Crisis hipertensivas
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Manejo de crisis hipertensivas 2019
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Crisis hipertensivas
- 1. Crisis Hipertensivas (HTA Severa) Francisco Hernández MD
- 2. Definición La elevación de la presión arterial 180/110 a 120 mm Hg puede resultar en una lesion al Corazon, al cerebro y microvascular. Es mas comun en personas mayores de 60 años, de raza negro, sin seguro o seguro deficiente, o viven en zonas de ingresos bajos N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 3. Clasificación • Emergencia hipertensiva • Urgencia hipertensiva N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 4. Emergencia hipertensiva • Hipertensión severa aguda que se acompaña de una lesión aguda del órgano blanco • Se asocia con una importante morbilidad y mortalidad hospitalaria • Requiere tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 5. Urgencia hipertensiva • Hipertensión severa aguda sin daño a órganos blanco • No esta asociada con resultados adversos a corto plazo y puede manejarse en el entorno ambulatorio • La falta de adherencia a los medicamentos antihipertensivos previamente recetados es el principal factor común de la hipertensión severa aguda N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 6. Determinación de factores precipitantes • El incumplimiento de los medicamentos antihipertensivos prescritos es el factor precipitante mas comun. • Otros factores precipitantes comunes incluyen - El sodio en la dieta - Uso de medicamentos de venta libre o drogas ilícitas - Ansiedad o pánico - ECV/ICC • Para pacientes sin un precipitante claro debe evaluarse por hipertensión secundaria N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 7. Evaluación y manejo de hipertensión severa aguda Se debe realizar una evaluación focalizada de los órganos blanco en riesgo de lesión mediada por hipertensión en cada paciente • Cerebro: indague acerca de los déficit motores y sensitivos focales y cambios visuales Realizar examen neurológico ,si hay hallazgos, realizar TAC o RM, • Retina: realizar fondo de ojo buscando evidencia de lesión microvasculares ( hemorragias y exudados) o edema cerebral ( Papiledema). N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 8. Evaluación y manejo de hipertensión severa aguda • Corazón: preguntar sobre dolor en el pecho, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones y edema , busque signos de falla. Realizar Radiografia de toráx y electrocardiograma y medición de troponina. • Vasos grandes: (aorta),pregunte sobre el dolor en el pecho o la espalda, obtener mediciones de la presión arterial en ambos brazos y muslos, buscando asimetría. Obtenga una TC de el tórax y el abdomen con contraste ecocardiografía Transesofágica. N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 9. Evaluación y manejo de hipertensión severa aguda • Riñones: mida nivel de creatinina sérica para descartar lesión renal aguda, análisis de la orina puede mostrar proteinuria o hematuria como signo de lesión microvasculares. • Microvasculatura obtenga un conteo sanguíneo completo , buscando anemia y trombocitopenia sugestiva de microangiopatía. ADHF denota ICC aguda descompensada , MAHA anemia hemolítica microangiopática y síndrome de encefalopatía reversible posterior PRES. N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 10. Evaluación y manejo de hipertensión severa aguda N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 11. Autorregulación del flujo sanguíneo cerebral N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 12. Opciones de tratamientos El tratamiento es de gran medida determinado por una compresión de las características fisiopatológicas, la presencia, el tipo de lesión de órgano blanco, la disponibilidad y costos de medicamentos, y experiencia del medico con el medicamento. N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 13. Tratamientos de emergencias hipertensivas • Todos los pacientes deben ser admitidos a UCI • Tratamiento con antihipertensivos intravenosos en base al escenario clínico • El labetalol y la nicardipina ha demostrado el control de la presión arterial y menor variabilidad de la presión sanguínea • Reducción de la PA en un 20 % a 25 % (autorregulación) durante