Anestesiología, medicina crítica y emergencias Manejo Anestésico Delirium

1. II. MANEJO ANESTÉSICO
Delirium
Unidad Docente de Anestesiología y Cuidados Críticos
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid

2. Mujer de 70 años, intervenida de hemicolectomía derecha con
anastomosis término-terminal. A las 2 a.m la enfermera nos avisa
porque la paciente ha comenzado a gritar “¡¡dejenmé salir de aquí, por
favor, hay un señor apuntándome con una pistola!!”. Se ha arrancado la
vía central y está intentando quitarse la sonda vesical. Varias
enfermeras, auxiliares y celadores tratan de contenerla.
Intentamos hablar con la paciente, pero no para de gritar que hay un
hombre en frente de ella con una pistola, y que ha secuestrado a todos
los clientes del banco.
Ante esta situación, administramos 2 mg de haloperidol intravenoso, sin
éxito.

3. La paciente está totalmente descontrolada y no para de gritar
“¡llamad a la policía, ese señor me quiere matar!”
Intentamos dialogar con ella, pero la señora nos escupe e intenta
quitarse la sonda vesical. Decidimos administrar otros 2 mg de
haloperidol intravenoso y 3 mg de midazolam y preparamos el carro
de paradas por si fuera necesario la intubación orotraqueal.
Procedemos a aplicar sujeciones en manos y piernas. Finalmente la
señora se tranquiliza y se queda dormida.

4. Al día siguiente, la señora presenta fiebre y leucocitosis. El abdomen
se encuentra distendido, con claros signos de peritonismo. Inestable
hemodinámicamente con perfusión de noradrenalina y ha sido
necesario proceder a intubación orotraqueal. Se realiza un TAC
abdominal que muestra líquido libre. Se procede a reintervención
quirúrgica y se observa dehiscencia de suturas.

5. EPIDEMIOLOGIA
Están expuestos a numerosos factores
HASTA 11 FACTORES DE RIESGO
POR PACIENTE, 2 de los cuales son :
EXPOSICIÓN A LA SEDOANALGESIA
LA DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO
Es la MANIFESTACIÓN MÁS COMÚN DE DISFUNCIÓN CEREBRAL
en los pacientes críticos

6. EPIDEMIOLOGIA
- Constituye uno de los diagnósticos más
frecuentes tras la cirugía (10 – 50%)
- La prevalencia oscila entre el 20% y el
80%
- Presente hasta en un 50%-80% de
pacientes en ventilación mecánica
- Un 20%-50% de los pacientes de
menor gravedad
- Un 35%- 65% en mayores de 65 años

7. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
- Mayores períodos de hospitalización
- Incremento en los costes
- Dificultad en la extubación y
retirada de catéteres
- Mayor riesgo de alteraciones cognitivas
del paciente
- Mayor mortalidad a los 6 meses
ESTÁ ASOCIADO CON :

8. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
el 92% consideró el delirium un problema
serio
pero…..
hasta un 80 % no realizó un diagnóstico
adecuado
En un estudio en el participaron 1000 profesionales sanitarios

9. DEFINICION Y DIAGNÓSTICO
ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA CON DISMINUCIÓN DE LA
CAPACIDAD PARA CENTRAR, MANTENER O DIRIGIR LA
ATENCIÓN
- Las preguntas deben repetirse debido a que la atención del sujeto es vaga
- Los estímulos irrelevantes le distraen con facilidad
ESTABLECER UNA CONVERSACIÓN: DIFÍCIL O IMPOSIBLE
EL DELIRIUM ES DEFINIDO EN EL DSM-IV-TR COMO:

10. DIAGNÓSTICO Y DEFINICIÓN
2. CAMBIO EN LAS FUNCIONES COGNITIVAS O ALTERACIÓN DE LA
PERCEPCIÓN QUE NO SE EXPLICA POR LA PRESENCIA DE DEMENCIA
PREVIA O EN DESARROLLO

