Control del bienestar fetal intraparto.pptx

R1 JEAN CARLOS VASQUEZ BALLADARES

 SABER INTERPRETAR DE MANERA ADECUADA UN MEF
 DETERMINAR BIENESTAR FETAL
 DETERMINAR PRECOZMENTE ALTERACIONES EN EL MEF
 DISMINUIR LA MORTALIDAD FETAL
 PREDECIR LA FORMA DE DETERMINAR EL PARTO

BIENESTAR FETAL: se entiende como
aquella situación del feto intrautero en
las que todos los parámetros
bioquímicas, biofísicos y biológicos del
feto se encuentran dentro de la
normalidad.
February 2018 by the American College of Obstetricians and Gynecologist

 El bajo pH intracelular y la producción inadecuada de energía causada por
hipoxia/ acidosis compromete la función celular y causar muerte celular.
 • La gran mayoría de los fetos que nacen con acidosis metabólica, con o sin
Apgar bajos, se recuperan rápidamente y no tendrán ninguna complicación
a corto o largo plazo. En solo unos pocos casos, la hipoxia / acidosis fetal
tendrá la intensidad y la duración suficientes para causar un mal
funcionamiento de órganos y sistemas importantes, con riesgo de muerte
neonatal o morbilidad a largo plazo.
 • La parálisis cerebral de tipo cuadripléjico o espástico es la complicación
neurológica a largo plazo que se asocia más comúnmente con la hipoxia /
acidosis intraparto en RNT
FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING: PHYSIOLOGY OF FETAL
OXYGENATION AND THE MAIN GOALS OF INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015

 • Las contracciones comprimen los vasos sanguíneos maternos
dentro del miometrio, disminuyendo la perfusión placentaria, y
provocan una reducción temporal del intercambio de gases materno-
fetal. Si durante las contracciones, el cordón umbilical se comprime
entre las partes fetales, o entre las partes fetales y la pared uterina,
esto resultará en una interferencia con la circulación sanguínea.
 • El intervalo entre las contracciones es de particular importancia
para el restablecimiento de la oxigenación fetal. Hay datos que
sugieren que en el trabajo de parto espontáneo se tarda hasta 90
segundos después de que se restablezca la oxigenación fetal,
mientras que en los partos con oxitocina este período de
recuperación es de 138 segundos

ASFIXIA FETAL: ES UN CUADRO CLÍNICO, DE
DIAGNOSTICO NEONATAL CARATERIZADO POR
ACIDEMIA, HIPOXIA Y ACIDOSIS METABOLICA
 HIPOXIA: FALTA DE OXIGENACION EN LOS TEJIDOS
 HIPOXEMIA: FALTA DE OXIGENACION EN LA
SANGRE FETAL , hace referencia a una cantidad insuficiente de oxígeno en
la sangre arterial
PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL
SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

Steven G, Gabbe MD, Jennifer R. Niebyl MD. Obstetricia - 7ª edición. 15 ene 2019.

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL
SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

 SUFRIMIENTO FETAL ( Fetal distress ) debe ser desterrado de la
terminología perinatal. El ACOG ha propuesto sustituirlo por el “
non reasuring fetal status “ Que significaría Estado fetal no
asegurado / "Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal” y “Estado Fetal
No Tranquilizador”
 American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy,
American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics

 Principios de la década de 1960 se llevó el Desarrollo del
primer monitor fetal, 1960 y abrió una nueva era para la
electrónica.
 Durante los años setenta, la monitorización de la FCF se
incorporó cada vez más en la práctica obstétrica. La
introducción de la tecnología de la ecografía Doppler
permitió la monitorización de la FCF en pacientes con
membranas intactas. En 2002, la CTG se utilizó
aproximadamente en el 85% de todos los partos en EE. UU.
Hoy en día, la mayoría de las mujeres que dan a luz en EE.
UU. disponen de CTG durante el parto
 1. Gultekin-Zootzmann B. La historia del monitoreo del feto humano.J Perinat Med 1975;
3: 135-44 .

