Método mc kenzie

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Método mc kenzie

  1. 1. ¶ E – 26-076-A-10 Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades G. Sagi, P. Boudot, D. Vandeput El método McKenzie, que procede de las observaciones clínicas de Robin McKenzie, un fisioterapeuta neozelandés, es un sistema de examen y tratamiento que coloca el autotratamiento en el centro de la estrategia terapéutica. Se basa en las pruebas de los movimientos repetidos y en la búsqueda de preferencias direccionales, en particular en el fenómeno de centralización. La evaluación permite clasificar a los pacientes por síndromes, que a su vez forman subgrupos homogéneos que responden a un control específico: el síndrome de desarreglo, el síndrome de disfunción y el síndrome postural. El concepto fisiopatológico del desarreglo raquídeo está basado en un modelo discal. El tratamiento del síndrome de desarreglo implica la reducción del desarreglo, el mantenimiento de la reducción, la recuperación de la función y la prevención de las recidivas. La evaluación McKenzie de las personas afectadas por este síndrome lleva muy a menudo a hacer trabajar al paciente en el sentido de la extensión y de la lordosis, lo que contrasta con las prácticas tradicionales de la kinesiterapia de las raquialgias. El tratamiento del síndrome de disfunción se basa en la remodelación de los tejidos retraídos, adheridos y/o fibrosados. Por último, el tratamiento del síndrome postural se apoya en una educación postural y ergonómica. El mérito de este enfoque es haber sido objeto de numerosos estudios científicos de calidad que homologan la reproducibilidad y la eficacia de este modo de exploración. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Autotratamiento; Clasificación por síndrome; Centralización; Preferencia direccional; Extensión Plan ¶ Manejo del síndrome de disfunción ¶ Introducción 2 ¶ Reseña histórica 2 ¶ Dimensión del problema 2 ¶ Concepto 2 ¶ Necesidad de clasificar a los pacientes en subgrupos homogéneos 3 ¶ Clasificación por síndromes clínicos según McKenzie Síndrome de desarreglo Síndrome de disfunción Síndrome postural Cronología de los tres síndromes Diagnóstico mecánico «Otros» 3 3 5 6 6 6 ¶ Evaluación clínica Anamnesis Exploración física Estrategia terapéutica recomendada por McKenzie para los tres síndromes 6 7 7 ¶ Control del síndrome de desarreglo Reducción del desarreglo Mantenimiento de la reducción Recuperación de la función Prevención de las recidivas Kinesiterapia - Medicina física 8 9 9 9 9 12 13 ¶ Manejo del síndrome postural 14 ¶ Columna lumbar: técnicas para el síndrome de desarreglo Dolor central o simétrico Dolor unilateral o asimétrico 14 14 14 ¶ Columna torácica: técnicas para el síndrome de desarreglo Dolor central o simétrico Dolor unilateral o asimétrico 14 14 14 ¶ Columna cervical: técnicas para el síndrome de desarreglo Columna cervical inferior Columna cervical superior 14 14 15 ¶ Aplicación de los conceptos McKenzie a los TME de los miembros 16 Evaluación de los TME de los miembros según McKenzie 16 Manejo de los síndromes en los TME de los miembros 17 ¶ Eficacia del método McKenzie 18 ¶ Conclusión 18 1
  2. 2. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ■ Introducción Considerado, con razón, como una de las personas que hizo desaparecer el tabú que pesaba sobre la extensión y la lordosis, Robin McKenzie desarrolló un método que superó esos límites. Este enfoque kinesiterapéutico se caracteriza ante todo por buscar la autonomía del paciente, con una aplicación prioritaria de las estrategias de autotratamiento. Es también una forma original y completa de exploración física y de las estrategias terapéuticas, así como una progresión de técnicas eficaces. El interés adicional de este enfoque es que goza de un grado de validación científica inhabitual en el campo de la rehabilitación. En este artículo se expondrá, en primer lugar, la aplicación de estos conceptos a la columna vertebral, seguida de su adaptación a las extremidades. ■ Reseña histórica A mediados de la década de 1950, Robin McKenzie, por entonces un joven fisioterapeuta neozelandés, hizo una observación fortuita: un paciente que sufría de ciatalgias y que, por una suma de circunstancias, había adoptado una postura de extensión lumbar en amplitud máxima durante varios minutos tuvo una mejoría rápida y duradera de sus síntomas. Esto dio comienzo a una investigación de varias décadas que permitió a McKenzie desarrollar un sistema de evaluación y tratamiento para la columna lumbar, luego para el resto de la columna vertebral y, más recientemente, para las extremidades. ■ Dimensión del problema Alrededor del 80% de los habitantes de los países industrializados padece lumbalgias significativas en algún momento de la vida [1]. El 80-90% de los episodios de dolores lumbares se resuelven de forma espontánea en unas 6 semanas [1]. En el estudio de Coste [2], el 90% de 103 pacientes con lumbalgias agudas se había recuperado por completo en 2 semanas. Esta visión tan optimista de la evolución natural de las lumbalgias se ve rápidamente atemperada por otros estudios a más largo plazo. Croft [3] documentó que, en el 75% de los pacientes lumbálgicos agudos vistos por facultativos de medicina general, los dolores persistían al cabo de 1 año (o habían recidivado). Para Klenermann [4], el 71% de una cohorte de pacientes había sufrido recidivas en el lapso de un año. En una revisión sistemática, Pengel [5] confirmó este orden de frecuencia de las recidivas: como promedio, el 73% (59-88%) de los pacientes de los estudios había sufrido recidivas. Además, en un número significativo de pacientes los síntomas se mantenían con repercusiones funcionales considerables, según se sostiene en el estudio de Thomas [6], en el que el 34% de los pacientes controlados durante 1 año después del episodio de lumbalgia aguda todavía estaban afectados. En el estudio de Von Korff [7], tras seguimientos superiores a 1 año, el 33% se quejaba de dolores de intensidad al menos moderada, y el 20-25% refería limitaciones de actividad significativas. Por tanto, una gran cantidad de pacientes padece dolores recidivantes o episodios paroxísticos sobre un fondo de dolor crónico, tal como se ilustra en la Figura 1, inspirada en los estudios de Croft [8]. Respecto a la columna cervical, aunque la documentación epidemiológica es limitada, la tendencia perece estar determinada por una misma realidad clínica. La incidencia a lo largo de la vida de las cervicalgias es comparable a la de las lumbalgias: el 71% para Makela [9] y el 67% para Cote [10]. Gore [11] controló a 205 pacientes durante más de 1 año para estudiar la 2 Un bajo porcentaje de pacientes se vuelve crónico Tiempo A Recidivas o exacerbaciones con fondo de dolores crónicos Tiempo B Figura 1. Evolución supuesta (A) y real (B) de las lumbalgias (según Croft [8]). evolución natural de las cervicalgias e informó que cerca del 60% de ellos todavía sufría dolores recidivantes o crónicos. Para Hill et al [12], el 48% de una cohorte de 800 pacientes tenía dolores persistentes tras un año de seguimiento. Los datos están muy poco documentados en lo que se refiere a la columna torácica, aunque parece improbable que la evolución de las dorsalgias difiera en esencia de la de los segmentos raquídeos superior e inferior. En cuanto a las extremidades, la prevalencia documentada es algo menor, pero se incrementa de forma lineal con la edad [13, 14]. En este caso, son numerosas las articulaciones en las que la recidiva o la cronicidad abundan. Para no dar más que dos ejemplos: Croft et al [15] han detectado dolores persistentes o recidivantes en el 40% de los casos tras un seguimiento de 1 año de pacientes con problemas en el hombro. McFarlane informó que el 54% de los pacientes de otra cohorte sufría dolores persistentes tras un seguimiento de 3 años a causa de esta misma articulación. Binder y Hasleman [16] observaron que casi el 50% de los pacientes afectados por una epicondilitis se mantenía sintomático al cabo de 1 año. McKenzie [17] resalta que, con frecuencia, la interrupción del tratamiento por el paciente crea la ilusión de un éxito terapéutico. En realidad, numerosos pacientes se resignan a vivir con el dolor y la limitación funcional, cambian de terapeuta, etc. “ Puntos fundamentales La evolución natural favorable a corto plazo de las raquialgias es engañosa. Son muchos los pacientes en los que estos dolores se hacen crónicos o recidivan. La cronicidad y la recidiva son igualmente frecuentes en lo que se refiere a los trastornos musculoesqueléticos (TME) de los miembros. ■ Concepto El enfoque de McKenzie se centra en la idea de autonomía del paciente. Con esta perspectiva, es fundamental que el paciente aprenda a autotratarse. Si existe una oportunidad significativa de que el paciente pueda controlar sus dolores, generalmente recidivantes y a menudo crónicos, es esencial que la propuesta terapéutica se articule en torno a esta posibilidad. Para