Presentación separ Toledo

1. SAHS
Síndrome de las apneas y de
las hipopneas del sueño: Visión
desde la atención primaria.
Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome

3. Atención Primaria
Centrada en el paciente. “Experto en usted”.
Médico de cabecera “Personal”.
Humanizada.
Integradora de todos los problemas de salud
del paciente.
Las “hormigas” de la sanidad.
Trabajadores infatigables.
Repartidos por todo el territorio.
¿Podemos ayudar a diagnosticar y controlar el
SAHS?

4. Médicos y Enfermeras de Primaria:
También deben estar interesados en
SAHS.
El paciente, que no es
tonto, nos visita con
gran frecuencia.
Un médico tiene 1500-
2000 personas
asignadas de media.
Expertos en educación Cada día
sanitaria. los centros de salud atienden a
Oportunidad de detectar un millón de pacientes
SAHS.
¿Por qué no estamos
interesados en esta
enfermedad?

5. Infra diagnóstico: Prevalencia real
y esperada.
Problema del infra EN España entre el
diagnóstico del 4-6% de hombre y
SAHS en nuestro entre el 2-4% de
entorno de primaria mujeres tienen
0.6% * 0,77%** SAHS ***
*E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,
S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
** ABS EL CLOT: DATOS CEDIDOS POR EL DR. J BAYÓ
***Duran J et al. Am J Resp Crit Care Med 2001

6. Prevalencia del SAHS estudiada en
primaria: 228 personas.
Encontraron a 5
personas que
cumplían criterios de
SAHS, con edades
incluidas en las
décadas de los
50 y 60 años, con
una prevalencia en
la población del
2,1%.
Aten Primaria.
2007;39(5):255-9

7. Atención Primaria
El médico de familia
navega en el “Mar de la
Incertidumbre”.
Con el tiempo visitará a
sus pacientes por
motivos múltiples, a
veces debe “esperar y
ver”.
Visita a pacientes que
tienen de todo.
Padece el “Síndrome de
¿Por qué no ha venido
antes?”

8. ¿EQUIPO PREPARADO PARA
DETECTAR PACIENTES CON SAHS Y AYUDAR A
TRATARLOS Y CONTROLARLOS MEJOR?
Sólo tenemos un
fonendo y un peak
flow
¿Cómo vamos a
controlar SAHS?
Ni hablar de eso,
tenemos ya
demasiados
pacientes

9. Atención Primaria
Su diagnóstico El médico de AP
diferencial se basa en la tiene un patrimonio
probabilidad y debe
de datos familiares,
evitar errores por
exceso de laborales y sociales
intervenciones médicas. sobre el paciente
Búsqueda de la máxima que permite
sensibilidad y valor aumentar el valor
predictivo negativo. predictivo de las
No podemos derivar a actividades
todos los roncadores: diagnósticas.
debemos escoger y
priorizar.

10. Hospitales: Buque insignia de la sanidad:
y reino del SAHS.
ALTA TECNOLOGIA:
POLISOMNOGRAFIA.
QUIZÁS MENOS
HUMANIZADA
ULTRAESPECIALIZADA.
Búsqueda de la certeza a
cualquier precio: Precisa
gran especificidad y MENOS
sensibilidad. ACCESIBLE:
Los costes de la LISTAS DE
polisomnografía son ESPERA.
elevados

11. Hospitales y SAHS:
Evitan errores por defecto a toda costa.
Dintel diagnóstico: Todos los pacientes
deben ser “clasificados”.
Alto dintel terapéutico: Uso de “lo
último”, a veces caro.
Elevado coste. Polisomnografia y CPAP.
Cascada diagnóstica y terapéutica (no
siempre beneficiosa).
En caso de duda se deriva a otro
especialista o súper especialista.

12. Coordinación Atención
Primaria y hospitalaria
La Atención Primaria es el primer punto de
contacto individual y comunitario con el
sistema sanitario.
¿La coordinación entre primaria y
especializada debe fundarse en el papel de
filtro del médico de cabecera, de manera
que los especialistas hospitalarios tengan el
papel de consultores?
¿Rol pasivo del Médico de Familia en el
manejo del SAHS?

13. Rol activo del MF
Orienta bien los diagnósticos
basándose en buenas historias
clínicas.
Solicita pruebas complementarias
que apoyen los diagnósticos.
Participa en la toma de decisiones
terapéuticas activamente.
Maneja y controla la enfermedad.
Consulta a colegas especialistas
las dudas.