 Monitoreo electrónico fetal (generalmente acortado a EFM) fue el nombre natural dado en los años
sesenta y setenta a Describe la nueva tecnología de monitoreo continuo.
 El término ganó popularidad en muchos de habla inglesa. países, particularmente en los Estados
Unidos. En otras partes Del mundo, la tecnología se conoció como cardiotocografía. (generalmente
acortado a CTG), de las palabras griegas kardia significa corazón y tokos significa trabajo y parto.
 En el Reino Unido, se utilizaron ambos nombres. indistintamente Con el paso del tiempo, el término
electrónico fetal. El monitoreo se ha convertido en un nombre inapropiado. Mientras que en los
primeros días De hecho, era la única forma de controlar electrónicamente el Feto, varias otras
tecnologías para la vigilancia fetal.
 Posteriormente se desarrollaron productos electrónicos: ultrasonido, Doppler de mano,
electrocardiografía fetal, fetal oximetría de pulso, etc. Los términos monitoreo fetal electrónico y La
monitorización de la frecuencia cardíaca fetal también tiene la limitación de no Describiendo
completamente las señales que se adquieren, omitiendo. Contracciones uterinas maternas.
 En 2015, la Federación Internacional de Ginecología y La obstetricia promovió el mayor consenso
internacional para fecha de seguimiento fetal intraparto, con el objetivo de Estandarización de
terminología, interpretación y clínica.
 El panel acordó que cardiotocografía es el término que mejor describe la Monitorización continua de la
frecuencia cardíaca fetal y uterina. Señales de contracción
Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S; for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelineson intrapartum fetal
monitoring: introduction. Int J Gynecol Obstet 2015;131:3-4.
. Gultekin-Zootzmann B. La historia del monitoreo del feto humano Perinat Med 1975; 3: 135-44 .

 Pérez C. (2009), en su investigación MEF EN GESTANTES DE
ALTO RIESGO, la SENSIBILIDAD es de 50% en un trazado
cardiotocográfico, mientras que la ESPECIFICIDAD es >90%.
 Nozart M et al (2008), el MEF intraparto tiene un VALOR
PREDICTIVO NEGATIVO de 98% y un VALOR PREDICTIVO
POSITIVO de 15%, siendo un buen predictor de resultados
perinatales favorables.

 El termino MEF es de gran importancia histórica, pero se ah quedado obsoleto, La
cardiotocografía es el termino mas preciso para reemplazarlo.
 Al valorar un trazado cardiotocográfico (CTG) se han de tener en cuenta los siguientes
aspectos:
1. Contracciones uterinas
2. Frecuencia cardíaca fetal de la línea de base
3. Variabilidad de la FCF de la línea de base
4. Presencia de aceleraciones
5. Deceleraciones periódicas o episódicas
6. Cambios o tendencias de los patrones de FCF a lo largo del tiempo
 Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S; for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines
on intrapartum fetal monitoring: introduction. Int J Gynecol Obstet 2015;131:3-4.

The American College of Obstetricians and Gynecologists

¿ COMO SE REALIZA LA MONITORIXACION FETAL ELECTRONICA ?
El monitoreo fetal electrónico utiliza equipo especial para medir la respuesta de la frecuencia cardiaca del feto a las contracciones
del útero. Proporciona un registro continuo que se puede leer, Puede ser externa, interna o ambas.
Monitoreo Electrónico Fetal: Para el diagnóstico de acidemia fetal tiene una Sensibilidad del 85-93 % y Especificidad del 40-50 %.
¿Cómo SE REALIZA EL MONITOREO EXTERNO ?
Con este método, se envuelven un par de cinturones alrededor de su abdomen. Un cinturón utiliza Doppler para detectar la
frecuencia cardiaca fetal, el otro cinturón mide la duración de las contracciones y el tiempo entre ellas
¿ COMO SE REALIZA EL MONITOREO INTERNO ?
Con este método, se utiliza el cable llamado electrodo, se coloca en la parte del feto mas cercana al cuello uterino, generalmente el
cuero cabelludo. Este dispositivo registra la frecuencia cardiaca. Las contracciones uterinas también se pueden controlar con un
tubo especial llamado catéter de presión intrauterino que se inserta a través de la vagina en su útero.
¿Qué SUCEDE SI EL PATRON DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL ES ANORMAL ?
Los patrones anormales de FCF no siempre significan que hay un problema. Se pueden hacer otras pruebas para tener una mejor
idea de que esta pasando con el feto .
Si hay un patrón anormal de la frecuencia cardiaca fetal, se tiene q buscar la causa.
Se pueden tomar medidas para ayudar al feto a obtener mas oxigeno, por ejemplo, si cambia de posición. Si estos procedimientos
no funcionan y continua con alteración sugieren un problema tenemos que decidir la vía del parto, lo mas probable que sea por
cesárea

Indicar monitoreo electrónico fetal continúo (MEF continuo) en los siguientes casos:
– Antecedente de cicatriz uterina previa (cesárea segmentaria previa).
– Preeclampsia.
– Gestación > 41 semanas.
– Gestación < 37 semanas. (Véase GUÍA DE PP).
– RPM prolongado.
– Inducción/acentuación del trabajo de parto.
– Diabetes.
– Hemorragia anteparto.
– RCIU. – Oligohidramnios.
– Velocimetría Doppler arterial anormal.
– Embarazo múltiple.
– Líquido amniótico meconial o sanguinolento.
– Distocia de presentación.
– Distocia funicular.

