uso e indicaciones de las pruebas de bienestar fetal

1. Non stress testoxytocine stress testmonitoreo anteparto HOSPITAL JUAN JOSÉ ARÉVALO BERMEJO (HJJAB)

2. ¿ Como sabe usted que viene bien el bebé, si él está adentro y todos estamos afuera?

3. MONITOREO ANTEPARTO E INTRAPARTO

4. Cardiotocografía Siglo XIX Pinard 1876 SigloXX Doppler 1964 Scalp fetal 70´s Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006 www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

5. Objetivo Prevención de resultados perinatales adversos identificando la acidemia hipóxica Acidosis metabólica 0.5 – 2 % Déficit neurológicos < 20 % Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006 www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

6. Parálisis Cerebral Acidosis metabólica (pH < 7 y déficit de bases > 12 mmol/L) Encefalopatía neonatal de moderada a severa Presencia de parálisis cerebral (tipo disquinético o cuatripléjica espástica) Antecedente de suceso hipóxico antes o durante el parto GRADO DE RECOMENDACIÓN A Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006 www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

7. Monitorización Continúa vs Intermitente Intermitente: En fase activa del TP después de la contracción durante 60 seg Cada 15 min en la primera fase y cada 5 min en la segunda fase “Recomendable en gestantes sanas con un embarazo sin riesgo” Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ib. Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006 www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

8. Monitorización Continúa vs Intermitente Continua En gestaciones que estuvieran previamente con auscultación intermitente si la FCF es < 110 o >160 lpm, hay evidencia de desaceleraciones o aparece algún factor de riesgo intraparto o preparto Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ia Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006 www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

9. Indicaciones de monitorización fetal continua Nivel de recomendación B y nivel de evidencia Ib FACTORES ANTERPARTO Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006 www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

10. Indicaciones de monitorización fetal continua Nivel de recomendación B y nivel de evidencia Ib FACTORES INTRAPARTO Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006 www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

11. Plan para estudio por indicación materno fetal Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002

12. NON STRESS TEST

13. NST Indicador de bienestar fetal Está basado en la premisa de que un feto sano, sin acidosis o neurológicamente deprimido acelerará con los movimientos fetales ACOG PracticeBulletin. Antepartum Fetal Surveillance. Number 9, October 1999. EU Gabbeed

14. Los movimientos se asocian a aceleraciones en > 85 % Al final de la gestación media de 34 aceleraciones en 1 hr Relación integra entre el SNC y el corazón Gabbe

15. Ausencia de aceleraciones hasta por 40 – 80 minutos Sueño fetal tranquilo Narcóticos Fenobarbital Betabloqueantes Tabaquismo Gabbe

16. Técnica Ambulatoria 10 – 15 min No contraindicaciones Ligera lateralización a la izquierda P/A antes y repetir cada 5 – 10 min FCF con transductor doppler Contracciones con transductor de presión Marcador de eventos Gabbe

17. Interpretación REACTIVO 2 ó > asensos de la FCF de 15 lpm de amplitud y 15 seg en 20 minutos de registro Movimientos fetales Gabbe

18. Si tras 40 min no hay reactividad 85 % reactivos 15 % no reactivos < 1 % no valorable NST reactivo 5 % de mortalidad perinatal Abruptio placentae Accidentes del cordón NST no reactivo 30 – 40 % de mortalidad Gabbe

19. NST no reactivos mayor al inicio del 3er trimestre 24 – 28 semanas el 50 % aprox 28 – 32 semanas el 5 % permanece así > 32 semanas igual que feto a término 26 – 28 semanas la bradicardia puede predecir compromiso fetal y muerte fetal inminente Gabbe

20. Valoración estadística de la cardiotocografía Especificidad Capacidad de predecir resultados normales con una prueba normal Sensibilidad Capacidad de detectar un resultado anormal Valor predictivo positivo Probabilidad de que un estudio anormal genere un resultado anormal Valor predictivo negativo Probabilidad de que una prueba normal genere un resultado normal

