. N Eng J Med 2006; 356(3): 213.

Datos de Wild S, et al. D...
GASTO ANUAL DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN
RENAL Y PORCENTAJE DE POBLACIÓN CUBIERTA.

Coste Total
EUROPA

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MORTALIDAD A TRES AÑOS SEGÚN REFERENCIA AL NEFRÓLOGO

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Hazard ratio 2,3

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AÑO 2002
MODELO CONCEPTUAL PARA LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
PRECISION EN LA ESTIMACIÓN
DEL FILTRADO GLOMERULAR
LA CREATININA SÉRICA NO ES UN BUEN
MARCADOR DE FILTRADO GLOMERULAR (FG)

• Edad
• Sexo

• Peso
• Masa
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• Raza

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CREATININA SÉRICA OCULTA LA
ENFERMEDAD RENAL INCIPIENTE

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6,7 mg/dl

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Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular
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60% de los métodos
difieren
significativamente
respecto al método
de referencia (IDMS)

1,15 mg/dL
O,902 mg/dL

0,75 mg/dL
NUEVAS
ECUACIONES
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
Presencia durante al menos TRES MESES de:

✔ FG inferior a 60 mL/min/1,73m2.
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MODELO CONCEPTUAL PARA LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
FACTORES DE RIESGO DE ERC
CRIBADO DE LA ERC
✓Diabetes tipo 2
✓HTA
✓Enfermedad CV establecida.
DIAGNÓSTICO DE ERC

✓ VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL:
Ecuaciones que estiman el FG
(Creatinina, Cistatina-C)

✓ VALORACIÓN...
CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration
LIMITACIONES DE LAS FÓRMULAS
PARA ESTIMAR EL FG

 Sólo aplicables en adultos (>18 años) con función renal
estable
 Situa...
NUEVO

CKD-EPI Cistatina-C para
confirmar o descartar ERC en FG
entre 45-59 mL/min/1,73m2.
Ajuste de Fármacos de elevada
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ESTUDIO DE LA LESIÓN RENAL

ALBUMINURIA: importancia pronóstico renal y de mortalidad
CV independiente de otros parámetros...
RELACIÓN DEL FG Y ALBUMINURIA
CON MORTALIDAD EN POBLACIÓN GENERAL
RELACIÓN DEL FG Y ALBUMINURIA
CON MORTALIDAD EN POBLACIÓN GENERAL
CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE ERC

NUEVO
PROGRESIÓN DE LA ERC


Tasa de

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Se puede considerar que un paciente presenta

n renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2/

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ESTRATEGIAS PARA FRENAR LA PROGRESIÓN
DE LA ERC SEGÚN LOS ESTADIOS
ALGORITMO DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
OBJETIVOS POR ESPECIALIDAD EN EL
SEGUIMIENTO DE LA ERC
EVITAR FÁRMACOS NEFROTÓXICOS

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AMINOGLUCÓSIDOS
TACROLIMUS
CICLOSPORINA A
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CONTRASTES IODADOS

MONITORIZAR Y AJUSTE...
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
ALTERACIÓN RENAL AGUDA (ARA)
DAÑO RENAL AGUDO (DRA)
NUEVO

VALOR DE REFERENCIA DEL CAMBIO (VRC)

DEFINICIÓN:
Cambio necesario que tiene que sufrir una magnitud para que sea
c...
RIESGO AKI

