Expediente clinico

Curso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la
Escuela NacionalIztacala Plásticas
FES de Artes

Norma Oficial MexicanaEXPEDIENTE CLINICO
NOM 004-168-SSA3-2012
Del Expediente Clínico*

PROF: Dra. María Del Carmen Dubón Peniche
ALUMNO: Juan Ramon González Núñez

FCA - UNAM

Norma Oficial MexicanaCurso Taller Plan de Negocios para estudiantes de la
NOM 004-168-SSA3-2012
FES de Artes

Expediente Clínico

NOM 004-168-SSA3-2012
FES de Artes

El expediente clínico
es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la
protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópt
icos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar
en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas
intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de
salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar
físico, mental y social del mismo.

NOMArtes
de 004-168-SSA3-2012
FES
OBJETIVO:
Establecer los criterios científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso y archivo del
expediente clínico.
CAMPO DE APLICACIÓN
Es de observancia general en el territorio nacional y sus
disposiciones son obligatorias para:
•Prestadores de servicios de atención médica de :
•Sectores público, social y privado, incluidos los
consultorios.

NOM 004-168-SSA3-2012
FES de Artes
•Dirigido a sistematizar, homogeneizar y
actualizar el manejo del expediente clínico
•Representa el instrumento para la regulación
del expediente clínico
•Permite los usos:
• Médico
•Jurídico
•Enseñanza,
•Investigación
•Evaluación
•Administrativo y estadístico.

SISTEMATIZADA:
ENSEÑANZA
Escuela NacionalIztacala Plásticas ORDENADA
FES de Artes
*RECOPILACIÓN
MEDICINA
* DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS

HERRAMIENTA--------TRATAMIENTO
1. PPAL JUSTIFICACIÓN
1. BENEFICIENCIA
2. NO OLVIDAR DETALLE
3. DEJAR CONSTANCIA

EXPEDIENTE
CLINICO

ACCION LEGAL

PIEDRA ANGULAR

DEFENSA / ATAQUE v/s MÉDICO

Pirámide deNacionalIztacala Plásticas
Normatividad Mexicana
Escuela la FES de Artes
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
Tratados
internacionales

Leyes Federales

Ley de
Profesiones

Leyes Generales
Ley General de Salud

Reglamentos de Atención Medica, de
Investigación en Salud, de
Trasplantes, etc

Normas Oficiales Mexicanas

Normatividad de las Instituciones

Códigos Penal y
Civil

Códigos Federales

Curso Taller Plan Política de los Estados
Constituciónde Negocios para estudiantes de la
FES de Artes
Unidos Mexicanos

 Toda persona tiene derecho a la protección
de la salud.
 La Ley definirá las bases y modalidades para
el acceso a los servicios de salud y
establecerá la concurrencia de la Federación
y las entidades federativas en materia de
salubridad general, conforme a lo que
dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta
Constitución.

Curso Taller Plan Política de los Estados
Constituciónde Negocios para estudiantes de la
FES de Artes
Unidos Mexicanos

 A ninguna persona podrá impedirse que se
dedique a la profesión, industria, comercio
o trabajo que le acomode, siendo lícitos. El
ejercicio de esta libertad sólo podrá
vedarse por determinación judicial, cuando
se ataquen los derechos de tercero, o por
resolución gubernativa, dictada en los
términos que marque la ley, cuando se
ofendan los derechos de la sociedad.

Ley General de Profesiones
FES de Artes

 Los delitos que cometan
los profesionistas en el
ejercicio de la
profesión, serán
castigados por las
autoridades
competentes con
arreglo al Código Penal

Ley General de Profesiones
FES de Artes

 Los profesionistas serán civilmente responsables de
las contravenciones que cometan en el
desempeño de trabajos profesionales, los
auxiliares o empleados que estén bajo su
inmediata dependencia y dirección, siempre que
no hubieran dado las instrucciones adecuadas o
sus instrucciones hubieren sido la causa del daño.

