HTA-R

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Hipertensión arterial refractaria
C. Fernández Pinilla y M. Rodríguez Cerrillo
Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

La hipertensión arterial refractaria es aquella que no desciende por debajo de 140/90 mmHg
en la consulta cuando el paciente está tomando tres fármacos antihipertensivos incluido un diurético.
Su prevalencia se estima en torno a un 10.% y supone un grave problema sanitario, pues conocemos
que el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso se relaciona con sus cifras de presión arterial.
Existen varias causas que pueden provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo. La más frecuente
es el incumplimiento terapéutico por parte del paciente. Otras causas son un tratamiento no apropiado,
la interferencia con otros fármacos o sustancias exógenas, la existencia de pseudorresistencia,
la presencia de hipertensión secundaria a otra patología, y en los últimos años se ha incorporado
a estas causas la presencia de determinados factores biológicos como la resistencia a la insulina.
Ante un paciente con hipertensión arterial refractaria se descartarán estas causas, ya que cada una tiene
un manejo específico. Si no se encuentra ninguna de ellas estaremos ante una hipertensión arterial
verdaderamente resistente cuya prevalencia está en torno a un 3.%. El conocimiento de los factores
que pueden provocar la resistencia en estos pacientes servirá de guía para realizar las modificaciones
terapéuticas más oportunas.

Introducción Setaro encuentra un 10.% de pacientes hiper-
tensos resistentes3, mientras que Yakovlevitch
La hipertensión arterial refractaria o resistente en un estudio realizado en un centro de tercer
(HTA-R), al igual que la hipertensión en sí, sólo nivel observa que casi un 20.% del total de pa-
puede definirse arbitrariamente. El concepto de cientes hipertensos son resistentes4.
HTA-R ha variado en los últimos años, disminu- Sin embargo, al excluir las distintas causas que
yendo cada vez más la cifra de presión arterial pueden originar una HTA-R nos quedaría
que se debe obtener en un paciente para que un porcentaje de pacientes menor, en torno a un
éste se considere adecuadamente controlado. 3.%-5.%4, 5, que presentaría una hipertensión
Esto es así debido a numerosos estudios que arterial verdaderamente refractaria.
han puesto de relieve un importante aumento
de la morbimortalidad cardiovascular en los Clasificación y causas
pacientes con una presión arterial diastólica
(PAD) entre 90 y 100 mmHg1. Existen varias causas que pueden originar resisten-
La definición generalmente aceptada de HTA-R cia al tratamiento en el paciente hipertenso4, 6-9
es la establecida por el Joint National Commit- (tabla 1).
tee 2 en la que se considera resistente a todo pa- El incumplimiento del paciente es considerado
ciente hipertenso en que no se consigue des- como la causa más frecuente de resistencia al
cender la presión arterial en la consulta por tratamiento por la mayoría de los autores, así
debajo de 140/90 mmHg estando en tratamien- Yakovlevitch le atribuye hasta un 70.% de las
to con tres fármacos, incluido un diurético. En HTA-R4, mientras que otros autores como Seta-
el paciente anciano con hipertensión arterial ro3 sólo la encuentran en un 10.% de los pa-
sistólica aislada se considera resistencia si no cientes hipertensos refractarios. En la génesis
se reduce la presión sistólica (PAS) por debajo del incumplimiento terapéutico participan tan-
de 160 mmHg. Algunos autores como J. F. Seta- to la irresponsabilidad del paciente como la fal-
ro consideran HTA-R la que permanece por en- ta de concienciación de éste por parte del mé-
cima de 140/90 mmHg (o 160/90 mmHg en dico. El paciente puede no tomar los fármacos
mayores de 60 años) con dosis máximas de dos antihipertensivos adecuadamente y/o tomar
fármacos antihipertensivos, ya que con el ac- un exceso de sal en la dieta, lo cual produce un
tual arsenal terapéutico se pueden controlar aumento de volumen que limita el efecto hipo-
con dos fármacos al 90.% de los pacientes hi- tensor de los fármacos antihipertensivos. Con la
pertensos. posible excepción de los calcioantagonistas, to-
Se desconoce la prevalencia exacta de HTA-R, dos los antihipertensivos tienen mayor eficacia
en parte por la imprecisión en el diagnóstico. al reducir el sodio de la dieta.

