Las enfermedades raras son un grupo de unas 9000 enfermedades de carácter crónico, sean letales o con un compromiso importante de la calidad de vida, con prevalencias de menos de 5 casos comprobados por cada 10 000 personas; son enfermedades que tenían escasa visibilidad, que no cuentan con tratamientos establecidos y que son prácticamente desconocidas para una mayoría de la población, incluso entre los profesionales de la salud. Esto es lo que las convierte en huérfanas. Desde la Atención Primaria, especialmente la Medicina de Atención Familiar y Comunitaria, se han planteado varios proyectos de manejo general o global dirigido a tratar de facilitar la formación, y en muchos casos la mera información, del médico que debe diagnosticar una enfermedad rara, que exploraremos en esta revisión.

1. Alberto Jacinto Martín
Javier López Coscojuela
RECURSOS Y EL PAPEL DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA

2. RECURSOS Y EL PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
•Unas 9000 enfermedades crónicas.
•Pueden ser letales; la mayoría reducen la calidad de vida.
•Cada una de ellas, prevalencia < 5 casos por cada 10 000
personas.
•Prevalencia que cambia de unas regiones a otras.
•Impacto en la vida familiar y social; afectan a millones de
personas.
• De todas formas, las ER se
caracterizan más por su escasa
VISIBILIDAD, por no contar con
TRATAMIENTOS ESTABLECIDOS
y por el poco CONOCIMIENTO
TÉCNICO en su manejo que tiene
la mayoría de profesionales.
• Por eso se las conoce también
como enfermedades “huérfanas”.

3. •Crean necesidades
especiales; psicosociales,
económicas, educativas,
sanitarias.
•Por su reducida incidencia, no se
pueden cubrir todas.
•Se les dedica entre el 30 y el
50% del presupuesto
familiar. (más aún en países sin
estructuras de sanidad pública.)
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4. • Visibilización, divulgación, docencia…
• La COORDINACIÓN entre niveles asistenciales;
• Alianza entre Atención Primaria y Especializada.
• Muchas veces, se requieren múltiples especialistas; el/la generalista
es un nodo en el que confluyen sus esfuerzos, por lo que puede servir como
coordinador/a.
• Gestionar los resultados de los tratamientos y balancear los costes y
beneficios.
• Y, lo más importante…
• … el ACOMPAÑAMIENTO; atención cuidadosa y facetada.
• ER: crónica, requiere atención prolongada; gran impacto en la calidad de vida,
riesgos de salud; seguimiento estrecho. Debería manejarse desde primaria.
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5. Pero, ¿cómo manejar algo… si no lo conocemos lo suficiente?
• En tres de cada cuatro casos, sólo la CLÍNICA orienta el
diagnóstico diferencial.
• Si no se ajusta a ningún cuadro conocido, expandir a
síndromes menos comunes.
• Puede ser lento. Muchas enfermedades comunes, pero
miles de enfermedades raras, y muchas de ellas so
similares.
• Si no encaja, no basta con “derivar”; hay que indagar.
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6.  Medicamentos destinados a la prevención,
diagnóstico o tratamiento de ER o de enfermedades
graves más comunes que amenacen la vida o que
conlleven una incapacidad crónica (existen unos 1364
productos con esta denominación)
 EMA y COMP (UE) y Orphan Drug Act (EEUU)
 Importantes incentivos industria farmacéutica:
 Exclusividad del tratamiento 10 años (si aplicación en pediatría ampliable 2 años)
 Exenciones y reducciones de tasas de asesoramiento, registro e inspección
 Ayuda elaboración proyectos de investigación por parte de la EMA
 Principales inconvenientes:
 Alto precio para el desarrollo (250-500 millones de euros) y tiempo medio de 10-14 años
 Difícil regulación
 Tamaño muestral insuficiente para los estudios.
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10.  Condroplasia más frecuente; rizomelia, hiperlordosis
lumbar, braquidactilia… displasias óseas que suelen
manifiestarse durante el crecimiento como baja talla.
 Incidencia 1/25.000 y prevalencia 1/100.000.
 FGF3 (4p16.3); dominante, pero de novo en un 80%.
 Problemas de salud:
 Desarrollo psicomotor comprometido, hipotonía, esqueleto alterado.
 Estenosis caudal del canal medular. Riesgo de hidrocefalia.
 Más riesgo cardiovascular; también más tendencia a la obesidad.
 Alteraciones otorrinolaringológicas (apnea del sueño).
 Diagnóstico por Rx, genético, prenatal (ECO 3er trim.).
 Tratamiento médico de patología crónica ORL.
Requieren manejo quirúrgico y apoyo ortésico según
su clínica. Del mismo modo, apoyo psicosocial.
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 EIC, causa rara de disfagia. “Asma del esófago.”
 ¿Incidencia 1/10.000 en pctes. de hasta 19 años?
 Relacionada con reacciones alérgicas; se asocia a
atopias, alergias alimentarias no identificadas
previamente, gen de la eotaxina-4. 75%, AP o AF.
 Clínica:
 Infancia: vómitos, rechazo a ingesta, atragantamiento, retraso de crecimiento.
 Adolescentes: disfagia con o sin impactación alimentaria y atragantamiento. Dolor abdominal,
conductas compensadoras o evitativas.
 Adultos: disfagia, dispepsia resistente a tratamiento… o asintomática.
 Diagnóstico sin respuesta a IBP, endoscopia con biopsias
(> 15 eosinófilos por campo) y/o tránsito baritado.
 Tratamiento basado en la dieta, pero también corticoides,
inmunomoduladores, biológicos o dilatación mecánica.

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 La hemofilia más frecuente; déficit de Factor VIII,
sangrado espontáneo (hemartrosis, hematomas,
hematuria; sangrado intracraneal, digestivo, cuello…).
 Prevalencia de 1/6000… para varones. También mujeres
portadoras con clínica leve. (P. global, 1-9/100000)
 Mutaciones del gen F8 (Xq28). Recesiva ligada al X.
 Niveles de gravedad dependen de actividad de F VIII:
 GRAVE: Sangrado espontáneo frecuente, sangrado patológico. Gran riesgo quirúrgico.
 MODERADO: Sangrado patológico raro; espontáneo posible pero menos frecuente.
 LEVE: Sangrado patológico muy poco probable, espontáneo no se produce.
 Diagnóstico mediante análisis de hemostasia; prenatal,
vellosidades coriónicas.
 Manejo frente a sangrado mediante concentrados
recombinantes y agentes hemostáticos coadyuvantes
(desmopresina, tranexámico…); evitar complicaciones.

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 Trombocitopenia aislada (<100 000/mL) inexplicable;
sangrados espontáneos viscerales.
 Incidencia anual de 1/62 500 y 1/25 600.
Prevalencia de 1-5/10 000. Más en mujeres, 1.3:1;
en varones, picos a los 18 y ancianos.
 Autoanticuerpos en ámbito esplénico. ¿No genética?
 Clínica:
 Asintomática en un tercio de los casos.
 Hemorragia mucocutánea con púrpura al caer a 30 000 plaquetas/mL o menos.
 < 10 000, hematuria, hemorragias digestivas, encefálicas y meníngeas.
 Diagnóstico de descarte (PTI secundarias, LES, SMD,
VIH, VHC…).
 Prednisona sistémica si <30 000 o sangrados; Ig IV si
no responden; Esplenectomía si es grave y crónica.

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22.  Enfermedad neurodegenerativa caracterizada por una
parálisis muscular progresiva
 Incidencia 1/50.000 y prevalencia 1/20.000, mayor
predominio en hombres
 90% de los casos causa esporádica
 Síntomas de alarma:
 Debilidad con atrofia muscular.
 Presencia de disartria o disfonía con afectación muscular o fasciculaciones.
 Hiperreflexia.
 Progresividad del cuadro
 Tratamiento sintomático, paliativo y multidisciplinar.
 Principal causa de muerte: Insuficiencia respiratoria
www.elaespana.es
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25.  Trastorno de la angiogénesis que conduce a
dilataciones arteriovenosas: telangiectasias cutáneo-
mucosas hemorrágicas y cortocircuitos viscerales.
 Prevalencia 1-5/10.000, inicio suele darse en la
infancia
 Diagnostico clínico basado en los “Criterios de
Curaçao”
 Tratamiento consiste en manejo de la anemia, así
como en la prevención y tratamiento de la epistaxis
www.asociacionhht.org
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28.  Enfermedad neurodegenerativa constituida por la
asociación de diabetes insípida, diabetes mellitus tipo
I, atrofia óptica bilateral, sordera y signos neurológicos
 Prevalencia 1-9/1.000.000, inicio tanto en la infancia,
adolescencia como edad adulta y consanguinidad en
27% casos
 Tratamiento sintomático y por equipo multidisciplinar,
el buen control de diabetes no influirá en el pronóstico
 Principal causa muerte: Insuficiencia respiratoria
central.
www.aswolfram.org
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31.  Encefalopatía epiléptica refractaria que se
manifiesta en niños, por lo demás, sanos
 Incidencia estimada de 1/20.000-40.000, mas
frecuente en varones
 Diagnóstico por el cuadro clínico:
 Sin antecedentes personales patológicos e historia familiar de epilepsia frecuente
 Debut con convulsiones febriles clónicas generalizadas o unilaterales prolongadas
en el primer año seguidos de aparición de crisis mioclónicas entre los 2 y 4 años
 EEG normal al inicio, con anomalías punta-onda y polipuntaonda a partir de los 2
años
 Fotosensibilidad precoz
 Desarrollo psicomotor normal al comienzo, con retraso a partir de los 2 años
 Gran variedad en la fenomenología
 Tratamiento antiepiléptico ineficaz; Valproato y
BZD parecen ser lo más eficaces.
www.dravetfoundation.es
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32. RECURSOS Y EL PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

33.  Asociaciones de pacientes han logrado un
cambio en el paradigma asistencial de las ER.
 Existen 1700 asociaciones a nivel europeo,
muchas de ellas pertenecientes a EURORDIS.
 Existe un proyecto a nivel europeo llamado
CAPOIRA que aglutina pacientes para
proyectos de investigación, a nivel nacional
tenemos la OEER.
www.creenfermedadesraras.es
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34.  FEDER es una de las asociaciones de pacientes
más importantes en España.
 En 2006 surgió la ERA-NET, cuya misión consiste
en promover la investigación.
 En 2012 se puso en marcha SPAIN-RDR, que
persigue que las ER sean de declaración
obligatoria.
www.enfermedades-raras.org https://spainrdr.isciii.es/es/Paginas/default.aspx
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35. RECURSOS Y EL PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

36.  I. “Buscador”: Nos dirige a www.orpha.net en la
cual encontramos una base de datos con
resúmenes actualizados de ER.
www.dice-aper.semfyc.es
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37.  II. “Recursos”: Numero contacto y sitio web de
FEDER.
www.dice-aper.semfyc.es
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38.  III. “Coordinación especialista”: Resumen
patología que padece el paciente que entregara a
los diversos especialistas que le atiendan.
www.dice-aper.semfyc.es
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39.  IV. “Registro”: Acceso directo al Registro Nacional
de pacientes con ER y listado centros de
referencia.
www.dice-aper.semfyc.es
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40.  V. “Investigación”: Enlace con el Biobanco
Nacional de muestras de pacientes con ER.
www.dice-aper.semfyc.es
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41.  El médico de Atención Primaria tendrá que afrontar casos de “enfermedades raras”
en su cupo, invalidantes o letales.
 Muchas de ellas son difíciles de diagnosticar, pero orientar el diagnóstico sigue
siendo nuestro primer deber.
 Controlar miles de enfermedades raras es imposible; saber a qué fuentes de
información o apoyo acudir y guiar al paciente, no.
 El seguimiento de su evolución y la cobertura de las necesidades biopsicosociales
del paciente siguen siendo una tarea para el médico de Atención Primaria; sin
embargo…
 … debemos contar con una aproximación multidisciplinar en la mayoría de casos,
con implicación de múltiples especialistas.
 No se trata de que no conozcamos una enfermedad, sino de que no pensemos en
ella.
 No hay enfermedades raras; más bien médicos incómodos.
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