Delirium en el adulto mayor

Delirium en el Adulto
Mayor
Dr. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Médico Geriatra
CMP N° 56120 – RNE N° 30248
Hospital Tarapoto

Definición:
• Síndrome neuropsiquiatrico, de Inicio agudo (horas, días) y curso
fluctuante
• Sinónimos:
Síndrome confusional agudo
Encefalopatía del paciente critico
Síndrome de insuficiencia cerebral
Oh E. et al. Delirium in older persons: Advances in diagnosis and treatment. JAMA. 2017;318(12):1161-74.
Young J, et al. Guideline Development Group. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;341:247-9.
Morandi A, et al. Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008;34:1907-15.
Bergeron N, et al. Delitium in critically ill patients. Crit Care. 2002;6:181-2.

Aspectos epidemiológicos del delirio en el
paciente anciano critico:
• “Gran síndrome geriátrico”
• Urgencia Médica
• Solo se diagnostican: 66-84%, se atribuyen a otros cuadros: Depresión
o demencia
Quimet S, et al. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive care med. 2007;33:66-73.
Lin SM, et al. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit care med. 2004;32:2254-9.
Sonme D, et al. Critically ill old and the oldest-old patients in intensive care. Crit care med. 2003;29:137-43

DSM-V
Alteraciones de la conciencia, con reducción de la capacidad de enfoque,
sustracción o atención.
Alteraciones cognitivas (memoria a corto plazo, orientación (desorientación
temporoespacial) y lenguaje vago e incoherente) o Alteraciones perceptuales
(ilusión, desilusión o alucinación casi siempre visuales) que no son explicadas
por demencia preexistente.
Presentación en horas o días y tiende a ser fluctuante. Empeoramiento
Vespertino.
Evidencia de una causa etiológica.
Criterios Diagnósticos:

CIE-10
Deterioro de la conciencia y la atención
Alteración cognitiva global
Trastornos psicomotores
Alteraciones del ciclo sueño-vigilia
Trastornos emocionales
Young J, et al. Guideline Development Group. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;341:c3704.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric; 2000. p. 135-7.
Criterios Diagnósticos:

Epidemiologia:
• Prevalencia global (comunidad):
14%
• Prevalencia hospitalario:
Población global: 3-29%
Ancianos: 10-56%
Complicaciones: hasta
20%
• Prevalencia en unidades
especificas:
UCI:
Con VM: 60-80%
Sin VM: 20-50%
Postoperatorios: 15-53%
Fx. Cadera: 28-61%
Cuidados paliativos: 83%
• Incidencia: 6-56%
Martinez NI, et al. Delirium en el paciente anciano: actualización en prevención, diagnostico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2012;138:78–84.
Perello C. Valoración del riesgo de delirium en pacientes mayores hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45:285–90.
Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516–22.
Edlund A, et al. Delirio antes y después de la cirugía por fractura de cuello femoral. Journal of the American Geriatric Society. 2001;49:1335-1340.

Inouye Sh. et al. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911–22

Clasificación:
• Hiperactivo (10-12%):
Agitación, agresividad,
inquietud, labilidad
emocional, tendencia a la
autoagresividad o
autorretirada de sondas,
catéteres o tubos.
Mejor pronostico.
• Hipoactivo (43-44%):
Letargia, indiferencia
afectiva, apatía y disminución
en la respuesta a estímulos
externos.
Mas común y prevalente en
relación con prescripción de
fármacos psicoactivos.
Infradiagnosticado (65-85%
de pctes hospitalizados).
• Mixto (54-55%)
Oh E. et al. Delirium in older persons: Advances in diagnosis and treatment. JAMA.
2017;318(12):1161-74.
Young J, et al. Guideline Development Group. Diagnosis, prevention, and management of
delirium: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;341:c3704.
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtipes: a study of 614 critically ill
patients. J Am Geriatr Soc. 2006;54:479-84.

