Este documento contiene una historia clínica sobre incontinencia urinaria que recoge los antecedentes del paciente, la sintomatología presentada, y los resultados de las exploraciones física y urodinámica realizadas. Se hace un diagnóstico y se recomienda un tratamiento médico, de rehabilitación del suelo pélvico o quirúrgico.

1. 
INCONTINENCIA
URINARIA
HISTORIA CLÍNICA

2. INCONTINENCIA URINARIA / SUELO PÉLVICO
 H. C. nº:
 Apellidos, nombre:
 Edad:
 Talla:…….. Peso:………. Índice masa corporal:………….

3. INCONTINENCIA URINARIA / SUELO PÉLVICO
MOTIVO CONSULTA
 Incontinencia Esfuerzo: leve………moderada………grave………
 Urgencia miccional:
 No:………..
 Si: Con Incontinencia…… Sin Incontinencia……….
 Micciones nocturnas.……..
 Nº de compresas que utiliza en el día.
 Tumoración/bulto genitales………
 Dificultad miccional……… I.T.U. de repetición……..
 Estreñimiento…….. Escape de heces ó gases…………

4. INCONTINENCIA URINARIA / SUELO PÉLVICO
 Dispareunia……..
 Tiempo de evolución……..
 Inicio sintomatología:
 Infancia/adolescencia……..
 Embarazo……..
 Posparto……..
 Postcirugía pélvica……..
 Menopausia……..
 Sin causa aparente……..

5. INCONTINENCIA URINARIA / SUELO PÉLVICO
 ANTECEDENTES PERSONALES
 ANTECEDENTES OBSTETRICOS
 Nº gestaciones: abortos…….. partos vaginales…….. cesáreas……..
 Edad primer parto……..
 Edad último parto……..
 Peso Mx. R.N. por vía vaginal……..
 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
 Cirugía incontinencia:
 Cirugía vaginal:
 Cirugía abdominal:

6. INCONTINENCIA URINARIA / SUELO PÉLVICO
EXPLORACIÓN FÍSICA:
 Test hisopo:
 Cistocele:……….. grado…….
 Rectocele:………. grado……
 Elitrocele:……….grado…
 Prolapso uterino…….Grado……

7. INCONTINENCIA URINARIA / SUELO PÉLVICO
 EXPLORACIÓN URODINÁMICA:
 - Flujo miccional Max……..
 Capacidad vesical………….. primer deseo………….
 Aparición de inestabilidad……..
 Presión de fuga……..
 Mx. presión cierre uretral…….. Longitud Uretral…….
 Orina residual……..
 Observación:

8. INCONTINENCIA URINARIA / SUELO PÉLVICO
 DIAGNÓSTICO:
 RECOMEMDACIÓN TERAPEÚTICA:
 - Tratamiento médico:
 - Rehabilitación suelo pélvico:
 - Tratamiento quirúrgico: