Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria

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La hipertensión arterial (HTA) constituye probablemente
la enfermedad más frecuente en la sociedad occidental.
A pesar de su curso crónico y a menudo silente puede pre-
sentar diversas complicaciones agudas que requieren aten-
ción médica inmediata. No obstante, hay cierta confusión en
la terminología utilizada para definir las elevaciones agudas
de la presión arterial (PA). A este respecto, el Comité esta-
dounidense para la Detección, Evaluación y Tratamiento de
la HTA estableció en 19841 una diferenciación terminológi-
ca y operacional entre las denominadas “emergencias” y
“urgencias” hipertensivas, definición que también suscribe
la Sociedad Española de Hipertensión en sus guías publica-
das en 20052. La emergencia hipertensiva se define como to-
da elevación aguda de la PA que se acompaña de alteracio-
nes orgánicas graves, con riesgo de lesión irreversible, que
comprometen la vida del paciente y requieren el descenso de
la PA en el plazo de pocas horas. Por el contrario, urgencia
hipertensiva es la elevación de la PA en un paciente asinto-
mático o con síntomas inespecíficos, con afectación leve o
moderada de los órganos diana que, por no producir un com-
promiso vital inmediato, permite su corrección en un plazo
superior que puede alcanzar desde varias horas a varios días.
Ambas situaciones clínicas pueden englobarse en el término
genérico de “crisis hipertensiva”. La prevalencia de tales
Emergencias y urgencias hipertensivas
en atención primaria
Javier Sobrinoa, Mariano de la Figuerab y Ernest Vinyolesb
aUnidad de HTA. Servicio de Medicina Interna. Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona.
bCAP La Mina. Sant Adrià de Besós. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Barcelona. Barcelona. España.
Puntos clave
Crisis hipertensivas • Presión arterial • Captopril • Antagonistas del calcio.
G Las crisis hipertensivas son un conjunto de situaciones
clínicas de diversa gravedad y pronóstico. Los estudios
epidemiológicos realizados son escasos, si bien las formas
más frecuentes son de pronóstico leve-moderado.
G Las diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas
radican en la existencia o no de riesgo vital por afectación
de órganos diana, más que por los valores de presión
arterial.
G Las urgencias hipertensivas no suelen comportar riesgo vital
inmediato, por lo que el tratamiento puede iniciciarse,
incluso completarse, en el medio extrahospitalario.
G Las emergencias hipertensivas son situaciones clínicas muy
graves que requieren el traslado del paciente al hospital.
G Los accidentes cerebrovasculares acompañados de
elevaciones de la presión arterial no requieren de
tratamiento hipotensor inmediato. En caso de precisarlo,
se realizará en el medio hospitalario.
G Ante un paciente con hipertensión arterial grave,
asintomático o con síntomas inespecíficos, debe adoptarse
una actitud terapéutica prudente. La primera medida será
comprobar las cifras de presión arterial con tomas repetidas
y tratar los posibles factores desencadenantes (ansiedad,
dolor agudo).
G El objetivo del tratamiento de las urgencias hipertensivas es
tanto obtener una reducción de las cifras de presión arterial
(al menos un 20% de las cifras basales) como evitar
reducciones bruscas y/o excesivas de éstas.
G En las urgencias hipertensivas debe abandonarse
definitivamente el uso del nifedipino de acción rápida
(cápsulas líquidas), por el riesgo que comporta de
hipotensión grave y accidentes isquémicos.
G En las urgencias hipertensivas la elección del fármaco debe
hacerse de forma individualizada. Los fármacos más
utilizados son el captopril y los antagonistas del calcio,
como amlodipino y lacidipino.
G En las emergencias hipertensivas la elección del fármaco
también deberá individualizarse. La vía parenteral es la
forma habitual de administración de fármacos.
Palabras clave:
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2. eventos no es bien conocida y se cifra que entre el 1 y el 7%
de todos los pacientes hipertensos sufrirá una crisis hiperten-
siva durante su vida3.