Edad avanzada
Sexo masculino
Deterioro Funcional o Cognitivo, Ant.
Delirio, Depresión, Ansiedad
Inmovilidad, Dependencia Funcional
Déficit Visuales, Auditivos
Polifarmacia, Alcoholismo, Fármacos
psicotrópicos (Benzodiacepinas y
Opiáceos)
Enf. previas y su gravedad
Malnutrición, Deshidratación
Introducción de fármacos: sedantes e
hipnóticos, mórficos, anticolinérgicos o
abstinencia
Deprivación del sueño
Factores ambientales (restricciones
físicas, dispositivos invasivos,
procedimientos múltiples)
Enfermedades intercurrentes:
Infecciones, Anemia,
Hipoxemia/Hipercapnea, Dolor,
Iatrogenia, Desnutrición, Impactación
Fecal
Cirugía (Ortopédica, Cardiaca)
Retención urinaria, Íleo paralitico
Factores predisponentes Factores precipitantes
Aumentan vulnerabilidad
Desencadenan Delirio
Delirium
Factores asociados:
Veiga F, et al. Etiología y fisiopatología del delirium. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2008;43,Supl 3:4–12.
Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-65

Factores asociados:
Veiga F, Cruz AJ. Etiología y fisiopatología del delirium. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2008;43,Supl 3:4–12.
Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-65
Aguera L, et al. Psiquiatría Geriátrica. 2da edición. MASSON. España. 2006

Método diagnostico:
• Diagnostico fundamentalmente CLINICO.
Paciente NO críticos:
DSM-V
Confusion Assessment Method (CAM) - short form
(Recomendacion C)
Pcte en monitorización invasiva, bajo sedoanalgesia, intubados y
en VM:
Lista de Chequeo de Delirio en UCI (ICDSC)
CAM-ICU.
Ely EW, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29:1370-9.
Hart RP, et al. Validation of a cognitive test for delirium in medical IU patientes. Psychosomatics. 1996;37:533-46

Diagnostico Diferencial:
• Demencia:
Gravedad del Deterioro
Cognitivo.
Comienza de manera
insidiosa y lenta: Leves Alt.
Memoria hasta afectar
funciones cognitivas.
• Depresión:
Suele cursar con: anorexia,
fatiga, anhedonia, apatía e
insomnio.
• Síndromes amnésicos:
Alt. Cognitivas en pctes con
conciencia integra.
• Psicosis funcional aguda
(pseudodelirio):
Ant. Patología psiquiátrica:
Comportamiento maniaco o
depresivo, ideas delirantes
sistemáticas.
Thomas C, et al. Prolonged activation EEG differentiales dementia with or without delirium in frail elderly patients. J Neurol Neurosurg Pshichiatry. 2008;78:119-25.

Diagnostico Diferencial:

Consecuencias:
• Predictor de mal pronostico
funcional.
• Menor grado de recuperación de
las ABVD y AIVD: 4-40%
• ↑ riesgo de institucionalización
(10 días adicionales).
• ↑ gasto sanitario durante la
hospitalización(38,7%)
• Predictor de reintubación (3
veces mas).
• Mortalidad: 15% al mes y 20% a
los 6 meses.Oh E. et al. Delirium in older persons: Advances in diagnosis and treatment. JAMA. 2017;318(12):1161-74.
Witlox J, et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: A meta-analysis. JAMA. 2010;304:443–51.
Formiga F, et al. Delirium en pacientes mayores de 94 años con fractura de fémur. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:154–6.
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Rothschild JM, et al. Preventable medical injuries in older patients. Arch Intern Med. 2000;160:2717–28.

Intervenciones No Farmacológicas:

Repleción de
Volumen
Fomentar el consumo de agua; considerar EV
Mantener la boca del paciente limpia y fresca (enjuague bucal y
cepillado de dientes)
Atención de
Déficits
Visuales y
Auditivos
Uso de lentes y aparatos auditivos
Movilización
precoz
Fomentar movilización temprana y deambulación regular (~3
veces al día)
Mantener las ayudas para caminar (bastones, andadores)
Alentar a realizar ejercicios activos de rango de movimiento
Ocádiz-Carrasco J., et al. Programa preventivo del delirio postoperatorio en ancianos. Cir Cir.2013;81:181-186.
Rubin FH, et al. Sustainability and scalability of the Hospital Elder Life Program at a community hospital. J AmGeriatr Soc. 2011; 59:359–65.
Vidan MT, et al. An intervention integrated into daily clinical practice reduces the incidence of delirium during hospitalization in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 2009;57:2029–36.
Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and target intervention techiniques. Ann Med.2000;23:257-63.

