Clase magistral sobre la HTA resistente y su abordaje terapéutico

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
RESISTENTE
Dr. José Candia

2. Caso Clínico
■ Acude al consultorio un paciente de sexo masculino de 46 años de edad, casado,
comerciante, procedente de Asunción.
■ Conocido hipertenso en tratamiento con Enalapril 20 mg cada 12 horas,
Amlodipina 10 mg cada 24 horas, hidroclorotiazida 25 mg cada 24 horas.
■ El mismo refiere que su última consulta había sido hace 3 meses y debido a que
permanecía con cifras tensionales elevadas, a su medicación previa (Enalapril,
Amlodipina) se le había agregado hidroclorotiazida.
■ Desde ese momento mejoraron sus valores de presión arterial pero aun asi
permanecen elevados. El paciente se queja de mareos y cefalea de manera
frecuente.
■ No consume otros medicamentos, no presentó alteraciones en su ritmo diurético.
Niega otros síntomas acompañantes.

3. Examen físico
■ PA: 160/100 mmHg. FC: 80. FR: 18.
■ ACV: PRD regular, tensión, dureza y amplitud conservados. Isócrono con el lado
opuesto, sincrónico con el área central. IC no se ve, se palpa en 5 EIC por
fuera de la línea medioclavicular. IY negativa
■ AR: MV conservado.
■ Resto del examen físico sin datos de valor.

4. Ecocardiografía: Ao: 36 mm AI: 42 mm VI: 59/45 mm FE: 51% S/PP: 14/14 mm PSP: 39 mmHg
Aurícula izquierda dilatada. Hipertrofia concéntrica moderada de las paredes del VI.
Ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con deterioro leve de la función sistólica. Motilidad
segmentaria normal. Disfunción diastólica del VI sin aumento de las presiones de llenado. Dx:
Cardiopatía hipertensiva

5. Resultados de Laboratorio
■ Hb: 12,1 g/dL. Hto: 37 g/dL. GB: 8500 /mm3. Plaquetas: 260.000
■ Glicemia en ayunas: 80 mg/dL. Urea: 30. Creatinina: 0,6 mg/dL. Electrolitos
en rango. Hepatograma normal.
■ Orina simple: Proteinuria +. Sedimento normal

6. Preguntas
■ Cual es el diagnóstico en este paciente?
■ Cuales serían los estudios auxiliares a solicitar?
■ En que consiste la Pseudoresistencia y la Hipertensión arterial resistente?
■ Cual es el manejo adecuado en esta situación?

7. Hipertensión arterial
■ Mas de 75 millones de personas afectadas en EEUU y 1000 millones en todo el
mundo. La HTA sigue siendo el factor de riesgo mas frecuente, facilmente
detectable y reversible de IAM, ACV, IC, FA, disección aórtica y enfermedad
arterial periférica.
■ Muchas veces, la naturaleza asintomática de este trastorno demora su
diagnóstico.
■ Un tratamiento eficaz exige la asistencia continuada por parte de un clínico
conocedor del tema y consultas médicas habituales.
■ Incluso en aquellos pacientes cuyo control alcanza los estandares actuales,
menos de uno de cada tres está protegido frente a futuros ACV, IM o
insuficiencia cardiaca.