Patrones de frecuencia Cardíaca fetal
Los patrones de FCF se definen por las características de la línea de base, variabilidad, aceleraciones, y
deceleraciones
La línea de base de la FCF se determina por la media de la FCF cuando esta es estable, durante una ventana
de 10 minutos, excluyendo las aceleraciones y deceleraciones y los períodos de variabilidad marcada (>25
latidos por minuto (lpm)).
Debe haber segmentos de línea de base identificable de, al menos, 2 minutos (no necesariamente contiguos) en
una ventana de 10 minutos; en caso contrario la línea de base para dicho período es indeterminada. En tales
casos puede ser necesario valorar los 10 minutos previos del trazado para determinar la línea de base.
La línea de base normal se halla entre 110-160 lpm (fig. 3). Se llama bradicardia cuando la línea de base de la
FCF es <110 lpm (fig. 4.1). Se llama taquicardia cuando la línea de base de la FCF es >160 lpm (fig. 5.1 y 5.2).
GUÍA DE MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL INTRAPARTO Ama-haurren Ospitalea / Hospital Materno-Infantil Donostia Unibertsitate Ospitalea
/ Hospital Universitario Donostia.

GUÍA DE MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL INTRAPARTO Ama-haurren Ospitalea / Hospital Materno-Infantil Donostia
Unibertsitate Ospitalea / Hospital Universitario Donostia.

La variabilidad de la FCF de la línea de base
se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y deceleraciones. La variabilidad de la
FCF de la línea de base se define como las fluctuaciones en la FCF de la línea de base que son irregulares en
amplitud y frecuencia. Hoy no se establece distinción entre variabilidad a corto plazo (variabilidad latido a
latido) y variabilidad a largo plazo. La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico
al fondo en latidos por minuto. La variabilidad se clasifica de la siguiente manera:
Ausente: amplitud indetectable (fig. 6.1 - 6.4)
Mínima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm (fig. 7.1 - 7.7)
Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm (fig. 8)
Marcada: amplitud > 25 lpm (fig. 9.1 - 9.2)

 LA ACELERACION
Es un aumento brusco de la FCF. Un aumento brusco se define como una elevación
de la FCF que ocurre en <30 segundos desde el comienzo de la aceleración al pico de
la misma.
Para considerarse aceleración el pico debe estar a ≥ 15 lpm, y la aceleración debe
durar ≥ 15 segundos desde el comienzo al retorno (fig. 10.1 - 10.2).
Se llama aceleración prolongada *cuando dura ≥2 minutos pero < de 10 minutos.
Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la línea de base (fig. 11.1 -
11.4).
Antes de las 32 semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son:
que el pico esté a ≥10 lpm y una duración de ≥ 10 segundos (fig. 12).

 CONTROL AUTONÓMICO DE LA FCF
 El corazón fetal tiene respuestas de inhibición y excitación de su frecuencia que
depende del Sistema Nervioso Autónomo.

 Las deceleraciones se clasifican como tardías, precoces, variables, o prolongadas.
 Las desaceleraciones en la FCF se clasifican como tempranas, tardías, variables o prolongadas, y se
cuantifican por la profundidad en latidos por minuto por debajo de los valores iniciales y la duración
en minutos y segundos.
 Una desaceleración brusca alcanza su punto más bajo en los primeros 30 s del momento en que
empieza. Una desaceleración gradual alcanzará su punto más bajo en 30 s o más.
 Las desaceleraciones que ocurren al menos con el 50% de las contracciones uterinas en un intervalo
de 20 min se definen como recurrentes.
 Las desaceleraciones que ocurren con menos del 50% de las contracciones en un período de 20 min
se definen como intermitentes.