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REVISIONES

TABLA 1 TABLA 2
Causas de hipertensión arterial resistente Fármacos y sustancias exógenas que interfieren
con el tratamiento antihipertensivo
Incumplimiento terapéutico
Tratamiento inapropiado AUMENTAN INTERFIEREN MECANISMO
Dosis insuficiente DIRECTAMENTE CON EL MIXTO
LA PA TRATAMIENTO
Diurético erróneo
Combinación inapropiada
Anticonceptivos Antidepresivos AINE
Interacciones medicamentosas Ciclosporina tricíclicos Corticoides
Tóxicos Eritropoyetina Inhibidores de la Cloruro sódico
Alcohol, plomo, talio Simpaticomiméticos MAO Cocaína
Pseudorresistencia Clorpromazina
Pseudohipertensión Esteroides anabólicos
Hipertensión de bata blanca Etanol
Efecto bata blanca Cafeína
Nicotina
Hipertensión arterial secundaria
Nefrógena PA: presión arterial; MAO: monoaminooxidasa; AINE: antiinfla-
Renovascular matorios no esteroideos.
Hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Otras patologías endocrinas: Cushing,
enfermedad tiroidea tan directamente la presión arterial y otros in-
Patología no endocrina: apnea del sueño, terfieren con la medicación11. Se cree que un
coartación de aorta 5.% de las HTA-R pueden deberse a la acción
Factores biológicos de fármacos u otras sustancias exógenas. Los
Obesidad fármacos que más frecuentemente interfieren
Resistencia a la insulina con la medicación antihipertensiva por su am-
Pseudotolerancia plio uso son los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), que inhiben la ciclooxigenasa y, por
tanto, la síntesis de prostaglandinas que son
fundamentales en la regulación de la presión
El mantenimiento de un tratamiento inapropia- arterial. En individuos no hipertensos pueden
do es otra causa frecuente de HTA-R. Setaro la elevar la PAS en 5 mmHg; en los pacientes hi-
encuentra en un 40.% de los pacientes resisten- pertensos el aumento es mayor y además inter-
tes. Puede producirse por error a la hora de ele- fieren con todos los fármacos antihipertensivos,
gir el fármaco adecuado, sus combinaciones y excepto los calcioantagonistas. Por otro lado,
la dosis efectiva de éste. Se debe considerar a hay que tener en cuenta otros tratamientos con-
cada paciente individualmente atendiendo al comitantes que pueda tomar el paciente y que
posible mecanismo fisiopatológico de su hiper- alteren los niveles plasmáticos de los fármacos
tensión. Una de las causas más frecuentes de antihipertensivos, como ocurre con la colestira-
tratamiento inadecuado es la falta de uso de un mina que disminuye la absorción de diuréticos,
diurético para controlar la expansión de volu- y la rifampicina y el fenobarbital, que aumen-
men en la insuficiencia renal o con fármacos tan el metabolismo de los betabloqueantes y
antihipertensivos que provocan retención hi- calcioantagonistas.
drosalina (vasodilatadores directos, agonistas La ingesta de alcohol desempeña también un
α2-adrenérgicos de acción central). Otra causa importante papel en la resistencia a la terapia
importante es no emplear un diurético distinto antihipertensiva y varios estudios han demostra-
según la tasa de filtración glomerular. Sería in- do que la reducción del consumo de alcohol
correcto mantener tratamiento con una tiazida mejora el control tensional12, 13.
si la función renal está disminuida. El término pseudohipertensión hace referencia
Por otro lado, el análisis de la cifra de renina a la elevación de la presión arterial cuando se
del paciente nos permite conocer a qué fárma- realiza una medición con el manguito debido
cos responderá mejor. Así, si la cifra de renina al engrosamiento y rigidez de la arteria braquial
es baja la mejor respuesta se obtiene con diuré- que puede alterar la compresión de ésta por el
ticos, no respondiendo a betabloqueantes; al manguito. Se produce más frecuentemente en
contrario ocurre con pacientes con renina ele- ancianos. La maniobra de Osler puede ayudar a
vada10. detectarla. Es característico que la presión intra-
La resistencia al tratamiento antihipertensivo arterial simultánea sea al menos 15 mmHg in-
puede ser producida por la ingesta concomi- ferior a la obtenida con el esfingomanómetro.
tante de algunos fármacos y a través de varios La hipertensión arterial de bata blanca hace re-
mecanismos (tabla 2). Unos fármacos aumen- ferencia a un aumento transitorio de la presión

