Presentación de la Dra. Nieves Martell Claros, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, durante la I Reunión de Denervación Renal de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), celebrada del 29 al 30 de enero de 2014.

1. HTA resistente:
Screening diagnóstico y abordaje
terapéutico.
N. Martell Claros
Hospital Clínico San Carlos.
Madrid.

2. • PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3
visitas, y/o PAD> 100 mmHg
• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un
diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.
• Descartar incumplimiento terapéutico
• Descartar incumplimiento en el consumo de sal
• Descartar consumo de sustancias presoras
• Descartar causas de HTA secundaria
• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar
HTA de bata blanca)
• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad
Hipertensión)
Selección de los pacientes para DNR

3. • PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3
visitas, y/o PAD> 100 mmHg
• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un
diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.
• Descartar incumplimiento terapéutico
• Descartar incumplimiento en el consumo de sal
• Descartar consumo de sustancias presoras
• Descartar causas de HTA secundaria
• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar
HTA de bata blanca)
• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad
Hipertensión)
Selección de los pacientes para DNR

4. Evidencias basadas en estudios observacionales y de
intervención, apoyan el uso de espironolactona
añadida a los esquemas múltiples de tratamiento, como
buena opción para conseguir un descenso de la PA
Tratamiento:
ESH/ESC-2013
(1) Calhoun DA. J Clin Hypertens 2007; 9(suppl 1): 19-24 y
(2) Zannad F. J Hypertens 2007; 25: 747-50

5. Antagonismo Aldosterónico:
- Adición de dosis bajas (desde 12,5 a 50 mg diarios) de
Espironolactona a terapia múltiple previa –media de 4
fármacos-: disminuyen la PAS 25 mmHg y la PAD 12 mmHg.
Efecto similar en raza blanca y negra (1)
- Adición de 25mg de Espironolactona como 4º fármaco en
el Brazo de PA del ASCOT se produjeron disminuciones de
22/10 mmHg.
Especialmente eficaz en pacientes mayores y obesos (2)
- Resultado eficaz con 25-50 mg de Espironolactona (3)
(1) Nishizaka et al. AmJ Hypertens, 2003; 16:925
(2) Chapman et al. Hypertension 2007; 49:839
(3) Lane DA et al. J Hypertens 2007; 25:891-94

6. Resultados: cifras TA
0.012< 0.0010.00365,04±9,1368,97±9,772,8±12,1TAD NOCHE
0.002< 0.0010.036120,1±15128,3±17,4136,1±18,9TAS NOCHE
= 0.001< 0.0010.03670,1±9,176,7±8,979,2±10,4TAD DIA
= 0.001< 0.0010.032121,6±12,6134,3±15,9141,5±18TAS DIA
= 0.001< 0.0010.00768,3±8,574,1±5,5676,85±10,4TAD 24 H
< 0.001< 0.0010.019120,9±12,7132,2±14,36139,6±17TAS 24 H
< 0.001< 0.001N.S.67±9,878±1280±12TAD CLINICA
< 0.001< 0.001< 0.001124,5±17143,1±24,7157±16TAS CLINICA
P3P2P1
+ ESPIRONO
LACTONA
BLOQUEO
DUAL
BASAL
P1= BASAL vs BLOQUEO DUAL; P2 BASAL vs + ESPIRONOLACTONA; P3 B. DUAL vs + ESPIRIONOLACTONA
Alvarez-Alvarez B, Abad-Cardiel M, Fernandez-Cruz A, Martell-Claros
N. J Hypertens. 2010;28:2329 –2335.

