Planes de tratamiento

Clínica de Fracturas y Ortopedia, año 2012
Lic. en Terapia Ocupacional
Cátedra Práctica Clínica

Supervisoras: Lic. Diana Álvarez
Lic. Claudia Miranda

Practicante: Juliana Zuccari

PLANES DE TRATAMIENTO

1

ÍNDICE

Índice 2
Marco de Referencia Biomecánico 3
Paciente: R M 5
Datos del Paciente 5
Luxación Glenohumeral Recidivante 6
Objetivos de Tratamiento 8
Estrategias de Tratamiento 8
Metodología 8
Rehabilitación Post-Quirúrgica 9
Programa de Actividades y Ejercicios 9
Evolución del Tratamiento 11
Evaluación Goniométrica 13
Paciente: C H 14
Ruptura de Manguito Rotador 15
Metodología 17
Evolución del Tratamiento 20
Paciente: P M 23
Capsulitis Adhesiva 24
Metodología 26
Evolución del tratamiento 28
Bibliografía 31

2

Marco de Referencia Biomecánico
Este marco de referencia se utiliza exclusivamente en el contexto del
proceso de rehabilitación física, aunque éste tiene una entidad mayor. El término
biomecánico está integrado semánticamente por partes: Bio (hace referencia a todo
lo que se relaciona con la fisiología neuromuscular, anatomía músculo esquelética y
la biomecánica, se interesa por los huesos, los músculos y su funcionamiento) y
Mecánico (hace referencia a las leyes de la física, todo aquello que tiene que ver
con la ley de la gravedad, la palanca, etc.)
Desde este marco de referencia se entiende al ser humano como una
máquina que desempeña sus funciones con alguno de estos cuatro elementos:
FLEXIBILIDAD, FUERZA, ESTABILIDAD Y RESISTENCIA para aumentarlos,
lógicamente; trabajando estos elementos se consigue aumentar la funcionalidad del
individuo, a través de ejercicios isotónicos, isométricos, para aumentar la fuerza,
aumentar la tolerancia al trabajo, aumentar la masa muscular; mediante
movimientos de carácter repetitivo se consigue aumentar el rango de movimiento
articular.
En el intento de este logro se trabajará lo más cerca posible de los límites
del paciente sin provocar fatiga, e ir aumentando progresivamente el umbral
persiguiendo la mejoría. Se deben graduar los elementos del programa para
aumentar o disminuir el grado de resistencia, alternando la velocidad, la duración,
el número de rendiciones etc.

Para poner en práctica la intervención, existen diferentes abordajes. Todos
ellos pueden ser utilizados separadamente o en diferentes etapas dentro del
programa de tratamiento.
• Abordaje mediante actividades graduadas
Utiliza las actividades con propósito de recuperación funcional. No
necesariamente las actividades utilizadas tienen que formar parte del repertorio de
actividades cotidianas de la persona tratada. En el marco de este abordaje, la
ejecución de una actividad se utiliza para producir efectos específicos, por ejemplo,
para promover movimientos definidos, para ejercitar grupos musculares concretos
o trabajar para aumentar la tolerancia a la bipedestación, sedestación o marcha.
La actividad debe, por lo tanto, ser analizada en las circunstancias bajo las
cuales será ejecutada. Las distintas etapas de la actividad deben ser identificadas y
descritas en términos de movimientos requeridos para ejecutar cada uno de ellos.
El rango de movimiento articular, el grado de fuerza muscular y el tipo de
contracción necesarios deben ser identificados para ejecutar cada etapa. A no ser
que la actividad sea correctamente usada y controlada, puede ser demasiado
generalizada para ser útil
• Abordaje mediante actividades de la vida diaria
Utiliza los principios de la biomecánica para mejorar la habilidad del individuo
para realizar sus actividades de autocuidado y domésticas. La suposición básica de
este abordaje es que “la práctica hace la perfección”; la función mejorará
mediante:
o Repetición de la práctica
o Reto continuo al individuo por superarse
o Refuerzo positivo de los logros
o Consolidación de la mejoría mediante el uso continuo de las
habilidades recuperadas.
• Abordaje compensatorio
Esta relacionado con la facilitación de la función en personas con
discapacidades residuales, mediante el uso de ortesis, prótesis, ayudas técnicas
para la vida diaria o adaptaciones para el hogar. Este abordaje debe llevarse a cabo
precozmente en una intervención, cuando las capacidades del paciente están
limitadas y las ayudas son, por lo tanto, necesarias. En esta situación es posible

3

retirar progresivamente el uso de ayudas según se vaya produciendo el
restablecimiento. Alternativamente, el abordaje compensatorio puede utilizarse a
continuación del abordaje mediante actividades de la vida diaria o del abordaje
mediante actividades graduadas, solucionando problemas residuales y preparando
la vuelta del paciente a su hogar o a su trabajo.
Este abordaje puede también implicar el entrenamiento en nuevas habilidades.
Cuando se trabaja en readaptación pueden ser necesarios, además de los equipos
adaptativos, otras compensaciones, incluidos los cambios en la actitud y la
adopción de técnicas tales como:
o Administración del tiempo
o Conservación de energía
o Protección articular
o Ritmo de actividades
o Planificación del estilo de vida.

