Dr. Gustavo Diaz Nuñez MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

1. GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
MANEJO HTA EN
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

3. MANEJO HTA EN E.R.C
INTRODUCCION.
 La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública en continuo crecimiento que
puede afectar al 10% de la población.
 La estrategia terapéutica en la ERC persigue un doble objetivo. Por un lado, prevenir la
progresión a la enfermedad renal terminal y, por el otro, disminuir la aparición de episodios CV,
que son la primera causa de muerte en este tipo de pacientes.
Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica. Evidencias e implicaciones

4.  Los 2 factores de progresión de la ERC reconocidos más a menudo son el grado de la presión
arterial (PA) y el grado de proteinuria asociada.
 Las guías más recientes recomiendan que en pacientes con ERC el grado de PA debe reducirse a
cifras < 130/80 mmHg y que para conseguir este objetivo será necesario en la mayoría de pacientes
utilizar 2 o más agentes antihipertensivos.
MANEJO HTA EN E.R.C
INTRODUCCION.

5. Evidencias epidemiológicas de la relación entre
hipertensión arterial e insuficiencia renal

6.  Hace más de un siglo se describió el riesgo de tener ERC en las formas graves de HTA.
 La HTA acelerada o maligna se acompaña de lesiones histológicas específicas y de insuficiencia
renal, y se conoce con el nombre de nefroesclerosis maligna.
 La mayoría de los estudios que han analizado la posible causalidad de la HTA ligera-moderada en la
ERC han sido evaluaciones retrospectivas.
HIPERTENSION ARTERIAL EN E.R.C
EPIDEMIOLOGIA.
Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica. Evidencias e implicaciones

7. HIPERTENSION ARTERIAL EN E.R.C
 Los 3 estudios con un número mayor de casos son el análisis retrospectivo del MRFIT (Multiple
Risk Factor Intervention Trial).
 El más importante es el estudio de California, ya que es el único que descartó basalmente la
presencia de nefropatía. Se observó una relación entre los valores de PA obtenidos entre 1964 y
1985 y la incidencia de enfermedad renal terminal recogida en diciembre de 2000, por lo que
parece probado el nexo entre PA y el desarrollo de daño renal del tipo de la nefroesclerosis.
EPIDEMIOLOGIA.
Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica. Evidencias e implicaciones

8.  En la raza negra, la susceptibilidad para la nefroesclerosis es muy elevada y la enfermedad se
expresa con más agresividad.
 En la raza blanca, la nefroesclerosis conduce a insuficiencia renal terminal con menos frecuencia,
pero actualmente es la nefropatía más prevalente y es la segunda causa (tras la nefropatía
diabética) de ERC terminal.
HIPERTENSION ARTERIAL EN E.R.C
EPIDEMIOLOGIA.

9. EL RIESGO DE MORTALIDAD CV SE DUPLICA CON CADA INCREMENTO
DE 20/10 MMHG EN LA PAS/PAD*
*Personas de 40–69 años de edad
Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in
61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13.

10. LA REDUCCIÓN DE 2 MMHG EN LA PAS DISMINUYE EL RIESGO DE
EVENTOS CV EN 7–10%
Meta-análisis: 61 estudios prospectivos, estudios observacionales
1 millón de adultos
reducción de 2
mmHg en el
promedio de la PAS 10% de reducción en
riesgo de mortalidad
por apoplejía
7% de reducción en
riesgo de mortalidad
por cardiopatía
isquémica
Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in
61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13.

11. FISIOPATOLOGIA

12. FISIOPATOLOGIA
 En la HTA pueden estar involucrados varios mecanismos hipertensógenos, tales como:
a) Retención de sodio y agua.
b) Aumento de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona.
c) Aumento de la actividad del sistema nervioso autonómico simpático.
d) Disminución de vasodilatadores endógenos derivados del endotelio.
NEFROANGIOSCLEROSIS
Nefrología 2010;30(3):275-9. SEN

13. A.- Aumento de la resistencia de la arteriola aferente
y una disminución progresiva del flujo sanguíneo
renal.
B.- Con la persistencia de la HTA, el FSR disminuye más y el
FG comienza a descender, expresión de pérdida
progresiva de superficie capilar glomerular con fibrosis
glomerular y peritubular
C.- A su vez, se produce un aumento de la presión
intraglomerular en los glomérulos menos afectados,
con el subsiguiente daño por hiperfiltración y pérdida
de más glomérulos y aparición de IR.
FISIOPATOLOGIA
FACTORES HEMODINAMICOS
Nefrología 2010;30(3):275-9. SEN