Norma Negocios para estudiantes de la
Curso Taller Plan deOficial MexicanaNOM 004-168-SSA3-2012
FES de Artes

• 1. …establece los criterios
cinetíficos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso
y archivo del expediente clínico.
• 0. …orienta al desarrollo de una cultura de
calidad permitiendo los usos…

octubre de 2013

12

FES de Artes

• 2. La presente NOM es de observancia
general en el territorio nacional y sus
disposiciones son obligatorias para los
prestadores de servicios de atención médica
de los sectores público, social y
privado, incluidos los consultorios, en los
términos previstos en la misma.

octubre de 2013

13

FES de Artes

• Conjunto de documentos escritos, gráficos, e
imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los
cuales el personal de salud, deberá hacer los
registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención, con arreglo a
las disposiciones sanitarias.

octubre de 2013

14

Autoridades competentes
Escuela NacionalIztacala
FES expedientes:
para solicitar de Artes Plásticas

• Autoridad judicial
• Órganos de procuración de justicia
• Autoridades Sanitarias.
• A terceros sólo con orden de la autoridad
competente o a CONAMED para arbitraje
médico.

octubre de 2013

15

Obligados a llevar
expediente clínico:

FES de Artes

• Prestadores de servicios médicos de carácter
público, social y privado. (Médico, otros profesionales
o personal técnico y auxiliar que intervengan en la
atención del paciente… en forma ética y profesional).
• Los establecimientos serán solidariamente
responsables en cuanto al personal que preste sus
servicios en los mismos, independientemente de la
forma de contratación.

octubre de 2013

16

Datos que debe contener
el Expediente clínico:

FES de Artes

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su
caso de la institución a que pertenece.
• Razón y denominación social del propietario o
concesionario
• Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, en su
caso número de cama o expediente
• Las notas deben contener fecha, hora, nombre
completo y firma de quien las elabora. Deben
expresarse en lenguaje técnico, sin
abreviaturas, enmendaduras ni tachaduras y con letra
legible

octubre de 2013

17

Datos del Expediente
clínico

FES de Artes

• El empleo de medios electromagnéticos, de
telecomunicación será de carácter auxiliar para el
expediente.
• Las demás que señalen las autoridades sanitarias.

octubre de 2013

18

Clinico

FES de Artes

• Se integra atendiendo a los servicios prestados de
consulta externa, urgencias y hospitalización.
• La odontológica además lo que señala la NOM-013SSA2-1994 (aceptación de
tratamiento, odontograma)
• Las de psicología sólo atenderán las reglas
generales.

octubre de 2013

19

Clinico

FES de Artes

• Se podrá contar con cubierta o carpeta

• Sistema de identificación de la condición de riesgo de
tabaquismo activo o pasivo
• Hoja frontal
• Hoja de revisión, de trabajo social, dietología, ficha laboral
• Copia de Contrato si existe, de manera invariable.
• En caso de transfusión, lo señalado en la NOM-003-SSA21993.

octubre de 2013

20

Datos del Expediente en
consulta externa

FES de Artes

• Historia Clínica
• Notas evolución
• Notas de interconsulta
• Notas de referencia/traslado
• Resumen clínico

octubre de 2013

21

ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE
Curso Taller Plan de NegociosINTEGRAN
Curso Taller Plan de Negociospara estudiantes de la
para estudiantes de la
EL EXPEDIENTE CLÍNICO

FES de Artes

Escuela NacionalIztacala DE URGENCIAS
NOTA MEDICA Plásticas
FES de Artes

Curso TallerNOTASNegocios para estudiantes de la
Curso TallerPlan de MEDICAS EN HOSPITALIZACION
Plan de Negocios para estudiantes de la
FES de Artes

FES de Artes

Expediente deArtes Plásticas
FES de Enfermería

Registros dede Artes Plásticas
FES Enfermería

 Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la
frecuencia establecida por las normas del
establecimiento y las órdenes del médico y deberá
contener como mínimo:


Habitus exterior



Gráfica de signos vitales



Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía



Procedimientos realizados



Observaciones.

FES Enfermería

 Resultados del estudio
 Incidentes si los hubo
 Identificación del personal que realiza el
estudio
 Nombre completo y firma del personal que
informa.

FES Enfermería

 Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del
equipo de salud
 Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas
por la enfermera
 Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera

Registros Odontologico
FES de Artes
El estomatólogo debe informar al paciente sobre el
diagnóstico y posibles alternativas de tratamiento con
un lenguaje claro y sencillo, así como sus obligaciones
respecto a las indicaciones, fechas de citas, durante y
después del tratamiento.

FES de Artes
La información referente a la historia clínica, plan
de tratamiento, así como al consentimiento bajo
información, deben ser firmados por el paciente o
por algún familiar, tutor o representante legal en
pacientes menores de edad o personas
discapacitadas, y se debe incluir en el expediente
clínico del paciente.

FES de Artes

 Carta de consentimiento bajo información debe expresarse
en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica, es
revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al
estomatólogo a realizar u omitir un procedimiento cuando
ello entrañe un riesgo injustificado al paciente.