C. FERNÁNDEZ PINILLA Y M. RODRÍGUEZ CERRILLO—HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA 115
DE RIESGO CARDIOVASCULAR. PROYECTO HYDRA55


REVISIONES

arterial en el ámbito médico-hospitalario por La resistencia a la insulina no había sido consi-
una reacción de alarma, siendo normales las derada tradicionalmente como una causa de
medidas realizadas fuera de este ámbito. El pri- HTA-R; sin embargo, ya Setaro en 1992 la in-
mer autor que acuñó este término fue Kleinert cluye en su clasificación de HTA-R debido a
en 198414. El efecto de bata blanca supone una varios trabajos que han demostrado la asocia-
elevación de la presión arterial en la consulta, ción entre resistencia a la insulina e hiperten-
por encima de las cifras que realmente presenta sión arterial31-34. Modan en un estudio efectua-
en el ámbito extraclínico, en un paciente que sí do en la población de Israel demuestra que a
es realmente hipertenso15. mayor cifra de insulina más difícil es el control
La prevalencia de la hipertensión de bata blan- de la presión arterial35. La insulina aumenta la
ca no se conoce exactamente, aunque puede presión arterial por varios mecanismos: estímulo
oscilar entre un 20.%-40.% según los estudios16-19, simpático, mayor reabsorción de agua y sodio
siendo más frecuente en mujeres. Es caracterís- por el túbulo renal, alteración de los transporta-
tica la falta de repercusión en los órganos diana dores de membrana y estímulo del protoonco-
que se esperaría de las cifras de presión arterial gen c-myc, con la consiguiente hipertrofia del
de los pacientes. Para identificar estos pacientes músculo liso vascular36-39.
se debe realizar una monitorización ambulato- La pseudotolerancia hace referencia a la apari-
ria de la presión arterial (MAPA). ción de mecanismos compensadores ante la
La HTA secundaria es aquélla en la que existe acción de los fármacos antihipertensivos, gene-
una enfermedad subyacente responsable del rando una menor efectividad de éstos. El princi-
aumento de la presión arterial y representa el pal mecanismo que interviene en la pseudotole-
10.% de las HTA-R3, 4, 20. Existen varias patologías rancia es un aumento en el volumen plasmático,
que pueden producirla, siendo la más frecuente por ello se considera necesario para hablar de
la enfermedad renal parenquimatosa (5.% del HTA-R que el paciente esté con un diurético co-
total de hipertensos)20, 21, seguida de la hiperten- mo parte del tratamiento hipotensor, aunque
sión de origen renovascular (1.%). La enferme- también los diuréticos causan pseudotolerancia,
dad renovascular se produce por hipoperfusión ya que la diminución de volumen que provocan
renal debida a estenosis por arterioesclerosis o estimula el sistema renina-angiotensina-aldoste-
por fibrodisplasia muscular de la arteria renal rona. Ramsey et al consiguen una reducción
principal o de una de sus ramas. Si es lo sufi- muy significativa de la presión arterial al au-
cientemente severa la isquemia renal generada mentar el tratamiento diurético en pacientes re-
produce aumento de la renina y consiguiente- sistentes que tomaban varios fármacos incluido
mente de la presión arterial. un diurético40.
La hipertensión secundaria a hiperaldosteronis-
mo se presenta en un 0,5.% del total de pacien-
tes hipertensos. Se debe sospechar ante todo Factores contribuyentes
paciente con hipopotasemia, aunque hasta un
30.% de los hiperaldosteronismos son normo- Aunque la hipertensión verdaderamente refrac-
caliémicos22, 23. taria es muy poco frecuente, cabría preguntar-
La hipertensión secundaria a feocromocitoma se la causa por la que un paciente no responde a
debe considerarse en todo paciente hipertenso la medicación antihipertensiva. Existen varios
con la mínima sospecha, pues de no diagnosti- factores que pueden participar en el manteni-
carse puede producirse una crisis fatal durante miento de una HTA-R. Es conocida la existen-
la anestesia o en situaciones de estrés elevado. cia de hipertensos sal sensibles y sal resistentes.
Afecta aproximadamente a un 0,1.% de los pa- En algunos pacientes hipertensos existe una di-
cientes hipertensos y el diagnóstico clínico se ficultad en la excreción renal de sodio y varios
basa en una hipertensión con paroxismos (50.% de autores defienden la existencia de cambios es-
los casos), consistentes en cefalea, sudores, pal- tructurales glomerulares determinados genéti-
pitaciones, rubor, dolor abdominal y ansiedad. camente41. Por otra parte, se ha comprobado
Es característica la falta de descenso de la pre- que un aumento del sodio intracelular produce
sión arterial nocturna observada en la MAPA24. un incremento del calcio citosólico que aumen-
La obesidad es otra causa frecuente de refracta- ta el tono de la fibra muscular arteriolar y por
riedad al tratamiento antihipertensivo. A mayor tanto de las resistencias periféricas42. Además
BMI, mayor es la prevalencia de hipertensión y se ha demostrado la correlación entre la ingesta
peor el control de la misma25. El aumento de de sodio y la activación del sistema nervioso
volumen, una mayor insulinemia, la hiperreac- simpático.
tividad de sistema nervioso simpático y una Existen mecanismos renales involucrados en la
mayor sensibilidad a la sal son factores que génesis de la hipertensión. La expansión de vo-
contribuyen a la mayor presión arterial de las lumen aumenta con el deterioro de la función
personas obesas26-30. renal, incrementándose el gasto cardíaco y pos-