McKenzie, el paciente debe ser el protagonista principal en la Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 recuperación de una función completa e indolora del episodio en curso, debe comprender cómo colocar su cuerpo para tratar de evitar las recidivas y debe aprender, en la medida de lo posible, cómo controlar por sí mismo las recidivas si no ha conseguido impedir que se produzcan. ■ Necesidad de clasificar a los pacientes en subgrupos homogéneos Figura 2. Ejemplo de centralización lumbar con dolor inicialmente irradiado a la nalga izquierda. Obsérvese que la gran mayoría de los dolores en la región sacroilíaca son dolores lumbares irradiados. En 1987, la Québec Task Force [18] llegó a la conclusión de que, según los conocimientos actuales, en la inmensa mayoría de los pacientes no era posible hacer un diagnóstico anatómico preciso y, respecto a la columna lumbar, había que limitarse a hablar de «dolores mecánicos no específicos». El asunto no ha progresado mucho desde entonces respecto a la aptitud para identificar la estructura anatómica precisa que controla la nocicepción [18]. Sin embargo, una etiqueta diagnóstica tan vasta presenta el inconveniente de englobar en la misma categoría a pacientes muy diferentes desde un punto de vista clínico, por lo que no constituye un diagnóstico «útil» [19]. Es de suma importancia conseguir clasificar a los pacientes en subgrupos homogéneos, no en términos de fuentes anatómicas o de lesiones comunes, sino en función de su presentación clínica y de las estrategias terapéuticas a las que responden favorablemente [20]. Síndrome de desarreglo ■ Clasificación por síndromes clínicos según McKenzie . McKenzie [21] describió tres síndromes principales que engloban a la mayoría de los pacientes raquiálgicos (hasta el 92% de 321 pacientes consecutivos en el estudio de Hefford [22]): • síndrome de desarreglo; • síndrome de disfunción; • síndrome postural. Este sistema de clasificación se sostiene con definiciones operativas claras [23]. Varios estudios han demostrado la reproducibilidad interobservador del protocolo de exploración física descrito por McKenzie que conduce a esta clasificación (Cuadro I). Cuadro I. Reproducibilidad interobservadores de la exploración de McKenzie. El único estudio que concluyó en una mala reproducibilidad fue el realizado con terapeutas sin formación. Estudio Resultado Nivel de formación de los terapeutas Clare [24] Kappa = 0,84 Examen de competencia McKenzie Kilby [25] Kappa = 0,51 Los dos primeros módulos de la formación McKenzie cumplidos Kappa = 0,70 Diploma MDT (nivel de competencia más elevado) Kappa = 0,70 Diploma MDT y examen de competencia McKenzie Kappa = 0,26 Los terapeutas habían recibido definiciones operativas, pero no habían sido formados Kilpikosky Razmjou [27] Riddle D, Rothstein J Sufka [26] [28] [29] Werneke [30] Concordancia Estudiantes kinesiterapeutas 94% formados para el estudio Kappa = 0,96 Kinesiterapia - Medicina física Diploma MDT y examen de competencia . Desde hace mucho tiempo, curanderos, osteópatas y quiroprácticos y, de un modo más genérico, los terapeutas manuales han demostrado que en una alta proporción de pacientes raquiálgicos es posible modificar favorablemente y con rapidez el dolor y las pérdidas de amplitud, una vez que se ha encontrado una maniobra adecuada. Para este tipo de pacientes, que representan la inmensa mayoría de los dolores raquídeos [24-30] , la presentación se ajusta a un modelo en el que existe un «desplazamiento» dentro de uno o varios segmentos móviles. Cualquier maniobra o ejercicio que permita reducir, al menos parcialmente, este desarreglo articular interno aliviará al paciente. En general, en terapia manual el diagnóstico se basa en el análisis de movimientos «menores», con pruebas que implican la palpación a cargo del terapeuta y cuya falta de reproducibilidad interobservador es verdaderamente problemática [31]. La contribución decisiva de McKenzie a la comprensión de los pacientes afectados por este síndrome es haber establecido que con simples movimientos fisiológicos efectuados por el propio paciente es posible reducir el desarreglo y, en consecuencia, identificar la dirección terapéutica. En estos pacientes, algunas direcciones de movimiento agravan los síntomas e incrementan las pérdidas de amplitudes, mientras que los movimientos contrarios disminuyen los dolores y liberan las amplitudes articulares. Es decir, los desarreglos son direccionales. En el sistema McKenzie, se llama preferencia direccional (PD) a la dirección del movimiento que alivia los síntomas y desbloquea las amplitudes articulares. A veces se detecta una PD en varios planos del espacio. El fenómeno de centralización es un modo de PD especialmente interesante; McKenzie fue el primero en describirlo (Figs. 2 a 4). De los tres síndromes, el síndrome de desarreglo es el más frecuente, sobre todo cuando el comienzo del episodio en curso es reciente (Cuadro II) [32-42]. Para la mayor parte de la columna vertebral (salvo para el segmento cervical superior), el esquema más frecuente es aquél en el cual la flexión agrava y la extensión mejora al paciente (Cuadro III) [22, 39]. Cuando el dolor es unilateral, en la mayoría de los casos la inclinación homolateral es favorable, mientras que la inclinación contralateral es desfavorable. En lo que se refiere a las rotaciones, depende del nivel raquídeo. En casos menos frecuentes, la extensión empeora, por lo que la PD será la flexión. La razón por la que la extensión puede identificarse desde el punto de vista clínico como la PD más frecuente para la columna lumbar, la columna dorsal y la columna cervical inferior parece evidente: en las actividades de la vida diaria, las constricciones en flexión muestran una preponderancia aplastante en estos segmentos de la columna vertebral (Figs. 5 y 6). Sólo el segmento cervical superior constituye una excepción a esta regla: a este nivel, parece que la 3
  4. 4. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades Figura 3. Ejemplo de centralización cervical en presencia de una neuralgia cervicobraquial. Es frecuente que la mejoría de los síntomas en el brazo se acompañe de un aumento transitorio de los dolores irradiados al omóplato. “ Figura 4. Ejemplo de centralización de un dolor torácico simétrico central. El dolor se intensifica a veces en la zona media, antes de que empiece a disminuir. Cuadro II. Porcentaje de pacientes que presentan una preferencia direccional (síndrome de desarreglo) en relación con el carácter agudo o crónico de los dolores. Tipo de pacientes Estudio % de preferencia direccional (síndrome de desarreglo) Pacientes agudos Donnelson [32] 73% Sufka [34] 83% Werneke [35] 77% Kopp [36] 52% Long [37] 47% Donelson [38] 49% Long [39] 74% May [40] 78% Centralización del dolor En las actividades diarias, los pacientes refieren de forma espontánea que sus dolores cambian de localización. Durante las pruebas y después de aplicar las técnicas durante el tratamiento kinesiterapéutico, el dolor también cambia con frecuencia de topografía (cf Figs. 2 a 4). Si el dolor se aproxima a la línea media o si, en el caso de un dolor irradiado, éste asciende hacia la raíz del miembro afectado, se trata de un fenómeno de centralización, que siempre es indicio de un resultado favorable. El síntoma más distal o más lateral es el «barómetro» con el que debe evaluarse la respuesta sintomática del paciente. La disminución o, con mayor razón, la desaparición del síntoma más distal debe interpretarse como una mejoría del estado del paciente, aun cuando temporalmente se acompañe de un aumento de los dolores más cercanos a la línea media. 89% Karas [33] Punto importante Pacientes crónicos Población mixta (agudos + crónicos) extensión predomina en las presiones diarias (Fig. 6), lo que explicaría el predominio de las PD en flexión a este nivel. Siguiendo a Cyriax, McKenzie postuló que en la mayoría de los segmentos vertebrales el desplazamiento se producía en el disco (Fig. 7). Cuando se trata del segmento cervical superior (C0-C1, C1-C2) o de articulaciones periféricas, un desarreglo puede conceptualizarse bajo la forma de inclusiones articulares desplazadas/bloqueadas (franja sinovial, panículo adiposo) o de malposición de una superficie ósea respecto a su interfase anatómica (descentrado de la cabeza humeral, por ejemplo). Los desarreglos se producen a veces tras un accidente aislado en el tiempo (traumatismo), pero la mayoría de las veces son producto de la acumulación de sobrecargas mecánicas (posturas prolongadas, movimientos repetidos) durante semanas o meses. Modelo discal Como ya se ha comentado, para McKenzie la explicación más plausible del síndrome de desarreglo es un modelo de desplazamiento del gel del núcleo pulposo a Cuadro III. Preferencias direccionales más frecuentes en el síndrome de desarreglo. Estudio Región raquídea considerada % de pacientes con un síndrome de desarreglo Long [39] Lumbar Hefford [22] Cervical Entre los pacientes del grupo síndrome de desarreglo % PD en extensión % PD lateral (rotación, inc. lat.) % PD en flexión 74% 83% 10% 7% 82% 72% 19% 9% Torácica 87% 85% 15% 0% Lumbar 80,8% 70% 24% 6% PD: preferencia direccional. 