FES de Artes

El
estomatólogo
debe
obtener
cartas
de
consentimiento bajo información adicional a la
prevista cuando el procedimiento lo requiera.

Consentimiento Iztacala Plásticas
Escuela Nacionalbajo informacion
FES de Artes

Concentimiento Iztacalainformacion
bajo
Escuela Nacional de Artes Plásticas
FES

Es un derecho del paciente basado en su
autonomía y autodeterminación, es una exigencia
ética, legal y administrativa para el médico, pero
sobre todo que es un acto clínico cuyo
incumplimiento puede generar responsabilidad
desde el punto de vista administrativo, civil e
incluso violación de los derechos humanos.

FES de Artes

 Sus antecedentes datan:


Código de Nüremberg (1947)



Primera Carta de Derechos (1970) elaborada por la
Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales Americana.



Carta de Derechos del Paciente aprobada
Asociación Americana de Hospitales (1973)



Carta de los Derechos y Deberes de los Pacientes de Francia
(1974)

por

la

FES de Artes



Carta del Enfermo Usuario del Htal., del Comité Hospitalario
de la Comunidad Económica Europea (1974)



Documento de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de
Europa (Comisión de Salud y Asuntos Sociales) (1976)



Documento del Consejo Judicial de la Asociación Médica
Americana (1981)



Declaración de Lisboa sobre Derechos de los Pacientes
(1981)

bajo
FES

Es un proceso de comunicación y tiene que
enfocarse a tranquilizar al paciente, al beneficiarlo
y enfrentar de mejor manera su enfermedad.

bajo
FES

 Eventos a registrar por ingreso hospitalario:


Procedimientos de cirugía mayor;



Procedimientos que requieren anestesia general;



Salpingoplastia y vasectomía;



Trasplantes;

bajo
FES

 Eventos a registrar por ingreso hospitalario:


Investigación clínica en seres humanos;



De necropsia hospitalaria;




Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por
el médico como de alto riesgo.
Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

bajo
FES

Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del
acto médico autorizado;

Autorización al personal de salud para la atención de
contingencias y urgencias derivadas del acto
autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva;
y
Nombre completo y firma de los testigos.

bajo
FES

El personal de salud podrá obtener cartas de
consentimiento bajo información adicionales a las
previstas cuando lo estime pertinente, sin que para
ello sea obligatorio el empleo de formatos
impresos.
En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en
el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica.

Obligaciones
Obligaciones de Prevención
de los
Escuela deFES Iztacala Plásticas
Nacional de Artes
Profesionales
riesgos
de la
Salud

Evitar accidentes (caídas…)
Prevenir lo previsible
Conocimiento cirugías previas
Alergias
Interacciones medicamentosas
Instalaciones
Terapia endovenosa
Ministración de medicamentos

Notas de defunción yPlásticas
de muerte
de Artes
FES

fetal

• De acuerdo a arts. 317 y 318 de la Ley General de
Salud, al 91 del reglamento de dicha ley en materia
de prestación de servicios de atención médica y al
decreto que da a conocer la forma oficial del
certificado de defunción y de muerte fetal.

octubre de 2013

44

EEscuela NacionalIztacalaELECTRÓNICO
XPEDIENTEFES de Artes Plásticas
CLÍNICO

NOM Oficial NOM-024-SSA3-2010.
Que establece los objetivos funcional y Funcionalidades
que deberán observar los productos de Sistemas de
Expediente Clínico Electrónico para garantizar la
interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confid
encialidad, seguridad y uso de estándares y catálogo de
la información de los registros electrónicos en salud.

EEscuela NacionalIztacalaELECTRÓNICO
XPEDIENTEFES de Artes Plásticas
CLÍNICO

Principios

El expediente clínico debe de garantizar estándares
consistentes a nivel nacional por consentimiento para la
recolección de los datos de los pacientes y su uso, su
confidencialidad y el acceso autorizado.

Curso Taller Plan de Sistema para estudiantes de la
Negocios Nacional de
Expediente Artes
FES de Clínico Electrónico
SNECE

Eficiencia administrativa:
Disminución de tareas redundantes o duplicadas
Mejora en los flujos de trabajo y procesos flexibles
Fácil adopción de cambios

Curso Taller Plan de Sistema para estudiantes de la
Negocios Nacional de
Expediente Artes
FES de Clínico Electrónico
SNECE

 Comunicación con el paciente:


Mejora en la interacción con el paciente



Mejora en la relación con el médico

 Seguridad y salud pública:


Facilidad para el seguimiento
diagnósticos y tratamientos



Facilidad para la investigación

de

patrones

de

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