Incontinencia de orina

5.692 visualizaciones

Publicado el

1 comentario
2 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Hola,
    Soy de Medellin, Colombia.Y quiero compartir mi testimonio acerca de la solución para tratar la incontinencia severa en adultos que fue propuesta por mi urólogo. Me fue implantado el esfínter urinario artificial ZSI 375,el cual realmente a mejorado mi vida. Pude volver a todas las actividades que hacía antes de la incontinencia incluso aquellas que parecían imposibles de volver a realizar.Después de la implantación seguí incontinente por 2 meses más hasta estar recuperado y fue entonces cuando activaron el implante. Desde ese momento soy continente!. Si quieren puede ver mi testimonio en el website .
    http://www.zephyr-si.com/es/
       Responder 
    ¿Estás seguro?    No
    Tu mensaje aparecerá aquí
Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
5.692
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
24
Acciones
Compartido
0
Descargas
228
Comentarios
1
Recomendaciones
2
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • Conclusión: La prevalencia de VH y/o IU en España se acerca al 10% en mujeres entre 25 y 64 años, está alrededor del 5% en varones entre 50 y 65 años y es superior al 50% en personas de más de 65 años de ambos sexos; la prevalencia de enuresis nocturna en niños entre 6 y 11 años está alrededor del 8%.
  • Un individuo sano, a medida que llena la vejiga aumenta su deseo de orinar, volviéndose más apremiante paralelamente al aumento del volumen de la vejiga para desaparecer de nuevo tras la contracción del detrusor y el vaciado. Kelleher J, Chapple C, Groat W and Castro-Díaz D. Control y Cura de la vejiga hiperactiva ¿es posible? Simposium ICS/IUGA 2004. Paris 23-27 Agosto 2004.
  • La vejiga urinaria es un órgano hueco con musculatura lisa cuya función es almacenar la orina hasta que pueda ser evacuada. La pared de la vejiga consta de tres capas de músculo liso entrelazadas: el músculo detrusor. En la base de la vejiga, las tres capas de músculos se unen para formar una intrincada red de músculos: el trígono. El trígono tiene forma de triángulo invertido, con la base en los dos orificios ureterales y el vértice en el orificio de la uretra. Está parcialmente unido al suelo pélvico y no se deforma a medida que se va llenando la vejiga. Contiene numerosas terminaciones nerviosas sensibles a la presión. La uretra femenina se extiende desde el cuello vesical a la vulva. La longitud media es de 3 cm y su diámetro de 7 mm. La uretra femenina está adherida a la pared de la vagina En la mujer las fibras musculares lisas no son circulares como en el varón, sino que tienen una orientación longitudinal distribuida por toda la uretra. Las fibras musculares estriadas adquieren su máxima representación en la parte media de la uretra, extendiéndose hacia los extremos. Funcionalmente, destaca el músculo detrusor encargado de la contracción vesical, el esfínter uretral interno o liso y el esfínter uretral externo o estriado que intervienen en la capacidad de contención de la orina. También participan en la continencia las estructuras del suelo pelviano y los mecanismos de sostén de los órganos pelvianos.
  • El control del almacenamiento y eliminación de la orina se realiza a través de los centros reflejos de la médula espinal y de los centros de la micción en el cerebro. Tanto el sistema nervioso autónomo (involuntario) como el sistema nervioso somático están implicados. La inervación de la vejiga se resume en la diapositiva. Aunque a primera vista, los nervios simpáticos son menos importantes en el control de la micción Inervación involuntaria de la vejiga. El sistema nervioso parasimpático y su neurotransmisor (la acetilcolina= Ach) son la llave del control de la contracción vesical La excitación del nervio pélvico estimula la liberación de Ach, la cual se une a los receptores colinérgicos (muscarínicos y nicotínicos) distribuidos a través del detrusor, dando lugar a su contracción. El sistema simpático y su neurotransmisor (acetilcolina), pueden prevenir la contracción de la vejiga durante la fase de llenado La estimulación del nervio hipogástrico contrae el esfinter interno del cuello vesical lo que ayuda a mantener la vejiga la continencia durante la fase de llenado vesical. Inervación voluntaria de la vejiga Los nervios somáticos van en el nervio pudendo desde el centro sacro de la micción al suelo pélvico y esfinteres externos. La excitación del nervio pudendo produce contracción voluntaria del esfinter externo y cese de la micción. Control de la micción por el cerebro Durante la fase de llenado, los impulsos inhibitorios desde los centros de la micción del cerebros se transmiten al centro sacro de la micción para prevenir la excitación del nervio pélvico y suprimir las contracciones del detrusor. Durante la fase de llenado, el nervio hipogastrico está estimulado, relajando al detrusor y causando la contracción del esfinter interno. La micción voluntaria implica la activación de las neuronas motoras en el segmento sacro de la médula espinal, estimulando las fibras nerviosas parasimpaticomiméticas en el nervio pélvico lo que induce la contracción del detrusor y la micción. Al mismo tiempo los impulsos a lo largo del nervio pudendo inhiben la contracción del esfínter interno, el cual se relaja y no impide la micción Referencias Morrison J, Birder L, Craggs M, De Groat W, Downie J et al. Neural Control. En Abrams P et al. Incontinence. 2005 ( 3rd Ed ). 3rd International Consultation on Incontinence. 367-422
  • Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico, que provoca un aumento de la presión abdominal (pe.: toser, reír, correr, andar). Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): es la pérdida involuntaria de orina acompañada, o inmediatamente precedida, de “urgencia” miccional. Incontinencia urinaria continua (IUC): es la pérdida involuntaria y continua de orina. Enuresis nocturna: es la pérdida involuntaria de orina durante el sueño. Incontinencia Urinaria por rebosamiento: forma de goteo asociada a una sobredistensión vesical, produciéndose un vaciado incompleto. IU transitoria: es la que aparece por un tiempo limitado, y suele ser secundaria a otra causa, que van desde las infecciones urinarias hasta el deterioro cognitivo IU establecida: persiste después de las cuatro semanas de su instauración, tras actuar sobre la etiología posible IU funcional: está presente en casos de deterioro cognitivo, y en personas de escasa movilidad, con limitaciones que le impiden llegar a tiempo al baño.