Asistencia
para la
Alimentación
Trate de organizar visitas durante las comidas
Limpiar y asegurar ajuste apropiado de la dentadura
Animar al paciente a comer
Asesoramiento de Nutricionista
Mejora del
Sueño
Limitar el sueño durante el día a siestas cortas, animarlo a
caminar durante el día
Evite uso de restricciones físicas
Evitar el café después de las 15:00 horas
Mantener caliente al paciente
Reducir el ruido por la noche
Evitar medicamentos para dormir
Evite procedimientos durante el sueño
Programar terapéutica para evitar perturbar el sueño

Orientación
y Actividades
Terapéuticas
Abrir las cortinas durante el día y cerrarlas durante la noche,
apagar la luz por la noche
Traer al paciente su música favorita, revistas, periódicos,
crucigramas, fotografías que puedan proporcionar un tema de
conversación
Colocar relojes y un calendario en las habitaciones, recordar al
paciente las estaciones del año, mes y fecha, lugar donde se
encuentra, nombre completo y edad

Prevención de
infecciones
Investigue y trate infecciones
Evite el cateterismo innecesario
Manejo del
dolor
Evaluación y Manejo del dolor
Protocolo de
hipoxia
Evalúe la hipoxia y la saturación de oxígeno
Protocolo de
medicamentos
psicoactivos
Reducir o eliminar medicamentos psicoativos; dosis mas bajas
Sustituir alternativas menos toxicas

Intervenciones No Farmacológicas:
• A nivel quirúrgico → Valorar 10
dominios:
1) Oxigeno
2) Líquidos y electrolitos.
3) Dolor.
4) Fármacos psicoactivos
minimizados.
5) Función intestinal y vesical.
6) Nutrición.
7) Movilización precoz.
8) Prevención de
complicaciones
postoperatorias.
9) Estímulos
medioambientales
apropiados.
10)Tratamiento de síntomas
del delirium.
Jim G, et al. Brtish Geriatrics Society and Royal Collage of Physicians. Guidelines foe the prevention, diagnosis and management of delirium in older people. London, 2006. Concise Guidance to
good practice series, No 6: RCP.
Marcantonio ER, et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516–22.
Recomendación B

Estudio
Tipo de Estudio/
paciente
Intervención/Control
Contenido del programa de
Intervención
Delirium
Incidencia/prevalencia
Intervención frente
control
Riesgo
relativo
(IC 95%)
Delirium
Duracion, dias.
Intervencion/control
Duración estancia,
días.
Intervención/control
Deschodt et al,
2012
ECCA/Ortopedia
(pcte c/Fx Fémur)
Intervención
multifactorial/Cuidados
habituales
a) valoración del paciente
b) orientación y/o mejoría
del deterioro sensorial
c) movilización precoz
d) medidas de entorno
e) nutrición /hidratación
35/94 (37,2%) frente a
41/77 (53,2%); p = 0,04
1,92
(1,04-
3,54)
Media duración
grupo
intervención/control:
un día; p=NS
Lundstrom et
al, 2007
ECCA/Ortopedia
(pcte c/Fx Fémur)
Consulta
geriátrica/Cuidados
habituales
a) equipo multidisciplinar
b) educación del staff
c) valoración del paciente
d) protocolo de la higiene
del sueño
e) movilización precoz
f) revisión
medicación/tratamiento
del dolor
g) nutrición-hidratación
56/102 (54,9%) frente a
73/97 (75,3%); p<0,01.
DelIrium al alta: 0/102
frente a 20/97 (20,6%);
p<0,001
0,73
(0,59-
0,90)
5,0 (7,1)/10,2 (13,3);
p = 0,01
28,0 (17,9)/38,0
(40,6); p = 0,03
Marcantonio
et al, 2001
ECCA/Ortopedia
(pcte c/Fx Fémur)
Equipo geriátrico
interdisciplinar mas
Cuidados
habituales/Cuidados
habituales
a) valoración del paciente
b) orientación y/o mejoría
del deterioro sensorial
c) movilización precoz
d) medidas de entorno
e) nutrición /hidratación
20/62 (32%) frente a
32/64 (50%); p = 0,04.
DelIrium grave: 7/62
(12%) frente a 18/64
(29%); p = 0,02.
DelIrium al alta: 8/62
(13%) frente a 12/64
(19%)
0,65
(0,42-
1,00)
2,9 (2,0)/3,1 (2,3); p
= NS
5 (2)/5 (2); p = NS
Deschodt M, et al. Preventing delirium in older adults with recent hip fracture through multidisciplinary geriatric consultation. J Am Geriatr Soc. 2012;60:733–9.
Lundstrom M, et al. Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: A rando-mized intervention study. Aging Clin Exp Res. 2007;19:178–86.
Marcantonio ER, et al. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516–22.

Intervenciones Farmacológicas:
Estudio Tipo de estudio/ pacientes Intervención/control
Estrategia de prevencion utilizada/
control
Delirium
Incidencia/ Prevalencia, n/N
(%)
Riesgo relativo (IC
95%)
Inhibidores
acetilcolinesterasa
- Marcantonio et al., 2011 ECCA/cirugia ortopedica Donepezilo/Placebo Donepezilo 5 mg, en las 24 h antes
o después de la cirugía (n = 7)
Placebo, (n = 9)
7/11 (64%)/9/14 (64%) 0,9 (0,4-2,3)
Antipsicoticos atípicos
- Kalisvaart et al., 2005 ECCA/cirugia ortopedica Haloperidol/Placebo Haloperidol 1,5 mg/d iniciado
preoperatoriamente y continuado
durante 3 días en el postoperatorio
(n = 212). Placebo (n = 218)
32/212 (15%)/36/218 (17%) 0,91 (0,59-1,42)
- Prakanrattana et al. 2007 ECCA/cardiac surgery Risperidona/Placebo Risperidone 1 mg/dia 11.1%/31.7%, p = 0.009 0.35 (0.16-0.77)
Anestesia
- Berggren et al., 1987 ECCA/cirugia ortopedica Epidural/General Anestesia epidural (n = 28).
Anestesia con halotano (n = 29) 14/28 (50%)/11/29 (38%) 1,32 (0,73-2,39)
- Sieber et al., 2010 ECCA/cirugia ortopedica Sedacion
ligera/Sedacion
profunda
Sedacion suave con propofol (BIS
80) (n = 57).
Sedacion profunda con propofol (BIS
= 50) (n = 57)
11/57 (19%)/23/57 (40%) 0,48 (0,26-0,89)
Farmacos procolinergicos
- Diaz et al., 2001 ECCA/cirugia ortopedica Citicolina(CDP colina)/
placebo
Citicolina (CDP colina) (n = 35).
Placebo (n = 46)
11,76%/17,39%; p = 0,6
Robles MJ, et al. Prevención y tratamiento del delirium en ancianos con fractura de cadera. Med Clin (Barc). 2014;142(8):365–369.
Prakanrattana U, et al. Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2007 Oct;35(5):714-9.

HALOPERIDOL (Amp: 5mg/ml; Tab: 5-10mg; Gtas: 2mg/ml)
• Dosis: 0,25-0,5mg. VO/IM c/4-6h.
• Iniciar a la menor dosis posible.
• Observar durante 20-30 minutos → Repetir c/30 min.
• Titulación progresiva según los síntomas.
• No exceder 3-5mg/día
• Curso de 1 semana o menos.
Caraceni A, et al. Palliating delirium in patients with cancer. Lancet Oncol. 2009;10:164–72.
Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ. 2001;322:144-9.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5 Suppl):1–20.
Recomendación C