Se consideran emergencias hipertensivas, las siguientes
situaciones cuando se acompañan de cifras tensionales anor-
malmente elevadas:
– Encefalopatía hipertensiva.
– Eclampsia.
– Insuficiencia cardíaca izquierda.
– Síndrome coronario agudo.
– Enfermedad cerebrovascular aguda.
– Aneurisma disecante de aorta.
– Traumatismo craneoencefálico o medular.
– Patología renal aguda.
La mayoría de urgencias hipertensivas se producen en pa-
cientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos, y su co-
rrección puede llevarse a cabo en el transcurso de algunas
semanas, sin precisar generalmente la asistencia hospitalaria.
También se incluyen situaciones muy diversas, como:
– HTA acelerada-maligna (presencia en el fondo de ojo
de exudados, hemorragias y/o edema de papila).
– Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.
– Períodos preoperatorio y postoperatorio quirúrgicos.
– Trasplantados renales.
– Quemaduras extensas.
– Síndromes hiperadrenérgicos:
• Abstinencia alcohólica.
• Sobredosis de anfetaminas.
• Síndrome de tiramina e inhibidores de la monoamino-
oxidasa (IMAO).
• Efecto rebote tras la supresión de algunos antihipertensi-
vos, como la clonidina, o los bloqueadores beta.
• Ingesta de cocaína u otras drogas de diseño.
• Crisis de pánico.
La actitud delante de una crisis hipertensiva debe cubrir,
como mínimo y obligatoriamente, las 4 etapas siguientes:
1. Confirmar que se trata de una verdadera crisis hiperten-
siva.
2. Discriminar si se trata de una emergencia hipertensiva
o de una urgencia hipertensiva.
3. Evaluar etiológica y fisiopatológicamente el cuadro clí-
nico del paciente.
4. Iniciar el tratamiento más adecuado en cada situación.
Para todo ello, y como en cualquier otro tipo de actuación
médica, nos basaremos en la anamnesis (tabla 1), el examen
físico (tabla 2) y las exploraciones complementarias (tabla 3).
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TABLA 1. Anamnesis inicial del paciente
Antecedentes de otras crisis hipertensivas
Consumo de fármacos y cumplimiento terapéutico
Consumo de tóxicos y drogas (alcohol, cocaína, anfetaminas
y derivados)
Nivel previo de control tensional
Tiempo de evolución de la hipertensión
Circunstancias psicosociales asociadas
TABLA 2. Exploración física inicial
Medida correcta En condiciones basales, postura
de la presión arterial correcta, con el brazal adecuado,
varias lecturas, preferiblemente
realizadas por el personal de
enfermería
Fondo de ojo Clasificación de de la retinopatía
hipertensiva de Keith Wagener:
Grado I: cambios vasculares mínimos.
Estrechez arteriolar
Grado II: arterias en “hilo de plata”.
Cruces arteriovenosos patológicos.
Tortuosidades arteriales
Grado III*: hemorragias o exudados
algodonosos o duros
Grado IV*: presencia de edema
de papila
*Diagnóstico de hipertensión
acelerada-maligna
Exploración neurológica La alteración de la conciencia,
la focalidad neurológica o el coma
sugieren una encefalopatía
hipertensiva o una enfermedad
cerebrovascular aguda
Exploración La presencia de ingurgitación yugular,
cardiopulmonar edemas, crepitantes, tercer ruido o
“galope” puede indicar una
insuficiencia cardíaca
TABLA 3. Exploraciones iniciales complementarias
Individualizar según el paciente:
Electrocardiograma Posible evidencia de hipertrofia
ventricular izquierda, isquemia
coronaria y arritmia
Analítica:
Creatinina, ionograma, Para detectar una enfermedad
hemograma, tira de orina renal aguda, sospechar un
hiperaldosteronismo o una
anemia hemolítica en la
hipertensión arterial maligna
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3. Examen físico
En primer lugar, y con el fin de determinar si se trata de una
verdadera crisis hipertensiva, sobre todo en las urgen-
cias hipertensivas, siempre que el estado clínico del su-
jeto lo permita, mantendremos al paciente en reposo en un
lugar tranquilo y sin ruido durante un mínimo de 30 min.