  • Petros y Ulmsten han propuesto la teoría integral que propone la necesidad de una integridad anatómica y funcional de la uretra como órgano clave además de la del suelo pelviano. Los factores que determinan la continencia durante el esfuerzoson: -Magnitud del esfuerzo (tos, estornudo, estar en bipedestacion, etc) -La transmisión de la presión a la uretra que a su vez depende de: La integridad del suelo pelviano, de la cara anterior vaginal y la no movilidad uretral (importancia de la posición uretral) tanto basal como de respuesta refleja ante una súbita presión, dependiente del tono y contracción oportuna del elevador del ano. Longitud uretral, mucosa y vascularización adecuada, su tono muscular liso intrínseco que permiten una coaptación (aumento de la presión intrauretral) independientemente de su movilidad. Integridad y rapidez de acción de su esfinter estriado, inervado por el nervio pudendo, a nivel distal uretral.
  • Se asocia a un fuerte deseo miccional (micción imperiosa) La cantidad de orina que se pierde puede ser variable. Al inicio hay una necesidad imperiosa de ir al wc, y si va rápido no hay perdida de orina. Se trata entonces de una vejiga hiperactiva. Hay dos tipos sensitiva y motora. Prevalencia 15-20% según los estudios, puede llegar al 50% en ancianos. Es mas frecuente en mujeres >40 años y suele ser secundaria a malos habitos miccionales
  • La iu mixta presenta una clinica que combina sintomas de iu de urgencia y de la iu de esfuerzo. La perdida de orina se produce por doble mecanismo: hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana. Afecta a hombres y mujeres y las causa son las misma que los dos tipos de incontinencia ya citados
  • No hay contracción del detrusor ni defecto del suelo pélvico. La pérdida de orina es casi constante y de escasa cantidad (goteo). Con frecuencia cursa con episodios de retención. Las causas más frecuentes son la prostática, y la existencia de un detrusor hipotónico por lesión medular p pélvica. Es la menos frecuente. En AP las causa más importantes son el enolismo y la diabetes
  • Historia clínica profundizando en una búsqueda de factores de riesgo o desencadenantes de la vejiga hiperactiva o IUU Cuestionarios de síntomas estandarizados y validados son de utilidad tanto para el diagnostico clínico diferencial entre la incontinencia urinaria de esfuerzo y la vejiga hiperactiva, así mismo permiten detectar síntomas acompañantes (anorectales, sexuales) y cuantificar la afectación de la calidad de vida… Análisis de orina para descartar la infección urinaria como causa de los síntomas urinarios sugestivos de vejiga hiperactiva Diario miccional permitirá objetivar el aumento de la frecuencia miccional así como descartar una ingesta excesiva de líquido como causa. La exploración física general, neurológica, pélvica y ginecológica. Aunque no aportarán datos objetivos esenciales para el diagnóstico de la vejiga hiperactiva o de la IUU se consideran muy aconsejables para complementar la evaluación inicial de una mujer que consulta por IU y descartar patología pélvica asociada. Medición del residuo postmiccional permitirá descartar una disfunción de vaciado vesical. Estudio urodinámico para objetivar las contracciones no inhibidas del músculo detrusor. Uretrocistoscopia: indicada cuando haya que descartar una patología intravesical como causa de los síntomas urinarios sugestivos de VH Estudios electrofisiologicos y las técnicas de imagen (ecografia, cistografia y RMN) tiene un papel complementario en el diagnostico de VH.
  • ESTILOS DE VIDA: Bebidas estimulantes, alcohol, cantidad de liquidos ingeridos, tabaco, infusiones con accion diuretica… La polifarmacia puede desencadenar una IU por sí misma, por efectos secundarios de los propios fármacos. Numerosos fármacos producen IU, algunos por aumentar la cantidad de orina (como los diuréticos), otros por actuar sobre los esfinteres o en la zona vesical sobre el musculo detrusor
  • Existen Cuestionarios Estandarizados de síntomas que además de ayudarnos a identificar el tipo de IU nos permiten valorar la repercusión sobre la Calidad de Vida. King’s Health Questionnaire (KHQ): Existe una versión validada y adaptada al español, teniendo un grado de recomendación C, y siendo posible su aplicación para hombres y mujeres . Este cuestionario, evalúa el impacto de la incontinencia urinaria en la calidad de vida y analiza de forma objetiva la sintomatología urinaria. Evalúa 10 dominios relacionados con la calidad de vida y los síntomas urinarios (impacto de la incontinencia urinaria, limitaciones físicas, psicosociales, emociones, gravedad de los síntomas..) Las puntuaciones de cada dominio oscilan de 0 (mejor situación imaginable) a 100 (peor situación imaginable). Es un cuestionario fácilmente entendible y cumplimentable, siendo útil en los diferentes tipos de incontinencia. El ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) , es un cuestionario que identifica a los pacientes con incontinencia urinaria y cuantifica la interferencia con la vida habitual del paciente. Es válido para hombres y mujeres de cualquier edad, utilizándose habitualmente el formato corto, más útil en la práctica clínica (ICIQ-SF). Sería diagnóstico de incontinencia urinaria, cualquier valor superior a cero en la suma de los ITEMS 3+4+5. Tiene un grado de recomendación A y se encuentra traducido al castellano.
  • Un cuestionario clínico para orientar el tipo de IU que padece el paciente es muy util en AP Si la mujer contesta afirmativamente a un minimo de cuatro de estas cuestiones, es posible que sufra IU de esfuerzo
  • Si la paciente contesta afirmativamente tres de las cuatro preguntas, probablemente tenga una IU de urgencia y si el resultado de los dos cuestionarios es positivo, es posible que se trate de un caso de IU mixta.