11. DIAGNÓSTICO Y DEFINICIÓN
FUNCIONES COGNITIVAS
- MEMORIA: Especialmente memoria RECIENTE (hacer repetir frase corta
tras minutos de distracción.)
- DESORIENTACIÓN:
.TEMPORAL (pensar que es por la mañana cuando es medianoche)
.ESPACIAL (pensar que está en casa cuando está ingresado).
GENERALMENTE PRIMER SÍNTOMA: DESORIENTACIÓN ESPACIAL
- LENGUAJE: Disnomia, disgrafia, lenguaje vago, caudaloso…

12. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
INTERPRETACIONES
ERRÓNEAS
ILUSIONES ALUCINACIONES
Ruido de una puerta
interpretado como
disparo
Distorsión de una
percepción
sensorial
Arrugas de la
cama parecen
objetos animados
Percepción que no
corresponde a
ningún estímulo
físico externo.
individuos volando
ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN

13. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
3. DESARROLLO EN UN CORTO PERIODO DE TIEMPO
(HABITUALMENTE HORAS O DÍAS)
- Posibilidad de fluctuar a lo largo del día: por la mañana coherente y
cooperador, por la noche insistir en quitarse la vías o irse a casa de
sus padres, ya muertos)
4. EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA ALTERACIÓN SE DEBE A
LOS EFECTOS FISIOLÓGICOS DE UNA ENFERMEDAD MÉDICA

14. CLASIFICACIÓN
-1. DELIRIUM TIPO HIPERACTIVO (1.6%) :
Incremento de la actividad psicomotora .
agitado.inquietud, labilida emocional,tendencia
a retirarse sondas, catéteres y tubos
-2. DELIRIUM TIPO HIPOACTIVO (43.5%) :
Actividad psicomotora reducida y letargia.
Dificil diagnóstico.
Principalmente en pacientes mayores de 65
años
-3. DELIRIUM TIPO MIXTO (54.9%) :

15. FISIOPATOLOGÍA
Cascada inflamatoria
(citoquinas,
endotoxinas..)
Disminución transporte
oxígeno y nutrientes
Coagulación intravascular
diseminada.
Daño endotelial.
Alteración BHE
ALTERACIÓN TRANSMISIÓN
SINÁPTICA Y EXCITABILIDAD
HIPOCAMPO
-Prevalencia sepsis y delirio (10% - 70%)
-1. INFLAMACIÓN, COAGULOPATÍA Y SEPSIS

16. FISIOPATOLOGÍA
. Intervienen en la formación de
neurotransmisores.
. TRIPTOFANO Y FENILAMINA son
precursores de serotonina y dopamina
respectivamente
SU ELEVACIÓN : DELIRIUM
(HIPOACTIVO)
2. AMINOÁCIDOS:

17. FISIOPATOLOGÍA
- DISMINUCIÓN niveles ACh : ALTERACIÓN MÁS FRECUENTE
(CUIDADO Fármacos anticolinérgicos): Furosemida, digoxina,
warfarina, ranitidina…
.Déficit colinérgico central : alteraciones cognitivas y
perceptivas, alteraciones emocionales y disregulación del ciclo sueño-
vigilia
3. NEUROTRANSMISORES.
- DISMINUCIÓN niveles de GABA
(Benzodiacepinas, propofol…)
- INCREMENTO niveles DOPAMINA: Incapacidad
de mantener la atención.

18. FISIOPATOLOGÍA
- LORACEPAM.
- MIDAZOLAM
- PROPOFOL
- FENTANILO
- MORFINA
- DEXMEDETOMIDINA (ALFA 2
AGONISTA)
CONSTITUYE UNA ALTERNATIVA
PARA SEDACIÓN EN UNIDADES
DE PACIENTES CRÍTICOS
4. FÁRMACOS SEDANTES

19. FISIOPATOLOGÍA
-APOLIPOPROTEÍNA E (APO-E4)
- Principal componente de los
quilomicrones.
- Su alteración origina acumulación de
colesterol y trigliceridos
- Está relacionada con la enfermedad de
Alzheimer y posible relación con
desarrollo de delirium
5. FACTORES GENÉTICOS

20. PATOFISIOLOGÍA
- Descenso flujo cerebral
Múltiples áreas de hipoperfusión
alteración estructuras
- ATROFIA ventriculos cerebrales
, sustancia blanca y gris, lesiones
corticales y subcorticales…
6. DEPRIVACIÓN DE OXÍGENO E HIPOPERFUSIÓN

