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DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZ
Egresado de la UNAM - Especialidad en CMN SXXI
Presidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al Paciente con Pie Diabético A.C
Ex Presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C.
ExPresidente de la Sociedad de Gastroenterología del Estado de Guerrero A.C.
DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL PIE DIABETICO
PIE DIABETICO, CONCEPTO
Complicación frecuente y seria de DM,
condicionada por: daño endotelial, aumento de
viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis
acelerada, alteración factores coagulación; que
se manifiesta por daño neurológico sensitivo
motor autónomo, infección, úlcera, que requiere
equipo médico y cirugía; mutilante e
incapacitante.
PIE DIABETICO
PREVALENCIA DE AMPUTACIONES
México: 87 mil 862 muertes por diabetes y 75 mil amputaciones de dedos, rodillas y piernas.
PIE DIABÉTICO
prevalencia en Acapulco
Urgencias, HGR Vicente Guerrero IMSS,
Acapulco, 2008
- consulta por diabetes = 2do lugar
- Ocupación por pie diabético = 10-15% (4-6
pacientes/día)
- Estancia promedio: 5.5 días
Sólo 2 de cada 10 adultos con diabetes se realizó una revisión de pies en el
último año (20.9%),
La medición de Hb1Ac, se realizó en 15.2% de los pacientes
Ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en los pies en 4 / 10 diabéticos
(41.2%), 2 /10 no pueden caminar más de 6 minutos sin sentir fatiga
(20.4%).
ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIÓN 2016
http://oment.uanl.mx/wp-content/uploads/2016/12/ensanut_mc_2016-310oct.pdf
COMUNICACION!
HISTORIA CLINICA
La historia clínica debe ser completa e incluir
tanto aspectos médicos como psicosociales,
con objeto de poder ayudar al paciente a
aceptar su enfermedad y adherirse al plan de
tratamiento.
Evaluación multi-interdisciplinaria
EVALUACION DEL PIE DIABETICO
EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
No se palpan -
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++
Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para
documentar la existencia de la EAP en las extremidades
inferiores
Índice tobillo-brazo
PAS máxima pierna derecha
Derecho = -----------------------------------
PAS máxima brazos
PAS máxima pierna izquierda
Izquierdo = -----------------------------------
PAS máxima brazos
LA MACROCIRCULACIÓN
LA MICROCIRCULACION
NEUROPATIA DIABETICA
NEUROPATIA
SENSITIVA: táctil, termica, vibratoria. Parestesias.
MOTORA: atrofia muscular, almohadilla grasa,
deformidades óseas, callos.
AUTONOMICA: hiperqueratosis, grietas,
• Bajo costo
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práctica clínica
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Herramientas de diagnóstico
de la Neuropatía Diabética
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TRATAMIENTO DE INFECCIÓN
●Desbridamiento quirúrgico agresivo y
urgente (primeras 24-48 h)
●Antibioticoterapia
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DIAGNOSTICO CLÍNICO DE OSTEOMIELITIS
MANEJO LOCAL
antisépticos tradicionales vs
antisépticos que no dañen los tejidos
Vs
APOSITOS
objetivos de uso
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●Prevenir infección por contacto
●Disminuir dolor y perdida de calor
●Favorecer ambiente húmedo
Actualmente no hay pruebas sólidas de diferencias entre los
apósitos para heridas para cualquier resultado en las úlceras
del pie en personas con diabetes (tratadas en cualquier
situación). Al elegir los apósitos, los médicos pueden
considerar el costo unitario de los apósitos, junto con sus
propiedades de manejo y las preferencias del paciente.
No aumentan las tasas de cicatrización en las úlceras venosas
puede demorar la cicatrización en quemaduras de espesor parcial y total
La miel puede ser superior a algunos apósito convencionales, pero existe
una incertidumbre considerable acerca de la replicabilidad y aplicabilidad
No hay pruebas suficientes para guiar la práctica clínica en otras áreas
El efecto de la miel en las úlceras del pie diabético no se puede determinar
los compradores deben abstenerse de proporcionar apósitos de miel para
uso rutinario hasta que haya suficiente evidencia de efecto disponible.