 La desaceleración temprana se define como una disminución gradual (del inicio al
punto más bajo < 30 s) en la FCF desde los valores iniciales y un regreso posterior
a la situación inicial asociada con una contracción uterina.
 En la mayoría de los casos, el inicio, el punto más bajo y la recuperación de la
desaceleración ocurren al mismo tiempo que el comienzo, el valor máximo y el
final de la contracción, respectivamente

 FISIOLOGÍA
Aunque no se conoce el mecanismo fisiológico exacto, se considera que las desaceleraciones
tempranas representan una respuesta neurovegetativa fetal a los cambios en la presión intracraneal
y/o el flujo sanguíneo cerebral producida por la compresión intraparto de la cabeza fetal durante las
contracciones uterinas.
Las desaceleraciones tempranas no se asocian con la interrupción de la oxigenación fetal o un
desenlace neonatal adverso y se consideran clínicamente benignas.
Ninguna prueba analítica de nivel I o II en la literatura médica respalda el concepto de que la
compresión mecánica de la cabeza fetal por las contracciones uterinas y/o los pujos maternos pueda
provocar isquemia cerebral local y lesión neurológica en ausencia de hipoxia global y encefalopatía
neonatal.
Además, ninguna prueba científica indica que la compresión mecánica de la cabeza fetal por las
fuerzas del parto sea una causa predecible o prevenible de accidente cerebrovascular perinatal. Por el
contrario, un informe de consenso del National Institute of Neurologic Disorders and Stroke y el
NICHD en 2007 concluyó que «no existen factores predictivos fiables de accidente cerebrovascular
isquémico perinatal sobre los que basar las estrategias de prevención o tratamiento».
A pesar de la ausencia de mérito científico, estas teorías se han vuelto cada vez más populares en el
ámbito legal. A menos que tales teorías puedan ser validadas y reproducidas mediante estudios
analíticos adecuadamente controlados, no desempeñan un papel importante en las decisiones de
abordaje intraparto

La compresión cefálica puede ocurrir por:
Huesos pélvicos
 Partes blandas del canal
Fondo uterino en los podálicos
Dedos del examinador
 Compresión manual de la cabeza a través de la pared abdominal
SIGNIFICADO CLINICO
Normal en TPFA con D= 7cm
Es un patrón benigno que no se asocia a Hipoxia Fetal o Acidosis.
Tampoco se asocia a taquicardia ni otros cambios de la otros cambios de la Frecuencia
Cardiaca.
 Frecuente en RPM, ICP, presentación de bregma

 DEFINICIÓN
La desaceleración tardía de la FCF se define como una disminución gradual (del
inicio al punto más bajo ≥ 30 s) de la FCF desde los valores iniciales y regreso
posterior a la situación inicial asociada con una contracción uterina
En asociación con una contracción uterina, una disminución visual aparente y
gradual ( de inicio a nadir 30 segundos ) en la FCF con volver a la línea de base.
En general, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración se producen
después del comienzo, el pico y el final de la desaceleración.

DEFINICIÓN

 Deceleración prolongada Disminución de la FCF a partir de la línea de base de ≥
15 lpm, con una duración ≥ 2 minutos, pero < 10 minutos

 Los trazados de FCF de categoría I son normales.
 Son firmemente predictivos de estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación.
 No precisan controles especiales y basta con observación rutinaria.
 La categoría I de trazados de FCF incluye todo lo siguiente:
Línea de base: 110-160 lpm
Variabilidad de la FCF de la línea de base: moderada
Deceleraciones tardías o variables: ausentes
Deceleraciones precoces: presentes o ausentes
Aceleraciones: presentes o ausentes

Los trazados de Categoría III son anormales. Son predictivos de estado ácido-base
fetal anormal en el momento de la observación.
Exigen evaluación rápida. Dependiendo de la situación clínica, los esfuerzos por
resolver el patrón anormal de FCF pueden incluir, pero no únicamente,
administración de oxígeno a la madre, cambio de posición materna, suspensión de
la estimulación y tratamiento de la hipotensión materna.
 La Categoría III incluye cualquiera de los trazados siguientes:
Ausencia de variabilidad de la línea de base y cualquiera de lo
siguiente:
Deceleraciones tardías recurrentes (fig. 38.1 - 38.4) –
 Deceleraciones variables recurrentes (fig. 39.1 - 39.5) –
 Bradicardia (fig. 40.1 - 40.4)
• Patrón sinusoidal (fig. 23.1 - 23.3, 40.4)