21. Valoración estadística de la cardiotocografía La cardiotografía es altamente sensible con baja especificidad Sensibilidad 50 % Especificidad 94 % VPP 50 % (Devoe), 74.84 % (IMS), 30.76 % (Cornejo) VPN 94 % (Devoe), 84.52 % (IMS), 69.11 % (Cornejo) Falsos positivos 75 % - 90 % Gabbe Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002

22. Valoración estadística de la cardiotocografía Identifique productos en peligro (sensible) Identifique fetos normales (especifica) El VPP insatisfactorio por problemas para definir reactividad normal Gabbe Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002

23. Estimulación vibroacústica Técnica sencilla, no invasiva Dispositivo en el abdomen materno sobre la región de la cabeza fetal Sorprende al feto y la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal o la taquicardia transitoria posteriores confirman el bienestar fetal

24. Estimulación vibroacústica Laringófonos que proporcionan estímulos acústicos y vibratorios Gagnon sugiere que es necesario que el sonido intrauterino alcance 94 dB para que el EVA origine una respuesta dela FCF “Diferencias de 103-109 dB condicionan variaciones en las características de la respuesta fetal obtenida, tanto a nivel de la FCF como de la actividad somática fetal2” Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

25. La estimulación se prolonga durante 1, 3 o 5 segundos, y el estímulo puede ser único o repetido hasta 3 o 7 veces Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

26. La cóclea y sus terminaciones sensoriales han alcanzado su completo desarrollo a las 24 semanas de gestación Es posible observar capacidad de audición en los recién nacidos a partir de la 26ª semanas Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

27. Audición no significa función cortical El procesamiento de la información sensitiva a nivel cortical debe comenzar alrededor de la 30ª semana de gestación Intraútero se pueden objetivar respuestas fetales a los estímulos vibroacústicos a partir de la 26ª-28ª semana Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

28. El estímulo provoca en el feto un estrés que condicione un reflejo de alerta, un incremento en las catecolaminas circulantes, y la activación del simpático Aceleración transitoria característica, especialmente prolongada Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

29. Respuesta temporal a la VAS Modificaciones del trazado cardiotocográfico: 28 semanas Elevación de la línea de base en los primeros 10 min Aumento de la variabilidad de la FCF Incremento en el número aceleraciones Recuperación de los valores previos en 10 – 20 min Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

30. Respuesta temporal a la VAS Actividad somática fetal La actividad fetal percibida por la madre se incrementa hasta los 20 min Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

31. Respuesta temporal a la VAS Modificaciones del estado del comportamiento fetal Sueño a la vigilia activa Dependerían de la maduración y estado de diferenciación del sistema nervioso central Las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir de la 28 semanas Durante un período de inactividad como de actividad Respuesta es más intensa cuando existe reactividad previa Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

32. Bradicardia fetal en el NST 1 – 2 % 50 % reactivos VPP alto para el compromiso fetal que el NST no reactivo Accidentes del cordón USG: AFI, agenesia renal Manejo expectante se asocia al 25 % de mortalidad perinatal Gabbe

33. Desaceleraciones variables en el NST Leves 20 lpm o < que duran < 10 seg Circulares del cordón No asociados a patrones no tranquilizadores Evaluar LA Gabbe

34. Desaceleraciones tardías en el NST No deben aparecer Feto comprometido 1. Desaceleraciones tardías 2. Patrones mas ominosos Gabbe

35. OCT

36. OCT Prueba de Pose Test de oxitocina Prueba de estrés Cabero

37. Definición Cada contracción provocará disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso con descenso de la PO2 fetal Respuesta del feto de riesgo con insuficiencia uteroplacentaria a las contracciones Gabbe

38. PO2 fetal < 18 mmHg produce desaceleración Normal 24 mmHg No deben sobrepasar el nivel crítico Cabero

39. Realización En labor y partos Posición semisentada a 30 – 45º, ligera lateralización izquierda FCF con transductor doppler P/A materna cada 5 – 10 min Trazo basal de 10 – 20 min Gabbe