Este marco de referencia se apoya en cuatro supuestos:
1. La amplitud articular, la fuerza muscular y la resistencia pueden mejorar a
través del uso de la actividad propositiva. El énfasis del análisis de la
actividad se centra en las articulaciones, en los músculos y los patrones
motores requeridos para desempeñar la actividad
2. El objetivo de la recuperación de la amplitud articular, de la fuerza muscular
y de la resistencia es que el individuo, gracias a la mejoría de estos
parámetros, recupere automáticamente la función
3. Debe existir un equilibrio dinámico entre el reposo y el esfuerzo requeridos.
En los primeros momentos, los períodos de reposo serán mas prolongados y
cuantiosos y, conforme el individuo vaya recuperando la función, estos
períodos irán disminuyendo en cantidad y duración; aumentando los de
esfuerzo.
4. Para que la aplicación de este marco de referencia sea posible y adecuada,
el sistema nervioso central de la persona debe estar intacto. Los pacientes
pueden tener limitaciones articulares, musculares o menor resistencia, pero
su capacidad para controlar los movimientos debe permanecer intacta.

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Paciente: R M
Datos del Paciente:

Apellido y Nombre: R M
Edad: 27 años
ART
Ocupación: Chofer
Dominancia: Diestro
Diagnóstico: Luxación Escápulo humeral Recidivante. 20 a 30 episodios.
Médico Tratante: Dr Mussini
Fecha y Tipo de Cirugía: 17/9/12.
Cirugía de Bristow- Latarjet.
Se fija fragmento de coracoides osteotomizado en sitio de defecto glenoideo
con tornillo canulado de 4mm.
Se coloca cabestrillo tipo Vietnam.

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Luxación Glenohumeral Recidivante

Tras una primera luxación, el hombro puede recuperar su estabilidad
funcional, o ser víctima de una inestabilidad glenohumeral recidivante.
Aunque se observan formas intermedias de inestabilidad recidivante, la gran
mayoría de los hombros con inestabilidad recidivante se cree que tienen un
origen atraumático o traumático.

La Inestabilidad Atraumática Recidivante es la que surge sin que
haya un traumatismo que desgarre las partes blandas estabilizadoras o que
origine un defecto en la cabeza humeral, una fractura de las tuberosidades
o del reborde glenoideo. Hay hombros que son más susceptibles a la
inestabilidad atraumática. Una cavidad glenoidea pequeña o funcionalmente
plana puede poner en peligro los mecanismos estabilizadores, como la
compresión de la concavidad, la adherencia-cohesión y la ventosa de
succión glenoidea. Un tejido tisular delgado o demasiado distensible, una
cápsula grande, debilidad de los músculos del manguito rotador, un control
neuromuscular deficiente, una posición anómala voluntaria o inadvertida se
húmero; son todos factores que individualmente o en conjunto, pueden
contribuir a la inestabilidad de la articulación glenohumeral.
La inestabilidad atraumática, al ser consecuencia de la pérdida de la
estabilidad en la franja media del arco de movimiento, tiene mayor
probabilidad de ser multidireccional.

La Inestabilidad Traumática es la que surge por una lesión de
magnitud suficiente como para desgarrar la cápsula glenohumeral, sus
ligamentos, el rodete glenoideo o el manguito de los rotadores, o producir
una fractura del húmero o de glenoides. Para lesionar estas estructuras tan
fuertes es necesario que se aplique una fuerza extraordinaria sobre ellas. La
patología que con mayor frecuencia se asocia con la inestabilidad
traumática es la avulsión de la cápsula y de los ligamentos anteroinferiores
del rodete glenoideo. Para lograr esta avulsión en un hombro sano se
necesita una fuerza considerable, aunque esta carga puede aplicarse
directamente, es más frecuente un mecanismo de carga indirecto.