7. Combinaciones
-Terapia diurética dual: Espironolactona 25-50 mg/d + tiazida
12,5-50 mg/d ó Espironolactona + diurético del asa.
- Combinación de HCTZ 25 mg + Amiloride 2,5 mg (que
antagoniza el canal de sodio en el túbulo colector distal del riñón,
actuando como un antagonista aldosterónico indirecto):
disminuye la PA en 31/15 mmHg.
- Combinación Amiloride 10mg + Espironolactona 25 mg (juntos
más eficaces que cada uno por separado)*
- Combinación fármacos calcioantagonistas dihidropiridínicos y no
dihidropiridínicos
-
AHA 2008
Moser&Setaro 2006
* Eide IK et al. J Hypertens 2004; 22: 2217-26

8. • PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3
visitas, y/o PAD> 100 mmHg
• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un
diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.
• Descartar incumplimiento terapéutico
• Descartar incumplimiento en el consumo de sal
• Descartar consumo de sustancias presoras
• Descartar causas de HTA secundaria
• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar
HTA de bata blanca)
• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad
Hipertensión)
Selección de los pacientes para DNR

9. CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE 8.295 PACIENTES CON
HTA RESISTENTE
Prevalencia de fenómeno de “bata blanca” en casos de HTA resistente
HTA pseudo resistente por fenómeno de “bata blanca”
De Sierra A, et al. Hypertension Hypertension 2011;57:898-902.

10. Checking for the success of RND therapy:
24-hour ambulatory BP
Mafhoud et al. Circulation 2013;128:132-140

11. TIEMPO DE TOMAR EL TTO.
Given the absence of data on this issue and allowing for the necessity to err
in favor of having sound scientific data, we therefore believe that 3 months of
treatment with maximal tolerable doses of 3 drugs is not unreasonable.
J. Rick Turner, BSc, PhD;Eoin O’Brien, DSc, MD, FRCP

12. • PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3
visitas, y/o PAD> 100 mmHg
• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un
diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.
• Descartar incumplimiento terapéutico
• Descartar incumplimiento en el consumo de sal
• Descartar consumo de sustancias presoras
• Descartar causas de HTA secundaria
• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar
HTA de bata blanca)
• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad
Hipertensión)
Selección de los pacientes para DNR

13. Cumplimiento con Cambios de Estilo de Vida y/o tratamiento
Antihipertensivo
Márquez-Contreras E. et al. Hipertensión 2002;19:12-16
Aten Primaria 2006, 38:325-332 (2)

14. N= 3900 HIPERTENSOS CON ARCV ( 585 CENTROS AP DE TODA ESPAÑA).
CUMPLIMIENTO MEDIDO CONTAJE DE PASTILLAS.
Non-compliance and inertia in hypertensive Spaniards at high cardiovascular risk:
CUMPLE study.
Márquez-Contreras E, Gil-Guillén VF, De La Figuera-Von Wichmann M,
Franch-Nadal J, Llisterri-Caro JL, Martell-Claros N. Med Res Opin. 2014
Jan;30(1):11-7

15. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis.
Junga O, y cols. J Hypertens 31:766–774

16. Resistant hypertension? Assessment of adherence by
toxicological urine analysis.
Antihypertensive drugs/patient:
5 (4–6)
Antihypertensive tablets/day:
6 (5–8)
Fixed-dose combination tablet:
54 (71.1%).
76 patients: cumulatively 388
antihypertensive drugs.
Analysis of urine samples for
antihypertensive drugs using high-
performance liquid
chromatography-mass
spectrometry.
•Total adherencia: 36 (47,7%)
•No adherencia: 40 (52,6%)
•Total no adherencia: 12 (38%)
Junga O, y cols. J Hypertens 31:766–774
12(30%)
16(40%)
3 (7,5%)
2 (5%)
7(17,5%)

17. Jung O. Can J Cardiol. 2013 Dec;29(12):1741.e1-3.
Adherence to Blood PressureeLowering Drugs and
Resistant Hypertension: Should Trial of Direct Observation
Therapy Be Part of Preassessment for Renal Denervation?

18. Métodos de medida.
El recuento mediante MEMS
AARDEX Ltd.

19. Dias 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
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8
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31
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XX
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XX
XX
XX
XX
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***
Cronología horaria
Recuento por MEMS del cumplimiento terapéutico
Horas

20. • PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3
visitas, y/o PAD> 100 mmHg
• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un
diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.
• Descartar incumplimiento terapéutico
• Descartar incumplimiento en el consumo de sal
• Descartar consumo de sustancias presoras
• Descartar causas de HTA secundaria
• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar
HTA de bata blanca)
• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad
Hipertensión)
Selección de los pacientes para DNR