14.  Existen avances tanto en la predisposición genética, como en los mecanismos moleculares que
median la aparición y progresión de dicha IR.
FISIOPATOLOGIA
 Revela una relación entre la presencia de IRCT secundaria a NAE y algunos polimorfismos del gen
MYH9, situado en el cromosoma 22, que codifica la miosina IIA, de localización podocitaria,
causando alteraciones en su estructura, considerándose que la pérdida de podocitos y su
disfunción.
FACTORES GENETICOS
Nefrología 2010;30(3):275-9. SEN

15. Sociedad Española de Nefrologia. Bases clinicas y geneticas de nefroesclerosis. ESTUDIO NEFROSEN.

16. Sociedad Española de Nefrologia. Bases clinicas y geneticas de nefroesclerosis. ESTUDIO NEFROSEN.

18. La NAE se caracteriza por
glomeruloesclerosis, a veces con
lesiones de hialinosis focal y
segmentaria, arteriolosclerosis con
hipertrofia y fibrosis de la media,
engrosamiento y fibrosis de la íntima
de los vasos grandes y de mediano
tamaño y fibrosis tubulointersticial.
MECANISMO DE FIBROSIS RENAL - NEFROESCLEROSIS

19. HISTOPATOLOGIA

20.  Se reconoce una hialinosis grave de esta
arteria interlobulillar con células
endoteliales edematosas y unos pocos
fragmentos de hematíes, lo que indica una
lesión endotelial acelerada precoz (tinción
de plata de Jones, ×200)
ANATOMIA - PATOLOGICA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

21. DIAGNOSTICO
NEFROSCLEROSIS
Sociedad Española de Nefrología. “ Consenso de Enfermedad Renal Crónica”

22. HIPERTENSION ARTERIAL EN ERC

23. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Presión arterial sistólica
(PAS) igual o mayor de 140 mmHg
Presión arterial diastólica (PAD)
igual o mayor a 90 mmHg.
Crónica MultifactrorialControlable
ENFERMEDAD
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the
panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).

24.  CRISIS HIPERTENSIVA:
PA ≥ 180 ∕ 110 mmHg (JNC – 7)
 URGENCIA HIPERTENSIVA:
PAS > 180 mmHg o PAD > 110-120 mmHg, sin daño o mínimo daño de órgano blanco
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
PAS > 240 mmHg o PAD > 120 - 130 mmHg con evidencia de daño de órgano blanco que incluye pero
no sólo limitado a corazón, SNC y renal. La elevación de PA no es criterio absoluto
 HTA MALIGNA:
HTA severa + hemorragias oculares, exudados y papiledema.
DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the
panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).

25. DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL

26. DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL

27. DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL

28. HIPERTENSIÓN EN PACIENTES DE DIÁLISIS
Medición en casa : PA sistólica> 135 mmHg y / o presión diastólica> 85 mm Hg
Medición de MAPA 24hrs (intervalo de diálisis a mitad de semana): PA sistólica> 130 mm
Hg y / o presión diastólica> 80 mm Hg.
Si las mediciones en casa o MAPA 24hrs : No se puede aplicar, La mediana entre semana intradiálisis
PAS > 140 y / o la PD > 90 mm Hg cuando se cree que el paciente esté en el "peso seco"
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.
HIPERTENSION ARTERIAL EN ERC

29. METAS DE LA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVAS
OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL
• CASA : PA <135/85 mm Hg
• 24h-MAPA: PA <130/80 mm Hg
• Intradiálisis mediana PA <140/90 mm Hg.
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.
HIPERTENSION ARTERIAL EN ERC

30. CLASIFICACIÓN DE HTA EN DIALISIS
Volumen dependientes:
Normalizan la PA cuando
alcanzan su peso seco.
Volumen no dependientes:
Persisten hipertensos al llegar al
peso seco.
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

31. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
1. Hipertensión primaria preexistente a la enfermedad renal
2. Sobrecarga hídrica y de sodio
3. Activación sistema renina angiotensina aldosterona
4. Incremento de la actividad simpática
5. Disfunción endotelial
6. Administración de eritropoyetina
7. Hiperparatiroidismo secundario
8. Hipercalcemia
9. Alteraciones hormonales
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

32. HTA POR SOBRECARGA HIDROSALINA
El paciente con IRC en diálisis presenta incapacidad para excretar una
sobrecarga de sodio y agua.
La sobrecarga es progresiva durante el intervalo interdialítico.
Su remoción en la diálisis normaliza la PA en el 50-60% de los pacientes
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

33. ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
Alteración de la relación
volumen intravascular /
renina plasmática
Incremento de renina
plasmática
En algunos, la remoción de
líquidos incrementa la
renina produciendo HTA
intradiálisis.
La angiotensina, puede
inducir la hipertrofia de la
pared vascular y elevar la
RVP.
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