Tratamiento No Quirúrgico
El elemento clave para la estabilización de la cabeza humeral en la cavidad
glenoidea se encuentra en una contracción muscular coordinada y potente.
Es necesario un óptimo control neuromuscular de los músculos del
manguito de los rotadores, del deltoides y pectoral mayor y de la
musculatura escapular. Estos mecanismos estabilizadores dinámicos
requieren fuerza muscular, coordinación y entrenamiento.
El tratamiento no quirúrgico constituye una opción especialmente atractiva
en niños, en pacientes con una inestabilidad voluntaria, en los que tienen
una inestabilidad glenohumeral posterior y en los que necesitan un arco de
movimiento por encima de lo normal (deportistas).
La potenciación de los músculos puede lograrse mediante una serie de
ejercicios, en cuya primera fase se enseña al paciente a que use el hombro
tan solo en las posiciones más estables, es decir, en aquellas en las que se
eleva el húmero en el plano de la escápula. A medida que mejoran
coordinación y la confianza se pasa a posiciones intrínsecamente menos
estables.

6

Tratamiento Quirúrgico
En pacientes con inestabilidad traumática, se considera la estabilización
quirúrgica de la articulación glenohumeral si el trastorno compromete
repetitivamente la comodidad o la función del hombro, a pesar de que haya
habido un intento razonable de ejercicios de potenciación de los rotadores
internos y externos y de coordinación.
Método Bristow- Latarjet:
Consiste en la transferencia de una porción mayor de apófisis coracoides
que la que se realiza en el método de Bristol, transfiriendo los tendones del
bíceps y del coracobraquial a la cara anteroinferior del cuello de la escápula.
La apófisis coracoides se deja plana sobre el cuello de la escápula y se fija
mediante uno o dos tornillos.

7

Objetivos de Tratamiento:

1- Aumentar la amplitud articular del miembro lesionado
2- Aumentar la fuerza muscular del miembro lesionado
3- Mantener la amplitud articular y fuerza muscular de las articulaciones
indemnes.
4- Educar al paciente en técnicas de cuidado de cicatriz y ejercicios
terapéuticos en el hogar.
5- Disminuir el dolor.
6- Prevenir la luxación.
7- Estimular la propiocepción del hombro
8- Restablecer la estabilidad dinámica del hombro

Estrategias:

1- Técnica de Movilidad Pasiva.
2- Técnica de Movilidad Activa.
3- Técnicas de estiramiento.
4- Rutina de Ejercicios
5- Técnicas para el tratamiento de cicatriz
6- Técnicas para disminuir el dolor
7- Ejercicios de propiocepción
8- Masajes descontracturantes.
9- Calor localizado
10- EMS
11- Educar en métodos de protección articular

Metodología

Abordaje:
- Modalidad del tratamiento: el abordaje se realiza en sesiones
individuales
- Frecuencia del tratamiento: 5 veces por semana, de lunes a viernes
- Duración de cada sesión: 90 minutos aproximadamente:

8

REHABILITACIÓN POST- QUIRÚRGICA

Programa de actividades y ejercicios basado en:
Protocolo de tratamiento de Hombro
Clínica de Fractura y Ortopedia
Departamento de Miembro Superior - Terapia Ocupacional

FASE 1: 30 primeros días (4 semanas)

• Durante las primeras 3 semanas
El paciente permaneció inmovilizado con cabestrillo tipo Vietnam con indicación
de realizar en su hogar movimientos de muñeca y dedos en el rango que le permita
el cabestrillo.

• Ejercicios activos (4 primeros)
1. Elevación de hombro
2. antepulsión y retropulsión de hombro
3. flexión-extensión de codo y mano
4. pendulares de CODMAN

• Movilizaciones pasivas con tolerancia al dolor: se realiza tracción axilar en
todo el recorrido del movimiento, con énfasis entre los 60º y 120º
1. En supino: V (en el plano sagital) y ABD (en el plano horizontal) los
primeros días hasta 90º, luego aumentar gradualmente hasta lograr
120º (ideal 150º)
2. Decúbito Lateral: elevación y descenso de hombro, antepulsión de
hombro facilitando la ABD escapular.

FASE 2 a: 30 a 45 días (5º a 6º semana)

• Ejercicios Activos en camilla con Barra:
1. Ejercicios de V anterior de hombro
2. Ejercicios de antepulsión de hombro

• Ejercicios activos en posición bípeda con barra
1. Ejercicios de flexión anterior de hombro.
2. Ejercicios de ABD y ADD de hombro con codo extendido y
antebrazo en posición intermedia.
3. Ejercicios de extensión de hombro.

• Ejercicio en pared:
1. Ejercicios de ADD escapular de espaldas a la pared.
2. Ejercicios de ABD escapular en pared y pelota.
3. Ejercicios de V anterior de hombro.

• Ejercicios con goma: a partir de la 6º semana (30º).
1. Elevación de hombro bilateral (tomando punto fijo en el pie).
2. V, / y ABD de hombro (tomando punto fijo en el pie)

• Ejercicios en camilla: movilizaciones pasivas completas.
1. V y ABD en supino
2. Elevación y descenso de hombro, antepulsión y retropulsión de
hombro en decubito lateral.
3. Rotaciones en plano escapular
4. Movimientos de circunducción.