la primera hora y luego a 160/100 a 110 mm Hg eventualmente durante 2 a 6 horas • La reducción de PA (100 a 120 mmHg ) puede ocurrir hasta en el 10 % de pacientes y este el riesgo de mortalidad N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 14. Tratamientos de emergencias hipertensivas • Si hay una reducción excesiva de la presión arterial se debe descontinuar el tratamiento antihipertensivo, en algunos casos el uso de vasopresores , fluidos IV o ambos. • La reanudación o instauración de antihipertensivos de acción prolongada se deben colocar junto con la terapia IV para una transición mas suave • Acortar la necesidad de medicamentos IV y cuidado intensivo además minimizar el riego de hipertensión de rebote, ya que incrementa el riesgo de mortalidad N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 15. Tratamientos de emergencias hipertensivas • El apropiado tiempo para iniciar y restaurar la medicación oral es incierta ,porque el riesgo de hipotensión es alta las primeras 6 horas de terapia intravenosa. • Es razonable iniciar los medicamentos orales de 6 a 12 horas después de iniciar la terapia IV • Las drogas de acción prolongada se eligen en base a pautas estándar para la hipertensión crónica • Después de la estabilización inicial la experiencia indica que mas pacientes toleran la normalización de la presión sanguínea con 48 a 72 horas , aunque algunas requieren mas tiempo N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 16. Tratamientos de emergencias hipertensivas • El ritmo y la intensidad de la reducción d presión arterial varia según la presencia de ciertas condiciones como: - Disección aortica - Eclampsia - Crisis de Feocromocitoma - HIC N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 17. N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 19. Tratamiento de urgencia hipertensivas • La mayoría de los pacientes sin daño a órgano blanco puede ser atendidos como pacientes externos • Se debe iniciar el tratamiento de acción prolongada con respecto a las guías dicho esto debe - Iniciarse - Restablecerse - Ajustarse • Debe realizarse seguimiento de 1 a 7 dias N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 20. Tratamiento de urgencia hipertensivas • Pacientes presentan disminución de la presión (<180/110 mmHg) después de 30 minutos de reposo y en silencio sin ninguna administración de medicamentos • Si esta tranquilo y en descanso o control de la ansiedad u otro factor precipitante es insuficiente , se le puede dar un antihipertensivo oral • Los medicamentos intravenosos están desestimados en este contexto N Engl J Med 2019;381:1843-52.
- 21. Tratamiento de urgencia hipertensivas • Para pacientes con síntomas presuntamente están asociados a hipertensión pero no hay indicativo de daño a órganos diana es razonable elegir un agente oral con un inicio de acción rapida - Clonidina - Labetalol - Captopril - Prazocina • Nifedipina (oral o sublingual) debe evitarse debido a la reducción impredecible de la presión arterial que posiblemente resulte en eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2019;381:1843-52.
Notas del editor
- Drogas ilícitas : cocaína , anfetaminas, Medicamentos de venta libre: AINES, altas dosis de glucocorticoides Los pacientes con glomerulonefritis aguda, preeclampsia, Feocromocitoma o crisis renal esclerodermica se pueden presentar con crisis hipertensivas 3. Casusas de hipertensión secundaria: Enf. Renovascular, aldosteronismo primario, exceso de glucocorticoides, Feocromocitoma y en pacientes jóvenes Coartación de la aorta
- 1. Realizar examen neurológico buscando deficiencias motoras y marcha , habla y anormalidades visuales si hay hallazgos, realizar TAC o RM,
- busque signos de falla cardiaca ( presión yugular venosa elevado, estertores bibasales, tercer ruido cardiaco o edema) Realizar Radiografia de tórax y electrocardiograma ( para cambios isquémicos) y medición de troponina en la mayoría De los pacientes los síndromes coronario agudo incluyen una angina estable e infarto de miocardio
- 1. Microvasculatura difusa ( también conocido como hipertensión maligna): se manifiesta como retinopatía de alto grado, lesión renal aguda, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia , estas características pueden ocurrir juntas o aisladas.