  • En varones se tendría que realizar el cuestionario prostatico IPSS (International Prostatic Symptom Score) Puntuación síntomas: de 0 a 6: leve; de 7 a 19: moderada, y de 20 a 35: grave.
  • Item independiente de calidad de vida en relación con sintomatologia, valorado de 0 a 6: de 0 a 2: leve afectacion de la calidad de vida; 3: moderada afectacion de la calidad de vida, y de 4 a 6: grave afectacion de la calidad de vida.
  • Frecuencia: Se considera normal realizar 4-7 micciones al dia, pero en la poblacion asintomatica el rango puede ser mayor. Mas de 8 micciones se considera anormal. Debe valorarse la ingesta de liquidos y el tipo. Tomar mucha cantidad de te y café pude producir polaquiuria y tenesmo, tanto por el volumen de liquido como por la accion de la cafeina que estimula las contracciones inestables de la vejiga. El alcohol tambien causa un efecto irritante de la vejiga. Nicturia: se denomina nicturia al numero de veces que una persona se despierta para orinar. Hay que discriminar el hecho de que una persona se despierte para orinar o que orine porque ya está despierta. Dos o mas veces se consisera anormal, excepto en ancianos, que han perdido su variacion diurna de excrecion normal de orina y producen orina por igual las 24 horas , en lugar de producir mas por el dia que por la noche.
  • Es aconsejable realizar una exploración neurológica simple, con valoración del tono del esfínter anal, la sensación perineal, el reflejo anal y bulbo cavernoso, no obstante es poco frecuente que esta exploración nos descubra una neuropatía no sospechada. La palpación abdominal puede ayudar a descubrir una distensión vesical por una retención urinaria. Test Bonney: introducir dos dedos en la vagina y elevar el cuello vesical. Si corta la incontinencia es + y es indicacion quirurgica.
  • Eco abdominal para valorar las vias urinarias altas, litiasis y tumores vesicales que pueden producir IU de urgencia por irritacion de la vejiga
  • El consenso está elaborado por las 3 Sociedades de médicos de familia de España (semFYC; SEMERGEN y SEMG( y la Asociación Española de Urología (AEU) y ha contado con el patrocianio de Astellas.
  • Bibliografía: 1. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, et al . Guía clínica sobre la incontinencia urinaria. European Association of Urology 2010. Disponible en: http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/11%20GUIA%20CLINICA%20SOBRE%20LA%20INCONTINENCIA%20URINARIA.pdf. Último acceso: junio 2012. 2. Lucas MG, Bosch JLRH, Cruz FR, et al . Guidelines on Urinary Incontinence. EUA. Disponible en: http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urinary_Incontinence_LR.pdf . Último acceso: junio 2012. 3. Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, et al. ; European Association of Urology. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp. 2011;35(7):373-88. 4. National Institute for Health and Excellence. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. NICE clinical guideline 40. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG40NICEguideline.pdf. Último acceso: junio 2012. 5. Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012. Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92960/pdf/TOC.pdf. Último acceso: junio 2012.
  • Tras la evaluación inicial, la IU en mujeres puede estratificarse en tres grupos sintomáticos principales para recibir tratamiento inicial (GDR: C): Síntomas de vejiga hiperactiva (VH): tenesmo vesical (con o sin IUU), polaquiúria y nictúria. IUE. IUE y IUU (IUM). La IU en hombres puede estratificarse en cuatro grupos sintomáticos principales para recibir tratamiento inicial (GDR: C): Goteo posmiccional aislado. Síntomas de VH: tenesmo vesical (con o sin IUU), polaquiuria y nicturia. UE, con mayor frecuencia después de una prostatectomía. IUM, con mayor frecuencia después de una prostatectomía radical por cáncer.
  • Ejercicios del suelo pélvico o de Kegel: Tto de primera eleccion para la IUE y IUM leve/moderada. Son efectivos realizados diariamente y al menos tres meses
  • Los Ejercicios Musculares del Suelo Pélvico (EMSP) fueron descritos por primera vez como un tratamiento posible para la incontinencia urinaria por Kegel en 1.948.
  • Los alfa-adrenérgicos como la fenilpropanolamina no están comercializados en nuestro país por la alta incidencia de efectos secundarios. Actualmente, los antidepresivos con actividad serotoninérgica, como la duloxetina (ISRSN), actúan sobre los receptores del nervio pudendo y la motoneurona, aumentado el tono en la zona uretral. Se desconoce su efectividad en poblaciones extensas y a largo plazo. Duloxetina • No indicaciones autorizadas en nuestro país • Podría mejorar los episodios de IUE a dosis de 80 mg, e incluso la IUU en mujeres y hombres (NDE:2), pero no se recomienda como tratamiento de 1ª línea para las mujeres con IUE • Se puede usar para lograr una mejoría temporal en la IU pero no la curación (GDR: A • Reservar para mujeresq prefieren tto farmacológico al tratamiento quirúrgico o no son adecuados para el tratamiento quirúrgico Los estrógenos intravaginales son recomendados para el tratamiento de los síntomas de VH en mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal La imipramina tiene un efecto dual agonista alfacolinérgico y anticolinérgico y se ha usado para IUE y mixtas. No existen EC que justifiquen su uso
  • El tratamiento farmacológico es de elección en IU de urgencia. Los fármacos de elección son los anticolinérgicos o ANTImuscarínicos. Al relajar el detrusor, disminuye la presión intravesical, se reduce la frecuencia de las contracciones y aumenta la capacidad vesical para retener la orina. (NIVEL DE EVIDENCIA A) Efecto secundarios: boca seca, estreñimiento, visión borrosa, aumento de la presión intraocular (CI en glaucoma), retención urinaria, hipotensión ortostática, arritmias, delirio,confusión, somnolencia y deterioro cognítivo Tolterodina 2 mg/12 h
  • El tratamiento médico se potencia con reentrenamiento de la vejiga urinaria (NIVEL DE EVIDENCIA A) El tratamiento quirúrgico es excepcional
  • Se trata de una incontinencia ? Si La importancia de la incontinencia radica en : es un problema de salud publica puesto que el gasto sanitario que genera es muy alto, además de limitar notablemente la calidad de vida de quien la padece ¿No puede hacerse nada para solucionar mi incontinencia? La mayoría de casos de incontinencia pueden curarse o mejorar una vez establecida la causa. ¿La incontinencia urinaria es normal? La pérdida involuntaria de orina nunca es normal. En algunas situaciones puede ser de corta duración o autolimitada; sin embargo, si los síntomas persisten debe ser estudiada. i.u. esfuerzo
  • i.u.urgencia
  • I.U. por rebosamiento : es la pérdida de orina asociada a una vejiga distendida cuando la presión intravesical supera la máxima presión uretral, pero sin actividad del detrusor. La IU se produce por goteo, gota a gota o en chorro fino sin fuerza. Clínicamente puede manifestarse por síntomas irritativos (polaquiuria), obstructivos, dificultad al orina, goteo posmiccional o con pérdida de orina más o menos continua por goteo o pequeños chorritos, y no es excepcional que presente una IU de esfuerzo. En algunas ocasiones, la persona se siente siempre mojada, sin tener claro el momenton de la fuga. Es más habitual en varones que en mujeres.