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• Ejercicios decoaptadores:
1. Con pesa: con una pesa en la mano (comenzando con ½ kilo y
aumentado gradualmente el peso) realiza ejercicios pendulares de
hombro; con V anterior de tronco y dejando pender el miembro
superior, se realizan movimientos circulares (suaves) con el mismo.
2. Con almohadilla: hombro ADD, codo V a 90º, antebrazo en posición
intermedia. Colocando una almohadilla debajo de la axila realiza
movimientos de ADD y descenso de hombro

FASE 2 b: 45 días (7ª a 10º semana)

• Ejercicios de elongación y estiramiento (cuando llego a la posición final
mantener unos 15 segundos, repetir de 3 a 5 veces)
o Manos enlazadas y llevar ambos miembros a la flexión y extensión
máxima posible
o Sentado, miembro superior flexionado, apoyado en la camilla, desliza
todo el miembro hacia delante con flexión de tronco y cuello.
o Apoya brazo lesionado en máxima flexión posible sobre la pared y
rota tronco hacia lado contralateral.
o Apoya brazo en pared en 90º de ABD de hombro y 90º de V de codo
y rota el tronco hacia el lado contralateral

• Ejercicios activos:
1. Movilidad activa asistida por encima de 90º graduada en fuerza,
grados de amplitud articular y ritmo escapular.
2. Elevación anterior activa completa

• Ejercicios activos en posición bípeda con barra: a los realizados en la fase
anterior se le agrega:
4. Ejercicios de rotaciones de hombro con flexión de codo y
antebrazo pronado.
5. Ejercicios de rotación interna de hombro, con la barra por detrás del
cuerpo del paciente realizando movimiento de ascenso y descenso de la
barra.

• Ejercicios en camilla: continúa con movilidad pasiva completa

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Evolución del Tratamiento

R es un paciente comprometido con su tratamiento. Todos los días
viaja desde la ciudad de Pinamar, lugar donde reside, para asistir a las
sesiones de rehabilitación.

Actualmente el paciente se encuentra en la fase cuyo objetivo es
lograr la movilidad activa en todos los planos.
Para alcanzar dicho objetivo el paciente realiza el programa de
ejercicios/actividades mencionado, a la vez que se le provee de un Estímulo
propioceptivo mediante electroestimulación en la zona del hombro afectado.

A la vez, se puede palpar una fuerte contractura sobre el borde
externo de la escápula, la cual es abordada mediante específicas técnicas de
masajes y calor localizado para deshacer esos puntos gatillo (Trigger Points)

El paciente solo refiere sentir dolor leve por la noche, cuando al
dormir realiza movimientos con su hombro lesionado o se acuesta sobre él.
Al finalizar la sesión se coloca al paciente TENS y calor localizado para
lograr una mayor relajación.

El estado de la cicatriz es muy bueno, quedando lineal y sin
sensibilidad particular.

La amplitud articular del hombro lesionado esta evolucionando de
manera favorable, siendo la rotación externa el movimiento que evidencia
presentar mayor restricción. A continuación se anexan las evaluaciones
goniométricas realizadas.

Una vez cumplidas las 11 semanas postquirúrgicas comenzará la
próxima fase en su tratamiento que esta dirigido al fortalecimiento muscular
de los grupos musculares afectados.

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Ejercicios de Elongación Ejercicios en Pared

Masajes para deshacer los Ejercicios de Rotación
puntos gatillo

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Evaluación Goniometrica:

Fecha: 7/11/12

Hombro Derecho
A P
Flexión 130º 140º
Extensión 40º
Rot Interna Dorso de la mano a la parte lateral del muslo
Dorso de la mano a la nalga
Dorso de la mano a la unión lumbosacra
Dorso de la mano a la 3º vertebra Lumbar
Dorso de la mano a la 12º vertebra dorsal X 70º*
Dorso de la mano a la región intraescapular
Rot externa Mano por detrás de la cabeza con codo adelante X 35º*
Mano por detrás de la cabeza con codo atrás
Mano sobre la cabeza con codo adelante
Mano sobre la cabeza con codo atrás
Elevación completa desde la pos sobre la cabeza
* Se evalúa en plano escapular.

AVD: Independiente
VAS: 6
Cicatriz: Normal
Fecha: 29/11/12

Hombro Derecho Izquierdo
A P A P
Flexión 140º 145º 160º
Extensión 40º
Rot Dorso de la mano a la parte lateral del muslo
Interna Dorso de la mano a la nalga
Dorso de la mano a la región intraescapular X 80º
Rot Mano por detrás de la cabeza con codo adelante
externa Mano por detrás de la cabeza con codo atrás
Mano sobre la cabeza con codo adelante X 50º*
Elevación completa desde la pos sobre la cabeza X 80º

AVD: Independiente
VAS: 5
Cicatriz: Normal

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Paciente: C H
Datos del Paciente:

Apellido y Nombre: C H
Edad: 57 años
Ocupación: Peluquera
Dominancia: Diestra
Diagnóstico: Ruptura de Manguito Rotador
Médico Tratante: Dr Mussini
Fecha y Tipo de Cirugía: 17/09/12. AVC Complejo de Hombro Derecho.
Se realiza bursectomia, se observa ruptura en el Supraespinoso.
Se coloca un arpón de 5mm.