4 Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 Figura 5. Los movimientos hacia la flexión raquídea y las posturas en cifosis dorsolumbar y cervical baja predominan en las actividades cotidianas (A a F). Figura 6. En las posiciones en las que la cabeza está proyectada hacia delante, el segmento cervical inferior se encuentra en flexión. Sólo el segmento cervical superior está en extensión. A B C Figura 7. Dinámica intradiscal. El mecanismo hidrostático induce lo siguiente: en extensión, el núcleo se desplaza anteriormente (A); posición neutra (B); en flexión, el núcleo se desplaza posteriormente (C). lo largo de las fisuras del anillo fibroso. La dinámica intradiscal se conoce bien y ha sido documentada por estudios in vitro [40, 43, 44] e in vivo [45-48]: el núcleo se desplaza posteriormente en flexión, anteriormente en extensión (Fig. 7) y hacia el lado contralateral durante Kinesiterapia - Medicina física la inclinación lateral. Cuando, por ejemplo, existe una fisura posterior, la flexión acumula el gel nuclear en la fisura y genera los síntomas. Por el contrario, la extensión mueve el gel descentrado en la fisura hacia la parte central del disco, lo cual reduce y/o suprime el dolor. Por otra parte, la génesis de las fisuras se considera con frecuencia como una sucesión de ruptura por fatiga de las capas del anillo, desde dentro hacia fuera del disco. Una persona que pasa muchas horas en flexión lumbar y hace «bostezar» posteriormente sus discos lumbares de forma habitual durante años, debilita el anillo posterior al exponerlo al empuje centrífugo continuo del núcleo. La patogénesis del desarreglo raquídeo puede considerarse entonces como una acumulación de presiones en una dirección determinada, lo cual genera rupturas por fatiga del anillo y desplazamientos del núcleo. Desde luego, pueden agregarse macrotraumatismos. La hipótesis discal del síndrome de desarreglo encuentra una validación sustancial en el estudio de Donelson [38], en el que la clasificación en el síndrome de desarreglo se relacionó con una discografía. Cuando la exploración McKenzie concluía que existía un síndrome de desarreglo, el discograma era positivo en el 74% de los casos. Cuando la exploración McKenzie concluía que no había síndrome de desarreglo, la discografía era negativa en el 89% de los casos. El modelo discal implica que la reducibilidad de un desarreglo debería depender de la integridad de la parte más externa del anillo. En el estudio de Donelson, los pacientes que fueron clasificados como «desarreglo reducible» presentaban una integridad anular (ausencia de fuga del medio de contraste) en el 91% de los casos, frente a sólo el 54% en el grupo de desarreglo irreducible [49, 50]. Síndrome de disfunción En una menor proporción de pacientes, las pruebas mecánicas revelan un esquema muy distinto de desarreglo: los síntomas se presentan únicamente al final de la amplitud, en la dirección o direcciones de movimientos que presentan una limitación de amplitud. El comportamiento clínico se asemeja en este caso a lo que se produce cuando una articulación periférica sale de una inmovilización prolongada con yeso: ausencia de dolor en posición neutra y presencia de dolor únicamente en los finales de amplitudes limitadas. Al contrario de lo 5
  6. 6. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades que ocurre en el desarreglo, recobrar las amplitudes y abolir los síntomas sólo puede hacerse a través de varias semanas, al precio de estiramientos muy regulares de las estructuras que necesitan una remodelación. De forma conceptual, existe una alteración estructural: algunos tejidos sufren retracción, fibrosis o adherencias y se resisten a dejarse estirar. Esta situación puede presentarse después de traumatismos, acumulaciones de microtraumatismos o intervenciones quirúrgicas. Es más común que se constituya por evitación funcional de algunos sectores de amplitud en los pacientes crónicos o con recidivas, en el contexto de un comportamiento kinesiofóbico. El síndrome de disfunción es una parte invariable del síndrome de desadaptación descrito por Mayer [51]. McKenzie describió una forma especial de disfunción, a la que llamó síndrome de raíz nerviosa adherida. La biomecánica normal de las raíces nerviosas que corresponden a los plexos destinados a los miembros consiste en poder deslizarse por el conducto raquídeo y los agujeros intervertebrales cuando los nervios que lo requieren se encuentran en tensión. La prueba de Lassègue evalúa la movilidad de las raíces L5-S1 al traccionar del nervio ciático, mientras que la de Léri permite apreciar la movilidad de las raíces L2, L3 y L4 por medio del nervio femoral [52]. Se han descrito pruebas similares para poner a prueba las raíces nerviosas del plexo braquial por medio de los nervios medial, radial o cubital [52]. Después de la cicatrización/fibrosis consecutiva a una radiculopatía, se sostiene que la raíz puede adherirse a sus interfases anatómicas en el conducto raquídeo o en el agujero. El comportamiento clínico es igual al de las demás disfunciones: para L5 o S1, el paciente se queja de dolor durante las actividades o posiciones que tiran del nervio ciático (por ejemplo, atarse los cordones de los zapatos con las rodillas en extensión). En la exploración, los síntomas se reproducen en flexión con la rodilla en extensión y con la prueba de Lassègue. El dolor no persiste al volver a la posición neutra. Los demás movimientos son libres e indoloros. Los síndromes de disfunción tienen una incidencia mucho más frecuente en lo que se refiere a los trastornos musculoesqueléticos de los miembros. Para estas regiones del cuerpo, las disfunciones se dividen en no contráctiles (que son iguales a las disfunciones raquídeas) y contráctiles (que afectan al aparato musculotendinoso). McKenzie se inscribe en la reciente evolución de la comprensión de las tendinopatías. En este sentido, aunque hay tendinitis en situación aguda, numerosos estudios documentan que en la cronicidad ya no se trata de un proceso inflamatorio, sino de una combinación de alteraciones estructurales de la organización interna del tendón, una alteración de la vascularización y la hipersensibilización de las terminaciones nerviosas, en relación con un proceso cicatrizal que no ha conseguido llegar a término [53, 54] . Pese a que se sigue recomendando colocar los músculos y tendones en reposo en los primeros días siguientes a una lesión inicial, la aplicación de fuerzas mecánicas controladas y progresivas es la mejor alternativa estratégica para guiar el proceso de cicatrización y para remodelar la trama de colágeno con el fin de que los tejidos recobren sus propiedades mecánicas. Síndrome postural . De modo general, cualquiera que sea la articulación del cuerpo, la prolongación del final de la amplitud produce dolores. El dolor se relaciona con el fenómeno de fluencia (creep loading), bien conocido en biomecánica. En lo que se refiere a la columna vertebral, las posiciones sostenidas de final de recorrido en flexión dorsolumbar tienen una prevalencia muy elevada (Fig. 5). 6 El mantenimiento prolongado de estas posiciones produce invariablemente dolores que, en las personas que todavía no han desarrollado una enfermedad significativa (en particular un síndrome de desarreglo), se disipan en posición neutra. En la dirección opuesta, la bipedestación en relajación a menudo causa dolores lumbares, que pueden atribuirse al posicionamiento en final de amplitud de extensión de la charnela lumbosacra. También aquí, el dolor desaparece si el paciente sale de esta situación de final de amplitud y pasa, por ejemplo, a una posición sentada con cifosis lumbar. En el sistema McKenzie se habla de síndrome postural cuando los dolores se producen sólo en posición prolongada de final de amplitud y en ausencia de limitaciones y dolores en la exploración física. Cronología de los tres síndromes Los dolores posturales son universales, desde la más temprana edad. A fuerza de acumular las presiones con un predominio marcado en una sola dirección (con frecuencia, la flexión), muchos pacientes padecen síndromes de desarreglo. En este sentido, parece de la mayor importancia tratar los síndromes posturales lo antes posible, ya que anuncian desarreglos futuros. En épocas posteriores de la vida, los pacientes desarrollan síndromes de disfunción (fundamentalmente por falta de uso de algunas amplitudes o por defecto de remodelación después de la cicatrización), a los que se añaden de forma periódica recidivas de desarreglos. Diagnóstico mecánico «Otros» Un pequeño porcentaje de pacientes no puede incluirse dentro de los tres síndromes descritos por McKenzie y se deriva a la categoría «Otros». Este grupo de pacientes es heterogéneo por naturaleza e incluye diagnósticos inespecíficos (síndrome de dolores crónicos, síndrome de desadaptación, síndrome del estrecho torácico, etc.) o diagnósticos específicos (espondilitis anquilopoyética, espondilolistesis inestable, canal lumbar estrecho, estenosis del foramen, etc.). “ Puntos fundamentales Clasificar a los pacientes en subgrupos homogéneos es una prioridad en las raquialgias. McKenzie propone clasificar a los pacientes en cuatro categorías clínicas. El proceso de exploración física que conduce a esta clasificación tiene una buena reproducibilidad interobservador para los terapeutas que han seguido un curso de formación corto. ■ Evaluación clínica La evaluación del paciente persigue tres objetivos: • identificar los marcadores que permiten juzgar la evolución del paciente y fijar los objetivos del tratamiento; • formular un diagnóstico mecánico: ¿permite la presentación clínica incluir al paciente en uno de los tres síndromes? Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué dirección deben efectuarse los ejercicios?; • buscar contraindicaciones, contingencias técnicas (por ejemplo, la presencia de una comorbilidad que se opone a la práctica de algunos ejercicios) y signos de alerta (red flags y yellow flags). Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 Anamnesis . . . . Cuadro IV. Actividades corrientes y sus fuerzas mecánicas sobre la columna lumbar. Los terapeutas con formación en el método McKenzie emplean formularios estandarizados para evaluar los segmentos raquídeos y las extremidades. En general, los marcadores subjetivos principales son la intensidad (escala visual analógica [EVA]), la topografía (diagrama corporal), la frecuencia con la que aparecen el dolor y los otros síntomas (parestesias, hipoestesias, etc.), las limitaciones funcionales (baja laboral, interrupción de las actividades deportivas), las limitaciones en los movimientos/posiciones habituales de la vida diaria (inclinarse hacia delante, resistencia en posición sentada o en bipedestación), presencia de dolor nocturno, desentumecimiento matinal o recrudecimiento del dolor hacia el final del día y consumo de analgésicos o antiinflamatorios. Estos marcadores permiten documentar la autoevaluación que el paciente hace respecto a su estado entre dos sesiones. Las informaciones direccionales útiles para el diagnóstico mecánico son las direcciones de las fuerzas predominantes en la vida diaria, las posiciones/ movimientos que han desencadenado el episodio, las posiciones/movimientos que agravan o mejoran la situación (Cuadro IV) y, llegado el caso, el efecto de tratamientos mecánicos recibidos anteriormente. Para un número considerable de pacientes, a partir de la anamnesis es posible identificar una preferencia direccional bien definida (Figs. 8 y 9). Los signos de alerta, conocidos como «banderas rojas», que atraen la atención sobre la posible presencia de un problema médico grave, y «banderas amarillas», que conducen a sospechar implicaciones sicosociales considerables, se tratan ampliamente en otros textos [55] y, por tanto, no se desarrollarán aquí. Actividad Inclinarse hacia delante (jardinería, pasar la fregona o el aspirador, etc.) Levantar una carga Flexión y compresión axial ± componente de torsión o de inclinación lateral Bipedestación Lordosis estática/Extensión Marcha Lordosis dinámica/Extensión + componente de inclinación/Rotación Actividad en altura con las manos por encima de la cabeza Lordosis/Extensión “ . Sentado Levantarse es la piedra angular del proceso de decisión en el método McKenzie para categorizar a los pacientes por síndrome mecánico. De pie Mañana / Durante el día / Noche Otro Mejor Puntos fundamentales Sección «peor y mejor» En esta sección de la anamnesis, el terapeuta pregunta al paciente sobre las actividades que agravan su dolencia y las documenta marcando la posición correspondiente en el formulario. El esquema de respuesta más frecuente para la columna lumbar es aquél en el que las actividades en flexión y «deslordosis» agravan los síntomas, mientras que las actividades en lordosis o en extensión las mejoran (Fig. 8). Una minoría de pacientes refiere lo contrario (Fig. 9). La búsqueda de la respuesta sintomática y mecánica del paciente con las pruebas de movimientos repetidos Inclinarse Cifosis/Flexión Pasar de sentado a parado Restauración de la lordosis a partir de una posición en cifosis Los marcadores objetivos habituales incluyen: la posible presencia de una «deformación aguda» (paciente bloqueado en cifosis, en desplazamiento [shift] lateral [Fig. 10] o en lordosis), un posible déficit neurológico y, sobre todo, las pérdidas de amplitudes y los dolores provocados por los movimientos de prueba. Empeorado Flexión Posición sentada Exploración física . Tipo de fuerza Caminar Acostado Inmóvil / En movimiento En cuclillas. Levantar cargas Inclinado Sentado De pie Mañana / Durante el día / Noche Caminar Acostado Inmóvil / En movimiento Otro Figura 8. En numerosos pacientes lumbálgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) por la lordosis y la extensión a partir de la anamnesis. Empeorado Sentado / Levantarse Inclinarse Parado Mañana / Durante el día / Noche Otro Mejor Caminar Acostado Inmóvil / En movimiento Actividades con las manos en el aire (pintar el techo) Inclinarse Sentado Mañana / Durante el día / Noche Parado Caminar Acostado IInmóvil / En movimiento Otro Figura 9. En un porcentaje más bajo de pacientes lumbálgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) en «deslordosis» y en flexión desde la anamnesis. Kinesiterapia - Medicina física 7
  8. 8. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades Figura 10. Deformación aguda en desplazamiento lateral izquierdo (A, B). Efectos sobre los síntomas durante el movimiento Dolor que se vuelve distal Efectos sobre los síntomas después del movimiento Dolor que empeora y/o se vulva distal Interrupción de la prueba Dolor que no empeora o dolor que no mejora Continuación de la prueba Dolor que mejora y/o se centraliza Preferencia direccional identificada Dolor que aparece Dolor que aumenta Dolor que disminuye Dolor que desaparece Dolor que se centraliza Figura 11. Algoritmo del semáforo. . . El plano sagital (flexión/extensión) se explora en primer lugar, excepto si el paciente llega a la evaluación bloqueado en desplazamiento lateral para la columna lumbar o en tortícolis para la columna cervical, en cuyo caso hay que reducir la deformación aguda en el plano frontal u horizontal (inclinación lateral, rotación). El algoritmo del semáforo (Fig. 11) se usa para interpretar la respuesta a las pruebas. El terapeuta debe tratar de establecer una correlación entre la respuesta sintomática y la evolución de los marcadores objetivos. Estrategia terapéutica recomendada por McKenzie para los tres síndromes Desde el punto de vista de este método, el paciente no acude a la consulta para «recibir» un tratamiento. McKenzie habla de una alianza terapéutica, en la que se instaura un proceso de cooperación entre el terapeuta y el paciente. En primera instancia se exploran todas las 8 posibilidades de autotratamiento. Las técnicas pasivas, a modo de movilizaciones y rara vez de manipulaciones, sólo se usan como progresión de las técnicas activas cuando el paciente alcanza una meseta en la progresión. A veces, las intervenciones pasivas se incorporan al proceso de evaluación para confirmar un diagnóstico mecánico. Si el paciente padece un bloqueo agudo en desplazamiento lateral o en tortícolis, puede ser necesario recurrir a la asistencia manual del terapeuta en la primera sesión. Sin embargo, el principio general no se modifica: que las técnicas pasivas se incorporen al tratamiento de forma concreta, pues esto permite que el paciente franquee un límite en la reducción de sus síntomas y mejore el autotratamiento. McKenzie desaconseja la indicación de adyuvantes antálgicos (calor, masaje, electroterapia) pues no influyen en la evolución a medio y largo plazo de los síntomas y, según él, desnaturalizan y embrollan el mensaje que trata de darse al paciente. Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 “ Punto importante Manipulación Prueba de los movimientos repetidos Para una dirección de movimiento dada (por ejemplo, flexión lumbar), se efectúan series de 10 movimientos y debe alcanzarse el final de amplitud en cada uno de los movimientos. El terapeuta registra la intensidad y la topografía de los síntomas antes de la prueba. El paciente comunica la respuesta sintomática mientras efectúa la serie de movimientos y, sobre todo, después. Previamente, debe instruirse al paciente sobre interrumpir la prueba si los síntomas aumentan o se hacen más distales. Si el efecto de la primera serie de 10 movimientos es ambiguo, se procede a hacer otra serie e incluso una tercera. El efecto de la prueba puede establecerse también volviendo a medir los marcadores objetivos. “ Movilización Sobrepresión por parte del terapeuta Sobrepresión por parte del paciente Paciente solo Activo Figura 12. Progresión de las fuerzas: esta progresión puede aplicarse en el plano sagital, frontal, horizontal o en planos combinados. disminuye o se centraliza con la repetición, esto confirma que el movimiento se efectúa en el sentido de la PD. Sobre todo, no hay que temer estos síntomas pasajeros que acompañan a la reducción de un desarreglo. La comprensión del paciente es indispensable. La PD puede variar de una sesión a otra, con toda probabilidad, en función de las presiones a las que el paciente ha estado sometido durante sus actividades entre las sesiones. Al principio se solicita al paciente que efectúe los ejercicios de modo intenso durante algunos días: 8-10 repeticiones de series de 10 movimientos. Muy pronto, es posible reducir las repeticiones. A menudo hay que incrementar la intensidad de las fuerzas (Fig. 12), sin olvidarse de regresar en cuanto sea posible a las fuerzas generadas por el paciente si han debido usarse técnicas pasivas, con el fin de mantenerse fiel a una ética de búsqueda de autonomía por el paciente. El terapeuta experimentado puede modificar su estrategia de aplicación de la PD recurriendo a las «fuerzas alternativas» si la mejoría sintomática y mecánica es incompleta. Puntos fundamentales Para alcanzar una autonomía a corto plazo en el control de los TME, el paciente debe convertirse en el principal protagonista de su rehabilitación. Para tal efecto, deben privilegiarse los ejercicios de autotratamiento, así como la educación postural y ergonómica. La aplicación de las técnicas pasivas debería limitarse a un complemento del autotratamiento. ■ Control del síndrome de desarreglo La estrategia terapéutica incluye cuatro aspectos principales: • reducir el desarreglo; • mantener la reducción; • recuperar la función; • prevenir las recidivas. Mantenimiento de la reducción Reducción del desarreglo Hay que saber usar de manera óptima la PD de cada paciente. Cuando la PD de un paciente es la extensión, el desarreglo puede considerarse reducido si el dolor se centraliza y se suprime y si la extensión es completa e indolora. Por el contrario, con una PD en flexión, se trata de recuperar una amplitud completa y sin dolor en flexión. Ante un dolor unilateral o asimétrico, una inclinación lateral y una rotación homolateral libres e indoloras confirman la reducción de la parte lateral del desarreglo. En la mayoría de los casos, la reducción del desarreglo puede obtenerse con la repetición de movimientos en la PD identificada en la exploración inicial. Históricamente, las publicaciones sobre la columna vertebral han recomendado respetar el principio de la ausencia de dolor, evitando todas las técnicas que lo producían. La comprensión de las pruebas de los movimientos repetidos y de la respuesta paradójica nos ha obligado, al contrario, a pasar al principio del «buen dolor»: el kinesiterapeuta debe saber reconocer que si un dolor se presenta cada vez más tarde en la amplitud, si Kinesiterapia - Medicina física Pasivo . . El movimiento opuesto a la PD debe evitarse en la medida de lo posible hasta que la reducción se vuelva «estable». La estrategia de evitación temporal se obtiene gracias a una corrección postural y ergonómica acorde a la PD del paciente. Es fundamental enseñar a los pacientes con una PD en extensión a mantener una lordosis fisiológica en posición sentada (Fig. 13). Para ayudarlos a alcanzar este objetivo, pueden indicarse ayudas ergonómicas, como por ejemplo los cojines lumbares. Para los pacientes con una PD en flexión, la parte esencial de la corrección postural implica la bipedestación, respecto a la cual es fundamental enseñarles a reducir su lordosis y no a aplanarla por completo. En este sentido, la rectitud lumbar no es fisiológica, aunque sea por el hecho de que coloca la cadera cerca de su final de amplitud de extensión y, por tanto, limita el paso posterior durante la marcha. La corrección postural será «activa-específica» y adaptada a cada caso. Recuperación de la función En el transcurso del tratamiento, debe alentarse al paciente a permanecer activo y a reanudar gradualmente las actividades permitidas por la calidad de su recuperación. Uno de los objetivos principales del control de los 9
  10. 10. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades Figura 13. Corrección de la postura en posición sentada: el terapeuta enseña al paciente a restaurar una lordosis fisiológica (A, B). “ Puntos importantes Concepto de progresión de las fuerzas El concepto de progresión de las fuerzas se aplica de dos maneras: durante la fase de prueba de los movimientos repetidos y, en presencia del disco amarillo del semáforo, el hecho de aumentar las fuerzas en una dirección dada permite esclarecer la respuesta sintomática. En el síndrome de desarreglo, desde un punto de vista terapéutico y una vez establecida la preferencia direccional, si el paciente alcanza una meseta en la mejoría de sus síntomas y signos, debe indicarse un aumento de las fuerzas que se aplican en esta dirección. Las manipulaciones (impulsos de alta velocidad) forman parte de la progresión de las fuerzas descrita por McKenzie. Sin embargo, muy rara vez son necesarias (cf Figs. 14 a 18 y 21 a 24: ejemplos de progresión de las fuerzas). Obsérvese que a partir de la línea de puntos vertical (Fig. 12), el paciente se vuelve dependiente de la intervención del terapeuta y pierde su autonomía. Cuando es necesario indicar un aumento de las fuerzas, lo importante es regresar a las fuerzas generadas por el paciente en cuanto sea posible. Concepto de fuerzas alternativas En el contexto de la reducción de un desarreglo, el terapeuta puede usar la preferencia direccional de varias maneras, aplicando fuerzas alternativas. Manteniéndose en el plano de la preferencia direccional: modificar la posición de partida, hacer efectuar los ejercicios en carga o descarga, hacer efectuar los ejercicios en modo dinámico o preferir posiciones estáticas de final de amplitud. Combinar los planos de movimiento: por ejemplo, cuando la extensión lumbar de un paciente sólo reduce sus síntomas de forma parcial, las extensiones pueden efectuarse desde una inclinación lumbar baja y homolateral al dolor (cf Fig. 17A, B). De modo empírico, la posición de cierre del lado doloroso (pelvis desplazada hacia el lado opuesto al dolor) es casi siempre la que permite reducir o centralizar el dolor. Esta conducta clínica se ajusta al modelo discal. Cambiar de plano de movimiento: si la progresión de un paciente en el plano frontal sólo conduce a mejorías parciales, puede ser necesario trabajar en otro plano (por ejemplo, plano frontal con inclinaciones laterales) antes de regresar al plano sagital. pacientes que sufren un TME es la prevención del síndrome de desadaptación, bien descrito por Mayer [51]. La parte más crítica de la recuperación de la función es decidir cuándo puede el paciente volver a constreñir mecánicamente su columna en el sentido contrario a su PD inicial. En este sentido, casi todos los pacientes que sufren un síndrome de desarreglo llegan a un momento en el que se produce una forma de consolidación y en el que recuperan la capacidad de hacer movimientos en 10 el sentido que inicialmente los agravaban, sin que se vuelvan a producir los síntomas. En el marco conceptual del modelo discal y teniendo en cuenta que hasta que se demuestre lo contrario las fisuras internas de los discos no cicatrizan, esta evolución sigue exigiendo hoy una explicación creíble. En cambio, el hecho clínico es comprobado por la inmensa mayoría de los pacientes. Aquellos que inicialmente tenían una PD en extensión recuperan una resistencia a la flexión y a la inversa si la Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 Figura 14. Ejemplos de técnicas usadas en la progresión de las fuerzas en extensión lumbar (A a F). Figura 15. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión y en descarga (A, B). Figura 16. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión y en carga (A a C). PD era en flexión. El proceso de tomar una decisión clínica se guía por los criterios expuestos en el Cuadro V. El hecho de hacer trabajar al paciente sólo en el sentido de su PD no se aplica más que en la primera fase del tratamiento. Con raras excepciones, todos los pacientes en los que inicialmente se ha observado una preferencia direccional en extensión, al final también deben efectuar ejercicios en flexión. El objetivo terapéutico es recuperar una función completa e indolora. En las actividades diarias, la flexión de la columna vertebral en conjunto y la del sector lumbar en particular son sin ninguna duda los movimientos más útiles. Desde luego, a los pacientes se les recomienda que eviten levantar cargas desde una posición de cifosis lumbar y se les debe disuadir de realizar flexiones prolongadas. En cambio, Kinesiterapia - Medicina física enseñarles a levantar un objeto del suelo en posición de «galán» o en cuclillas, no puede sino alimentar la kinesiofobia y la sensación de pérdida de confianza en su columna vertebral, con el riesgo de entrar en una espiral de desadaptación [56] . El período de espera necesario para que pueda incorporarse el trabajo en el sentido opuesto a la PD varía de modo considerable de un paciente a otro: en los casos más benignos, a veces bastan algunos días. Rara vez, en presentaciones clínicas inicialmente graves, es necesario esperar 2 o 3 meses. Después de reunir los criterios clínicos (Cuadro V), el terapeuta introduce las pruebas de los movimientos repetidos en la dirección contraria a la PD y, si la prueba ya no produce ningún signo de desarreglo, la instrucción que el paciente recibe es efectuar los movimientos 11