21. FACTORES DE RIESGO
EL DELIRIUM ES UN SÍNDROME MULTIFACTORIAL
FACTORES
PREDISPONENTES
FACTORES
PRECIPITANTES

22. FACTORES DE RIESGO: FACTORES PREDISPONENTES
1. Demográficos: Varón , > 65 años,
fumador, alcoholismo.
2. Antecedentes de delirium
3. Estado cognitivo: Depresión, demencia
4. Déficits sensoriales: Visuales y
auditivos
5. Comorbilidades: Enfermedades graves
y terminales (insuficiencia renal y
hepática, ACV, trastornos
metabólicos…), pluripatología,
pacientes dependientes,
desnutrición/deshidratación

23. FACTORES DE RIESGO: FACTORES PRECIPITANTES
1. Fármacos: ANTICOLINÉRGICOS,
BENZODIACEPINAS, estados de
deprivación de drogas y tabaco.
2. Empleo de catéteres y sondas,
procedimientos médicos
3. INFECCIONES, sepsis (especialmente
urinarias y respiratorias) y fiebre
4. CIRUGÍAS (cardíaca 30% y cadera 50%)
5. ALTERACIONES DEL SUEÑO
6. Alteraciones analíticas: Hidroelectrolíticas
7. DOLOR

25. FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO

26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Alteración aguda o subaguda de la conciencia, funciones
cognitivas y atención
- FLUCTUACIÓN A LO LARGO DEL DÍA: Suele agravarse por
la noche
- Alteraciones de la PERCEPCIÓN (Falsas ideas, ilusiones y
alucinaciones)
- Alteraciones del sueño-vigilia (somnolencia diurna/insomnio
nocturno)
- ALTERACIONES PSICOMOTORAS

27. DIAGNÓSTICO
EL DIAGNÓSTICO DEL DELIRIUM ES FUNDAMENTALMENTE
CLÍNICO, OBSERVANDO QUE SE CUMPLEN LOS CRITERIOS
ESTABLECIDOS POR EL DSMIV
ESCALAS
CAM ICU
(Confussion Assesment Method)

28. DIAGNÓSTICO
Fue diseñado para pacientes
intubados
SENSIBILIDAD 93%-95%
ESPECIFICIDAD 90%-100%
¡¡ES POSIBLE SU REALIZACIÓN EN 30
SEGUNDOS !!
Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU
para valorar el delirium en el enfermo
grave.
1. CONFUSSION ASSESSMENT METHOD (CAM-ICU)

29. DIAGÓSTICO: CAM-ICU
1.CAMBIO AGUDO O FLUCTUANTE EN EL ESTADO MENTAL
2. INATENCIÓN
3. PENSAMIENTO DESORGANIZADO
(AROUSAL)
ESCALA RASS
(Richmond Agitation Sedation Scale)
4. ALTERACIÓN NIVEL CONCIENCIA
y/o

30. DIAGNÓSTICO: CAM-ICU: ESCALA RASS
ESCALA ESTADO DESCRIPCIÓN
+4 COMBATIVO COMBATIVO, VIOLENTO, PELIGROSO
+3 MUY AGITADO AGRESIVO, SE ARRANCA VIAS Y TUBO
+2 AGITADO MOVIMIENTOS FRECUENTES Y SIN PROPÓSITO, LUCHA CON
VENTILADOR
+1 INQUIETO,
ANSIOSO
INQUIETO PERO SIN MOVIMIENTOS VIGOROSOS
0 ALERTA&CALMADO PRESTA ATENCIÓN ESPONTÁNEAMENTE
-1 SOMNOLIENTO NO PLENAMENTE ALERTA. SE MANTIENE DESPIERTO (APERTURA Y
CONTACTO OCULAR ANTE ESTIMULO VERBAL >10 SEG.)
-2 LIGERA
SEDACIÓN
DESPIERTA BREVEMENTE A LA LLAMDA
VERBAL.(APERTURA&CONTACTO OCULAR <10 SEG)
-3 MODERADA
SEDACIÓN
MOVIMIENTO&APERTURA OCULAR A LA LLAMADA. NO CONTACTO
-4 PROFUNDA
SEDACIÓN
NO RESPONDE A VOZ.MOVIMIENTO&APERTURA OCULAR ANTE
ESTIMULOS FISICOS
-5 SEDACIÓN MUY
PROFUNDA
NO RESPUESTA A LA VOZ NI A ESTIMULOS FISICOS