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Ruptura de Manguito Rotador

El manguito de los rotadores está formado por la inserción distal de
los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
Estos tendones forman un manguito que rodea a la cabeza del húmero en
su cara anterior, superior y posterior.
La co-contracción de estos estabilizan la articulación gleno-humeral
durante las normales actividades de la vida diaria, particularmente la
abducción en el plano escapular está acompañada principalmente por la
acción del deltoides que tiende a subluxar la cabeza humeral
superiormente, el manguito de los rotadores actúa más horizontalmente
combinándose con el deltoides dando como resultante un vector de fuerzas
que sitúa la cabeza humeral en la concavidad superior de la glena, lo cual
determina la estabilidad de la articulación glenohumeral.
La deficiencia del manguito lleva al ascenso de la cabeza humeral
determinando el impingement contra el ligamento coracoacromial y el arco
superior coracoacromial, con dolor en la abducción e impotencia funcional.
Por lo tanto una de las principales funciones del manguito de rotadores es
centralizar la cabeza humeral limitando la traslación superior durante la
abducción.
La compleja anatomía del manguito de los rotadores es la razón para
la frecuente degeneración de la misma, la cual ocurre mas comúnmente en
el tendón del supraespinoso. Se sabe que está compuesto de capas con
propiedades mecánicas e histológicas diferentes que pueden cortarse, sobre
todo en la zona de inserción de los tendones supraespinoso e infraespinoso.
Estos tendones están sujetos a fuerzas compresivas encima de sus
superficies de inserción distal en el troquiter, o en su cara bursa o articular
por debajo del acromion, siendo potenciadas estas fuerzas compresivas
durante las rotaciones axiales. Existe una relación entre el manguito de
rotadores, la porción larga del bíceps, la bursa aubacromio-subdeltoidea, la
articulación acromio-clavicular, el acromion y la cabeza humeral, en el
espectro de los síndromes de fricción subacromial. El lugar más común del
impingement es por debajo del tercio anterior del acromion. Una
disminución del espacio sub acromial secundario a un desgarro del
manguito de rotadores compromete la función central del mismo,
determinado la migración proximal de la cabeza humeral.
El Dr Sanmartino y cols en su Clasificación de las lesiones del
Supraespinoso nos describe a las mismas detalladamente “… las lesiones del
manguito rotados son de presentación frecuente, como consecuencia de
accidentes laborales o deportivos, o debido a acciones repetidas a través del
tiempo que llevan a producir sintomatología dolorosa en este segmento
corporal. El espectro lesional es amplio y abarca desde cuadros de dolor
esporádico o con determinadas actividades de la vida diaria, hasta aquellos
con escaso dolor pero con gran déficit funcional, producto de rupturas
grandes que han evolucionado espontáneamente sin ser tratadas…”.
En general existen dos cuadros claramente definidos: uno es la ruptura
aguda, producida por un traumatismo único de variable intensidad, que
produce gran dolor e incapacidad funcional inmediata. El otro es la lesión
crónica, de carácter degenerativo, que se va produciendo por la acción de
micro traumatismos y que pone en juego todos los mecanismos
compensadores para conservar el máximo de función a través del tiempo.
Estos cuadros clínicos están definidos como tendinosis, rupturas parciales o

15

rupturas totales, en general una vez producida la lesión, esta tiene pocas
posibilidades de curación espontánea y se ha demostrado que es de
carácter evolutivo, si no se soluciona precozmente. Asimismo, los resultados
de las reparaciones son mucho mejores en lesiones de pequeño tamaño y
de poco tiempo de evolución. Por este motivo es de vital importancia un
diagnóstico precoz con el fin de implementar los métodos terapéuticos
adecuados para restituir la capacidad funcional previa.
Abordaje Quirúrgico:
El Dr Louis U. Bigliani nos habla de las ventajas de la técnica mini-
invasiva en la reparación del manguito de los rotadores en rupturas de
escasa y gran retracción: baja morbilidad peri-operatoria, preservación de
la inserción del deltoides, corta estadía en el hospital, ventajas cosméticas,
rápida rehabilitación e inspección artroscópica de la articulación gleno-
humerla. Indicada para pequeñas o medianas rupturas con escasa (distal a
hora 12) o gran retracción (proximal a hora 12). Contraindicado el uso de
esta técnica en rupturas masivas o irreparables con severa retracción,
atrofia muscular, degeneración grasa, ascenso humeral o ruptura des
subescapular.