MIEL TOPICA EN HERIDAS
terapia empírica debe basarse en varios factores como:
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MANEJO SISTEMICO
Antibióticos
●FLUROQUINOLONAS:
ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino
●PENILINA/INHIBIDORES DE LACTAMASA:
amoxacilina/clavulanico, ampicilina/sulbactam,
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●CEFALOSPORINAS:
cefalexina, cefotaxima, ceftriaxona
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PROCEDIMIENTOS EN PIE DIABETICO
MENORES
FASCIOTOMIAS
DRENAJES
AMPUTACIONES DE
DEDOS
MAYORES
INRACONDILEA
SUPRACONDILEA
DESARTICULACION
ABIERTAS
CERRADAS
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Cirujano Cardiovascular
EVALUAION DERMATOLOGICA EVALUACION PSICOLOGICA
EVALUACION PODOLOGICA EVALUACION ORTESISTA
EVALUACION NUTRICIONAL
La alimentación como problema
MODELO DE ATENCION INTEGRAL
CLINICA DE PIE DIABETICO
• EN URGENCIAS:
• 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE
• 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG
• 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL,
ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA……
•
• EN QUIROFANO:
• 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR;
HERIDA ABIERTA O CERRADA.
•
• EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO)
• 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE COMORBILIDADES.
• 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA
• 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES
•
• EN CLINICA DE PIE DIABETICO:
• 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA
• 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL
• 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA,
ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL
• 4. VALORACION POR REHABILITACION
• 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES.
•
•
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
DIABETES
TERAPIAS
ADYUVANTES
●Ozonoterapia
●Camara hiperbarica
●Terapia de vacio
●Larvaterapia
●Factor de crecimiento
●Piel cultivada
●Luz infraroja
●Antitromboticos
●Polifenoles
ANTITROMBOTICOS,
Experiencias clínicas no publicadas
López-Hernández C
●1997, Heparina convencional: en quemaduras,
abscesos perirenales, abscesos perianalas, Fournier,
pie diabético (tópico e intralesional)
●2005, Enoxaparina : pie diabético
encaminadas a contrarrestar el estado protrombotico
y procoagulante del paciente diabético mejorando así
la perfusión de los tejidos.
Jörneskog G, Brismar K, Fagrell B. Low molecular weight heparin seems to improve local capillary
circulation and healing of chronic foot ulcers in diabetic patients. Vasa. 1993;22(2):137-42.
Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in diabetic
patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, double-blind, placebo-
controlled study. Diabetes Care 2003;26:2575–80.
Edward Alca1, Manuel del Solar2, Francisco Bravo2 Efecto de la xantopterina en la cicatrización de
heridas por quemaduras en ratas, Folia dermatol. Peru 2009; 20 (1): 13-17
Rullan M, Cerdà L, Frontera G, Masmiquel L, Llobera J. Treatment of chronic diabetic foot ulcers with
bemiparin: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, clinical trial. Diabet Med. 2008
Sep;25(9):1090-5.
ANTITROMBOTICOS
en pie diabético
Eficacia y tolerancia de rivaroxaban en pie
diabético.
●N=30, 14 mujeres 16 hombres
●Edad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 años
●Hb glucosilada = 9.2
●Reducción nivel de amputación 46.6%
●6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios
Wagner Sin pulso Con pulso
I 1 0 1
II 3 7 10
III 3 8 11
IV 6 1 7
V 1 0 1
Aplicaciones de la PNL en la Salud.
Esta disciplina es esencialmente un modelo de comunicación efectiva,
sus técnicas tienen aplicación en diferentes ámbitos, en todos
aquellos donde nos relacionamos con otros. Dos posibilidades de
aplicación: en la relación médico-paciente o en cómo experimentamos
nuestra enfermedad y de qué manera podemos sentirnos más
saludables. La PNL nos ayuda a encontrar los recursos (habilidades)
que tenemos para pasar del Estado Presente (situación actual) al
Estado Deseado (a lo que quiero llegar o a como me quiero sentir).
De esta manera generamos nuevos comportamientos que mejoren
nuestra salud.
La atención plena es una técnica que enseña a un individuo
a tomar conciencia de los pensamientos, emociones y
sensaciones físicas momento a momento, sin juzgarlos.
Se ha demostrado que la atención plena es eficaz para
apoyar el control de la diabetes.
Es una técnica de afrontamiento que puede adoptarse para
enfrentar la adversidad y mejorar el bienestar mental y físico.
El ejercicio de Qigong ha mostrado resultados prometedores en la
experiencia clínica y en estudios piloto aleatorizados y controlados para
afectar aspectos de la DMT2 que incluyen glucosa en la sangre, triglicéridos,
colesterol total, peso, IMC y resistencia a la insulina.
…….(PACIENTE)
Carlos Lopez Hernandez
CarlosPieGastro
clopezmb@msn.com

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Manejo pie diabetico bbjjjbbbhjjjhhhbvhhhhgg .pdf

  • 1. DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZ Egresado de la UNAM - Especialidad en CMN SXXI Presidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al Paciente con Pie Diabético A.C Ex Presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C. ExPresidente de la Sociedad de Gastroenterología del Estado de Guerrero A.C. DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL PIE DIABETICO
  • 2. PIE DIABETICO, CONCEPTO Complicación frecuente y seria de DM, condicionada por: daño endotelial, aumento de viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis acelerada, alteración factores coagulación; que se manifiesta por daño neurológico sensitivo motor autónomo, infección, úlcera, que requiere equipo médico y cirugía; mutilante e incapacitante.