116 HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 3, 2000


REVISIONES

teriormente las resistencias periféricas, con el les producidas por los fármacos que tome el
consiguiente aumento de la presión arterial. La paciente, como son la bradicardia en pacientes
alteración en el balance del sodio y del agua que reciben betabloqueantes o calcioantago-
por el riñón es un mecanismo fundamental en nistas cronotroponegativos, o la disminución
la génesis y mantenimiento de la hipertensión del potasio y elevación de ácido úrico con los
(teoría de la autorregulación), requiriéndose diuréticos. En caso de duda se puede recurrir al
una presión arterial elevada para restablecer y contaje de pastillas.
mantener dicho balance. Esto se ha llamado re- La determinación de la cifra de sodio en orina
ajuste de la relación presión-natriuresis43. nos revelará si la ingesta del paciente es la pau-
También la alteración de ciertos reflejos cardio- tada. Una cifra de sodio superior a 100-120 mEq
génicos produce vasoconstricción periférica y en orina de 24 horas indica una ingesta excesi-
aumento de las resistencias periféricas, con la va de sodio.
consiguiente elevación de la presión arterial y
mantenimiento de la misma44. Reevaluación del tratamiento
Por último, el endotelio vascular puede influir
en la presión arterial, ya que es un auténtico ór- Dado que en muchas ocasiones la resistencia
gano endocrino que genera sustancias con ac- es debida a sobrecarga de volumen, es impres-
ción sobre el tono muscular, como la prostaci- cindible que el paciente esté tomando un diu-
clina, la endotelina y el óxido nítrico. Los rético para ser considerado resistente, debería te-
cambios en la síntesis o acción de alguna de nerse en cuenta la función renal para elegir un
estas sustancias pueden provocar diversas pato- tipo de diurético u otro. En ocasiones un aumen-
logías, como la hipertensión arterial. Reciente- to en la dosis de los fármacos o una asociación
mente se han correlacionado los niveles de diferente es suficiente para conseguir control.
TGF-β1 con el nivel de presión arterial. Este fac-
tor se secreta en varias células, incluido el en- Descartar toma de fármacos
dotelio vascular, y supone un estímulo para la y sustancias exógenas
producción de endotelina y para la liberación
de renina45. Se debe investigar la toma de fármacos que in-
terfieran con el tratamiento antihipertensivo. El
que el paciente presente dolores de origen muscu-
Enfoque clínico loesquelético podría hacerle tomar AINE. Más
difícil es el reconocimiento de la toma de sus-
Antes de efectuar el diagnóstico de HTA-R hay tancias exógenas. Por su frecuencia debemos
que asegurarse de que la presión arterial se ha- estar atentos a la ingesta de alcohol, y en estos
ya tomado debidamente. La situación del pa- casos el diálogo con la familia es fundamental.
ciente debe ser la adecuada (tranquilo, con la Además se puede realizar determinación de
vejiga vacía, las piernas descruzadas), y no ha- gamma-glutamil-transpeptidasa, su elevación
brá tomado café ni fumado los treinta minutos nos pondrá en alerta sobre este problema.
previos. El manguito debe ser apropiado para la
circunferencia del brazo y se deben medir las Descartar pseudohipertensión
presiones varias veces para verificar el resulta-
do obtenido. Todos estos requisitos son impres- En pacientes ancianos trataremos de descartar
cindibles para que la presión arterial obtenida la presencia de pseudohipertensión mediante la
sea la real. Si confirmamos que el paciente maniobra de Osler, por la que podemos seguir
mantiene una presión arterial elevada en con- palpando la arteria radial del paciente cuando
sulta, seguiremos una serie de pasos para en- el manguito está hinchado por encima de la
contrar la causa de su resistencia al tratamiento presión sistólica46, aunque esta maniobra no
(fig. 1). siempre es positiva. Sospecharemos pseudohi-
pertensión si la afectación en los órganos diana
Descartar incumplimiento terapéutico del paciente es inferior a la esperada a las cifras
de presión arterial en consulta; si ésta es la
Dado que ésta es la principal causa de HTA-R situación y la maniobra de Osler es dudosa
se debe preguntar al paciente y si es preciso a confirmaremos el diagnóstico midiendo direc-
su familia en este sentido. Aunque el incumpli- tamente la presión en la arteria.
miento terapéutico es más frecuente en perso-
nas de bajo nivel sociocultural, debe conside- Descartar hipertensión arterial
rarse en todo paciente resistente. La falta del de bata blanca
paciente a sus citas en la consulta, el descono-
cimiento de las pastillas que toma y el intervalo Tras asegurarnos que el paciente cumple el tra-
de éstas nos puede alertar sobre este problema. tamiento pautado y que éste es el correcto de-
También el no encontrar alteraciones habitua- bemos descartar la presencia de hipertensión