14. Rol pasivo del MF
No tiene interés en realizar buenas
orientaciones diagnósticas.
No puede o no quiere solicitar pruebas
diagnósticas.
No decide en los tratamientos.
Actúa como secretario o administrativo:
“hace recetas del seguro” que otros
profesionales prescriben.
“Deriva” la mayoría de problemas de
salud y se “olvida” de ellos.
Deriva lo que no debería.

15. Roles activo/pasivo
Dependen del profesional.
Pueden depender del entorno de
la atención primaria.
Pueden depender de la
enfermedad: complejidad
diagnóstica o terapéutica.
Un mismo profesional en función
de los problemas adopta diferentes
roles.
Influye la “política” del hospital de
referencia.

16. NIVEL DE DECISIÓN / IMPLICACIÓN DEL
MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMÀRIA EN EL
MANEJO DE DIFERENTES PROBLEMAS
DE SALUD
PROBLEMA SCREENING DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MANEJO CONTROL
HTA ALTO ALTO ALTO ALTO ALTO
DIABETES ALTO ALTO ALTO ALTO ALTO
SINTROM ALTO ALTO BAJO ALTO ALTO
SIDA ALTO MEDIO BAJO BAJO BAJO
COLON ALTO ALTO BAJO MEDIO MEDIO
EPOC MEDIO ALTO MEDIO ALTO ALTO
Cáncer P ALTO MEDIO BAJO BAJO MEDIO
SAHS BAJO BAJO BAJO BAJO BAJO
SEMÁFORO ROJO = ROL PASIVO

17. SITUACIONES EN QUE EL HOSPITAL DA EL
ALTA Y “DEVUELVE” EL PACIENTE AL MÉDICO
DE FAMÍLIA: RESISTENCIAS DE LOS MF:
Ahora el control de la enfermedad lo
hará la primaria: ejemplo SAHS
controlado y tratado con CPAP.
Dígale a su médico que lo derive a otro
especialista: por ejemplo : la ronquera
de causa no neumológica.
La enfermedad es leve o moderada y
puede manejarla el médico de AP:
ejemplo SAHS leve sin indicación de
CPAP.

18. SITUACIONES EN QUE EL HOSPITAL DA
EL ALTA Y “DEVUELVE” EL PACIENTE
AL MÉDICO DE FAMÍLIA: RESISTENCIAS
DE LOS MF:
La enfermedad “se eterniza” y
pierde interés para el hospital.
Hay exceso de pacientes en el
hospital.
No quedan claros los criterios de
re-derivación al especialista del
hospital ni los circuitos.
El paciente como mensajero en las
relaciones primaria-hospital.

19. Coordinación Atención
Primaria y neumología
La integración de Elaborando juntos
estructuras guías breves,
organizativas. concisas y claras:
Ayudas para nuestra
Compartiendo tarea diaria.
información clínica Guías que permitan
y administrativa. “unificar criterios” y
Elaborando planes hablar un mismo
de formación lenguaje.
conjuntamente.

20. La SAHS como un
problema de salud pública.
Se asocia con problemas
Cardiovasculares, AVC y con
accidentes de tráfico y laborales.
El SAHS produce un incremento
de la mortalidad y una disminución
de la calidad de vida.
Kapur VK. Resp Care 2010; 55:
1155-1167

21. LOS PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS QUE
TIENEN NUESTROS PACIENTES y que
controlamos en AP:
ASMA
ALTRES

22. Enfermedades
cardiovasculares
asociadas a la SAHS
HTA resistente
AVC
Mayor incidencia de enfermedad
arteriosclerótica coronaria.
Miocardiopatía dilatada idiopática.
Arritmias rápidas auriculares.
Bradiarrítmias, principalmente
nocturnas

23. En AP podemos realizar una historia
clínica detallada:
Edad y Sexo (Hombres y Mujeres con
menopausia tienen mayor riesgo de
SAHS).
Antecedentes personales y familiares.
Los hábitos del sueño.
El perfil psicológico
Registramos la ingesta de alcohol o
fármacos.
Las características de la somnolencia
Las repercusiones en la vida social y
laboral.

24. Síntomas clave
ESD: Excesiva somnolencia
diurna.
Ronquera. DD: Roncador simple.
Pausa apneica observada por el
compañero/ a.
Sueño no reparador.

25. Exploración física
específica que debemos
realizar en AP.
Medir la distància hioides-
mandíbula.
La retrognatia- micrognatia y la
calidad de la mordida.
PERMEABILIDAD DE LA VÍA
AREA.