  • 3.
  • 4. PIE DIABETICO PREVALENCIA DE AMPUTACIONES México: 87 mil 862 muertes por diabetes y 75 mil amputaciones de dedos, rodillas y piernas.
  • 5. PIE DIABÉTICO prevalencia en Acapulco Urgencias, HGR Vicente Guerrero IMSS, Acapulco, 2008 - consulta por diabetes = 2do lugar - Ocupación por pie diabético = 10-15% (4-6 pacientes/día) - Estancia promedio: 5.5 días
  • 6. Sólo 2 de cada 10 adultos con diabetes se realizó una revisión de pies en el último año (20.9%), La medición de Hb1Ac, se realizó en 15.2% de los pacientes Ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en los pies en 4 / 10 diabéticos (41.2%), 2 /10 no pueden caminar más de 6 minutos sin sentir fatiga (20.4%). ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIÓN 2016 http://oment.uanl.mx/wp-content/uploads/2016/12/ensanut_mc_2016-310oct.pdf
  • 7.
  • 9. HISTORIA CLINICA La historia clínica debe ser completa e incluir tanto aspectos médicos como psicosociales, con objeto de poder ayudar al paciente a aceptar su enfermedad y adherirse al plan de tratamiento. Evaluación multi-interdisciplinaria
  • 10. EVALUACION DEL PIE DIABETICO
  • 11. EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
  • 12. No se palpan - Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++ Se palpan muy aumentados ++++
  • 13. Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para documentar la existencia de la EAP en las extremidades inferiores Índice tobillo-brazo PAS máxima pierna derecha Derecho = ----------------------------------- PAS máxima brazos PAS máxima pierna izquierda Izquierdo = ----------------------------------- PAS máxima brazos
  • 17. NEUROPATIA SENSITIVA: táctil, termica, vibratoria. Parestesias. MOTORA: atrofia muscular, almohadilla grasa, deformidades óseas, callos. AUTONOMICA: hiperqueratosis, grietas,
  • 18. • Bajo costo • Fácil de hacer • Sólo detecta NDP en etapas tardías • Recomendado en guías de práctica clínica • Puede ser predictivo de amputación • Subjetivo • No estandarizado • Baja reproducibilidad Herramientas de diagnóstico de la Neuropatía Diabética
  • 20.
  • 21. TRATAMIENTO DE INFECCIÓN ●Desbridamiento quirúrgico agresivo y urgente (primeras 24-48 h) ●Antibioticoterapia ●Descontaminación local, drenaje (apósitos antimicrobianos)
  • 22. DIAGNOSTICO CLÍNICO DE OSTEOMIELITIS
  • 23.
  • 24. MANEJO LOCAL antisépticos tradicionales vs antisépticos que no dañen los tejidos Vs
  • 25. APOSITOS objetivos de uso ●Eliminar espacios muertos ●Absorber sangre y pus ●Prevenir infección por contacto ●Disminuir dolor y perdida de calor ●Favorecer ambiente húmedo
  • 26. Actualmente no hay pruebas sólidas de diferencias entre los apósitos para heridas para cualquier resultado en las úlceras del pie en personas con diabetes (tratadas en cualquier situación). Al elegir los apósitos, los médicos pueden considerar el costo unitario de los apósitos, junto con sus propiedades de manejo y las preferencias del paciente.
