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1. Síntomas del tracto urinario inferior:
vejiga hiperactiva e incontinencia
urinaria
Blanca Cabañuz Plo
Centro de Salud Torrero La Paz
28 de noviembre de 2019

2. SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (STUI)
• Incontinencia Urinaria (IU)
• Vejiga hiperactiva (VH)

3. VEJIGA HIPERACTIVA
“Urgencia con o sin incontinencia de urgencia,
normalmente asociada con aumento de la frecuencia
miccional y nocturia, en ausencia de infección del
tracto urinario o de cualquier otra patología previa.”

4. INCONTINENCIA URINARIA
INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
INCONTINENCIA URINARIA
MIXTA
•Con esfuerzo o ejercicio
•Previsible
•Poca cantidad
•La urgencia precede la pérdida involuntaria de orina
•Por aumento de contractilidad vesical
•Pérdida de orina se acompaña
de
-Urgencia
-Provocada por esfuerzo

5. FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
FASE DE LLENADO  99,8 % del día
• Predominio
•SN Simpático
•Noradrenalina
Relajación del detrusor
FASE DE VACIADO 5-8 veces / día
• Predominio
•SN Parasimpático
•Acetilcolina
Contracción del detrusor
INFORMACIÓN AFERENTE INFORMACIÓN EFERENTE

6. PROCESO DE LA MICCIÓN

7. EPIDEMIOLOGÍA INFRADIAGNOSTICADA E INFRATRATADA
•PREVALENCIA > 40 años  24.5%
- Mujeres 25.6%
- Varones 17.4%
•Sólo 28.4% de los sujetos con síntomas compatibles  diagnosticados
•Sólo el 16.7% de los pacientes reciben tratamiento.
•Aumenta con la edad  aumento esperanza de vida  PROBLEMA EN AUMENTO

8. FACTORES DE RIESGO
•Deficiencia de estrógenos: relación con inicio de menopausia.
•Sobrepeso y obesidad: factores de riesgo independientes para la VH.
IMC > 30kg /m2  doble de riesgo de sufrir VH con IUU que en IMC <24 kg/m2.

9. 2. DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y DERIVACIÓN
• Alta prevalencia
• No se consulta al inicio de la sintomatología
• Impacto negativo en calidad de vida
Identificar casos para iniciar proceso DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO

10. EVALUACIÓN INICIAL
Historia clínica y anamnesis
•Antecedentes del paciente
•Síntomas de:
oUrgencia: deseo miccional de forma repentina e imperiosa difícil de posponer.
oFrecuencia miccional aumentada: más de 7 micciones al día.
oNocturia: interrupción del sueño una o más veces por necesidad de orinar.
oIncontinencia urinaria de urgencia (IUU): pérdida de orina asociada a urgencia miccional.

11. EVALUACIÓN INICIAL
Diario miccional y cuestionarios validados
DIARIO MICCIONAL: 3-7 días  vida normal
•Volumen miccional
•Frecuencia urinaria
•Episodios de urgencia
CUESTIONARIOS VALIDADOS
•Afectación de calidad de vida
•Gravedad de sintomatología

12. Figura: Diario miccional de 3 días de la Sociedad Española de Urología.

13. Figura: Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF.

16. Figura: Cuestionario de impacto de incontinencia urinaria en la calidad de vida de la mujer.

17. EVALUACIÓN INICIAL
Análisis de orina con o sin urocultivo
• Infección de orina: ANTIBIÓTICO Reevaluación posterior
• Hematuria: estudios complementarios

18. EVALUACIÓN INICIAL
Exploración física
• ASPECTO FÍSICO
• PROLAPSO UTERINO
• PRUEBA DE ESFUERZO CON LA TOS
• EXPLORACIÓN ABDOMINAL + TACTO VAGINAL  masas y musculatura suelo pélvico
• TROFISMO VAGINAL
• SIGNOS NEUROPATÍA PERIFÉRICA: puntos gatillo o reflejo bulbocavernoso

19. EVALUACIÓN INICIAL
Exploración física
TIPOS DE DISFUNCIÓN MICCIONAL
IUE + hipermovilidad uretral y/o
disfunción uretral intrínseca
Urgencia y/o aumento de frecuencia
miccional y nocturia, con o sin IUU
en ausencia de otras patologías
sugestivas de VH
Incontinencia mixta con IUU e IUE

20. EVALUACIÓN ESPECIALIZADA
CONDICIÓN COMPLICADA
Imposibilidad diagnóstico de certeza Dificultad vaciado / residuo postmiccional > 200 ml
Falta de correlación clínica con exploración Posible afectación medular
Dolor vesical / uretral Antecedente RT pélvica o cirugía pélvica
Hematuria persistente Atrofia genitourinaria
ITUs recurrentes Prolapso sintomático o grado 3
Masa pélvica Varón +: TR+, PSA elevado, AO+
Sospecha fístula Afectación calidad de vida

21. EVALUACIÓN ESPECIALIZADA
DERIVAR EN SEGUNDO TIEMPO
Incremento de los síntomas urinarios, tras > 4 semanas de tratamiento farmacológico
Nuevos síntomas urinarios
Ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico y conservador, tras 2 meses de cumplimiento correcto.
Efectos adversos en relación con el tratamiento farmacológico