26. Grados de Mallampati

27. Explorar la somnolencia
La escala de Epworth es útil para
conocer el grado de somnolencia.

28. Escala Epworth:

29. Excesiva somnolencia
diurna (Strohl et al.):
Grado 1: Sin somnolència.
Grado 2: Leve: en situaciones que
requieren poca atención. Ver TV.
Grado 3: Moderada: requieren
cierta atención. Reunión.
Grado 4: Grave: En situaciones de
actividad. Paseo.

30. Diagnóstico Diferencial EXCESIVA
SOMNOLENCIA DIURNA
Hábitos Depresión Narcolepsia SAHS: sín- SD. Piernas
incorrectos de tomas clave inquietes
Ansiedad Hipersomnia
sueño
diurna Trastornos
Insomnio
idiopática ritmo
Fármacos circadiano
Enfermedades
si no endocrinas,
si no metabólicas
si no infecciosas
si no
Polisomnografia
(PSG) o poligrafia
PSG I TLMS respiratoria
TLMS :TEST DE LATENCIA
MÚLTIPLE DE SUEÑO
PSG POLISOMNOGRAFIA

31. Búsqueda activa de SAHS,
recomendada en: cal
posar la de separ
Obesos. IMC>30.
HTA.
Cardiopatía isquémica.
AVC.
ORL / Maxilofacial: Obstrucción
nasal crónica, hipertrofia
adenoamigdalar, retrognatia,
micrognatia.
Roncadores.

32. Patients at High Risk for OSA
Who Should Be Evaluated for
OSA Symptoms
Obesity (BMI > 35)
Congestive heart failure
Atrial fibrillation
Treatment refractory hypertension
Type 2 diabetes
Nocturnal dysrhythmias
Stroke
Pulmonary hypertension
High-risk driving populations
Preoperative for bariatric surgery
J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3): 263–276.
Copyright © 2009 American Academy of Sleep Medicine

33. Derivación preferente:
Sospecha clínica y:
La HTA no controlada asociada
aconseja un estudio preferente.
La puntuación Epwort > 15.
La asociación con cardiopatía
isquémica, Arritmias cardíacas o
antecedentes de AVC
La asociación de Insuficiencia
respiratoria.
La profesión o actividad de riesgo.

34. Antes de derivar el
enfermo al especialista :
No debemos hacer una
espirometría y un
electrocardiograma a todos los
pacientes.
No es necesario hacer una
radiografía de tórax a todos ellos.
A los enfermos diagnosticados de
SAHS grave hay que hacerles
ecocardiograma doppler.

35. Antes de derivar el
enfermo al especialista :
Debemos pedir una analítica que
incluya: Hemograma, glucemia,
perfil lípidos y TSH.

36. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DEL SINDROME DE LAS APNEAS E HIPOAPNEAS DEL SUEÑO (SAHS): ¿CUANDO UTILIZAR
LA ESCALA DE EPWORTH?
¿Cómo DERIVAR ? Ronca Malek Menem, I. Oltean,
J. Juvanteny Gorgals, J.
Enguix Cugat, I. Feijoo
Campos, M. del Mar
NO Yuste Botey
SI
SOMNOLÈNCIA
NO DERIVAMOS
NO:
SI
Grado1
APNEA
NO OBS EPWORTH
APNEA
OBS
<12 12-15 >15 CON O
SIN APNEA
OBS
NO APNEA NO APNEA APNEA
APNEA OBS OBS OB
OBS
NORMAL
VIA
NO NORMAL NO NORMAL PREFERENTE URGENTE

37. RONCADOR+APNEA OBSERVADA
BAJA MEDIA ALTA
PROBABILIDAD
DE SAHS
EPW >15 y/o
VIA PREFERENTE
EPW <12 IMC>30 y/o
COMORBILIDAD CV
VIA NORMAL
VIA URGENTE

38. Cuestionarios: Berlin y
STOP BANG

39. Berlin: Section 1
1.Do you snore?
Yes (1)
2. If you snore, your snoring is:
Very loud; can be heard in adjacent rooms (1) 2
puntos:
3.How often do you snore? Sección
Nearly every day (1) positiva
Three to four nights per week (1)
4.Has your snoring ever bothered other people?
Yes (1)
5.Has anyone noticed that you quit breathing during your
sleep?
Nearly every day (2)
Three to four times a week (2)

40. Berlin: Section 2
6.How often do you feel tired or fatigued after your
sleep?
Nearly every day (1)
Three to four times a week (1)
7.During your wake time, do you feel tired, fatigued, or
not up to par?
Nearly every day (1)
Three to four times a week (1)
8.Have you ever nodded off or fallen asleep while
driving a vehicle? 2 puntos
Yes (1)
9. If yes, how often does it occur?
Nearly every day (1)
Three to four times a week (1)

41. Berlin: Section 3
10. Do you have high BP?
Yes (1)
15. Body mass calculation (by
1 punto interviewer)
BMI >30 ?
Yes (1)
Dos o mas secciones:
Alto riesgo.