  12. 12. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades Figura 17. Ejemplos de técnicas que combinan los planos sagital y frontal (A, B), de técnicas en el plano frontal (C, D) y de técnicas en el plano horizontal (E). contrarios a la PD, seguidos de ejercicios en el sentido de la PD, primero en descarga y luego en carga, varias veces al día durante un período variable según cada caso. Prevención de las recidivas La prevención comienza en la primera sesión, en la cual se informa al paciente sobre las consecuencias de las posiciones prolongadas y respecto a la acumulación de presiones mecánicas direccionales en las actividades de la vida profesional, en el tiempo libre y en la vida familiar. La PD demostrada en las sucesivas evaluaciones sirve de «herramienta de primeros auxilios» para el 12 paciente, el cual puede usar los ejercicios correspondientes siempre que advierta un comienzo de recidiva. Se le recomienda continuar con los ejercicios al menos una vez al día durante 6 semanas tras el final del primer episodio. A largo plazo, debe desconfiar de las posiciones de final de amplitud prolongadas y aprender a interrumpirlas con frecuencia. Los pacientes con una PD por la extensión deben obligarse a mantener la lordosis fisiológica en posición sentada, con ayuda de un cojín apropiado o una silla ergonómica. Los que tenían una PD por la flexión deben automatizar la disminución de la lordosis en bipedestación. El concepto de «débito/crédito» es una buena herramienta Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 Figura 18. Ejemplos de progresión de las fuerzas hacia la extensión torácica en carga (A a C). Cuadro V. Elementos que se tienen en cuenta para decidir la reanudación de los movimientos opuestos a la preferencia direccional. Dolor Sin dolor en las actividades corrientes o dolor de baja intensidad Frecuencia del dolor Si los dolores persisten, son intermitentes y poco frecuentes Topografía del dolor Si los dolores persisten, sólo son locales. Sin dolores irradiados Signo clínico obligatorio La amplitud es completa e indolora en el sentido de la preferencia direccional Prueba clínica Los movimientos efectuados en el sentido contrario a la preferencia direccional no producen síntomas compatibles con un desarreglo: dolor en aumento, que se hace más distal, empeora y persiste distalmente al regresar a la posición neutra Verificación después de la prueba La amplitud es completa e indolora en el sentido de la preferencia direccional pedagógica. Para un paciente que tenía una PD hacia la extensión, la flexión es un «débito». Si no puede evitar las flexiones repetidas o sostenidas («débitos múltiples»), debe efectuar movimientos en extensión («crédito») de forma preventiva, antes de sentirse mal (para evitar el «descubierto»). ■ Manejo del síndrome de disfunción El principio terapéutico se apoya en un concepto de remodelación de los tejidos patológicos (retracción, fibrosis, adherencia), a los cuales se expone con regularidad (cada 2 o 3 horas) a un programa de ejercicios. La duración del período de práctica continuada de los Kinesiterapia - Medicina física ejercicios es muy variable: si los tejidos afectados son el resultado de un proceso cicatrizal reciente, la remodelación puede tomar sólo algunas semanas. En cambio, si la cicatriz es antigua, si el acortamiento de la adaptación se ha mantenido por un período prolongado, la trama de colágeno estará mucho más organizada y la remodelación puede extenderse varios meses. La clave del éxito es la intensidad con la que el paciente se ejercita: si el trabajo resulta insuficiente, la remodelación no se produce. Si el ejercicio es demasiado intenso, pueden producirse desgarros microscópicos que contribuyen a formar tejidos cicatriciales adicionales. Durante el estiramiento, el paciente aprovecha la respuesta sintomática: para estar seguro de que los tejidos patológicos están siendo solicitados de forma suficiente, el estiramiento debe provocar dolor. Sin embargo, el dolor no debe persistir cuando se recupera la posición neutra. McKenzie recomienda los mismos ejercicios que usa para los desarreglos en el tratamiento de los síndromes de disfunción. Por ejemplo, para una disfunción de la extensión, el paciente debe efectuar los primeros ejercicios de la progresión de las fuerzas en extensión (Fig. 14). Al parecer, los estiramientos dinámicos intermitentes, repetidos varias veces al día, serían tan eficaces como los estiramientos sostenidos [57]. Es particularmente importante que el paciente comprenda que durante varias semanas va a seguir sintiendo los mismos dolores, aunque estos síntomas aparecerán cada vez más espaciados. Por naturaleza, la remodelación de los tejidos conjuntivos es un proceso lento que no tiene atajos. En el síndrome de adherencia de la raíz nerviosa y en el caso más frecuente, relacionado con las raíces nerviosas del nervio ciático, el principio de tratamiento consiste en efectuar flexiones en posición sentada con una angulación de flexión de la rodilla que permite producir los síntomas de forma moderada en final de amplitud. Con el transcurso de las semanas, el paciente debe aumentar la extensión de la rodilla para seguir produciendo los síntomas durante el ejercicio hasta la desaparición de los síntomas. Los ejercicios siempre deben seguirse del trabajo en extensión para prevenir la instauración de un desarreglo. 13
  14. 14. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ■ Manejo del síndrome postural . . Cuadro VI. Indicios clínicos de un componente lateral pertinente. Topografía de los síntomas Respuesta a las fuerzas mecánicas de la vida diaria . Respuesta a la incorporación de un componente lateral . . Dolor central o simétrico Cuando los dolores que aquejan al paciente son centrales o simétricos, la mayoría de las veces la PD identificada es estrictamente sagital y, con mayor frecuencia, hacia la extensión. En este caso se aplica una cadena de decisión estructurada. En la Figura 14 se ofrecen ejemplos de progresión de las fuerzas de los ejercicios en extensión. En las Figuras 15 y 16 se observan ejemplos de progresión de las fuerzas de los ejercicios en flexión. Dolor unilateral o asimétrico Confrontados a dolores unilaterales y asimétricos y con la condición de que el paciente no se presente con una deformación en desplazamiento lateral, una vez más hay por lo general una PD en extensión; una elevada proporción de estos pacientes podrá reducir integralmente su desarreglo en el plano sagital. A los demás hay que indicarles técnicas que combinen fuerzas sagitales y laterales. El Cuadro VI VI resume los indicios clínicos para identificar cuándo es necesario salir del plano sagital. Un conjunto de técnicas permite conjugar ejercicios en extensión e inclinación lateral (Fig. 17A, B). Si la PD es la flexión, otras técnicas permiten asociar la flexión y la inclinación lateral. Ante el fracaso o en caso de progresos insuficientes con las técnicas combinadas, el terapeuta explora la respuesta sintomática de las técnicas puramente laterales (Fig. 17C a E). El proceso de decisión clínica sigue, una vez más, una cadena de decisión precisa, mediante la exploración sistemática plano por plano y aplicando el algoritmo del semáforo. Si el paciente está bloqueado en desplazamiento lateral, los movimientos en el plano sagital sólo pueden agravarlo [58]. La elección en estos casos es tratar al paciente con técnicas de deslizamiento lateral en el sentido de la corrección del desplazamiento. En una segunda etapa, 14 Existe una asimetría de las pérdidas de amplitud en inclinación lateral o en rotación Respuesta al tratamiento El dolor se vuelve asimétrico cuando se hacen progresar las fuerzas o se coloca al paciente en una posición de final de amplitud en la aplicación de las fuerzas en el plano sagital ■ Columna lumbar: técnicas para el síndrome de desarreglo Las técnicas descritas por McKenzie no deben considerarse procedimientos rígidos. Cada ejercicio puede modificarse según la respuesta sintomática del paciente, por ejemplo, cambiando la posición de partida. Las técnicas lumbares se ilustran con más detalles en una ficha anexa. Las actividades en lordosis y en cifosis agravan al paciente. Por ejemplo, lo agravan tanto la posición sentada como la bipedestación y la marcha Pérdidas de amplitud De forma conceptual, la estrategia