34. INCREMENTO DE ACTIVIDAD SIMPÁTICA
Aumento de mensajes aferentes
desde el riñón
Activación de
quimiorreceptores por
metabolitos tóxicos urémicos
o isquémicos(adenosina)
Activación de
barorreceptores por cambios
en la perfusión renal o
presión intrarrenal.
ESTIMULAN: SNC,
incrementando el tono
simpático eferente y
provocando HTA.
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

35. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Disminución de sustancias vasodilatadoras
Aumento de sustancias vasoconstrictoras
Aumento de la adhesión de los leucocitos y plaquetas
Migración y proliferación de la célula muscular lisa
Depósito de lípidos a través de la pared arterial
Formación de radicales libres en la célula endotelial
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

36. USO DE ERITROPOYETINA
Aumento >10mmHg de la PA, al tratarse con EPO.
El aumento ocurre a las 2-16 sem.
Mayor riesgo: HTA preexistente, anemia severa.
La anemia ocasiona aumento GC y disminución RVP
Aumento del hematocrito aumenta viscosidad.
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

37. TRATAMIENTO

38. MODIFICACIÓN DEL ESTILO:
Fomentar la modificación del estilo de vida en pacientes con ERC para reducir la PA y mejorar
cardiovascular a largo plazo y otros resultados:
• Peso saludable (índice de masa corporal de 20 a 25). (1D)
• Reducción de la ingesta de sal < 90 mmol (<2 g ) Por sodio diario (correspondiente a 5 g de cloruro
de sodio), salvo que esté contraindicado?. (1C)
• <Se recomienda la realización de un programa de ejercicio compatible con la salud cardiovascular y la
tolerancia, con el objetivo durante al menos 30 minutos 5 veces a la semana. (1D)
• Se aconseja limitar el consumo de alcohol a no más de dos bebidas estándar por día para los hombres
y no más de una bebida estándar por día para las mujeres. (2D)
MANEJO HTA EN ERC

39. Am J Kidney Dis. 2013;62(2):201-213

41. 1.- POBLACIÓN GENERAL ≥ 60 AÑOS
• Iniciar tratamiento si PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
• Objetivo es mantener una PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado A)
2.- POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS
• Iniciar tratamiento si PAD ≥ 90 mmHg
• Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg
• Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg (Grado E)
• Objetivo es mantener una PAD < 90 mmHg (Grado E para 18 – 29 años) y (Grado A para 30 –
59 años)

42. 3.- PACIENTE ≥ 18 AÑOS + ERC
• Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
• Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E)
4.- PACIENTE ≥ 18 AÑOS + DM
• Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
• Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E)

43. POBLACIÓN GENERAL NO RAZA NEGRA c/s DM
• El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de canales de
Calcio, IECA o ARA – II (Grado B)
POBLACIÓN GENERAL RAZA NEGRA c/s DM
• El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de canales de
Calcio (Grado B para Raza negra sin diabetes, Grado C para raza negra con DM)
POBLACIÓN ≥ 18 AÑOS + ERC
• El antihipertensivo recomendado es IECA o ARA – II (Grado B)
• Esto aplica para todo paciente con ERC independiente de la raza o de DM

44.  El objetivo es alcanzar y mantener la PA objetivo, la cual debe alcanzarse en 1 mes.
 Si no se consigue el objetivo: aumentar la dosis de la primera droga o adicionar otro
antihipertensivos .
 Si no se logra el objetivo con 2 drogas: agregar una tercera droga
 No usar IECA y ARA – II juntos
 Referir al especialista en Hipertensión si no se logra conseguir el objetivo con lo antes
mencionado o si se presenta alguna complicación

45. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the
panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).

46. Límites de presión arterial según edad, diabetes o insuficiencia renal crónica
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the
panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).

49. ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINEA
• Diurético tipo tiazida
• Antagonista de Canales de Calcio (ACC)
• IECA
• ARA – II
ANTIHIPERTENSIVOS DE SEGUNDA Y TERCERA LINEA
• Betabloqueadores
• Diuréticos de asa
• Diuréticos ahorradores de potasio
• Alfa bloqueantes
MANEJO FARMACOLOGICO

50. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the
panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).

51. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the
panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).

55. CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
REFRACTARIA
No cumple con la dieta o tratamiento farmacológico.
El paciente no se halla en peso seco.
Diálisis inadecuada
Inadecuado régimen farmacológico
Administración de EPO
HTA secundaria

56. USO DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS.
Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

57. Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

58. Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

59. Handbook of dialysis / John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. — Fifthedition.

60. GRACIAS…