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indemnes.
5- Disminuir el dolor y el edema del miembro lesionado.

Estrategias:

4- Técnicas para disminuir edema y dolor.
7- Calor localizado.
8- EMS

Metodología

Abordaje:
individuales

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Programa de actividades y ejercicios basado en:
Protocolo de tratamiento de Hombro
Clínica de Fractura y Ortopedia
Departamento de Miembro Superior - Terapia Ocupacional

FASE 1: 30 primeros días (4 semanas)

• Durante las primeras 2 semanas
La paciente permaneció inmovilizada con cabestrillo tipo Vietnam con indicación
de realizar en su hogar movimientos de muñeca y dedos en el rango que le permita
el cabestrillo.

• Ejercicios activos (4 primeros)
1. Elevación de hombro
2. antepulsión y retropulsión de hombro
3. flexión-extensión de codo y mano
4. pendulares de CODMAN

• Ejercicios en camilla: movilizaciones pasivas con tolerancia al dolor (realiza
tracción axilar en todo el recorrido del movimiento, con énfasis entre los 60º y
120º)
1. En supino: V (en el plano sagital) y ABD (en el plano horizontal) los
primeros días hasta 90º, luego aumentar gradualmente hasta lograr
120º (ideal 150º), rotaciones leves (en el plano escapular a los 25
días)
2. Decúbito Lateral: elevación y descenso de hombro, antepulsión de
hombro facilitando la ABD escapular.

FASE 2 a: 30 a 45 días (5º a 6º semana)

• Ejercicios Activos en camilla con Barra: 5ª semana, primeros 2-3 días.
2. Ejercicios de antepulsión de hombror.
antebrazo en posición intermedia.

• Ejercicios activos en posición bípeda con barra.
1. Ejercicios de flexión anterior de hombro
antebrazo pronado.
3. Ejercicios de ABD y ADD de hombro con codo extendido y
antebrazo en posición intermedia
4. Ejercicios de extensión de hombro
5. Ejercicios de rotación interna de hombro.

• Ejercicio en pared:
1. Ejercicios de ADD escapular de espaldas a la pared.
2. Ejercicios de ABD escapular en pared y pelota
4. Ejercicios rotadores en pared.

• Ejercicios con goma.
1. Elevación de hombro bilateral (tomando punto fijo en el pie)
2. V, / y ABD de hombro (tomando punto fijo en el pie)

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3. Rotación externa y rotación interna (tomando como punto fijo la
pared)
4. Tomar punto fijo sucesivamente la rotación externa e interna.

• Ejercicios en camilla: continúa las movilizaciones pasivas completas.
1. V y ABD en supino
2. Elevación y descenso de hombro, antepulsión y retropulsión de
hombro en decubito lateral.
3. Rotaciones completas
4. Movimientos de circunducción.

• Ejercicios decoaptadores:
1. Con pesa: con una pesa en la mano (comenzando con ½ kilo y
aumentado gradualmente el peso) realiza ejercicios pendulares de
hombro; con V anterior de tronco y dejando pender el miembro
superior, se realizan movimientos circulares (suaves) con el mismo.
2. Con almohadilla: hombro ADD, codo V a 90º, antebrazo en posición
intermedia. Colocando una almohadilla debajo de la axila realiza
movimientos de ADD y descenso de hombro

FASE 2 b: 45 días (7ª a 10º semana)

• Ejercicios de elongación y estiramiento (cuando llego a la posición final
mantener unos 15 segundos, repetir de 3 a 5 veces)
o Manos enlazadas y llevar ambos miembros a la flexión y extensión
máxima posible
o Sentado, miembro superior flexionado, apoyado en la camilla, desliza
todo el miembro hacia delante con flexión de tronco y cuello.
o Apoya brazo lesionado en máxima flexión posible sobre la pared y
rota tronco hacia lado contralateral.
o Apoya brazo en pared en 90º de ABD de hombro y 90º de V de codo
y rota el tronco hacia el lado contralateral.

• Ejercicios activos:
1. Movilidad activa asistida por encima de 90º graduada en fuerza,
grados de amplitud articular y ritmo escapular.
2. Elevación anterior activa completa

• Ejercicios en camilla: continúa con movilidad pasiva completa

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C es una paciente sumamente involucrada con su tratamiento, pero
por momentos le cuesta seguir las pautas de las terapistas, mostrándose
disconforme con la atención recibida. El tema fue abordado, se aclararon las
dudas y se continuaron las sesiones normalmente.