terapéutica aplicada en este síndrome es extremadamente simple. Consiste en una educación postural y ergonómica para enseñarle al paciente a evitar las posiciones prolongadas de final de amplitud. El paciente debe entender el principio de la fluencia y el mecanismo por el cual genera los dolores. Los dolores posturales debidos a las posiciones en cifosis lumbar desaparecerán si el paciente comprende la importancia de sentarse en lordosis (Fig. 13). Los dolores posturales vinculados a las posiciones en lordosis no se producirán si el paciente automatiza la reducción de lordosis en bipedestación. El ejercicio que consiste en alternar los finales de amplitud de cifosis y de lordosis lumbar se usa para la educación propioceptiva del paciente, a quien se le recomienda aplicarlo para interrumpir las posiciones sentadas prolongadas. Los síntomas del paciente han sido unilaterales o asimétricos durante por lo menos un período desde el comienzo del episodio Confirmación: el dolor se centraliza, se reduce y desaparece cuando se agrega un componente lateral al tratamiento después de corregir el desplazamiento, es posible volver al plano sagital, donde la PD tiende de forma casi invariable hacia la extensión. ■ Columna torácica: técnicas para el síndrome de desarreglo Dolor central o simétrico . Cuando los síntomas son centrales o simétricos, se recomienda mantenerse en el plano sagital, excepto cuando los indicios permiten suponer que se está en presencia de un componente lateral pertinente (Cuadro V). En este segmento raquídeo, la PD tiende de modo dominante hacia la extensión, lo que se explica fácilmente por la preponderancia de las constricciones diarias en flexión de este segmento de la columna vertebral. Sin embargo, aunque son muy infrecuentes, se han observado PD en flexión. La Figura 18 ofrece los ejemplos de progresión de las fuerzas en extensión. Dolor unilateral o asimétrico McKenzie recomienda explorar plenamente el efecto de las progresiones en el plano sagital antes de incorporar las técnicas asimétricas. En este segmento raquídeo, de modo general, si existe un componente lateral pertinente, el plano horizontal en rotación produce la mejor respuesta sintomática y mecánica. Si es necesario, en el segmento torácico superior pueden aplicarse las técnicas en inclinación lateral, derivadas de las técnicas cervicales. Para la columna torácica inferior pueden aplicarse las técnicas en inclinación lateral inspiradas en las técnicas lumbares. . . ■ Columna cervical: técnicas para el síndrome de desarreglo Columna cervical inferior Dolor central o simétrico La extensión cervical baja se hace en dos etapas: la primera es el movimiento de «retracción cervical» que Kinesiterapia - Medicina física
  15. 15. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 Figura 19. Retracción-extensión: en la primera fase, el paciente «contrae». En la segunda fase, coloca toda la columna cervical en extensión (A a C). Figura 20. Contraste entre la extensión simple y la retracción-extensión. La retracción-extensión permite solicitar el segmento cervical inferior al final de la amplitud en extensión (A, B). induce un comienzo de extensión cervical baja, al mismo tiempo que una flexión cervical alta (Fig. 19A). En la segunda etapa, la «retracción/extensión» coloca el segmento cervical inferior en la amplitud final de extensión (Fig. 19B). La Figura 20 demuestra el contraste entre una extensión simple y una retracción/extensión. La mayoría de las veces, los desarreglos cervicales pueden reducirse con técnicas en carga, lo que hace que el autotratamiento durante el día sea mucho más funcional en fase de tratamiento. Dolor unilateral o asimétrico En presencia de un bloqueo en tortícolis (el equivalente del desplazamiento lumbar), la PD es invariablemente la inclinación lateral o la rotación; hay que comenzar con técnicas para la columna cervical en descarga (Figs. 21B, E) y, en una segunda etapa, regresar al plano sagital [59]. Si no hay un bloqueo agudo en tortícolis, la mayoría de los pacientes puede reducir su desarreglo en el plano sagital, aun si los síntomas son unilaterales o asimétricos. En el caso contrario, se indican las técnicas en los planos frontal u horizontal. Kinesiterapia - Medicina física . Obsérvese que, de forma empírica, las inclinaciones laterales (Fig. 21A a C) homolaterales al dolor, en cierre del lado doloroso, son las técnicas más eficaces cuando los métodos en el plano sagital no han reducido los síntomas por sí solos más que parcialmente. Como segunda elección, pueden usarse las técnicas en el plano horizontal. Las Figuras 21D a F ilustran la progresión de las fuerzas en rotación. Columna cervical superior Es el único segmento raquídeo en el que predomina la incidencia de la PD en flexión. Dolor central o simétrico La Figura 22 muestra ejemplos de técnicas en flexión, tanto en carga como en descarga. Dolor unilateral o asimétrico Las mismas técnicas se emplean en los planos frontal y horizontal y también para el segmento cervical inferior, con la salvedad de que las técnicas en rotación (Fig. 21D a F) suelen ser más útiles, por eso se aplican 15
  16. 16. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades Figura 21. Ejemplos de progresión de las fuerzas en inclinación lateral y en rotación (A a F). Figura 22. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión cervical (A, B). en primer lugar. En caso de fracaso o de resultados insuficientes, se opta por las técnicas en inclinación lateral (Fig. 21A a C). ■ Aplicación de los conceptos McKenzie a los TME de los miembros Durante años, McKenzie y los terapeutas que usan su método intentaron aplicar los conceptos desarrollados para la columna vertebral a los TME de los miembros, proceso que culminó en 2000 con la publicación de un manual [60]. El concepto es el mismo: usar la exploración física del paciente para clasificar en subgrupos homogéneos y privilegiar las estrategias de 16 autotratamiento. Una vez más, la clasificación no se apoya en la presunta fuente anatómica, sino en una clasificación basada en la presentación clínica y en la estrategia terapéutica que debe seguirse. Evaluación de los TME de los miembros según McKenzie La anamnesis se dirige a establecer los marcadores subjetivos, evaluar los indicios direccionales y detectar los signos de alerta y las contingencias técnicas. Lo mismo que para la columna vertebral, con la exploración física se intentan establecer los marcadores objetivos, finalizar la clasificación del paciente y formular la estrategia terapéutica. La exploración debe seguir una secuencia precisa: movimientos activos, movimientos pasivos, sobrepresión en los movimientos pasivos, Kinesiterapia - Medicina física
  17. 17. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 Cuadro VII. Secuencia de prueba para encontrar marcadores objetivos y plantear los primeros elementos de diagnóstico mecánico. Fase de prueba Objetivo Movimientos activos Establecer las amplitudes articulares activas. Encontrar marcadores objetivos en términos de pérdida de amplitud y de producción de dolor. Obsérvese si el dolor se produce durante el movimiento (arco doloroso) o al final de la amplitud Movimientos pasivos Establecer las amplitudes articulares pasivas y compararlas con las amplitudes activas. Búsqueda de marcadores objetivos pasivos Sobrepresiones al final de la amplitud Si los movimientos activos y pasivos parecen completos e indoloros, al final de la amplitud se aplica una sobrepresión en cada dirección para establecer si puede reproducirse el dolor habitual del paciente Pruebas contra resistencia Evaluar las estructuras contráctiles en términos de fuerza, pero sobre todo en términos de reproducción de los síntomas habituales del paciente (en particular tendinopatías) Pruebas especiales Se han descrito numerosas pruebas que, en su mayoría, tienden a identificar la fuente anatómica del problema (por ejemplo, pruebas de Jobe, Patte, Yocum para el hombro, prueba de Faber, del cuadrante para la cadera [60, 61]). En el contexto del método McKenzie, estas pruebas sólo están dirigidas a encontrar marcadores objetivos pruebas contra resistencia (Cuadro VII). De todo esto se desprende el diagnóstico mecánico (Cuadro VIII). . Manejo de los síndromes en los TME de los miembros Manejo del síndrome de desarreglo de las articulaciones de los miembros Al igual que para la columna vertebral, desde hace mucho tiempo distintos autores de diversas formas de terapia manual han elaborado procedimientos de «reajustes» y de manipulaciones del hombro [61-66] o de desbloqueo meniscal de la rodilla [62, 63, 66]. Aunque desde el punto de vista clínico parecen ser muy útiles, estas técnicas tienen el inconveniente de ser pasivas. Con las pruebas de los movimientos repetidos, es posible encontrar una PD que conduzca de forma directa a una estrategia de autotratamiento. Desde el punto de vista clínico, esta presentación puede encontrarse con frecuencia en todas las articulaciones de los miembros. Con