22. Reducción de sodio y PA
Kotchen TA y cols. NEJM 2013;368:1229-37

23. • PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3
visitas, y/o PAD> 100 mmHg
• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un
diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.
• Descartar incumplimiento terapéutico
• Descartar incumplimiento en el consumo de sal
• Descartar consumo de sustancias presoras
• Descartar causas de HTA secundaria
• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar
HTA de bata blanca)
• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad
Hipertensión)
Selección de los pacientes para DNR

24. • AINES:
– Todos
• Formulaciones efervescentes/solubles:
– ¡¡¡Paracetamol!!!!
• Antidescongentionantes:
– Fenilefrina
• Antidepresivos:
– Bupropion, venlafaxina
• Anticonceptivos orales:
– Estrógenos
• Eritropoyetina
• Antineoplasicos (antiVEGF)
Fármacos con efecto sobre PA

25. • PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3
visitas, y/o PAD> 100 mmHg
• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un
diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.
• Descartar incumplimiento terapéutico
• Descartar incumplimiento en el consumo de sal
• Descartar consumo de sustancias presoras
• Descartar causas de HTA secundaria
• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar
HTA de bata blanca)
• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad
Hipertensión)
Selección de los pacientes para DNR

26. Causas de HTA secundaria a descartar antes de indicar
la denervación
• Enfermedad renal crónica (incluidos mono-renos)
• Hiperaldosteronismo primario
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Estenosis de la arteria renal
• Feocromocitoma
• Coartación de aorta
• Síndrome de Cushing
• Enfermedades tiroideas: hipotiroidismo/hipertiroidismo
• Hiperparatiroidismo primario

27. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH European Heart Journal Advance Access. December 23, 2013

28. European Heart Journal Advance Access published December 23, 2013Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH

29. European Heart Journal Advance Access published December 23, 2013
Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH

30. High incidence of secondary hypertension in
patients referred for renal denervation – the
Copenhagen experience
Olsen LK et al. Blood Pressure, 2014; Early Online: 1–7

31. Olsen LK et al. Blood Pressure, 2014; Early Online: 1–7

32. Olsen LK et al. Blood Pressure, 2014; Early Online: 1–7

33. SELECCIÓN DE PACIENTES
10: HTA SECUNDARIA (3 HALDO, 7 ESTENOSIS A RENAL)
8: SEVERAS COMORBILIDADES (IC, OBSTRUCCION TRACTO URINARIO..)
7: ARTERIOSCLEROSIS SISTEMICA SEVERA O ENFERMEDAD AORTICA
6: INSUFICIENCIA RENAL (2 FG<45ml/min y 2 nefrectomia unilateral previa
6: SUFICIENTE CONTROL DE LA HTA EN MAPA
2: ARTERIAS RENALES CON ANATOMÍA INELEGIBLE
1: RECHAZÓ EL MAPA 24H
100 PACIENTES DERIVADOS PARA DNR
9 DECLINARON HACERSE DNR
91 PACIENTES ESTABAN INTERESADOS EN LA DNR
40 NO ELEGIBLES 51 ELEGIBLES
Olsen LK et al. Blood Pressure, 2014; Early Online: 1–7

34. Eligibility for renal denervation in patients with resistant hypertension: when enthusiasm
meets reality in real-life patients.
Savard S. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 11;60(23):2422-4.

35. Desde un punto de vista clínico, sólo una pequeña minoría de los
pacientes con HTAR son subsidiarios de DNR. La DNR es un
procedimiento invasivo que no está exento de riesgo y tiene un
costo alto. El amplio despliegue de DNR en la práctica clínica
habitual, sobre todo en referencia a los intervencionistas sin la
participación de un equipo multidisciplinario que incluya un
especialista en hipertensión, puede no cumplir con el precepto
ético de la medicina: ”Primum non nocere”. La DNR debe seguir
siendo el último recurso en pacientes en los que todos los otros
medios para controlar la presión arterial fracasaron ".
Persu A, Jin Y, Azizi M, et al. Blood pressure changes
after renal denervation at 10 European expert
centers. J Hum Hypertens. 2013. sept 26. epub
CONCLUSION