  • Incontinencia de orina

    1. 1. INCONTINENCIA URINARIAACTUALIZAR Y MEJORAR EL MANEJO DIAGNÓSTICO Y DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA ROCÍO MARTÍNEZ PÉREZ. U.G.C .Don Luis Taracido. Bollullos Cdo (Huelva)
    2. 2. INCONTINENCIA URINARIAACTUALIZAR Y MEJORAR EL MANEJO DIAGNÓSTICO Y DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA ROCÍO MARTÍNEZ PÉREZ. U.G.C .Don Luis Taracido. Bollullos Cdo (Huelva)
    3. 3. INCONTINENCIA URINARIA (ICS 2002) Pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable, con independencia de que origine un problema social o higiénicoAbrams P_ Neurourol Urodynamics. 2002; 21: 167-178; Espuña M et al. Med Clin 2003; 120(12):464-72
    4. 4. Martínez E. et al. Actas Urol Esp. 2009;33(2):159-66 .
    5. 5. PROCESO NORMAL DE Volumen de la Vejiga (—) LA MICCIÓN Intensidad de la Urgencia Intervalo entre Micciones Volumen Orinado Primera Sensación Tiempo Intensidad Urgencia fisiológicaChapple CR et al BJU Int 2005 95; 335-341
    6. 6. ESTRUCTURAS DE LA CONTINENCIA Ureter Trígono Músculo Cuello detrusor vesical Orificiodel uréter uretra Trigono Meato externo
    7. 7. ESTRUCTURAS RESPONSABLES DE LA CONTINENCIAImagenes adaptadas de http://kidney.niddk.nih.gov/spanish/pubs/bodydesign/index.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1113.htm
    8. 8. ESTRUCTURAS RESPONSABLES DE LA CONTINENCIAhttp://www.google.es/imgres
    9. 9. FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓNFASE DE FASE DELLENADO VACIADO FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2005;12:7-30
    10. 10. CONTROL DE LA MICCIÓN Centros de la micción Nervios Motores (control voluntario ) Nervios Sensoriales Nervio Hipogástrico (simpático) Médula Espinal – Nervio Pélvico Centro Simpático (parasimpatico)– + β- receptores de la micción M3 M2 Músculo Detrusor Receptores Colinérgicos α- receptores Centro Sacro + de la micción + – Esfinter interno (S2 –S4) Músculos del Suelo Pélvico Esfinter externoMorrison J, et al. Neural Control. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. 3rd Ed: Health Publication 2005: p.367-422
    11. 11. FISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA URINARIA • Vejiga con buena capacidad, anatómicamente correcta, que permita un llenado sin grandes aumentos de la presión intravesical. • Mecanismos de cierre uretral anatómicamente normales y funcionalmente competentes. • Integridad del SNC y periférico que permitan un perfecto control neurológico del ciclo continencia (simpático) – micción (parasimpático)Martínez Escoriza M, et al. En: Tratado de Uroginecología. Incontinencia Urinaria. Ars Medica Edición 2004. Pag 31-39
    12. 12. FACTORES QUE AFECTAN A LA CONTINENCIA Embarazo o parto Prolapso de órganos pélvicos Histerectomía Obesidad Demencia
    13. 13.  Cardiopatía o hipertensión en tratamiento con diuréticos Enfermedad del sistema nervioso central (enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple) Enfermedades musculoesqueléticas que supongan una disminución de la movilidad Factores ocupacionales (trabajos que supongan grandes esfuerzos físicos, deportes de impacto, etc.)Espuña M et al. Med Clin 2003; 120(12):464-72
    14. 14. CLASIFICACIÓN DE LA I.U.• TRANSITORIA (Menos de cuatro semanas)• PERMANENTE  I.U. de ESFUERZO  I.U. de URGENCIA  I.U. MIXTA  I.U. POR REBOSAMIENTO  I.U. FUNCIONAL  OTROS…
    15. 15. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE) IUE: Pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo o el ejercicio, o bien al toser o estornudar (Definición ICS 2002) Se produce después de un aumento súbito de la presión intravesical que supera la presión máxima uretral que puede tener dos etiopatogenias diferentes: • Hipermovilidad uretral • Disfunción uretral intrínseca La pérdida de orina es previsible y generalmente de poca cantidad La prevalenciamde la I.U. de esfuerzo se sitúa entre un 40-50% del total según los estudiosAbrams P, et al. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-168Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. ElGrupo Español de Urodinámica y de la SINUG Espuña M et al. Med Clin 2003; 120(12):464-72
    16. 16. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE)CAUSAS DE INCONTINENCIAS DE ORINA DEESFUERZO GENUINA– EMBARAZO– OBESIDAD– ESTREÑIMIENTO– PARTOS– ASMA, RINITIS ALÉRGICA, TOS CRÓNICA (TABACO)– DISTENSIONES CRÓNICAS DEL TEJIDO CONECTIVO– FÁRMACOS RELAJANTES MUSCULARES– TRABAJOS QUE REQUIERAN IMPORTANTE ESFUERZO FÍSICO– CIRUGÍA PÉLVICA– INTERVENCIONES DE PRÓSTATA.