Se procederá entonces a una nueva medición de la PA, ya
que en ciertas ocasiones, tras el reposo, se puede obser-
var un descenso franco y notorio de las cifras de PA, con-
virtiendo una teórica urgencia hipertensiva en una HTA
ligera-moderada e incluso en una situación de normoten-
sión.
Exploraciones complementarias
En la gran mayoría de las urgencias hipertensivas no será
imprescindible practicar ninguna exploración complementa-
ria. No obstante, según la sospecha etiológica de la crisis, la
enfermedad acompañante o la afectación de órganos diana,
puede ser necesario practicar un hemograma, una determina-
ción de creatinina y electrolitos séricos, o realizar un electro-
cardiograma y radiografía de tórax.
En cambio, las emergencias hipertensivas requieren habi-
tualmente la realización de varias exploraciones comple-
mentarias, que variarán en función de la situación ante la
que nos encontremos, y a las que en ocasiones será difícil su
acceso de forma urgente.
Tratamiento
Una vez que se ha diagnosticado y confirmado que se trata
de una verdadera urgencia o emergencia hipertensiva, es
obligado proceder a su tratamiento. Las cifras de PA a partir
de las cuales se inicia el proceso diagnóstico y terapéutico
son variables en función del documento consultado y no
existe un consenso absoluto sobre ellas. En la figura 1 el
punto de partida son cifras de PA > 190 o 110 mmHg, que
pueden considerarse intermedias entre los 210/120 mmHg
del documento de la Sociedad Española de Hipertensión2 y
los 180/120 mmHg de la Guía Europea de las Sociedades de
Hipertensión y Cardiología4.
Urgencia hipertensiva
¿Dónde debe tratarse?
Las urgencias hipertensivas pueden y deben tratarse y con-
trolarse en el medio extrahospitalario, remitiendo únicamen-
te a un hospital los pacientes con una urgencia hipertensiva
que no respondan al tratamiento o requieran alguna explora-
ción complementaria que no pueda ser llevada a cabo fuera
del hospital.
¿Cómo debe tratarse?
La mayoría de las urgencias hipertensivas se controlan con
un solo fármaco, y aunque en la actualidad disponemos de
un elevado número, no hay actualmente un consenso en el
agente antihipertensivo de elección, si bien hasta hace poco
ciertos fármacos, como el captopril y principalmente el nife-
dipino, eran los más ampliamente utilizados4.
El empleo de cápsulas de liberación rápida de nifedipino
por vía sublingual se había impuesto en los últimos años
como el tratamiento de elección. No obstante, una serie de
evidencias recientes han cuestionado este uso y ponen en
duda la idoneidad de esta formulación. En efecto, no es
cierto que la absorción de nifedipino de vida media corta
por vía sublingual sea más rápida y tenga un efecto más in-
mediato que el administrado por vía oral. Además, en la ur-
gencia hipertensiva no es necesaria ni aconsejable la reduc-
ción rápida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede
provocar hipotensión sintomática, ictus isquémicos, cam-
bios en el segmento ST por isquemia miocárdica e, incluso,
infarto agudo de miocardio. La administración de cápsulas
de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual para el
tratamiento de las urgencias hipertensivas no se basa en en-
sayos clínicos probados de eficacia y seguridad, y su popu-
laridad se podría deber más a su efecto “cosmético” sobre
las cifras de PA que al beneficio demostrado sobre el pa-
ciente, por lo que se debe recomendar el abandono de esta
práctica.
Por tanto, en el tratamiento de una urgencia hipertensiva
el tipo de fármaco utilizado dependerá de la enfermedad
asociada, tanto la que acompaña a la crisis hipertensiva co-
mo a otras afecciones crónicas que confluyan en un determi-
nado paciente.