Actualmente la paciente se encuentra en la fase cuyo objetivo es
lograr la movilidad activa en todos los planos.
Para alcanzar dicho objetivo el paciente realiza el programa de
ejercicios/actividades mencionado, a la vez que se le provee de un Estímulo

A la vez, se puede palpar una fuerte contractura sobre los bordes
externo e interno de la escápula, la cual es abordada mediante específicas
técnicas de masajes y calor localizado para deshacer esos puntos gatillo
(Trigger Points)

Actualmente la paciente refiere sentir dolor en la zona anterior del
brazo que se presenta con la movilización activa. Al finalizar la sesión se
coloca TENS y calor localizado para lograr una mayor relajación.


manera favorable. A continuación se anexan las evaluaciones goniométricas
realizadas.


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Ejercicios Activos con Barra

Ejercicios activos con Goma Ejercicios Decoaptadores

Ejercicios de Ascenso y Descenso de hombros

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Fecha: 7/11/12

Hombro Derecho
A P
Flexión 105º 145º
Extensión 40º 40º
Rot externa Mano por detrás de la cabeza con codo adelante
Mano por detrás de la cabeza con codo atrás X 65º*

AVD: Independiente
VAS: 6
Cicatriz: Normal

Fecha: 28/11/12

A P A P
Flexión 140º 150º 165 170º
Extensión 40º
Dorso de la mano a la región intraescapular X
Rot Mano por detrás de la cabeza con codo adelante
Mano sobre la cabeza con codo adelante X 65º*
Elevación completa desde la pos sobre la cabeza X

AVD: Independiente
VAS: 5
Cicatriz: Normal

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Paciente: P M
Datos del Paciente:

Apellido y Nombre: P M
Ocupación: Empleada Doméstica
Dominancia: Diestra
Diagnóstico: Ruptura de Manguito Rotador. Capsulitis Adhesiva.
Mecanismo de la lesión: Caída de moto
Fecha de la cirugía: 31/8
Médico Tratante: David López

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Capsulitis Adhesiva

En 1945 Neviaser propuso el término “Capsulitis Adhesiva”,
identificándolo como un “proceso inflamatorio crónico que afectaba a la
cápsula del hombro y que originaba su engrosamiento y contractura y, en
consecuencia, su adherencia a la cabeza humeral”.
En la actualidad, este término se utiliza a menudo como sinónimo de
Hombro Congelado, que se define como aquel que presenta, una limitación
global idiopática del movimiento escapulo humeral, que es consecuencia de
contracturas o falta de distensibilidad de la cápsula articular glenohumeral.
Aunque esta definición se presenta en una frase, encierra en ella tres
criterios importantes:
1- Idiopática: no debe haber antecedentes de un traumatismo
significativo que precedan al inicio del cuadro.
2- Limitación Global: está limitado el movimiento en todas direcciones.
3- Glenohumeral: el proceso se reconoce como una patología capsular.

A los hombros rígidos que no son hombros congelados idiopáticos se les
asignó la categoría de “Hombros Rígidos Postraumatológicos”, y se
definieron como el grupo que presenta una limitación del movimiento
escapulohumeral después de una lesión, de traumatismos leves repetidos o
como parte de una enfermedad acompañante que provoca la contractura de
las estructuras que componen las superficies de contacto del movimiento
glenohumeral o escapulohumeral.
Los criterios diagnósticos necesarios para calificar al hombro rígido
postraumatológico (o posquirúrgico) incluyen:
1. Antecedente de lesión, traumatismo de baja magnitud repetitivo o
cirugía con aparición de rigidez que restringe funcionalmente el uso
de la extremidad.
2. Exploración en la que se advierte una limitación del movimiento del
hombro en una dirección específica, en múltiples direcciones, o
global.
3. Radiografías con un espacio cartilaginoso normal en la articulación.

Por definición, la persona con hombro rígido postraumatológico tiene el
antecedente de un traumatismo previo notable. Entre los factores causales
comunes están alguna fractura de la zona proximal del húmero, una
contusión intensa de tejidos blandos, o una lesión del manguito de los
rotadores. Con gran frecuencia existe el antecedente de inmovilización
duradera después de un traumatismo, que incluye la que se produce
durante mucho tiempo después de una operación.