REVISIONES

¿Existe incumplimiento terapéutico? Sí

No

¿El tratamiento es correcto? No

Sí

¿Existe interacción medicamentosa? Sí

No

¿Existe maniobra de Osler positiva? Sí (pseudohipertensión)

N

Realización de MAPA
Hipertensión de bata blanca

¿Presión arterial ambulatoria normal? Sí

Efecto bata blanca
No

Estudio de HTA secundaria

Diagnóstico etiológico Sí

No

Realización de OGTT Patológica (insulinorresistencia)

Normal

Hipertensión arterial verdaderamente resistente
Fig. 1. Enfoque diagnósti-
co de la hipertensión arte-
rial resistente. MAPA: mo-
nitorización ambulatoria Estudio de posibles mecanismos fisiopatológicos para modificación de tratamiento
de la presión arterial; HTA:
hipertensión arterial.

de bata blanca. Siempre debemos sospechar es- reacción de alarma sufrida por el paciente en el
ta entidad cuando la repercusión en los órga- ámbito hospitalario puede hacer que su presión
nos diana es menor de la esperada según las ci- arterial se eleve más de 30 mmHg47. El efecto
fras de presión arterial en la consulta. La de bata blanca supone el mismo problema, pe-



REVISIONES

ro en un hipertenso, y nos hace aparecer como ración en la cifra de creatinina o un sedimento
resistente a un paciente que realmente está urinario patológico (microhematuria, proteinu-
controlado. ria, cilindros).
Para descartar este fenómeno se debe medir la La hipertensión de origen renovascular se pro-
presión arterial del paciente en el ámbito extra- duce especialmente en dos tipos de pacientes,
hospitalario con aparatos de automedida de la por un lado, varones con edad superior a 50 años
presión arterial, aunque la forma más adecuada y arteriosclerosis en otros territorios, y por otro,
de conocer la presión arterial real del paciente mujeres jóvenes con displasia fibromuscular.
es la realización de una MAPA durante 24 ho- Por tanto, la aparición de hipertensión a edades
ras. La presión arterial media ambulatoria consi- tempranas o tardías de la vida sugiere esta posi-
derada normal es inferior a 135/85 mmHg du- bilidad. La presencia de un soplo abdominal
rante el día y a 120/75 durante la noche 2 , aparece en un 50.% de los casos y sólo en un
siendo este criterio el más aceptado. 9.% de las hipertensiones esenciales. Muchos
Para la definición de efecto de bata blanca tam- soplos pueden tener origen en otras arterias ab-
bién se han utilizado los criterios de Myers (PAS dominales, pero si el soplo es de elevada fre-
en la consulta al menos 20 mmHg superior a la cuencia, sistólico y diastólico e irradiado late-
PAS media diurna y/o PAD clínica igual o supe- ralmente o a la región lumbar sugiere una
rior en 10 mmHg a la PAD media diurna)48. estenosis renal. El deterioro de la función renal
con el tratamiento hipotensor, especialmente con
Búsqueda de hipertensión un IECA, también es un dato sugerente. Si se
arterial secundaria presenta alguno de estos hechos realizaremos
una prueba complementaria para el diagnósti-