Distinguiremos 2 situaciones:
– Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento an-
tihipertensivo. En estos casos bastará con iniciar dicho trata-
miento, incluso ambulatoriamente. Los fármacos actuales se
agrupan en 6 familias: diuréticos, bloqueadores beta, blo-
queadores alfa, inhibidores de la enzima conversiva de la an-
giotensina (IECA), antagonistas del calcio y antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARA II)4. Cualquiera de
ellos puede utilizarse en sus dosis habituales en el tratamien-
to de esta situación clínica (tabla 4).
– Pacientes que reciben tratamiento crónico antihiper-
tensivo. En estos casos, después de comprobar que las do-
sis y los intervalos de dosificación son los correctos, se
asociará un segundo fármaco, teniendo en cuenta las con-
secuencias deletéreas de determinadas asociaciones sobre
la potencial enfermedad de base de estos pacientes. En este
sentido, merece especial mención la adición de un IECA a
un paciente que recibe tratamiento diurético por el riesgo
de hipotensión grave si no se inicia en dosis inferiores a las
habituales.
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Evaluación clínica
No Sí
Fondo de ojo III-IV
Paciente con
antecedentes
de enfermedad
cardiovascular
Síndrome
hiperadrenérgico
Paciente
con síntomas
inespecíficos y
fondo de ojo I-II
60-120 min en reposo
Nuevo control tensional y tratamiento
con un fármaco antihipertensivo vía
oral diferente que el anterior si procede
Ingreso
Tratamiento con un
fármaco antihipertensivo
de acción prolongada
Remitir a médico
de cabecera
antes de una semana
Tratamiento
con un fármaco
antihipertensivo
por vía oral
Tratamiento
con un fármaco
antihipertensivo
por vía oral
Tratamiento específico
Control y estudio
ambulatorio
Urgencia hipertensiva
PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110PAS < 190 y PAD < 110
Remitir con tratamiento
antihipertensivo a su
médico en 48 h
Remitir a un servicio
de urgencias hospitalario
PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110PAS < 190 y PAD < 110
Evaluar síntomas acompañantes
(dolor agudo, ansiedad)
PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110PAS < 190 y PAD < 110
¿Emergencia hipertensiva?
30 min en reposo Tratamiento específico
PAS ≥ 190 o ≥ PAD 110
Figura 1. Algoritmo de manejo de las urgencias hipertensivas. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
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5. En un trabajo realizado en pacientes con urgencias hiper-
tensivas, se pudo comprobar que un fármaco de la misma fa-
milia terapéutica del nifedipino, pero con una vida media
más larga, el lacidipino, presentaba una eficacia superior al
nifedipino, con una perfecta tolerancia clínica y, sobre todo,
con un control tensional que abarcaba las 24 h tras su admi-
nistración, por lo que su eficacia en estas situaciones lo con-
vierte en un fármaco de primera línea en el tratamiento de la
urgencia hipertensiva5.
Los síndromes hiperadrenérgicos comportan un trata-
miento especial, y los fármacos de elección son los antago-
nistas del calcio tipo nicardipino y verapamilo; como alter-
nativa quedarían el fenoldopam, la fentolamina y el nitro-
prusiato. Están contraindicados los bloqueadores beta por su
efecto paradójico; mientras que en las crisis de pánico los
fármacos de elección son los ansiolíticos, tipo benzodiacepi-
nas: diacepam, alprazolam.
¿Cuándo debe tratarse?