 Categoría II Los trazados de FCF de Categoría II son indeterminados. No son
predictivos de estado ácido-base fetal anormal; actualmente aún no hay
adecuada evidencia para clasificarlos como Categoría I o Categoría III.
 Estos trazados exigen evaluación y vigilancia continuada, tomando en
consideración las circunstancias clínicas asociadas. En la Categoría II de
trazados de FCF se incluyen todos los trazados no incluidos en Categoría I o
Categoría III. Representan una cantidad apreciable de los trazados hallados
en la clínica.
 La categoría II incluye cualquiera de los trazados siguientes: Línea de base
• Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad (fig. 29).
• Taquicardia (fig. 30.1, 30.2) Variabilidad de la FCF de la Línea de Base
• Variabilidad mínima (fig. 7.1 - 7.7).
• Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes (fig.
31)
• Variabilidad marcada (fig.32, 9.1, 9.2) Aceleraciones
• Ausencia de aceleraciones inducidas tras estimulación fetal (fig. 33)

 1. Evaluar HD materna (cristaloides ev en bolo si
hipotensión)
2. Evaluar dinámica uterina
3. Decúbito lateral izquierdo
 4. Suspender oxitocina
5. Oxigeno 10 Lt/min no mas de 30 min.

 Otros métodos de evaluación del estado fetal Una de las principales limitaciones
de la CTG es la alta tasa de resultados falsos positivos.
 Incluso los patrones más anómalos de FCF son factores predictivos deficientes de
morbilidad neonatal. En consecuencia, se han explorado métodos alternativos de
evaluación del estado fetal, que comprenden la determinación del
 pH y el lactato en el cuero cabelludo fetal, la estimulación fetal, el análisis
informático de la FCF, la pulsioximetría fetal y el análisis del segmento ST.
 Al evaluar el estado inmediato del recién nacido, la determinación ácido-base del
cordón umbilical puede servir como un complemento de la puntuación de Apgar.

 Su uso se ha visto limitado por muchos factores, como los requisitos de dilatación
cervicouterina y rotura de membranas,.
 La dificultad técnica de la intervención, la necesidad de determinaciones seriadas
del pH y la incertidumbre con respecto a la interpretación y la aplicación de los
resultados. Se utiliza de forma infrecuente en EE. UU., pero sigue siendo una
práctica común en muchos otros países.
 Un reciente metaanálisis38 comparó la determinación del pH del cuero cabelludo
fetal con la determinación de lactato en el cuero cabelludo fetal y no encontró
diferencias en los desenlaces maternos, fetales o de los lactantes. Goodwin et al.39
notificaron que la eliminación de la determinación del pH del cuero cabelludo fetal
en un servicio clínico grande no produjo ningún aumento en las tasas de cesáreas
por sufrimiento fetal, puntuaciones bajas de Apgar que requirieran ingreso en la
unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o el diagnóstico clínico de asfixia
perinatal. pH fue descrito en los años sesenta y

 Pulsioximetría fetal La pulsioximetría fetal de reflectancia intraparto es una modificación
de la pulsioximetría de transmisión que, de forma indirecta, mide la saturación de oxígeno
de la hemoglobina en la sangre fetal.
 Un sensor intrauterino colocado en contacto con la piel fetal utiliza la absorción diferencial
de la luz roja e infrarroja por la hemoglobina fetal oxigenada y desoxigenada para
proporcionar una estimación continua de la saturación de oxígeno fetal. Varios estudios han
examinado la utilidad de la pulsioximetría fetal intraparto.4752 Aunque los estudios
comunicaron una reducción en la incidencia de cesáreas por indicaciones fetales, no se ha
demostrado ningún impacto coherente sobre las tasas globales de cesárea o los desenlaces de
los recién nacidos.
 Los resultados de varios ensayos aleatorizados llevaron al fabricante a anunciar que ya no
distribuiría los sensores en EE. UU., retirando efectivamente el producto del mercado.

 LIMITACIONES DEL MEF
 Desacuerdo entre observadores
 • Los principales aspectos en desacuerdo son la identificación y clasificación de las
desaceleraciones, evaluación de la variabilidad y la clasificación de los trazados
como sospechosos y patológicos.
 • MEFI continuo se asoció con un aumento del 63% en el parto por cesárea y un
aumento del 15% en el parto vaginal instrumental

La evaluación de la gasometría arterial y del pH del cordón umbilical es un
complemento útil de la puntuación de Apgar al evaluar el estado inmediato del recién
nacido. No existen contraindicaciones para obtener la gasometría del cordón. El ACOG
Committee on Obstetric Practice recomienda que los médicos deberían intentar
obtener muestras de sangre arterial y venosa umbilicales en las siguientes situaciones:
•
Cesárea por afectación fetal.
•Puntuación de Apgar baja a los 5 min.
Limitación grave del crecimiento.
Trazado anómalo de la FCF.
Enfermedad tiroidea materna.
Fiebre intraparto.
Gestaciones de múltiples fetos.

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