  • 27. No aumentan las tasas de cicatrización en las úlceras venosas puede demorar la cicatrización en quemaduras de espesor parcial y total La miel puede ser superior a algunos apósito convencionales, pero existe una incertidumbre considerable acerca de la replicabilidad y aplicabilidad No hay pruebas suficientes para guiar la práctica clínica en otras áreas El efecto de la miel en las úlceras del pie diabético no se puede determinar los compradores deben abstenerse de proporcionar apósitos de miel para uso rutinario hasta que haya suficiente evidencia de efecto disponible. MIEL TOPICA EN HERIDAS
  • 28. terapia empírica debe basarse en varios factores como: la gravedad de la infección; resultado de cultivo; tratamiento antibiótico previo reciente; antecedente de colonización o infección por (MRSA); factores de riesgo para la infección por Pseudomonas aeruginosa; prevalencia local de microorganismos resistentes a los antibióticos; historial del paciente de reacciones alérgicas a agentes antibióticos; presencia de insuficiencia renal o hepática
  • 29. MANEJO SISTEMICO Antibióticos ●FLUROQUINOLONAS: ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino ●PENILINA/INHIBIDORES DE LACTAMASA: amoxacilina/clavulanico, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam ●CEFALOSPORINAS: cefalexina, cefotaxima, ceftriaxona ●OTROS: clindamicina, ertapenem, tigeciclina, linezolid
  • 30. PROCEDIMIENTOS EN PIE DIABETICO MENORES FASCIOTOMIAS DRENAJES AMPUTACIONES DE DEDOS MAYORES INRACONDILEA SUPRACONDILEA DESARTICULACION ABIERTAS CERRADAS
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34. BYPASS ILIOFEMORAL, FEMOROPOPITLEO DR. VICTOR CARMONA Cirujano Cardiovascular
  • 35. EVALUAION DERMATOLOGICA EVALUACION PSICOLOGICA EVALUACION PODOLOGICA EVALUACION ORTESISTA
  • 37. MODELO DE ATENCION INTEGRAL CLINICA DE PIE DIABETICO • EN URGENCIAS: • 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE • 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG • 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL, ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA…… • • EN QUIROFANO: • 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR; HERIDA ABIERTA O CERRADA. • • EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO) • 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE COMORBILIDADES. • 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA • 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES • • EN CLINICA DE PIE DIABETICO: • 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA • 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL • 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA, ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL • 4. VALORACION POR REHABILITACION • 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES. • •
  • 38.
  • 40. TERAPIAS ADYUVANTES ●Ozonoterapia ●Camara hiperbarica ●Terapia de vacio ●Larvaterapia ●Factor de crecimiento ●Piel cultivada ●Luz infraroja ●Antitromboticos ●Polifenoles
  • 41. ANTITROMBOTICOS, Experiencias clínicas no publicadas López-Hernández C ●1997, Heparina convencional: en quemaduras, abscesos perirenales, abscesos perianalas, Fournier, pie diabético (tópico e intralesional) ●2005, Enoxaparina : pie diabético encaminadas a contrarrestar el estado protrombotico y procoagulante del paciente diabético mejorando así la perfusión de los tejidos.
  • 42. Jörneskog G, Brismar K, Fagrell B. Low molecular weight heparin seems to improve local capillary circulation and healing of chronic foot ulcers in diabetic patients. Vasa. 1993;22(2):137-42. Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, double-blind, placebo- controlled study. Diabetes Care 2003;26:2575–80. Edward Alca1, Manuel del Solar2, Francisco Bravo2 Efecto de la xantopterina en la cicatrización de heridas por quemaduras en ratas, Folia dermatol. Peru 2009; 20 (1): 13-17 Rullan M, Cerdà L, Frontera G, Masmiquel L, Llobera J. Treatment of chronic diabetic foot ulcers with bemiparin: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, clinical trial. Diabet Med. 2008 Sep;25(9):1090-5. ANTITROMBOTICOS en pie diabético
  • 43. Eficacia y tolerancia de rivaroxaban en pie diabético. ●N=30, 14 mujeres 16 hombres ●Edad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 años ●Hb glucosilada = 9.2 ●Reducción nivel de amputación 46.6% ●6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios Wagner Sin pulso Con pulso I 1 0 1 II 3 7 10 III 3 8 11 IV 6 1 7 V 1 0 1
  • 44.
  • 45. Aplicaciones de la PNL en la Salud. Esta disciplina es esencialmente un modelo de comunicación efectiva, sus técnicas tienen aplicación en diferentes ámbitos, en todos aquellos donde nos relacionamos con otros. Dos posibilidades de aplicación: en la relación médico-paciente o en cómo experimentamos nuestra enfermedad y de qué manera podemos sentirnos más saludables. La PNL nos ayuda a encontrar los recursos (habilidades) que tenemos para pasar del Estado Presente (situación actual) al Estado Deseado (a lo que quiero llegar o a como me quiero sentir). De esta manera generamos nuevos comportamientos que mejoren nuestra salud.
  • 46. La atención plena es una técnica que enseña a un individuo a tomar conciencia de los pensamientos, emociones y sensaciones físicas momento a momento, sin juzgarlos. Se ha demostrado que la atención plena es eficaz para apoyar el control de la diabetes. Es una técnica de afrontamiento que puede adoptarse para enfrentar la adversidad y mejorar el bienestar mental y físico.
  • 47. El ejercicio de Qigong ha mostrado resultados prometedores en la experiencia clínica y en estudios piloto aleatorizados y controlados para afectar aspectos de la DMT2 que incluyen glucosa en la sangre, triglicéridos, colesterol total, peso, IMC y resistencia a la insulina.
  • 48.
  • 50.