31. DIAGNÓSTICO: CAM-ICU
POR TANTO :
- SI EL RASS ≥ -3 REALIZAR CAM-ICU
- SI EL RASS -4 ó -5 REPETIR RASS MÁS TARDE

32. 1.Cambio brusco o fluctuante del estado mental
.¿Hay algún cambio brusco respecto al estado basal?
.¿Ha cambiado el estado mental durante las últimas 24 H?
2.Inatención.
.“Apriéteme la mano cuando digo la letra A”
.Secuencia de letras: SAVEAHAART
.Posibilidad de emplear dibujos
3.Alteración del nivel de conciencia
“Escala RASS”
4.Pensamiento desorganizado
¿Podría flotar una piedra en el agua?
¿Existen peces en el mar?
¿Pesa más una libra que dos libras?
¿Se emplea un martillo para golpear un clavo de madera?
CAM-ICU
NEGATIVO
NO
DELIRIUM
NO
0 – 2
ERRORES
CAM-ICU
NEGATIVO
.NO
DELIRIUM
RASS
DIFERENTE
DE 0
CAM-ICU
POSITIVO.
DELIRIUM
>1 ERROR
0-1
ERRORES
CAM-ICU
NEGATIV
O NO
DELIRIUM
SI
>2 ERRORES
RASS=0

33. DIAGÓSTICO: CAM-ICU
1.CAMBIO AGUDO O FLUCTUANTE EN EL ESTADO MENTAL
2. INATENCIÓN
3. PENSAMIENTO DESORGANIZADO
(AROUSAL)
ESCALA RASS
4. ALTERACIÓN NIVEL CONCIENCIA
y/o

34. DIAGNÓSTICO
Exploración física y anamnesis
Criterios Diagnósticos DSMIV. Escalas (CAM
ICU)
Pruebas complemtarias: Hemograma, coagulación,
bioquímica, orina, ECG.
Análisis adicionales: TAC, RMN, LCR.
Diagnóstico diferencial con demencia, síndrome
ansioso y depresión

35. PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DELIRIUM
?????
CONOCIMIENTOS

36. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM
1. PREVENCIÓN
1.1. EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

37. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: PREVENCIÓN
MUCHOS
PACIENTES
PRESENTAN
HASTA 11
FACTORES DE
RIESGO
NO DEBEMOS OLVIDAR QUE….

38. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: PREVENCIÓN
1- SEDACIÓN: evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla
diariamente y EVITAR RELAJANTES neuromusculares
2- Realizar TRAQUEOSTOMÍA temprana
3- Optimizar MANEJO DEL DOLOR.
4 - DIAGNÓSTICO precoz, profilaxis y tratamiento del SD.ABSTINENCIA.
5- Estimulación cognitiva, visual y auditiva (audífonos/gafas) y comunicación
verbal explicando las causas del ingreso y procedimientos
6- Adecuar RELACIÓN SUEÑO-VIGILIA
7- MOVILIZACIÓN TEMPRANA
8- RETIRADA precoz CATÉTERES
9- Minimizar el RUIDO Y LA LUZ ARTIFICIAL. Relojes, calendarios, radios y TV
1.2. INTERVENCIONES GENERALES

39. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM : PREVENCIÓN
SE RECOMIENDA EL ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO
DEL DELIRIUM PREVIO A LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
CON ESTAS MEDIDAS
REDUCCIÓN DEL 40% DEL RIESGO DE DELIRIUM

40. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO
TÍPICOS ATÍPICOS
ANTIPSICÓTICOS
HALOPERIDOL
CLORPROMACINA
LEVOMEPROMAZINA
RISPERIDONA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
CLOZAPINA
ZIPRASIDONA
- Menos SEP
- Menor incidencia de discinesia

