El Dr. Xavier Centeno nos da más detalles sobre los transtornos esfinterianos proctológicos.

1. Postgrado de fisioterapia en neurología
Trastornos esfinterianos
proctológicos
Dr. Xavier Centeno Forniés
Cirujano digestivo. Proctológico
Quirúrgica. Cirujanos Asociados.

2. Fisiopatología
de la continencia

3. Continencia correcta
 Normalidad anatomía pélvico-anal (puborr., E.A.E.).
 Capacidad dilatación rectal.
 Función normal E.A.I.
 Conservación del R.R.A.I.
 Conservación automatismos y reflejos medulares y del tronco cerebral.
 Propiocepción conservada en los músculos del suelo pélvico.
 Conservación sensibilidad mucosa canal anal.
Heces suficientemente consistentes

4. Proceso defecación
Ingesta
Defecación

5. Proceso defecación
INGESTA
Movs. Perist. Sigma heces en stand-by
Distensión rectal R.R.A.I.
perist. Recto-sigma
Muestra de heces relajación E.A.I
contracción E.A.E disminución < R-A
Receptores rectales
elevación perineal
Cortex cerebral no contracc. suelo pelvis, E.A.E.
si relajación suelo pélvico, E.A.E
aumento < R-A
Valsalva + relajación E.A.I. DEFECACIÓN

6. Incontinencia fecal | prevalencia
Infraestimada
Tema “tabú” , rechazo social
Escaso interés colectivo médico
Eutorreclusión/reticencia consulta
 1-10% población adulta
 50% población inst. geriátricas
 tasa x 8 en mujeres

7. Incontinencia fecal | etiología
Lesión aparato esfinteriano Edad
• Obstétrica
desgarros, fórceps, episiotomía. Alteraciones consistencia heces/
• Latrogénica diarreas severas: E.I.I., Sd. Intestino corto,
cirugía anal por fístula, fisura, hemorroides ... abuso de laxantes ...
• Accidental
empalamiento, traumatismos.
• Otras Alteraciones distensibilidad rectal:
E.I.I., cirugía rectal, proctitis actínica.
infecciones, neoplasias ...
Denervación del suelo pélvico y/o Alteraciones de la sensibilidad
esfínteres anales rectal: tmo. SNC, demencia, esclerosis múltiple,
diabetes.
• Neuropatía pudenda (“idiopática”)
multiparidad, estreñimiento crónico. Miscelánea: prolapso rectal, impactación
fecal , etc.
• Secundaria
neuropatía diabética, tmos. medulares.

8. Valoración
del paciente incontinente
Averiguar la causa
· anamnesis y exploración física
· Manometría anal.
· Ecografía endoanal.
· pruebas complementarias · EMG.
· Defecografía.
· Tº tránsito colónico.
Valoración grado incontinencia
· diario defecatorio
· escala de severidad

9. Escala de severidad
incontinencia fecal
Tipo de incontinencia vs Frecuencia
Nunca Rara vez A veces Frec. Siempre
Sólidos 0 1 2 3 4
Líquidos 0 1 2 3 4
Gas 0 1 2 3 4
Uso pads 0 1 2 3 4
Vida soc. 0 1 2 3 4
Rara vez < 1 vez/mes
A veces > 1 vez/mes y < 1 vez/semana Continencia perfecta: 0 puntos
Frecuente > 1 vez/semana y < 1 vez/día Incontinencia máxima: 20 puntos
Siempre > 1 vez/día

10. Utilidad
de las pruebas complementarias
• Definir la etiología
• Establecer el grado de lesión
• Escoger la mejor opción terapéutica
• Orientar el pronóstico
• Base objetiva para monitorizar los resultados

11. Pruebas
Complementarias

12. Manometría anorrectal
• Sonda flexible con cuatro catéteres radiales y un balón distendible en la punta.
• Conexión de su parte distal a transductores de presión que obtienen el registro
de presiones (en pantalla o impreso).
• Determinación de presiones en reposo (E.A.I), de contracción máxima
voluntaria (E.A.E.), reflejo rectoanal inhibitorio, sensibilidad rectal.

13. Manometría
Anorrectal

14. Manometría anorrectal

15. Ecografía endoanal

16. Ecografía endoanal

17. Dedil de St. Marks: electrodo estimulador en la punta y de registro en la base
(2).
Latencia motora nerviosa; amplitud respuesta: grado de neuropatía pudenda.
ESTIMULACIÓN NERVIO PUDENDO

18. Estimulación
Nervio pudendo

19. Defecografía

20. Defecografía

21. Incontinencia fecal
opciones terapéuticas
Farmacológico
• Retirar laxantes o medicación causante.
• Antidiarreicos: codeína, loperamida.
• Fibra volumen y consistencia bolo fecal.
Biofeedback: contracción voluntaria (E.A.E) y mejora el umbral de sensación de llenado rectal.
Cirugía
• esfinteroplastia
• plastias musculares graciloplastia
• esfínter anal artificial
• estimulación de raíces sacras
• neuromodulación periférica
• implantes
• colostomía

22. Esfinteroplastia

23. Esfinteroplastia

24. Esfinteroplastia
Indicaciones
defecto E.A.E. 50 % circunferencia anal
Resultados
corto plazo 80 % continencia
largo plazo 40-60 % continencia
Factores mal pronóstico
edad; mal resultado inicial

25. Graciloplastia
Electroestimulada
Antecedentes
• Pickrell en niños (50’s).
• Corman en adultos (80’s).
• Malos resultados iniciales
utilización de m. estriados
(predominio de fibras tipo II).
• Electroestimulación
conversión fibras tipo II a tipo I

26. Graciloplastia electroestimulada

27. Graciloplastia electroestimulada
Indicaciones
Incontinencia severa con grandes defectos esfinterianos, denervación importante
o tras fracaso esfinteroplastia.
N. recto ultrabajas (resección interesfinteriana).
Resultados
70-75 % buena continencia.
Complicaciones
Infección; relacionadas con el dispositivo.