22. EVALUACIÓN ESPECIALIZADA
Pruebas complementarias
• Determinación del volumen residual postmiccional: ECO  > 150-200 ml anormal
• Estudio urodinámico: detectar hiperactividad del detrusor (50%)
Obligado en:
- Antecedente IQ ginecológica / urológica
- Residuo postmiccional elevado
- Dolor vesical
- Incontinenca urinaria de esfuerzo
• Estudios ecográficos (vías urinarias o genital): si hematuria o patología ginecológica
• Estudio de imagen (UroTAC): malformaciones

24. 3. TRATAMIENTO

25. ESTILO DE VIDA
• No invasivas
• Bajo coste
• Mínimos efectos secundarios

26. ENTRENAMIENTO VESICAL
• Corregir patrón alterado de la frecuencia miccional.
• Mejora el control de la urgencia.
• Reestablece la confianza en el control de la función vesical.
MICCIONES PROGRAMADAS  incremento progresivo del intervalo entre micciones: hasta 3-4 h

27. EJERCICIOS SUELO PÉLVICO
Contracción activa  reeducación musculatura suelo pélvico
Inhibe contracción del detrusor  mejora la urgencia
DESCONOCIDO número e intensidad de contracciones para mejoría
ASOCIAR BIOFEEDBACK mayor mejoría

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Agonistas beta3 adrenérgicos
• Antimuscarínicos

29. AGONISTAS BETA3 ADRENERGICOS
Mecanismo de acción
+++ receptores  - contracciones involuntarias del detrusor (fase de llenado)  relaja músculo liso vesical  mejoría.
Eficacia y seguridad
•Reducir los episodios de IU y la frecuencia y urgencia urinaria.
•Aumenta el volumen miccional.
•Disminuye la frecuencia de contracciones del músculo detrusor en la fase de llenado.
•Mejora la capacidad vesical.
•Mejora la calidad de vida.
•Menos efectos adversos que los antimuscarínicos.
Efectos adversos
Hipertensión arterial (HTA).
Infección urinaria.
Rinofaringitis.
Cefalea.

30. AGONISTAS BETA3 ADRENERGICOS
Contraindicaciones
•HTA grave no controlada: PAS mayor o igual a 180 mmHg y/o PAD mayor o igual a 110 mmHg.
•Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes.
Situaciones especiales
Se debe realizar ajuste de dosis en casos de:
•Insuficiencia renal con filtrado glomerular por debajo de 30 ml/min/1.73m2
•Insuficiencia hepática clase B de Child-Pugh.

31. ANTIMUSCARÍNICOS
Mecanismo de acción
Bloqueo competitivo R muscarínicos  evitan unión Acetilcolina.
R en múltiples órganos  Efectos adversos. Vesical (M2 y M3) mejoran sintomatología
Eficacia y seguridad
Oxibutinina  “mejor” efectos secundarios. Vía transdérmica  mejor tolerado
Efectos adversos
•Glándulas lacrimales y salivares: sequedad ocular y de boca.
•Colon: estreñimiento.
•Sistema nervioso central: mareos y somnolencia, etc.

32. ANTIMUSCARÍNICOS
Contraindicaciones
•Glaucoma de ángulo estrecho no tratado.
•Miastenia gravis.
•Retención u obstrucción urinaria severa.
•Trastornos gastrointestinales obstructivos (megacolon tóxico).
•Colitis ulcerosa.
•Insuficiencia hepática grave.
Situaciones especiales
Precaución  edad avanzada con deterioro cognitivo
Adherencia al tratamiento  14- 35 % a los 12 meses
•Efectos secundarios
•Falta de consciencia de cronicidad del proceso
•Insuficiente beneficio clínico

33. ANTIMUSCARÍNICOS
•Oxibutinina: Ditropan 5 mg, Dresplan 5 mg, Kentera parches
•Tolterodina: Detrusitol 2mg ó 4 mg, Urotrol 2 mg ó 4 mg
•Cloruro de trospio: Spasmo Urgenin, Uraplex 20 mg
•Solifenacina: Vesicare 5 mg ó 10 mg, Vesomni 6/0.4 mg, Voltusa 6/0.4 mg
•Fesoterodina: Toviaz 4 mg ó 8 mg

34. SEGUIMIENTO
• Control a 4-8 semanas de inicio de tratamiento
- Eficacia
- Efectos secundarios asociados
• Ausencia de mejoría  otras opciones terapéuticas

35. TOXINA BOTULÍNICA
MECANISMO DE ACCIÓN
Bloqueo de liberación presináptica de Acetilcolina en la placa motora.
Reduce la contractilidad muscular
Mejoría clínica de la vejiga hiperactiva.

36. NEUROMODULACIÓN
Estimulación del nervio tibial posterior
Impulsos eléctricos al centro de micción sacra, de forma
retrógrada, a través de las raíces del plexo sacro, raíz S2-S4.
12 tratamientos semanales de 30 minutos
Sencilla
Mínimamente invasiva
Escasos efectos secundarios
Adecuada adherencia terapéutica
Mayor coste respecto a
tratamiento farmacológico

37. VÍA PERCUTÁNEA VÍA TRANSCUTÁNEA
Aguja fina insertada por encima del maléolo tibial Apósito a piel
3 años efectividad Efectividad desconocida

38. CIRUGÍA
CASOS EXTREMOS SIN RESPUESTA A OTRAS TÉCNICAS
•Cistoplastia de aumento
•Derivación urinaria