El rastreo de una patología orgánica que cause co. La arteriografía es la prueba estándar, aun-
secundariamente hipertensión arterial debe co- que no debe realizarse inicialmente por ser una
menzar en la primera visita del paciente hiper- exploración invasiva y con cierta morbilidad en
tenso, dado que, a veces, existen datos en la pacientes de edad avanzada con arteriosclero-
anamnesis o en la exploración sugerentes de sis o insuficiencia renal. La experiencia de cada
una hipertensión arterial secundaria (tabla 3). centro y la disponibilidad deben considerarse a
Cuando la MAPA nos confirme que el paciente la hora de realizar la prueba inicial. Las más
presenta realmente una HTA-R esta búsqueda frecuentemente efectuadas son la gammagrafía
debe intensificarse. En ocasiones, el paciente de- isotópica y la ecografía-doppler, seguidos si la
be ser ingresado para retirar la medicación an- sospecha se mantiene de arteriografía con ve-
tihipertensiva dado que el resultado de ciertas nografía para medir renina en ambas venas re-
pruebas diagnósticas se ve interferido por dicha nales.
medicación. La presencia de feocromocitoma puede mani-
La existencia de enfermedad renal parenquima- festarse, en ocasiones, mediante los paroxismos
tosa puede sospecharse si encontramos una alte- clínicos clásicos. Algunos datos obtenidos en la
MAPA pueden sugerir esta entidad, así la falta
TABLA 3 de descenso nocturno de la presión arterial es
Datos sugerentes de hipertensión arterial característica, mientras que la presencia de hi-
secundaria potensiones también se ha observado. El diag-
nóstico se establece mediante la determinación
En la anamnesis de metabolitos de catecolaminas en orina de
Antecedentes familiares de enfermedad renal 24 horas. Menor sensibilidad tiene la cifra
(poliquistosis renal) de catecolaminas en sangre. La mayor parte de
Antecedentes personales de infecciones los fármacos antihipertensivos interfieren con los
urinarias, hematuria, etc. (nefropatía) resultados de estas pruebas, así como determi-
Episodios de debilidad muscular nados alimentos (queso, vainilla, chocolate,
(hiperaldosteronismo) plátano).
Palpitaciones y flushing (feocromocitoma)
La existencia de hipopotasemia espontánea o
En la exploración inducida por diuréticos puede ser un signo de
Existencia de soplos abdominales hiperaldosteronismo primario, especialmente si
(vasculorrenal) encontramos una cifra de potasio en orina de
Palpación de masas abdominales (poliquistosis 24 horas superior a 30 mEq en presencia de hi-
renal) pocaliemia sérica Sin embargo, dado que hasta
Disminución o retraso de pulsos femorales
(coartación de aorta) el 30.% de los hiperaldosteronismos cursan con
Neurofibromas (feocromocitoma) normocaliemia el diagnóstico puede ser difícil.
Semiología de endocrinopatía (bocio, facies En ocasiones esto es debido a que el paciente
cushingoide) cumple una dieta baja en sodio, con lo que és-
te no puede intercambiarse por potasio en el