La adopción indiscriminada en estos pacientes de una reduc-
ción rápida de la PA tiene poco fundamento. En primer lu-
gar, no está demostrado, en contra de la opinión popular,
que dichas elevaciones comporten un riesgo inmediato des-
de el punto de vista de la morbimortalidad. En segundo lu-
gar, es obvio que si no hay un riesgo inmediato, el trata-
miento agudo de dicha situación no puede comportar un be-
neficio en el pronóstico6. Además, hoy día parece evidente
que intentar normalizar o reducir de forma aguda la eleva-
ción de la PA supone por sí mismo un riesgo para el pacien-
te. Ello es especialmente evidente cuando se utilizan fárma-
cos de actuación rápida que pueden precipitar los accidentes
isquémicos coronarios o cerebrales. Además, la instauración
de un tratamiento antihipertensivo, en ocasiones, puede in-
terferir con la evaluación inicial del hipertenso e impedir la
práctica adecuada de algunas exploraciones necesarias para
la evaluación de la afección orgánica o para el cribado de la
hipertensión secundaria. El médico de urgencias que atiende
a estos pacientes desempeña un papel muy importante, ya
que su principal misión es identificar a los pacientes con un
riesgo inmediato derivado de la elevación tensional. En los
pacientes que no presentan dicho riesgo el inicio de la tera-
péutica antihipertensiva puede dar la falsa impresión de que
el problema se ha resuelto y que no es necesario un segui-
miento clínico a largo plazo. Los beneficios del tratamiento
antihipertensivo se han demostrado cuando éste se mantiene
a lo largo de los años. Así, cuando la urgencia hipertensiva
no es una urgencia real, el objetivo del manejo del paciente
es evitar una verdadera urgencia que pueda aparecer años
más tarde mediante un seguimiento, un control y un trata-
miento adecuados del paciente
¿Cuánto deben descender las cifras tensionales?
El descenso de la PA debe obtenerse de modo gradual, entre
12 y 48 h. Ello es así porque un descenso brusco o la conse-
cución de valores de PA muy bajos puede provocar descen-
sos de los flujos cerebral o coronario al rebasarse el límite
inferior de autorregulación, con la consiguiente repercusión
isquémica en estos territorios. Es necesario recalcar que las
actitudes demasiado agresivas podrían ocasionar más perjui-
cios que la propia elevación tensional al producirse una hi-
poperfusión de los órganos vitales secundaria a una hipoten-
sión brusca y acusada, pues la gravedad de la situación no
viene condicionada por las cifras de PA, por elevadas que
éstas sean, sino por la afección orgánica que originen, la
cual suele estar más correlacionada con la rapidez de instau-
ración y con la existencia o no de historia antigua de HTA.
El objetivo inicial debe ser la reducción del 20 al 25% del
valor inicial de la PA, sin descenderla por debajo de los
160 mmHg de PA sistólica (PAS) o de los 100 mmHg de la
PA diastólica (PAD). El descenso ulterior debe ser lento y
monitorizado para evitar fenómenos isquémicos de órganos
diana.
Emergencia hipertensiva
¿Dónde ha de tratarse?
No hay duda de que todo paciente con una emergencia hi-
pertensiva debe tratarse en un medio hospitalario. Tras la de-
tección del caso, deberá remitirse al paciente lo más rápida-
mente al hospital. Allí será tratado y observado, preferente-
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TABLA 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de las urgencias
hipertensivas
Fármaco Dosis inicial
Antagonistas del calcio, DHP de larga duración
Amlodipino 5-10 mg
Lacidipino 4 mg
Bloqueadores beta
Bisoprolol 2,5-5 mg
Carvedilol 12,5-25 mg
Atenolol 25-50 mg
Diuréticos
Furosemida 20-40 mg
Torasemida 5-10 mg
IECA
Captopril 12,5-25 mg
Enalapril 5-20 mg
Bloqueador alfa
Doxazosina 1-2 mg
Nota: Seleccionar el fármaco de forma individualizada según la afectación
de órganos diana, los tratamientos previos y la enfermedad de base.
Seguir las recomendaciones de las guías de tratamiento de la hipertensión
arterial en el adulto.
DHP: dihidropiridinas; IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la
angiotensina.
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6. mente en una unidad de cuidados intensivos, donde tanto la
PA como las funciones neurológica, cardíaca y renal serán
monitorizadas convenientemente.
¿Cómo y cuánto deben descender las cifras tensionales?