• HALOPERIDOL
→ Si sigue siendo difícil de manejar, pero no ha tenido ningún efecto
adverso → doble de la dosis y continuar la vigilancia:
• Repetir el ciclo → Respuesta aceptable o efectos secundarios se
producen.
• PACIENTE DEBE SER MANEJABLE NO OBNUBILADO.
Caraceni A, et al. Palliating delirium in patients with cancer. Lancet Oncol. 2009;10:164–72.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5 Suppl):1–20.
Recomendación C

• Antipsicóticos atípicos: Risperidona, Olanzapina y Quetiapina.
 Indicado en Delirio hipoactivo y ant. de demencia.
 Risperidona y Olanzapina: Causan Hipotensión Postural.
 Olanzapina: 2,5 mg VO c/24h. (DM: 20 mg en 24h.)
 Risperidona: 0,5 mg VO c/12h.
 Quetiapina y Olanzapina: Causan Hiperglicemia y Aumento de
peso.
 Quetiapina: 25 mg VO c/12h.

Kalisvaart KJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.
CONCLUSIÓN:
- No reducción de la incidencia de delirium
postoperatorio.
- Efecto positivo sobre intensidad y duración del
delirium.
- Reduce Estancia Hospitalaria.

• LORAZEPAM hasta 2mg. EV/IM c/4h. y puede ser beneficiosa al permitir que una
dosis más baja que se utilizan en los casos en que se producen los efectos
secundarios extrapiramidales:
• Uso: 24h. antes de Intervención Quirúrgica.
• Supervisar la función respiratoria y nivel de sedación.
• Considerar posibilidad de administrar flumazenil si hay evidencia de toxicidad
significativa.
Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS).2009.
Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Elsevier Doyma. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatológica (SEGG-SECOT).2007.
Pandharipand P, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care units. Anesthesiology. 2006;104:21-26.

• Límites superiores de dosis:
• HALOPERIDOL hasta 100mg. EV c/24h. (generalmente seguro)
• HALOPERIDOL hasta 60mg. EV c/24h. si se utilizan benzodiacepinas
concomitantemente.
• HALOPERIDOL >4.5mg/día → Prolongación del Intervalo QT, Sintomatología
Extrapiramidal, Efectos anticolinérgicos, Espasmo laríngeo, Hiperglicemia,
Disregulación de lípidos.
Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS).2009.
Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Elsevier Doyma. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatológica (SEGG-SECOT).2007.
Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ. 2001;322:144-9

Recomendaciones:
• Médicos deben capacitar al personal de enfermería, auxiliares de salud en el
hogar, y miembros de la familia/cuidadores sobre cómo reconocer y tratar el
delirio. (Recomendación C)
• Evaluación y prevención del delirio deben ocurrir en la admisión del hospital y
durante toda la estancia. (Recomendación C)
• Métodos de prevención de múltiples componentes son eficaces para disuadir a
los episodios de delirio. (Recomendación B)
• Antipsicóticos se deben utilizar como último recurso para tratar el delirio y no
deben ser utilizados de manera indiscriminada en las personas con delirio que no
han sido evaluados adecuadamente. (Recomendación A)
• No utilizar benzodiacepinas u otros sedantes hipnóticos en los adultos mayores
como primera elección para el insomnio, agitación o delirio.
• Evitar restricciones físicas para manejar los síntomas de comportamiento de los
adultos mayores hospitalizados con delirio.
Kallish V, et al. Delirium in Older Persons: Evaluation and Management. American Family Physician. 2014 ; 90(3):150-8.

Oh E. et al. Delirium in older persons: Advances in diagnosis and treatment.
JAMA. 2017;318(12):1161-74.

CONCLUSIONES:
• Medidas no farmacológicas de prevención de delirium, son estrategias de
éxito, en la prevención y en el tratamiento.
• La educación del personal, por si sola, puede ser una estrategia eficaz.
• Haloperidol Dosis bajas (profiláctica) pueden reducir la gravedad y
duración del episodio de delirium, y estancia hospitalaria en pacientes AM
con cirugía de cadera.
• Tipo de analgesia utilizada durante la intervención no parece influir en la
evolución del delirium.
• Grado de sedación empleado en la anestesia, sedación ligera podría
disminuir incidencia y duración del delirium durante la hospitalización.

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