REVISIONES

túbulo renal, disminuyendo la eliminación re- Incluso los pacientes con hipertensión arterial
nal de potasio provocada por la aldosterona. de bata blanca pueden presentar un riesgo car-
El hallazgo de una cifra elevada de aldosterona diovascular similar al de pacientes con hiper-
junto a una renina suprimida nos hace el diag- tensión arterial ligera mantenida54.
nóstico de hiperaldosteronismo primario muy Por tanto, es fundamental el estudio del pacien-
probable. Si los niveles de aldosterona no están te resistente para conseguir un adecuado con-
muy por encima de lo normal es preciso confir- trol y disminuir su morbimortalidad.
mar que éstos no se suprimen adecuadamente.
Para ello se puede realizar una prueba de so-
brecarga con dos litros de suero salino, o bien Tratamiento
una prueba de captopril.
Otras patologías endocrinas que provocan hi- No existe un único tratamiento de la HTA-R, sino
pertensión suelen dar signos y síntomas carac- que se establecerán distintas medidas terapéuti-
terísticos como ocurre en el síndrome de Cus- cas en función de la causa de resistencia (fig. 2).
hing o en la patología tiroidea. Si el tratamiento establecido no es el más idó-
Una patología también a considerar en el pa- neo, realizaremos las modificaciones oportu-
ciente con HTA-R es la apnea del sueño49, espe- nas. Si detectamos incumplimiento terapéutico
cialmente si se trata de un individuo obeso con o toma de sustancias exógenas deberemos dia-
somnolencia diurna. La confirmación con la fa- logar con el paciente y tratar de concienciar a
milia de las alteraciones del sueño y de ser ron- él y a su familia del riesgo futuro que conlleva
cador es indicación de un estudio específico. la hipertensión arterial.
Los casos de feocromocitoma y de hiperaldos-
Presencia de factores biológicos teronismo primario por adenoma suprarrenal
precisan cirugía. Cuando el hiperaldosteronis-
La existencia de obesidad puede dificultar el mo es debido a hiperplasia bilateral la cirugía
control de la presión arterial. Modan demostró está contraindicada. En estos casos puede exis-
que a mayor BMI más fármacos antihipertensivos tir una respuesta espectacular con espironolac-
precisaba el paciente y mayor era la posibilidad tona, con la que no conviene superar la dosis
de que su presión arterial no se controlase25. de 100 mg al día, especialmente en varones, ya
La resistencia a la insulina es frecuente en pa- que produce ginecomastia. En caso necesario
cientes que presentan otras características del se puede añadir un IECA o un calcioantagonista.
síndrome X descrito por Reaven50. La cifra de En los pacientes en que detectamos insulinorre-
glucosa basal puede ser normal, y es manteni- sistencia se debe revisar el tratamiento, ya que
da así por una hiperinsulinemia compensadora. algunos fármacos antihipertensivos, como es el
Aunque la prueba estándar para conocer la sen- caso de betabloqueantes y diuréticos, disminu-
sibilidad de la insulina es el clamp, en la práctica yen la sensibilidad a la insulina, con lo que
clínica la prueba más factible es la prueba de agravan el problema55, 56, mientras que los alfa-
sobrecarga oral con glucosa (OGTT), en la que bloqueantes, los IECA y los antagonistas de los
encontrar una cifra de insulina anormalmente receptores de la angiotensina la mejoran56-58 y
elevada para la cifra de glucosa es indicador de los calcioantagonistas no la modifican59.
insulinorresistencia51, 52. Se han realizado estudios en pacientes hiper-
tensos en los que se demuestra la eficacia de
Pronóstico fármacos utilizados en el tratamiento de la dia-
betes mellitus y que tienen como mecanismo
Dado que la morbimortalidad de la hipertensión de acción una mejoría de la sensibilidad a la
arterial se correlaciona con los niveles de presión ar- insulina. El fármaco más investigado es la met-
terial, la falta de control del paciente hipertenso formina. Landin et al encuentran una reducción
conlleva un mayor riesgo cardiovascular y, por muy significativa de la presión arterial de un
tanto, un peor pronóstico. Alderman demostró grupo de pacientes hipertensos tras el trata-
que los pacientes hipertensos resistentes tienen miento con dicho fármaco60, y otros autores co-
un mayor riesgo de sufrir patología cardiovascu- mo Giugliano también han obtenido buenos re-
lar5 y un estudio reciente realizado en nuestro sultados61. Además metformina mejora el perfil
país muestra como valores elevados de presión metabólico y tiene un efecto positivo sobre las
arterial ambulatorios conllevan un peor pronós- alteraciones del sistema fibrinolítico62. Metfor-
tico en el paciente con HTA-R53. En los pacien- mina está contraindicada en pacientes con ele-
tes hipertensos con resistencia a la insulina, vación de la creatinina, alteración hepática u
además, se asocian frecuentemente otros facto- otra enfermedad concomitante grave, así como
res de riesgo cardiovascular como son la hiper- en el embarazo.
lipemia y la propia hiperinsulinemia que es un En los pacientes en que no detectemos ninguna
factor independiente de riesgo cardiovascular. causa de resistencia tendremos la opción de