42. Berlin: Positivos: Alto
riesgo:
Todos los hipertensos con una
sección positiva.
Todos los obesos con una sección
positiva.
Por ejemplo: Roncador fuerte.
Un 25% de pacientes tienen riesgo
alto de SAHS según el Berlin.
¿A quién derivamos?

43. Riesgo de SAHS según el
Berlin.
CHEST / 124 / 4 / OCTOBER,
2003

44. ¿Cual es el mejor
cuestionario para AP?:
Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:423–
438

45. Sensibilidad y
especificidad de los
cuestionarios.
Can J Anesth/J Can Anesth (2010)
57:423–438

46. Cuestionario OSA 50
Usando un punto de corte de
≥5/10 puntos, el cuestionario tiene
una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 29% Thorax 2011;66:213e219.

47. OSA 50 + APNEALINK
SENSIBILIDAD ≈90%
SPECIFICIDAD ≈80%
ApneaLink™

48. Utilidad de la
pulsioximetria nocturna en
el diagnóstico del SAHS:
Colaboración
del médico de
familia en el
screening
activo de
enfermos.
Aten Primaria
2003;32(3):144-9 |

49. PROTOCOLO PROPUESTO
EN UN CENTRO DE SALUD
+

50. Questions about OSA that
Should Be Included
in Routine Health Maintenance
Evaluations
Is the patient obese?
Is the patient retrognathic?
Does the patient complain of
daytime sleepiness?
Does the patient snore?
Does the patient have
hypertension?
From:
J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3):
263–276.
Copyright © 2009 American Academy
of Sleep Medicine

51. Tratamiento: ¿En que
podemos colaborar?
1. La perdida de peso mejora los
síntomas y disminuye las apneas.
2. El tabaco debe prohibirse; el alcohol
está relacionado con el SAHS.
3. El decúbito lateral mejora el SAHS en
algunos casos.
4. Educación del paciente.

52. Mejora de los síntomas en
una muestra de pacientes
tratados con CPAP en el
ámbito de atención primaria.
Antes CPAP Después CPAP
91
85,1
72,4
65,2 59,6
44,7
Roncador Somnolència Apnees
E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,
S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

53. EDUCACIÓN GRUPAL PARA
MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL
CPAP EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
EN PACIENTES CON SAHS
Porcentaje significativo de
incumplidores, poco conocimiento de
otros factores y otros tratamientos que
influyen en la presencia de apneas del
sueño.
Falta de información sobre los efectos
2ª de la utilización del CPAP.
E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,
S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

54. EDUCACIÓN GRUPAL PARA
MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL
CPAP EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
EN PACIENTES CON SAHS
La percepción del paciente buen cumplidor
es que ronca menos y que tiene menos
somnolencia.
Buena respuesta a una propuesta de
educación grupal por parte de enfermería con
participación del 30% de los diagnosticados
de SAHS.
E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,
S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

55. Cumplimiento del CPAP en
una muestra de pacientes
de atención primaria.
COMPLIMENT CPAP
100
90
80
70
60
NO
50
SI
40
30
20
10
0
Ús diari Ùs fora casa Ús tota la nit
E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,
S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

56. Efectos adversos del
CPAP en una muestra de
pacientes.
EFECTES ADVERSOS CPAP
aerofàgia 5,8
insomni
45,7
epistaxi 5,8
conjuntivitis 20
soroll 37,2
Sequedat faríngea 80
Irritació cutània 34,3
48,6
Congestió nasal
0 20 40 60 80 100

57. Cpap: Podemos ayudar a
evitar o tratar los efectos
adversos:
La congestión nasal es la complicación
más frecuente.
Si la congestión es secundaria a una
IVRA podemos suspender la CPAP
durante 3 días.
Per evitar la irritación cutánea pueden
ser útiles los mismos parches de las
úlceras per presión.
El aire frio que suministra el CPAP y el
ruido son causas de intolerancia del
sistema.

58. Papel de enfermería de AP en el
manejo del paciente con SAHS
Screening.
Seguimiento de los pacientes
Adiestramiento del paciente en la
realización de la técnica de la
pulsioximetría domiciliaria.
Modificaciones de estilos de vida
pre y post diagnóstico
Identificación de los efectos
adversos de la CPAP
Cumplimiento del tratamiento con
CPAP