CREATININA= 0,6 mg/dL

CREATININA= 1 mg/dL
RESUMEN
 La ERC es una enfermedad muy prevalente, asintomática y
relacionada con elevada morbi-mortalidad cardiovascular....
RESUMEN
 Con la ERC establecida hay que evitar el uso de AINES y fármacos
nefrotóxicos, y ajustar las dosis según el FG d...
Documento de Consenso sobre enfermedad renal crónica. Nueva definición de daño renal agudo.
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  1. 1. DOCUMENTO DE CONSENSO PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA NUEVA DEFINICIÓN DE DAÑO RENAL AGUDO SESIÓN CLÍNICA GENERAL HOSPITAL SANTOS REYES FCO. JAVIER CEPEDA PIORNO (SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS)
  2. 2. CASOS DE DIABETES EN 2000 Y PROYECCIÓN A 2030 P. Hossian, et al. N Eng J Med 2006; 356(3): 213. Datos de Wild S, et al. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53
  3. 3. GASTO ANUAL DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL Y PORCENTAJE DE POBLACIÓN CUBIERTA. Coste Total EUROPA 1998 12.040 mll $ 2000 20.551 mll $ 2010 < 0,1% 5% 2% 14.280 mll $ 2005 Pobl. cubierta 2% 1999 % Presupuesto 28.292 mll $ USA Estimación Xue JL et al. JASN 2001; 12: 2753 Lameire N et al. Kidney Int Suppl. 2005 Dec; (99): S30-38
  4. 4. MORTALIDAD A TRES AÑOS SEGÚN REFERENCIA AL NEFRÓLOGO 40% Hazard ratio 2,3 35% 30% 37% 25% 26% 20% 15% 10% 5% 0% 4 meses 12 meses Pacientes que iniciaron diálisis en EEUU (1995-98). N: 1.041. Mediana: 346 días Ann Intern Med 2002 Sep 17; 137: 542-3
  5. 5. AÑO 2002
  6. 6. MODELO CONCEPTUAL PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
  7. 7. PRECISION EN LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR
  8. 8. LA CREATININA SÉRICA NO ES UN BUEN MARCADOR DE FILTRADO GLOMERULAR (FG) • Edad • Sexo • Peso • Masa muscular • Raza CREATININA = 1,3 mg/dL F G 30 mL /min 130 mL /min
  9. 9. CREATININA SÉRICA OCULTA LA ENFERMEDAD RENAL INCIPIENTE Crs (mg/dl) 6,7 mg/dl 4,5 mg/dl 2,26 mg/dl 5 4 3 2 Estadio ERC 0 35 70 105 FGe (ml/min/1,73 m2) 140
  10. 10. EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ERC SEGUIDOS A 5 AÑOS Para cualquier estadío de ERC, el fallecimiento es más frecuente que la llegada a TSFR. Kaiser Permanente 100% 90% 80% 70% Fallecidos TSFR Sin cambios Perdidos 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Keith DS. Arch Intern Med 2004; 164: 659-63.
  11. 11. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization Complics. CV FGe (ml/min/1,73 m2) Tasa por cada 100 personas-año 10 FGe (ml/min/1,73 m2) <15 15-29 0 30-44 <15 0 5 45-59 10 >60 20 15-29 <15 15-29 30-44 45-59 >60 0 30 30-44 50 15 45-59 100 Muerte 40 >60 Tasa por cada 100 personas-año 150 Tasa por cada 100 personas-año Hospitalización FGe (ml/min/1,73 m2) Adaptado de Go AS y cols. NEJM 2004; 351:1296-1305
  12. 12. 60% de los métodos difieren significativamente respecto al método de referencia (IDMS) 1,15 mg/dL O,902 mg/dL 0,75 mg/dL
  13. 13. NUEVAS ECUACIONES
  14. 14. DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
  15. 15. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) Presencia durante al menos TRES MESES de: ✔ FG inferior a 60 mL/min/1,73m2. o ✔ Lesión renal: (definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del n, que puedan provocar potencialmente un descenso del FG). La n renal se pone de manifiesto directamente a partir de alteraciones gicas en la biopsia renal (enfermedades glomerulares, vasculares, bulo-intersticiales) o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones ticas o de otro tipo secundarias a a tubular o a s de cnicas de imagen.
  16. 16. MODELO CONCEPTUAL PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
  17. 17. FACTORES DE RIESGO DE ERC
  18. 18. CRIBADO DE LA ERC ✓Diabetes tipo 2 ✓HTA ✓Enfermedad CV establecida.
  19. 19. DIAGNÓSTICO DE ERC ✓ VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL: Ecuaciones que estiman el FG (Creatinina, Cistatina-C) ✓ VALORACIÓN DE LA LESIÓN RENAL: - Albuminuria. - Alteraciones del sedimento - Alteraciones histológicos o radiológicas
  20. 20. CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration
  21. 21. LIMITACIONES DE LAS FÓRMULAS PARA ESTIMAR EL FG  Sólo aplicables en adultos (>18 años) con función renal estable  Situaciones con alteración de la síntesis de creatinina. ✔ Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2 ✔ Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o con malnutrición. ✔ Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis). ✔ Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis. ✔ Mujeres embarazadas.
  22. 22. NUEVO CKD-EPI Cistatina-C para confirmar o descartar ERC en FG entre 45-59 mL/min/1,73m2. Ajuste de Fármacos de elevada toxicidad.
  23. 23. ESTUDIO DE LA LESIÓN RENAL ALBUMINURIA: importancia pronóstico renal y de mortalidad CV independiente de otros parámetros. Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina de primera hora de la mañana preferiblemente. SEDIMENTO DE ORINA: Hematuria y/o leucocituria durante más de 3 meses (descartando causa urológica o infección) puede ser indicativo de ERC. IMÁGENES RADIOLÓGICAS: Descartan patología obstructiva e identifican alteraciones estructurales relacionadas con daño renal. ALTERACIONES HISTOLÓGICAS: biopsia renal proporciona el stico directo, mico y gico de la enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares, bulo-intersticiales, vasculares y enfermedades micas con n renal.
  24. 24. RELACIÓN DEL FG Y ALBUMINURIA CON MORTALIDAD EN POBLACIÓN GENERAL
  25. 25. RELACIÓN DEL FG Y ALBUMINURIA CON MORTALIDAD EN POBLACIÓN GENERAL
  26. 26. CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE ERC NUEVO
  27. 27. PROGRESIÓN DE LA ERC  Tasa de  Se puede considerar que un paciente presenta n renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2/ Descenso del FG > 5 ml/min/1,73 m2/  Se debera definir la o a partir de los 40 n renal: o n en base a dos vertientes:  n a una a superior o s grave deterioro de la (estadio 1-5) o de albuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g).  Porcentaje de cambio respecto a la s del 50 % de incremento en el cociente  Para la albuminuria n de la os. n renal n basal (> 25 % de deterioro en el FG) o mina/creatinina. n renal se recomienda la n del FG basal y la
  28. 28. ESTRATEGIAS PARA FRENAR LA PROGRESIÓN DE LA ERC SEGÚN LOS ESTADIOS
  29. 29. ALGORITMO DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
  30. 30. OBJETIVOS POR ESPECIALIDAD EN EL SEGUIMIENTO DE LA ERC
  31. 31. EVITAR FÁRMACOS NEFROTÓXICOS - AMINOGLUCÓSIDOS TACROLIMUS CICLOSPORINA A AINES CONTRASTES IODADOS MONITORIZAR Y AJUSTE DE DOSIS DE F DE ELEVADA TOXICIDAD: DIGOXINA, LITIO..ETC
  32. 32. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) ALTERACIÓN RENAL AGUDA (ARA) DAÑO RENAL AGUDO (DRA)
  33. 33. NUEVO VALOR DE REFERENCIA DEL CAMBIO (VRC) DEFINICIÓN: Cambio necesario que tiene que sufrir una magnitud para que sea clínicamente significativo. Para el diagnóstico son útiles los valores de referencia poblacionales, pero para el seguimiento es necesario detectar cambios en parámetros de baja variabilidad biológica. VRC = 21/2* 1,96*(CVa2+CVi2)1/2 CREATININA= 17 % CVa coeficiente de variación analítico (imprecisión). CVi coeficiente de variación intraindividual.
  34. 34. RIESGO AKI CREATININA= 0,6 mg/dL CREATININA= 1 mg/dL
  35. 35. RESUMEN  La ERC es una enfermedad muy prevalente, asintomática y relacionada con elevada morbi-mortalidad cardiovascular.  La utilización de las ecuaciones junto con el cociente albúmina/creatinina ayuda al diagnóstico precoz, a establecer estadios y conocer el pronóstico, mejorando el manejo de la enfermedad  Las fórmulas recomendadas serían las MDRD-IDMS o CKD-EPI (que es más precisa).  Importante controlar los factores de riesgo y evitar la progresión con tratamientos adecuados: IECAS, ARA2, estatinas…etc.
  36. 36. RESUMEN  Con la ERC establecida hay que evitar el uso de AINES y fármacos nefrotóxicos, y ajustar las dosis según el FG del paciente, ajustando según su superficie corporal (m2).  La Cistatina-C es útil cuando las fórmulas de creatinina presentan limitaciones y cuando se requiere confirmar o descartar el diagnóstico o medidas más exactas del FG. Junto con el NGAL, ayudan al diagnóstico precoz y a conocer el pronóstico del DRA, mejorando su manejo.  Pequeños cambios en la concentración de creatinina en valores bajos, se asocian con elevado riesgo de morbi-mortalidad, por lo que la monitorización estrecha facilitará el diagnóstico precoz y mejorará el pronóstico de los pacientes con DRA.

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