REVISIONES

Incumplimiento terapéutico

Toma de fármacos Asesoramiento del paciente

Toma de sustancias exógenas

Hipertensión arterial secundaria Tratamiento específico

Introducir IECA, alfabloqueante, ARAII
Resistencia a la insulina
Añadir metformina

Modificación del tratamiento:

Renina IECA, ARAII, betabloqueante
Aldosterona Espironolactona
Fig. 2. Tratamiento de la HTA verdaderamente
hipertensión arterial re- resistente Catecolaminas Alfabloqueante
fractaria. IECA: inhibidor
de la enzima de conver- Añadir progresivamente más fármacos de primera línea
sión de la angiotensina; Añadir minoxidil o guanetidina
HTA: hipertensión arterial;
ARAII: antagonistas de los
receptores de angiotensina.

añadir un cuarto fármaco o de cambiar alguno En general, los fármacos a utilizar son los conside-
de los fármacos antihipertensivos que el pa- rados hoy como primera línea de tratamiento; sin
ciente recibe. embargo, cuando no existe control combinando
Dado que antes de definir a un paciente como de estos fármacos se deberá recurrir a otros me-
verdaderamente refractario habremos realizado nos utilizados actualmente, pero de eficacia con-
diversas determinaciones analíticas destinadas trastada, como es el caso de la guanetidina o el
a descartar hipertensión secundaria, contare- minoxidil. En un trabajo efectuado en pacientes
mos con más información para realizar las mo- hipertensos resistentes con un grado variable de
dificaciones oportunas en el tratamiento antihi- afectación de la función renal se observa una
pertensivo, añadiendo un tipo de fármaco importante reducción de la presión arterial con
distinto según la situación. minoxidil65. Dado que este fármaco produce hi-
En los pacientes hiperreninémicos los fármacos pertricosis no debería utilizarse en mujeres.
más efectivos son los IECA, los betabloqueantes En conclusión, el paciente con hipertensión ar-
y los antagonistas de los receptores de la angio- terial refractaria debe ser siempre estudiado, ya
tensina, por lo que se introducirá alguno de que en muchos de los casos encontraremos la
ellos si el paciente previamente no lo tomaba. causa de su resistencia y en los escasos pacien-
La elevación de la cifra de aldosterona, aunque tes con hipertensión arterial verdaderamente re-
no alcance el rango para diagnosticar hiperal- fractaria realizaremos las modificaciones tera-
dosteronismo, es indicación de tratamiento con péuticas oportunas atendiendo a las posibles
espironolactona. En los pacientes hipertensos alteraciones analíticas que hayamos encontra-
con elevación de catecolaminas la introduc- do, teniendo siempre presente que conseguir
ción de un fármaco alfabloqueante puede con- un adecuado control es crucial para disminuir
trolar la presión arterial, así como en aquellos el riesgo cardiovascular del paciente.
que están tomado un betabloqueante, pues es-
tos fármacos pueden provocar un aumento de Bibliografía
las resistencias periféricas por un incremento
indirecto de la actividad alfaadrenérgica63, 64. 1. MacMahon S, Reto R, Cutler J. Blood pressure, stroke and
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en cuenta estas características. En ocasiones 3. Setaro J, Black H. Refractory Hypertension. N Engl J Med
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