28. Esfínter anal artificial
• Aplicación para I. Fecal: Cristiansen 1989.
• Similares indicaciones, resultados y complicaciones que la graciloplastia
dinámica (1/3 explantes).
• Menor complejidad técnica.
• No precisa aprendizaje ni controles periódicos.

29. Esfínter anal artificial

30. Inyección submucosa
de agentes voluminizantes
Partículas de carbón pirolítico (Durasphere).
Indicaciones
• incontinencia fecal menor sin defecto E.A.E.
Pros
• biocompatibilidad demostrada.
• no absorbidas por el organismo (3 veces tamaño mínimo migración).
• no excluyente posteriores ttos.
• mejoría subjetiva síntomas 60-70 % casos.

31. Inyección submucosa
de agentes voluminizantes
Contras: coste
presentación jeringas 1ml./3ml.
1ml  350 €

32. Estimulación raíces sacras | historia
• 1980’s
Aplicación estimulación eléctrica repetitiva y frecuencias lentas sobre raíces sacras
inferiores en dolor pélvico crónico > mejoría incontinencia urinaria.
• 1981
Tanagho (Univ. S. Francisco): aplicación para I. Urinaria > mejoría casos I. fecal/
estreñimiento.
• 1991
Pescatori: estimulación directa transanal n. pudendos.
• 1995;
Klaus Matzel (Univ. Erlinger): aplicación I. fecal (3 pacientes).

33. Estimulación raíces sacras | indicaciones
• I. fecal severa ( > 1 episodio incont./semana)
• E.A.E. intacto (o reparado)
• Fracaso de tratamiento médico
• Edad: 18-75 años

34. Estimulación raíces sacras
criterios exclusión
• Malformaciones anorrectales congénitas
• Cirugía rectal reciente (< 12 m.; < 24 m. para n. recto)
• Prolapso rectal
• Enf. intestinales crónicas ( E.I.I., etc.)
• Sd. diarreico crónico incontrolable con dieta o meds.
• Hábito intestinal alternante asociado a dolor abdominal
• Enf. neurológicas (ej. Neuropatía diabética, Parkinson)
• Embarazo
• Enf. cutáneas + infección (quiste sacro, hidrosadenitis..)

35. Estimulación raíces sacras
selección de pacientes
Estudio preoperatorio
 Manometría anal.
 Ecografía endoanal.
 Defecografía.
 E.M.G.
Diario de continencia (2-3 semanas).
Cuestionario calidad vida para I. fecal.

36. Estimulación raíces sacras | técnica
1er tiempo: estimulación provisional
• Colocación de un electrodo percutáneo + estimulador externo.
• Período 3 semanas; evaluación diario de continencia.
• Test +: reducción > 50 % episodios incontinencia.
2º tiempo: estimulación definitiva
• Colocación estimulador subcutáneo Medtronic interstrim.

37. Estimulación de raíces sacras

38. Implante percutáneo
con anclaje a fascia

39. Colocación del estimulador

41. Estimulación raíces sacras
¿Por qué funciona?
Bases neurofisiológicas no claras
• Correlación mejoría clínica/cambios manométricos variables según las series.
• Necesidad de incrementar el voltaje para mantener el efecto terapéutico.
 No efecto placebo (resultados > 6 meses).
 S.N.S. Modulación plexo sacro
f. somáticas E.A.E y s. pélvico fuerza m. pélvica
f. autonómicas E.A.I y colon p. contrac. anal
+ motilidad colon
f. sensitivas aferentes del ano y recto sensibilidad rectal
urgencia fecal

42. Estimulación raíces sacras | resultados
MEJORÍA
Nº F-U (m) 100% 75-99% 50-74%
Leroi et al.
6 3-6 2 2 2
DCR 2001
Genio et al. (GINS) 15.5
16 12 4 -
DCR 2001 (3-45)
Rosen et al 15
16 >3 Media 67 %
Gastroent 2001 (3-26)
Uladag, Baeten
27 6 Media 86 %
Tijdschr 2002
Kenefick et al 24
15 11 3 1
BJS 2002 (3-60)
Matzel et al. 32
15 12 2 1
Chirurg. 2003 (3-99)
MDT-301 group
34 3-18 Media 88 %
En prensa

43. Estimulación raíces sacras
conclusiones y reflexiones
Alternativa de tratamiento para pacientes con incontinencia fecal severa con
• Buenos resultados
• Poco agresiva
• Pocas complicaciones y leves
• Posibilidad de testar antes de la implantación definitiva del estimulador
Nuevas indicaciones
• Dolor pélvico crónico
• Estreñimiento

44. Neuromodulación periférica
Estimulación nervio tibial posterior

45. Neuromodulación
periférica
Estimulación
nervio tibial posterior
Metodología
• Estímulo eléctrico x 30 min.
• 1 vez/semana x 10 semanas.
Mecanismo
• Fibras nerviosas del tibial
posterior comparten aferencias
con S3.

46. Prevención de la incontinencia anal
• Evitar esfuerzos
defecatorios habituales.
• Colaboración con los obstetras
identificación de factores de riesgo asociados al parto en casos individuales.
• Concienciar a los cirujanos
práctica de la cirugía ano-rectal por profesionales entrenados en coloproctología;
técnica respetuosa con la anatomo-fisiología de la zona anal, evitando seccionar,
dilatar o resecar “algo” sin considerar las consecuencias.

47. Unidad Coloproctología
¡GRACIAS!