    17. 17. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE)• CAUSAS DE INCONTINENCIA DE ORINA POR DEFICIENCIA INTRÍNSECA DEL ESFINTER – INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS A NIVEL DEL APARATO URINARIO O DE LA PELVIS – DESGARROS VAGINALES DURANTE EL PARTO – TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA – ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS – ESCLEROSIS MÚLTIPLE – ACCIDENTES CEREBROVASCULARES – ENFERMEDAD DE LA MÉDULA ESPINAL – EN LAS MUJERES POSTMENOPAÚSICAS, DÉFICIT DE ESTRÓGENOS FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2005;12:7-30
    18. 18. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU) IUU es la percepción de la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de urgencia (Definición ICS 2002) Se debe a una contractilidad aumentada de la vejiga urinaria que en condiciones normales sólo se contrae cuando voluntariamente decidimos miccionar. Cuando las contracciones del detrusor se objetivan durante un estudio urodinámico se denomina hiperactividad del detrusor. SINTOMAS CARACTERÍSTICOS: Nicturia, polaquiuria, deseo súbito de miccionar.Abrams P, et al. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-168Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. El Espuña M et al. Med Clin 2003; 120(12):464-72Grupo Español de Urodinámica y de la SINUG
    19. 19. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU)• CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIAS – CAUSAS ESTRUCTURALES RELACIONADOS CON LA EDAD – DÉFICIT DE ESTRÓGENOS TRAS LA MENOPAUSIA – ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O PERIFÉRICO – ANTECEDENTES DE CIRUGÍA CORRECTORA DE LA INCONTINENCIA – FÁRMACOS: NEUROLÉPTICOS Y DIURÉTICOS – IRRITACIONES CRÓNICAS DE LA VEJIGA OCASIONADAS POR: • SECUELAS DE INFECCIONES URINARIAS • LITIASIS VESICALES • ENFERMEDAD INFLAMATORIA • ENFERMEDAD NEOPLÁSICA FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2005;12:7-30
    20. 20. La IUU e IUE tienen diferente etiología Síntoma infradiagnosticado e infratratado IUU tiene mayor impacto en la CdV que IUE1  Prevalencia de los tipos de IU por sexo en España2: IUE: 33,1% de mujeres y 7,9% de varones (p<0,01)2, IUU: 16,7% en mujeres y 10,4% en varones (p<0,01)2,  Ambos tipos de IU aumentan con la edad en ambos sexos (p<0,01)21. Coyne KS et al. BJU Int 2003;92:731-52. Castro D. Arch Esp Urol 2005;58(2):131-8
    21. 21. INCONTINENCIA URINARIA MIXTA (IUM) IUM es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a la urgencia como al esfuerzo (Definición ICS 2002) Más frecuente en mujeres, en personas de edad avanzada Se debe a una combinación de hiper- actividad del detrusor y disfunción en el esfínter de la uretraAbrams P, et al. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167-178 Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. El Grupo Español de Urodinámica y de la SINUG
    22. 22. I.U. PORREBOSAMIENTO - Pérdida de orina en presencia de una vejiga distendida por obstrucción o por falta de contracción del detrusor. - El volumen de orina supera la capacidad vesical.
    23. 23. DIAGNÓSTICO DE I.U. Procedimientos básicos • Historia clínica • Cuestionario de síntomas • Análisis de orina • Diario miccional • Exploración física • Medición del residuo postmiccional Procedimientos especializados • Estudio urodinámico: Flujometría, Cistomanometría • Estudios electrofisiologicos • Técnicas de imagen (Ecografia, cistografia, RM) • UretrocistoscopiaPlan de Formación de la SEGO- Suelo Pélvico
    24. 24. DESPISTAJE DE IUSe recomienda la realización de un despistaje oportunista, por parte del personal sanitario de Atención Primaria sobre IU (NDE: 4, GDR: C(A)) Este despistaje se realizará, al menos, una vez a lo largo de la vida en mujeres asintomáticas mayores de 40 años y en varones asintomáticos mayores de 55 años. Anualmente en presencia de factores de riesgo de IU tanto en varones como en mujeres asintomáticas, a partir de las edades referidas con anterioridad.Schröder A, Abrams P, Andersson KE, et al. Guía clínica sobre la incontinencia urinaria. European Association of Urology 2010
    25. 25. DESPISTAJE DE IU El despistaje consistirá en preguntar sobre tres cuestiones (GDR: C(A)): • La presencia en alguna ocasión de pérdidas involuntarias de orina. • En el caso de que existan pérdidas involuntarias, si son frecuentes y abundantes. • Si los escapes o pérdidas representan algún problema en este momento en su vida. Si las respuestas a estas tres cuestiones son afirmativas se debe realizar una evaluación diagnóstica, para conocer el tipo de incontinencia y su repercusión en la calidad de vidaAbizanda M, Brenes FJ, Carbonell C, et al. Manual de diagnóstico y tto de la I.U. en AP. Madrid: Ediciones Jarpyo; 2002.. Espuña M. Incontinencia de orina. Med Clin(Barc).2006;7(3):20-7 .
    26. 26. HISTORIA CLÍNICA• Identificar factores de riesgo: edad, enfermedades neurológicas, diabetes, partos…• Determinar el tipo y la severidad de la IU.• Identificar factores predisponentes: ingesta excesiva de líquidos, atrofia urogenital, infección urinaria• Determinar el efecto sobre la calidad de vida (impacto social, impacto en la higiene).• Investigar tratamientos previos para la incontinencia• Conocer las necesidades de ayuda del paciente y sus expectativas• Estilos de vida• Polifarmacia• Excluir diagnósticos diferenciales graves.Plan de Formación de la SEGO- Suelo Pélvico
    27. 27. CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS  Existen Cuestionarios Estandarizados de síntomas que además de ayudarnos a identificar el tipo de IU nos permiten valorar la repercusión King’s la Calidad de Vida. sobre Health Questionnaire (KHQ)  Entre ellos destacan cuestionarios validados Continence Questionnaire-Short Form (ICIQ- como el King’s Health Questionnaire (KHQ) y el SF) International Continence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF)Espuña M. Med Clin 2003;120(12):464-72 NDE:3 , GDR:C
    28. 28. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA I.U MEDIANTE CUESTIONARIO• EN MUJERES: • PREGUNTAS PARA DETERMINAR LA I.U. DE ESFUERZO: ¿Tiene sensación de peso en la zona genital? Al subir o bajar escaleras, ¿Se le escapa la orina? ¿Cuándo ríe se le escapa la orina? ¿Si estornuda se le escapa la orina?  ¿Al toser se le escapa la orina? NDE:3 ,
    29. 29. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA I.U. MEDIANTE CUESTIONARIO PREGUNTAS PARA DETERMINAR LA I.U. DE URGENCIA  Si está en la calle y tiene ganas de orinar, ¿Entra en un bar y si el servicio está ocupado se le escapa la orina?  Cuando abre la puerta de su casa, ¿Tiene que correr al servicio y alguna vez se le escapa la orina?  Si tiene ganas de orinar, ¿Tiene la sensación de que es urgente y tiene que ir corriendo?  Cuando sale del ascensor, ¿Tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa la orina?Vila Coll MA, fernández Parcés MJ, Dalfó Baqué A, Florensa Claramunt E, Orejas López V, Romea Lecumberri. Aten. Primaria 1997;19:121-26
    30. 30. CUESTIONARIO IU-4Badía Lluch X, et al. Actas Urol Esp 1999;23: 565-72.
    31. 31. VALORACIÓN DEL SÍNTOMA EN EL HOMBRE
    32. 32. VALORACIÓN DEL SÍNTOMA EN EL HOMBRE (CONT.) Badia X, Garcia M, Dal Re R.. Ten language translation and harmonization of International Prostate Symptom Score: developing a methodology for multinationalclinical trials. Eur Urol. 1997; 31 :129-40. Publicado en www.3clics.cat (marzo 2009)
    33. 33. SINTOMAS ORIENTATIVOS DE LA GRAVEDAD•¿Se le escapan gotas o se moja mucho?•¿Utiliza algún sistema de protección para la IU? ¿Cuál?•¿Cuántas veces se cambia diariamente?•¿Hasta qué punto piensa que sus problemas urinarios afectan a su vida?
    34. 34. HOJA DE REGISTRO MICCIONAL
    35. 35. DIARIO MICCIONAL• Identificar la frecuencia miccional y los episodios de IU, tanto de urgencia como de esfuerzo• Valorar la ingesta de líquido• Conocer el número y tipo de absorbentes que precisa para protegerse de la IUPlan de Formación de la SEGO- Suelo Pélvico
    36. 36. DIARIO MICCIONALSchröder A, Abrams P, Andersson KE, et al. Guía clínica sobre la incontinencia urinaria. European Association of Urology 2010.
    37. 37. FÁRMACOS QUE INFLUYEN EN LA ORINA• FRECUENCIA, URGENCIA Y AUMENTO DE VOLUMEN: Diuréticos y alcohol• RELAJACIÓN URETERAL: Relajantes musculares, simpaticolíticos, alfabloqueantes• SEDACIÓN Y RETENCIÓN DE ORINA: Sedantes• RETENCIÓN DE ORINA E INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO: Aines, anticolinérgicos, antidepresivos, alfa y beta-agonistas, antihistamínicos, antiparasicóticos, antiespasmódicos, calcio-antagonistas.
    38. 38. EXPLORACIÓN FÍSICA  Exploración general  Valorar el estado general de salud (descartar demencia, neuropatía,..)  Exploración neurológica básica (descartar patología neurológica)  Objetivar pérdida de orina con el esfuerzo  Descartar la retención urinaria  Exploración pélvica  Valorar si prolapso (exploración ginecológica)  Evaluar capacidad contráctil de los músculos del suelo pélvico (test de Bonney)  Descartar la presencia de masas pélvicasEspuña M. Med Clin 2003;120(12):464-72
    39. 39. PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
    40. 40. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS1. ANALITICA. Determinar glucemia sanguínea, función renal, sedimento y urocultivo, si procede, para descartar infección (las infecciones urinarias dan clínica de urgencia miccional y a veces IU)2. ECOGRAFÍA. • ABDOMINAL: renovesicoprostática. • TRANSRRECTAL: en varones • TRANSVAGINAL: en mujeres
    41. 41. RESIDUO POSTMICCIONALConsenso español en HBP para AP: Molero, Cozar, Esteban, Brenes, Fernández-Pro GDE: 2, GDR: B-C)
    42. 42. EVIDENCIAS EN EL DIAGNÓSTICO La evaluación inicial mediante anamnesis, exploración física y el diario miccional es suficiente para orientar el diagnóstico clínico y tipo de IU en la mujer e iniciar tratamiento conservador (GDE:II, NDR:A) Una vez confirmado el diagnostico clínico de IU y descartada la existencia de comorbilidad y/o complicaciones no son necesarias más pruebas diagnósticas para iniciar un tratamiento conservador La clasificación de IU de acuerdo a la clínica (IU de esfuerzo, de urgencia o mixta), es fiable y suficiente para iniciar tratamiento conservador ‍La realización de estudios urodinámicos antes del tratamiento, no mejora los resultados
    43. 43. CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA INCONTINENCIA DE ORINA EN ATENCIÓN PRIMARIAhttp://uroap.files.wordpress.com/2012/06/criterios-de-derivacic3b3n-en-iu.pdf
    44. 44. La evaluación inicial debe ir dirigida aidentificar y excluir a los pacientes con unaincontinencia complicada, que han de serderivados para recibir una atenciónespecializada
    45. 45. INCONTINENCIA COMPLICADA EN VARONES Incontinencia recurrente Incontinencia después de una prostatectomía Incontinencia asociada a: •Dolor vesical/uretral persistente •Microhematuria persistente y/o macrohematuria •Infección recurrente •Disfunción miccional (por ejemplo, debido a una obstrucción de la salida de la vejiga). •Radioterapia pélvica previa •Tenesmo vesical/polaquiuriaThüroff JW, et al. Actas Urol Esp. 2011; 35(7): 373-388
    46. 46. INCONTINENCIA COMPLICADA EN MUJERES• Incontinencia recurrente• Incontinencia asociada a: •Dolor vesical/uretral persistente •Microhematuria persistente (> 50 años) y macrohematuria •Infección recurrente o bacteriurias crónicas asociado a hematuria persistente •Masas pélvicas aunque sean clínicamente benignas •Disfunción miccional •Prolapso importante de órganos pélvicos •Radioterapia pélvica previa •Cirugía pélvica previa •Sospecha de fístulasThüroff JW, et al. Actas Urol Esp. 2011; 35(7): 373-388NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women; 2006.
    47. 47. ¿CUÁNDO DERIVAR?Thüroff JW, et al. Actas Urol Esp. 2011; 35(7): 373-388 NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women; 2006
    48. 48. ¿CUÁNDO DERIVAR? (CONT)Thüroff JW, et al. Actas Urol Esp. 2011; 35(7): 373-388 NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women; 2006
    49. 49. TRATAMIENTO DE LAINCONTINENCIA URINARIA
    50. 50. EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DEBE SERLA PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA EN LA IUNO COMPLICADA, POR SU SEGURIDAD (BAJORIESGO DE EFECTOS ADVERSOS) Y EFICACIA(NDE: 1, GDR: A).
    51. 51. TRATAMIENTO INICIAL DE LA IU – MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Y MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA – MODIFICACIÓN DEL ENTORNO – CONTROL DE FACTORES DESENCADENANTES/AGRAVANTES – PROGRAMA DE REHABILITACIÓN MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO – TÉCNICAS CONDUCTUALES: ENTRENAMIENTO VESICAL U OTRA TÉCNICAS DEPENDIENTES DEL CUIDADOR (ENTRENAMIENTO DEL HÁBITO MICCIONAL Y LAS MICCIONES PROGRAMADAS) – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EL TRATAMIENTO INICIAL DEBE VALORARSE EN UN PERIODO RAZONABLE DE TIEMPO, NUNCA INFERIOR A 8-12 SEMANASchröder A, Abrams P, Andersson KE, et al. Guía clínica sobre la incontinencia urinaria. European Association of Urology 2010
    52. 52. TRATAMIENTO CONSERVADOR: MEDIDASHIGIÉNICO-DIETÉTICAS Y MODIFICACIÓN DEHÁBITOS DE VIDA
    53. 53. Thüroff JW, et al. Actas Urol Esp. 2011; 35(7): 373-388 NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women; 2006 .
    54. 54. MODIFICACIÓN DEL ENTORNO
    55. 55. CONTROL DE FACTORES DESENCADENANTES/AGRAVANTES Deben realizarse las intervenciones médicas adecuadas dirigidas a controlar aquellas comorbilidades que se relacionan con el desarrollo o empeoramiento de la sintomatología de la Incontinencia. ( NDE:3;GDR:C) I.Cardiaca, I. Renal Crónica, DM, Enf. Respiratorias cronicas ( EPOC; Asma, Apnea del sueño), Enfermedades neurológicas crónicas o deterioro funcional.Lucas MG, Bosch JLRH, Cruz FR, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. EUA .
    56. 56. CONTROL DE FACTORES DESENCADENANTES/AGRAVANTES • El control de estas patologías ( diabetes, estreñimiento) podría disminuir potencialmente la sintomatología asociada a la IU. No existen evidencias ..Lucas MG, Bosch JLRH, Cruz FR, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. EUA .
    57. 57. CONTROL DE FACTORES DESENCADENANTES/AGRAVANTES • También se recomienda el ajuste de la medicación que pueda ser responsable del empeoramiento de la sintomatología ( GDR:C(A). Lucas MG, Bosch JLRH, Cruz FR, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. EUA .