Tratamiento
El tratamiento escogido contra la rigidez del hombro, debe siempre
corresponder a la duración y la intensidad de los síntomas para no caer en
excesos o deficiencias. Esta patología suele surgir por reacción a diversos
factores desencadenantes, razón por la cual es importante considerar la
causa potencial o algún cuadro subyacente, y la fecha apropiada de
tratamiento en el marco de las necesidades del sujeto, factores de riesgo y
tolerancia.
Algunas de las posibilidades de abordaje son: Distensión por
artrografía o “rompimiento”, Tracción duradera, Bloqueo nervioso,

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Radioterapia, Manipulación con anestesia, Liberación Quirúrgica abierta,
Manipulación y artroscopia, entre otras.
Manipulación con Anestesia:
Durante más de 100 años, esta ha sido la modalidad primaria de
tratamiento recomendado en caso de hombro congelado persistente.
La técnica de manipulación se realiza, generalmente, bajo un bloqueo
interescalénico del plexo braquial o bajo anestesia general, pero también se
ha realizado como método extrahospitalario y con una inyección local
combinada con distensión hidrostática. La técnica corriente se realiza al
aplicar una fuerza constante y controlada en la porción proximal del
húmero, en tanto se conserva estable la escápula. Se considera que es
signo de buen pronóstico la liberación por rotura y la crepitación de la
cápsula articular, ya que por lo general se consigue la recuperación
inmediata del movimiento completo.
Las complicaciones publicadas del método incluyen rotura del
subescapular y del manguito de los rotadores, fractura del cuello quirúrgico
y de la diáfisis humeral y luxación. La tasa comunicada de rigidez recurrente
se sitúa entre el 5% y el 20%.

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indemnes.
5- Disminuir el dolor.
6- Restablecer la movilidad funcional del miembro afectado.

Estrategias:

4- Técnicas para disminuir dolor
7- Calor localizado.
8- EMS

Metodología

Abordaje:
individuales

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Programa de actividades y ejercicios (basado en protocolo de tratamiento:

Idem al anterior, paciente C H

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P es una paciente sumamente colaboradora, con muy buena
predisposición y gran compromiso con su tratamiento.

La paciente tuvo una ruptura parcial de Manguito Rotador de un año
de evolución (octubre 2011 por caída en moto), en el proceso desarrollo
Capsulitis Adhesiva, con una gran restricción en la amplitud articular del
hombro afectado y el compromiso funcional correspondiente. Fue atendida
con fisioterapia, realizó 30 sesiones sin movilizaciones pasivas.

El 15/9/12 fue operada de manguito rotador con dos arpones.
El 12/11/12 fue sometida a una Movilización bajo anestesia.
Previamente se le indicaron las medidas a tomar una vez concluido el
procedimiento, las cuales son: movilización inmediata en cama con barra y
repetir cada 2 horas. Al día siguiente concurre a sesión de Terapia
Ocupacional y refiere sentir un gran dolor, pero igualmente realiza toda la
ejercitación propuesta.

Actualmente la paciente se encuentra en la fase de su tratamiento
cuyo objetivo es completar la elevación anterior sin dolor.
Para alcanzar dicho objetivo la paciente realiza el programa de
ejercicios/actividades mencionado, a la vez que se le provee de un estímulo


manera favorable, siendo flexión y rotación externa los movimientos mas
limitados. A continuación se anexan las evaluaciones goniométricas
realizadas.


28

Ejercicios activos de hombro en pared

Ejercicios Activos con Barra

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Fecha: 7/11/12

Hombro Derecho
A P
Flexión 90º 95º
Extensión 45º
Dorso de la mano a la unión lumbosacra X 68º*
Dorso de la mano a la 12º vertebra dorsal
Rot externa Mano por detrás de la cabeza con codo adelante X 35º*
Mano por detrás de la cabeza con codo atrás

AVD: Independiente
VAS: 6
Cicatriz: Normal

Fecha: 29/11/12

A P A P
Flexión 95º 130º 155º
Extensión 40º
Dorso de la mano a la unión lumbosacra X 70º*
Dorso de la mano a la 12º vertebra dorsal
Dorso de la mano a la región intraescapular 80º
Rot Mano por detrás de la cabeza con codo adelante X 50º
Elevación completa desde la pos sobre la cabeza 80º

AVD: Independiente
VAS: 5
Cicatriz: Normal

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BIBLIOGRAFÍA
Álvarez D y cols, “Reparaciones de Manguito Rotador en Ambiente
Laboral: Relación entre los resultados funcionales al alta y el porcentaje
de incapacidad”, Trabajo Ganador del premio al mejor trabajo científico
Cristina Alegri, en el X Congreso Argentino de Cirugía de Mano. Buenos
Aires 2007.
Polonio López, B. “Terapia Ocupacional en Discapacitados Físicos:
Teoría y Práctica”. Editorial Médica. Panamericana. Madrid – España,
2004.
Rockwood, Matsen, Wirth y Lippitt, “Hombro”, Ed Marbán, 3º edición,
2006.
Trombly, Catherine. “Terapia Ocupacional para enfermos incapacitados
físicamente”. Ediciones Científicas la Prensa Médica Mejicana. Distrito
Federal -Méjico, 2001.
Willard & Spackman. “Terapia Ocupacional” Editorial Panamericana. 10º
Edición. Buenos Aires - Argentina, 2005.

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