8. Definición
2020 ISH Global Hypertension Practice

9. Medición y diagnóstico
■ La medición de la PA en el consultorio
es la base más común para el
diagnóstico de HTA
■ De ser posible no debe hacerse en una
sola visita, requiere 2-3 visitas a
intervalos de 1-4 semanas dependiendo
del nivel de PA
■ El diagnóstico puede hacerse en una
sola visita si la PA≥180/110 mmHg y hay
evidencia de ECV.
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10. HTA de la bata blanca y enmascarada
■ El uso de mediciones de PA en el consultorio y en el hogar identifica a las personas con
hipertensión de bata blanca, que tienen una presión sanguínea elevada solo en el consultorio
y aquellas con hipertensión enmascarada, que tienen presión normal en el consultorio pero
elevada en el hogar.
■ Aproximadamente del 10-30% de los sujetos que acuden a las clínicas presenta hipertensión
de bata blanca y del 10-15% han enmascarado la hipertensión.
■ Hipertensión de bata blanca: Estos sujetos tienen un riesgo cardiovascular intermedio entre
los normotensivos y los pacientes hipertensos sostenidos. Si su riesgo cardiovascular total es
bajo y no hay hipertensión mediada por daño orgánico (HMOD), es posible que no se prescriba
tratamiento farmacológico. Sin embargo, deben seguirse con modificaciones en el estilo de
vida, ya que pueden desarrollar hipertensión sostenida que requiere tratamiento
farmacológico
■ Hipertensión enmascarada: Estos pacientes tienen un riesgo similar de eventos
cardiovasculares que los pacientes hipertensos sostenidos. El diagnóstico necesita
confirmación con mediciones repetidas en el consultorio y fuera del consultorio. La
hipertensión enmascarada puede requerir tratamiento farmacológico con el objetivo de
normalizar la PA fuera del consultorio
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11. HTA RESISTENTE
■ Se define como una PA en el consultorio >140/90 mmHg en un paciente tratado
con tres o más medicamentos antihipertensivos en dosis óptimas (o máximamente
toleradas), incluido un diurético y después de excluir la pseudoresistencia (mala
técnica de medición de la PA, efecto de bata blanca, no adherencia, y opciones
subóptimas en la terapia antihipertensiva), así como la hipertensión inducida por
sustancias / fármacos e hipertensión secundaria.
■ La hipertensión resistente afecta a alrededor del 10% de las personas hipertensas y
aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca
crónica, accidente cerebrovascular, enfermedad renal en etapa terminal y
mortalidad por todas las causas.
■ Aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados con hipertensión
resistente tienen pseudoresistencia en lugar de hipertensión resistente verdadera
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12. Robert M. Carey. Hypertension.
Resistant Hypertension:
Detection, Evaluation, and
Management: A Scientific
Statement From the American
Heart Association, Volume: 72,
Issue: 5, Pages: e53-e90, DOI:
(10.1161/HYP.00000000000000
84)

13. Hipertensión arterial secundaria
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14. 2020 ISH Global Hypertension Practice

15. Robert M. Carey. Hypertension.
Resistant Hypertension:
Detection, Evaluation, and
Management: A Scientific
Statement From the American
Heart Association, Volume: 72,
Issue: 5, Pages: e53-e90, DOI:
(10.1161/HYP.00000000000000
84) © 2018 American Heart Association, Inc.

16. Robert M. Carey. Hypertension. Resistant
Hypertension: Detection, Evaluation, and
Management: A Scientific Statement From
the American Heart Association, Volume: 72,
Issue: 5, Pages: e53-e90, DOI:
(10.1161/HYP.0000000000000084) © 2018 American Heart Association, Inc.

17. ■ Denervación renal: Los primeros estudios en este campo fueron bastante
prometedores y mostraron grandes reducciones de la PA clínica en pacientes
que no pudieron ser controlados con 4 o 5 fármacos antihipertensivos. Sin
embargo, estos estudios no fueron controlados, y la mayoría no estudió la PA
ambulatoria como punto final primario. Investigaciones posteriores
demostraron que en estudios no controlados, los efectos con MAPA fueron
mucho menores (un tercio) que los cambios medidos en el entorno clínico.
Robert M. Carey. Hypertension.
Resistant Hypertension:
Detection, Evaluation, and
Management: A Scientific
Statement From the American
Heart Association, Volume: 72,
Issue: 5, Pages: e53-e90, DOI:
(10.1161/HYP.00000000000000
84)

18. Preguntas
■ Cual es el diagnóstico en este paciente?
■ Cuales serían los estudios auxiliares a solicitar?
■ En que consiste la Pseudoresistencia y la Hipertensión arterial resistente?
■ Cual es el manejo adecuado en esta situación?

19. Conclusiones
■ HTA resistente: PA en el consultorio >140/90 mmHg en un paciente tratado con
tres o más medicamentos antihipertensivos en dosis óptimas (o máximamente
toleradas), incluido un diurético.
■ Siempre descartar pseudoresistencia o HTA secundaria.
■ Buscar compromiso de otros órganos.
■ Tratamiento:
– Cambios en el estilo de vida.
– Diuréticos tiazídicos de acción prolongada.
– Antagonista del receptor de mineralocorticoides.
– Adición gradual de fármacos antihipertensivos con otros mecanismos de
acción.