41. TRATAMIENTO : HALOPERIDOL : PROPIEDADES
ANTAGONIZA RECEPTORES:
-centrales y periféricos de DOPAMINA (D2)
(CUERPO ESTRIADO)
- FÁRMACO DE PRIMERA LÍNEA EN EL
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.
-Gran ventaja: Formulación parenteral.
NEUROLÉPTICO TIPICO (BUTIROFENONAS)

42. TRATAMIENTO: HALOPERIDOL: CONTRAINDICACIONES/PRECAUCIONES
CONTRAINDICACIONES
- Parkinson.
- Depresión severa del sistema
nervioso central o estados
comatosos.
- Hipersensibilidad.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
Enfermedad cardiovascular severa riesgo de hipotensión y/o dolor
anginoso, Síndrome neuroléptico maligno,

43. TRATAMIENTO: HALOPERIDOL: CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
ALTERACIONES ANALÍTICAS:
Incremento:
-Transaminasas, FA, GGT, bilirrubina,
prolactina, litio, TSH y testosterona
ALTERACIÓN ECG: Prolongación del
intervalo QT y cambios compatibles
con los descritos en las torsades de
pointes

44. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CON HALOPERIDOL 0,25 – 0,5 MG/4 horas
Si persiste
DOSIS REPETIDAS (EL DOBLE A LA INICIAL) CADA 15-20 MINUTOS
mientras persista la agitación (MÁXIMO 20 MG/DÍA)
Apenas la agitación disminuya, programar dosis cada 4 ó 6 horas
durante unos días

45. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO
OTRAS ALTERNATIVAS
-OLANZAPINA : dosis inicio 5 mg/día (2.5 mg si >65 años)
(alternativa en pacientes con parkinson, QT alargado )
Favorece el aumento de peso y mejora el estado de ánimo
-RISPERIDONA: 0,5 mg/12 horas hasta un máximo de 2.5 mg/día
De elección en ancianos o baja reserva cognitiva.
De primera linea según la OMS

46. FISIOPATOLOGÍA
DEXMEDETOMIDINA
- Compuesto derivado imidazólico
Agonista Alfa 2 adrenérgico
- Metabolismo hepático.
Eliminación renal (95%)
- Acciones hipnótico-sedantes-
anestesicos,

47. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO
LAS BENZODIACEPENINAS SÓLO INDICADAS EN TTO DEL D.
TREMENS Y OTROS ESTADOS DE DEPRIVACIÓN DE DROGAS QUE
CURSEN CON ESTADOS HIPERACTIVOS

48. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO
NO COMO RUTINA. Evitar retirada dispositivos médicos, tubos
endotraqueales, sondas,catéteres.
Impedir lesiones en el personal de salud, fracturas espinales…
La menos invasiva, capaz garantizar seguridad del paciente, comodidad y
dignidad.
La más frecuente: miembros superiores (muñecas) 86%
Puede agravar los síntomas y producir lesiones.
Usar el menor tiempo posible (No > de 24 H).Reevaluar cada 8H. Evaluar
complicaciones cada 4 H.
Registro en historia clínica
LAS SUJECIONES

49. CONCLUSIONES
1- Constituye un importante problema en las Unidades de Críticos.
2- Muchas veces infradiagnosticado, es responsable de un aumento del
tiempo de hospitalización, de los costes, de problemas cognitivos y de la
mortalidad.
3- Existen 3 tipos: Hiperactivo (16%), hipoactivo (43.6%) y mixto (54.9%)
4- Su fisiopatología está relacionada con alteraciones en los niveles de
aminoácidos y NT, mediadores de la inflamación, factores genéticos y la
toma de fármacos (loracepam)
5- Debemos prestar atención a los factores de riesgo de cada paciente.
6- Para su diagnóstico se recomienda el empleo de la escala CAM – ICU.
7- Su manejo terapéutico se basa en medidas de prevención (evitar
sedación, tratamiento del dolor, estimulación visual y auditiva…) y en un
tratamiento farmacológico.
8- El haloperidol es el fármaco de elección. Debemos conocer su manejo y
prestar atención a sus posibles efectos secundarios (alargamiento del QT,
alteraciones extrapiramidales…)

50. Volviendo al caso inicial…
¿Qué la pasa a la paciente?
¿Cumple los criterios de delirium?
¿Qué hemos hecho mal?

51. MUCHAS GRACIAS