La reducción brusca e intensa de la PA puede ser nociva. En
los pacientes con HTA de larga evolución se produce una
disminución en los barorreceptores, y con ello una alteración
en los mecanismos de autorregulación del flujo tisular. Una
disminución de la presión de perfusión puede desencadenar,
en estas circunstancias, un empeoramiento de la perfusión
cerebral y/o miocárdica. No obstante, en la rapidez del des-
censo también influirá la situación delante de la cual nos en-
contremos; ante una emergencia hipertensiva, se requerirá
un descenso en el plazo máximo de 1 o 2 h con el fin de evi-
tar lesiones irreversibles sobre los órganos diana.
La magnitud del descenso tensional también dependerá de
la situación ante la que nos encontremos, aunque como nor-
ma general el objetivo debe ser una reducción del 20 al 25%
del valor inicial de la PA, sin pretender conseguir descensos
por debajo de 160 mmHg para la PAS o de los 100 mmHg
de PAD en las emergencias hipertensivas asociadas a una
enfermedad cerebrovascular de origen isquémico no filiada,
mientras que en el resto de las emergencias hipertensivas
hay que intentar mantener la PAD por debajo de 100 mmHg.
¿Qué fármaco hay que emplear?
La mayoría de las crisis hipertensivas se controlan con un
solo fármaco. Aunque en la actualidad disponemos de un
elevado número de ellos, el fármaco seleccionado debería
cumplir los siguientes requisitos:
– Rapidez de acción.
– Acción progresiva y sostenida.
– Acción proporcional a las cifras de PA iniciales.
– Facilidad de administración y dosificación.
– Actuar sobre las resistencias periféricas.
– No interferir en la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral.
– Carecer de efectos secundarios limitantes.
La vía de administración dependerá naturalmente de la ra-
pidez de acción que deseemos; en la emergencia hipertensi-
va, la vía de elección es la parenteral.
Aunque ninguno de los medicamentos antihipertensivos
disponibles cumple todos estos requisitos. En las emergen-
cias hipertensivas el fármaco de elección para el tratamiento
de prácticamente todas sus formas clínicas es el nitroprusia-
to sódico en perfusión continua intravenosa, y en segunda lí-
nea está el enalaprilato, el labetolol y la nitroglicerina. No
obstante, es importante recordar que el nitroprusiato está
formalmente contraindicado en la eclampsia por su efecto
tóxico fetal, ya que produce una típica intoxicación por cia-
nuro. En la preeclampsia grave y la eclampsia, los fármacos
de elección son el labetalol y la hidralacina. Se inicia su ad-
ministración por vía intravenosa, y en caso de no obtenerse
una respuesta satisfactoria con el primero debe añadirse hi-
dralacina.
A continuación se describen de forma más pormenorizada
las características de los principales fármacos utilizados en
las emergencias hipertensivas (tabla 5)4,6-8.
Nitroprusiato
La PA disminuye siempre que se administra este fármaco,
aunque en ocasiones la respuesta requiere mucho más que la
dosis inicial habitual de 0,25 µg/kg/min. El efecto antihiper-
tensivo desaparece en el término de minutos de suspendido
el fármaco. Es obvio que esta medicación sólo se debe admi-
nistrar en una unidad de cuidados intensivos, con monitori-
zación continua de la PA. El ritmo de infusión debe contro-
larse mediante bomba de infusión.
Mecanismo de acción. Este nitrato exógeno parece actuar
de la misma manera que el vasodilatador endógeno óxido ní-
trico, un factor de relajación derivado del endotelio. Es un
dilatador arteriolar y venoso directo, que no ejerce efectos
positivos ni negativos sobre el sistema nervioso autónomo o
central. La dilatación venosa reduce el retorno venoso, lo
que determina una disminución del volumen por minuto y
del volumen sistólico, pese al aumento de la frecuencia car-
díaca, mientras que la dilatación arteriolar impide el aumen-
to de la resistencia periférica, que sería esperable ante la caí-
da del volumen por minuto.