- Emergencia : Admitir a la unidad de cuidados intensivos Iniciar con el tratamiento IV antihipertensivo según órgano blanco , porcentaje en tiempo Bajar la presión según patrón de lesión orgánica Reanudar medicamentos de acción prolongada durante las primeras 6 a 12 horas de tratamiento para alcanzar el objetivo en 48 horas 2. Urgencia: ¿ los síntomas son atribuibles a la presión arterial elevada ? dar medicamento oral rápido , ajuste los medicamentos de acción prolongada d cuando los síntomas hayan mejorado y la presión arterial sea <180/110 mmHg se da seguimiento en 1-7 dias 3. Pacientes sin daño a órgano blanco: son usualmente asintomáticos,. Síntomas cuando están presentes , pueden incluir dolor de cabeza, dolor torácico atípico, disnea, mareo, aturdimiento y epistaxis
- La autorregulación del flujo sanguíneo de órganos se refiere a adaptaciones fisiológicas que permiten la perfusión para permanecer relativamente constante a través de un amplio rango de presión arterial. En el contexto de la hipertensión severa aguda, el flujo de autorregulación es mas importante, esta autorregulación es estudiada en el cerebro, aunque los principios son aplicables en los órganos finales. En la hipertensión severa crónica el flujo sanguíneo cerebral se mantiene a niveles similares a lo que las personas normales, pero su curva autoreguladora se desplaza a la derecha. Este cambio permite a los pacientes tolerar niveles de presión arterial mas altos sin edema cerebral , pero confiere una predisposición a hipoperfusión cerebral en sangre sustancialmente niveles de presiones mas alta que en personas normotensas aunque estas curvas no son consistentes ni predecible a nivel mundial, datos limitados sugieren que le tratamiento de la hipertensión severa durante varios meses puede mejorar la autorregulación en una medida modesta , en cambio a pacientes con hipertensión leve a moderado (<180/110 mmHg) pueden recuperar repuestas autoregulatorias en semanas después del inicio de una terapia efectiva. Autorregulación del flujo sanguíneo cerebral e implicaciones para el tratamiento de emergencias hipertensivas el flujo sanguíneo cerebral es relativamente estable en un amplio rango de presión arterial a través de cambios en la resistencia cerebrovascular. En el extremo superior de la curva, el aumento de la resistencia cerebrovascular evita los aumentos inducidos por la presión en el flujo sanguíneo. Una vez que se cruza el limite superior de la autorregulación, los pequeños cambios en la presión sanguínea producen aumentos sustanciales en el flujo sanguíneo que da lugar a edema cerebral vasogenico y sus complicaciones, En el extremo bajo de la curva la disminución de la resistencia cerebrovascular permite que el flujo sea el principal a pesar de la presión arterial progresivamente baja . Una vez que se autorregula se alcanza el limite, pequeñas disminuciones en la presión sanguínea producen un aumento sustancial emparejamiento en la perfusión cerebral . En experimentos clínicos , el limite inferior de la autorregulación ocurre a niveles de presión arterial aproximadamente un 25 % mas bajo que la línea base . Los síntomas de hipoperfusión cerebral se desarrollan cuando el flujo sanguíneo cerebral cae mas del 30 %. Hay una amplia variabilidad individual en los limites y umbrales autoreguladores en ambos extremos de la curva . La curva autoreguladora se desplaza hacia la derecha en la hipertensión no controlada, el tratamiento de la hipertensión durante semanas o meses puede mejorar o corregir las anormalidades autoreguladora, especialmente en pacientes sin larga data hipertensión severa
- Los medicamentos mas usados en EEUU son: labetalol, nicardipina , Nitropusiato, nitroglicerina y hidralazina el labetalol y nicardipina ha demostrado el control de la presión arterial y menor variabilidad de la presión sanguínea básicamente permiten que la presión de la sangre permanezca mas cerca del objetivo , entre estos no hay diferencia significativas en los eventos adversos o mortalidad La clevidipina demostró menos variabilidad que la nicardipina
- 1. Después de la estabilización inicial la experiencia indica que mas pacientes toleran la normalización de la presión sanguínea con 48 a 72 horas , aunque algunas requieren mas tiempo debido a mareos, fatiga o trastornos mentales
- Todos estos exigen enfoques mas agresivos para prevenir lesiones en curso Accidente cerebrovascular isquémico requiere mas manejo conservador para evitar peri infarto , hipoperfusión y empeorar los resultados del stroke las recomendaciones de consenso se basan en muy datos limitados y en algunos casos no son uniformes a trasvés de guías. HCI( hemorragia intracraneal cerebral
- Se realizo un estudio de mas de 500 pacientes que se presentaron al cuarto de emergencia con una hipertensión severa , la presión arterial cayo a menos de <180/110 mmHg después 30 minutos de descansar en silencio (antes de la administración del medicamento) Para pacientes con síntomas presuntamente están asociados a hipertensión pero no hay indicativo de daño a órganos diana ( dolor de cabeza, dolor de pecho atípico o epistaxis)
- 1. Los medicamentos pueden ser administrados cada 30 minutos hasta el objetivo de la presión arterial 2. Los pacientes generalmente son dados de alta una vez que los síntomas han mejorado, que ha menudo incide con una disminución de la presión arterial a un nivel inferior a 160 a 180/ 100 a 110 mmHg