el mismo modelo presentado para la columna vertebral, el paciente debe efectuar ejercicios varias veces al día en el sentido de la PD y, de forma temporal, limitar los movimientos en la dirección opuesta. No es excepcional ver pacientes a los que se les ha diagnosticado una tendinopatía que en la exploración McKenzie muestran una PD que alivia rápidamente los síntomas. Esto implica que antes de empezar un protocolo de tratamiento de una disfunción contráctil, es necesario excluir un síndrome de desarreglo. La Figura 23 ilustra un ejemplo de progresión de las fuerzas para reducir un desarreglo del tobillo con una PD en flexión plantar. La PD puede encontrarse en cualquier Kinesiterapia - Medicina física Cuadro VIII. Conclusiones del método McKenzie para las articulaciones de los miembros. Presentación clínica Conclusión Ningún dolor en las pruebas de los movimientos repetidos. Sin pérdida de amplitud. Sin reproducción del dolor con la exploración de las amplitudes articulares Síndrome postural Dolor producido únicamente en el Síndrome de disfunción final de la amplitud, que es limitada. no contráctil No se modifica con los movimientos repetidos. El dolor no persiste después de la prueba Dolor producido únicamente con Síndrome de disfunción las pruebas contra resistencia y que contráctil no persiste después de la prueba. Sin pérdida de amplitud. Los movimientos repetidos carecen de efecto Los movimientos repetidos en una dirección disminuyen los síntomas y/o mejoran los marcadores objetivos. Los movimientos repetidos en la dirección opuesta producen el efecto contrario Síndrome de desarreglo Todas las direcciones de movimientos Síndrome agravan al paciente de forma durable inflamatorio/Fase inicial en ocasión de las pruebas de de cicatrización los movimientos repetidos Dolor constante. Todas las direccio- Síndrome de dolor nes de movimientos producen crónico inicialmente un agravamiento de los síntomas de forma temporal plano, pero algunas direcciones tienen una incidencia mucho mayor según la articulación de la que se trate. Manejo del síndrome de disfunción de las articulaciones de los miembros (disfunción no contráctil) Las estrategias son comparables en todo con el protocolo presentado para la columna vertebral. La base del tratamiento es la repetición de ejercicios varias veces al día, durante un período que oscila entre algunas semanas y algunos meses, para remodelar los tejidos retraídos. Manejo de las disfunciones contráctiles de los miembros (tendinopatías) El control de las disfunciones contráctiles depende totalmente de la fase de la afección. En la fase aguda, es necesario un período de reposo relativo para no lesionar el tejido de granulación ni interferir con la cicatrización. En la fase subaguda, los movimientos precoces e infradolorosos ayudan a producir una cicatriz de buena calidad. Si una vez que se alcanza la cicatrización persisten los dolores y las limitaciones funcionales, el objetivo del tratamiento es remodelar los tejidos cicatrizales, exponiéndolos a constricciones graduales. Esto puede obtenerse con estiramientos musculares, pero también y sobre todo mediante contracciones contra resistencia. Al principio del tratamiento, si los dolores son intensos, se indican las contracciones estáticas. Debido a la isquemia que se produce durante el trabajo estático [67, 68], estas contracciones deben ser de corta duración y repetirse por series: inicialmente 3 veces al día y después cada 2 horas. Cada contracción debe producir los síntomas habituales: esto permite asegurarse 17
  18. 18. E – 26-076-A-10 ¶ Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades Figura 23. Ejemplos de progresión de las fuerzas en flexión plantar de tobillo en el contexto del tratamiento de un desarreglo con preferencia direccional (PD) en flexión plantar (A a D). . de que el movimiento deforma los tejidos fibrosados/ retraídos lo suficiente para inducir la remodelación. Sin embargo, el dolor no debe persistir con la relajación. En cuanto sea posible, se prefiere el trabajo excéntrico. Muchos estudios han establecido que esta forma de ejercicio es la más eficaz para lograr la remodelación y la desensibilización de los tejidos alterados [69, 70]. Para que el paciente pueda hacer los ejercicios en su domicilio es posible instaurar sistemas de «baja tecnología» sin mayores dificultades. Una vez más, la carga aplicada debe permitir la aparición de los síntomas durante el ejercicio, pero en ningún caso debe persistir el dolor al finalizar la serie. La Figura 24 ilustra un ejemplo de trabajo de este tipo sobre los músculos flexores del codo. Manejo del síndrome postural en los TME de los miembros La estrategia terapéutica se apoya en la educación postural y en el consejo ergonómico. Rara vez se recibe a los pacientes en la consulta en esta fase, lo cual es lamentable pues una intervención terapéutica podría evitar la evolución hacia desarreglos articulares o disfunciones contráctiles. ■ Eficacia del método McKenzie En 2004 se publicó una revisión sistemática sobre la eficacia del método McKenzie respecto a las raquialgias 18 . a partir de 24 estudios [71] . Se concluyó en que el método McKenzie permite obtener una mejoría sintomática y funcional a corto plazo superior a la de los métodos con los que fue comparada a nivel de la columna lumbar. Los datos son insuficientes para llegar a una conclusión sobre el resto de la columna vertebral y los TME de los miembros. Son necesarios estudios complementarios para establecer con certeza el efecto a largo plazo. Desde entonces se han publicado varios estudios, pero ninguno de ellos con la duración suficiente para modificar las conclusiones de la revisión sistemática. ■ Conclusión El método McKenzie se basa en una evaluación y un razonamiento clínico estandarizado y reproducible para los terapeutas que han seguido un curso de formación. Este proceso permite identificar con rapidez a los pacientes que responderán al método. La estrategia terapéutica se basa ante todo en ejercicios de autotratamiento y en modificaciones posturales. En caso de necesidad, se usan maniobras pasivas de forma concreta. Aquí el objetivo es que el paciente se vuelva autónomo y pueda usar las estrategias para prevenir las recidivas o para controlarlas de forma autónoma si llegara a producirse una. La eficacia de este método depende de la capacidad del terapeuta para formular el diagnóstico mecánico correcto y de la motivación de los pacientes. Kinesiterapia - Medicina física
  19. 19. Método McKenzie: diagnóstico y terapia mecánica de la columna vertebral y las extremidades ¶ E – 26-076-A-10 Figura 24. Ejemplo de trabajo excéntrico del bíceps en el contexto de una disfunción contráctil de los flexores del codo (A a D). ■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] Waddell G. A new clinical model for the treatment of lowback pain. Spine 1987;12:632-44. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, Le Parc JM, Paolaggi JB. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ 1994;308:577-9. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998;316:1356-9. Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, Pennie B, Reilley JP, Atchison LE, et al. The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in general practice setting. Spine 1995;15:478-84. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327:323-8. Thomas E, Silman AJ, Croft P, Papageorgiou AC, Jayson MI, Mcfarlane G. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ 1999;19:1662-7. Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996;21:2833-9. Croft PR, PapageorgiouA, McNally R. Low back pain-Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe Medical press; 1997. Kinesiterapia - Medicina física [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Makela M, Heliovaara M, Sievers K. IMpivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants, and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991;134: 1356-67. Cote P, Cassidy JD, Carroll L. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998;15: 1689-98. Gore DR, Sepic SB, Gardner MG. Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine 1987;11:521-4. Hill J, Lewis M, Papageorgiou AC, Dziedzic K, Croft PR. Predicting persistent neck pain: a one year follow-up of a population cohort. Spine 2004;29:1648-54. Bennett N, Jarvis L, Rowlands O, Singleton N, Haselden L. Results from the 1994 General Household Survey. London: Office of population censuses and surveys HMSO; 1994. Badley E, Tennant A. Changing profile of joint disorders with age: findings from a postal survey of the population of Calderdale, West Yorkshire, UK. Ann Rheum Dis 1991;51: 366-71. Croft P, Pope D, Silman A. The clinical course of shoulder pain: prospective cohort study in primary care. BMJ 1996; 313:601-2. Binder AE, Hasleman BL. Lateral epicondylitis-A study of natural history and the effect of conservative therapy. Br J Rheumatol 1983;22:73-6. 19
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