Metabolismo y toxicidad. El nitroprusiato se metaboliza a
cianuro por grupos sulfidrilo de los hematíes, y éste, a su
vez, se metaboliza rápidamente a tiocianato en el hígado. Si
los valores de tiocianato se mantienen elevados (superiores a
10 mg/dl) durante días, la toxicidad se puede manifestar por
fatiga, náuseas, desorientación y psicosis. Cuando se sospe-
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TABLA 5. Fármacos recomendados para las emergencias
hipertensivas
Emergencia hipertensiva Fármacos de primera elección
Encefalopatía hipertensiva Labetalol o fenoldopam
Insuficiencia cardíaca izquierda Diurético + nitroprusiato sódico
o nitroglicerina o fenoldopam
Síndrome coronario agudo Nitroglicerina
Enfermedad cerebrovascular Labetalol
aguda
Enfermedad renal aguda Fenoldopam
Aneurisma disecante de aorta Nitroprusiato sódico +
bloqueador beta
Eclampsia Hidralacina o labetalol
Traumatismo Nitroprusiato sódico
craneoencefálico o medular
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7. cha una intoxicación por cianuro debido a la acidosis meta-
bólica y la hiperoxemia venosa, se debe suspender el nitro-
prusiato y administrar por vía intravenosa 4-6 mg de una so-
lución al 3% de nitrito de sodio en 2-4 min, seguida de una
infusión de 50 ml de una solución al 25% de tiosulfato de
sodio. La administración de hidroxocobalamina previene la
intoxicación por cianuro. El nitroprusiato puede aumentar la
presión endocraneana, pero la mayoría de los especialistas
siguen considerando que es el mejor tratamiento para la en-
cefalopatía hipertensiva.
Nitroglicerina
La nitroglicerina intravenosa está indicada principalmente
para la vasodilatación coronaria en pacientes con isquemia
miocárdica con hipertensión grave o sin ella. Al igual que el
nitroprusiato, provoca una vasodilatación cerebral y puede
aumentar la presión endocraneana. La administración de
cualquier nitrato orgánico da origen a la formación de meta-
hemoglobina, pero su concentración media sólo alcanza el
1,5% con 48 h o más de tratamiento con nitroglicerina, sin
síntomas clínicos.
Hidralacina
La principal ventaja de este vasodilatador directo como fár-
maco parenteral es para el médico, porque puede adminis-
trarse en inyecciones intramusculares repetidas, así como
por vía intravenosa, y su acción es prolongada y de comien-
zo bastante lento. Los aumentos compensatorios significati-
vos del volumen por minuto impiden su uso en monoterapia,
excepto en pacientes muy jóvenes (p. ej., con preeclampsia),
a quienes este aumento no provoca isquemia, o en los muy
ancianos, que pueden no presentar la descarga simpática re-
fleja y el consiguiente aumento del volumen por minuto, de-
bido a la menor actividad de los harorreceptores.
Labetalol
Es un bloqueador alfa y beta combinado. Ha demostrado ser
seguro y efectivo cuando se administra por vía intravenosa
en bolos reiterados o por infusión continua. Su acción co-
mienza a los 5 min y persiste durante 3-6 h. Por ende, se
puede indicar la forma oral para lograr control prolongado.
Puede ser utilizado en casi cualquier circunstancia que re-
quiera tratamiento antihipertensivo parenteral, excepto en el
caso de una disfunción ventricular izquierda, que podría
agravarse por el bloqueo beta predominante. Se requiere
cautela para evitar la hipotensión postural si los pacientes
están autorizados a deambular. A veces provoca náuseas,
prurito, hormigueo de la piel y los efectos colaterales pro-
pios de los bloqueadores beta.
Fenoldopán
Agonista de los receptores dopaminérgicos alfa-1; induce
vasodilatación directa y reducción de la PA equivalentes a
las obtenidas con nitroprusiato, con mejores efectos sobre la
función renal.
En la figura 1 se expone la conducta a seguir ante las ci-
fras de PA elevadas.
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