40. Actividad uterina adecuada para OCT: 3 ó 4 en 10 minutos 40 – 60 segundos de duración Durante 30 minutos Gabbe

41. Oxitocina: 0.5 mU/min en BIC La velocidad se puede duplicar cada 20 – 30 minutos hasta alcanzar la actividad deseada 10 mU/min Hasta 90 minutos Uteroinhibidores Gabbe

42. Estímulo del pezón: 30 minutos Toalla húmeda x 5 minutos Masaje en el pezón x 10 minutos Estímulación intermitente: Golpearlos x 2 minutos y descanso x 5 minutos

43. Interpretación según Freeman Gabbe

44. Ventana Martin y Schrifrin Disminuir la frecuencia de pruebas sospechosas Positiva Registro que en 10 minutos contenga desaceleraciones tardías Gabbe

46. Figura 3. Monitoría fetal reactiva y sin desaceleraciones con contractilidad uterina espontánea

48. Desaceleraciones variables en el OCT Compresión del cordón Oligohidramnios Evaluar LA Meconio En insuficiencia placentaria puede disminuir la gelatina de Wharton Gabbe

49. Muerte perinatal en la semana siguiente a un OCT negativo en 1 % Accidentes del cordón Abruptio placentae Deterioro agudo del control glucémico en Diabetes Si negativo, repetir en 1 semana Gabbe

50. OCT positivo Muerte intrauterina 7 -15 % Desaceleraciones tardías en el parto Baja puntuación de Apgar a los 5 min RCIU LA teñido de meconio Gabbe

51. OCT falso positivo +/- 30 % OCT negativo o falso a las 28 – 33 semanas tiene la misma significancia Dx Mayores limitaciones de la prueba Por mala interpretación Hipotensión supina Hiperdinamia Si PPV después de OCT positivo Bishop favorable Gabbe

52. OCT sospechoso o dudoso debe repetirse en 24 horas La mayoría se negativiza Gabbe

53. Manejo OCT positivo Pulmonarmente maduro y < 39 semanas: Interrumpir el embarazo PPV si bishop > 6 Cabero

54. Manejo OCT positivo Pulmonarmente inmaduro Decúbito lateral izquierdo Uteroinhibidores: fenoterol 2.5 mg PO, terbutalina 20 mg PO, nifedipina 10 mg PO c/6 hrs Glucocorticoides: Betametasona 12 mg IM 2 dosis Evaluar la variabilidad: Disminuida (<5lat/min) a las 72 hr de txtocolítico interrumpir el embarazo Cabero

55. Manejo Durante las 72 hrs de espera: Perfil biofísico completo y Doppler cada 24 hrs Antes de decidir interrupción del embarazo Cabero

56. Manejo Si existe contraindicación para el uso de tocolíticos y el OCT positivo, no reactivo con variabilidad disminuida: Perfil biofísico < 4 Interrumpir de inmediato el embarazo Cabero

57. Contraindicaciones del OCT CSTP con insición clásica 2 CSTP con incisión segmentaria (relativa) RPMO en embarazo menos de 24 semanas Polihidramnios (relativa) Amenaza de parto prematuro (relativa) Embarazo múltiple (relativa) Cabero

58. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN MONITOREO FETAL IGSS AFI nl y embarazo < 41 semanas + NST reactivo Semanal Líquido disminuido para edad gestacional y NST reactivo Cada 48 – 72 horas (según indicaciones secundarias) Oligoamnios leve (AFI 5 – 2 cm) + NST reactivo y embarazo a término Resolución

59. PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN MONITOREO FETAL IGSS Oligoamnios severo (AFI < 2 cm) Resolución del embarazo Embarazo > 41 semanas Resolución Según patología materna, fetal o placentaria evaluar frecuencia de estudios

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