    58. 58. REHABILITACIÓN MUSCULARDEL SUELO PÉLVICO
    59. 59. REHABILITACIÓN MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO.Lucas MG, Bosch JLRH, Cruz FR, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. EUA
    60. 60. 1. Debe ofrecerse como tratamiento conservador de primera línea a las mujeres con incontinencia de orina de esfuerzo, de urgencia y mixta (NDE: 1, GDR: A)2. El programa de ejercicios es más efectivo en monoterapia que ningún otro tratamiento, en la curación como en la reducción de episodios de incontinencia, y mejora la calidad de vida3. Los efectos son mayores en mujeres con IU Esfuerzo y IU Mixta (NNT: 3 con IC 95%: 2-5 para continencia y NNT:2 con IC 95% : 2-6 para la mejoría de IU (NDE:1)
    61. 61. 4. Estas medidas también deben ofrecerse con una finalidad preventiva de IU: • Varones sometidos a prostatectomía radical por cáncer (NDE:2, GDR:B) • Mujeres durante su primer embarazo (semana 20), o después del parto vaginal, si este ha sido instrumental o de feto grande (NDE: 2, GDR:B-C) 5. Los ejercicios se pueden realizar con la ayuda de conos vaginales (NDE:2, GDR:B)Hay-Smith EJCet al: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Thüroff JW, et al. Actas Urol Esp. 2011; 35(7): 373-388 NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinaryincontinence in women; 2006
    62. 62. TÉCNICAS CONDUCTUALES: ENTRENAMIENTO VESICALWallace SA, et al. The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Thüroff JW, et al. Actas Urol Esp. 2011; 35(7): 373-388 NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinaryincontinence in women; 2006
    63. 63. TRATAMIENTO DE IU EN EL VARÓN
    64. 64. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO
    65. 65. EL TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO NOCONSTITUYE LA PRIMERA ELECCIÓNTERAPÉUTICA EN LA IU DE ESFUERZOINDICADO CUANDO FRACASA LAREHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO
    66. 66. TRATAMIENTO DE LA I.U. ESFUERZOLucas MG, Bosch JLRH, Cruz FR, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. EUA
    67. 67. TRATAMIENTO I.U. DE URGENCIA
    68. 68. TRATAMIENTO I.U. DE URGENCIA
    69. 69. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO•Electroestimulación•Estimulación percutánea del nervio tibial posterior•Neuromodulación sacra•Tratamiento quirúrgico
    70. 70. RESUMEN
    71. 71. TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA IU CON ABSORBENTESSe recomienda el uso de productos absorbentespara contener la orina en aquellos casos en losque no existen tratamientos curativos, con elobjetivo de mejorar la calidad de vida.(NDE: 3, GDR: C)Thüroff JW, et al. Actas Urol Esp. 2011; 35(7): 373-388 NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women; 2006. ivos, con el objetivo de mejorar lacalidad de vida (NDE: 3, GDR: C)
    72. 72. TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA IU CON ABSORBENTESPrescripción individualizada ajustada al tipo de IU y perfil del usuario.•Según el tipo de paciente: – Personas activas/ambulantes o permanentemente sentadas, con IU moderada/severa: absorbentes anatómicos. – Pacientes encamados con poca movilidad, generalmente con IU severa/muy severa: absorbentes elásticos.•Tipos de absorbentes según severidad, capacidad de absorción, medida de la cinturay cadera.
    73. 73. SEGUIMIENTOSe recomienda realizar un seguimiento de la efectividad del tratamiento conservador farmacológico y no farmacológico (NDE: 2, GDR: B(A))Las herramientas para valorar la efectividad son:•Cumplimentación de un diario miccional (NDE: 2, GDR: A): durante 3 a 7 días. Se considera una buena respuesta la reducción de más del 70% de los episodios de incontinencia.•Cumplimentación de las escalas de valoración de la severidad de los síntomas y de los efectos sobre la satisfacción y la calidad de vida de los pacientes (ICIQ-SF y/o KHQ) (NDE: 3, GDR: C).•Valoración clínica (anamnesis) mediante las impresiones de la mejoría global y la satisfacción de los pacientes con el tratamiento.Consenso español en HBP para AP: Molero, Cozar, Esteban, Brenes, Fernández-Pro
    74. 74. CASO CLÍNICO• Mujer de 50 años, sin alergias ni hábitos tóxicos, multípara (4 hijos, un embarazo gemelar), pérdidas de orina ocasionales al toser, reír casi a diario, usa habitualmente una compresa.
    75. 75. • Mujer 55 años, sin alergias ni hábitos tóxicos, nulípara, hta en tratamiento, pérdidas de orina ocasionales al llegar a casa, usa habitualmente un compresa
    76. 76. CASO CLÍNICO• Varón de 65 años, con micciones débiles y muy abundantes, disuria y polaquiuria.
    77. 77. BIBLIOGRAFÍA• Sesiones Clínicas en APS: Incontinencia Urinaria. Mª Antonia Vila i Coll. EAP Gòtic. Montserrat Fotuny Roger. EAP “Via Roma”. semFYC 2005.• J.U. Juan Escudero, M. Ramos de Campos, F. Ordoño Domínguez, M. Fabuel Deltoro, P. Navalón Verdejo, J. Zaragozá Orts. Actas Urol Esp v.30 n.10 Madrid nov.-dic. 2006• Miguel Vírseda Chamorro, Jesús Salinas Casado, Carlos Martín García. UROD A 2000 13 (3): 270-293• Martínez Agulló, Eduardo; Ruiz Cerdá, José L.; Gómez Pérez, Luis; Ramírez Backhaus, Miguel; Delgado Oliva, Francisco; Rebollo, Pablo; González-Segura Alsina, Diego; Arumi, Daniel; de Estudio Cooperativo EPICC, Grupo Actas Urol Esp. 2009;33(2):159-166• Guía de Actuación en Atención Primaria. IV Ed. Vol. I. Sociedad Española de medicina Familiar y Comunitaria. Pág.764-771• Criterios de derivación en incontiencia urinaria para AP en España. Consenso español en HBP para AP: Molero, Cozar, Esteban, Brenes, Fernández-Pro
    78. 78. • SITIOS WEB FOTOS – johnbbassettdmd.com – html.rincondelvago.com – blog.tuaviso.net – todoacercadeldeporte.wordpress.com – ginecomarin.com – no-es-un-blog-cualquiera.blogspot.com – bambooseniors.com – franciscoreyesurologia.es – fisiocatessen.blogspot.com – kpe1.net – clinicaveterinariaescaleritas.com – aldiaengeriatria.blogspot.com – 40ymas.com – teletica.com
    79. 79. • elduendedelaradio.com• demedicina.com• awbunge.com.ar• mujer.es.msn.com• siempreguapas.com• neuromodulacion.cl• saludpasion.com• redsalud.uc.cl

    ×