REGISTROCLINICODEENF.2DONIVEL (1).pptx

MODELO DEL CUIDADO DE
ENFERMERÍA

M.E. LUISA MÉNDEZ CASTELÁN
M.A.S.S. JOSÉ DE JESÚS VÁSQUEZ SÁNCHEZ

Modelo
• Aspectos
generales
• Como aplicar
los Places
Normatividad
• 004
• MECIC
• Lineamientos
• INDICAS
Registros
clínicos
• Generalidades
• Llenado
correcto.

Estandarización del cuidado de enfermería, con la
aplicación de protocolos específicos de atención a
personas, familias, grupos o la comunidad sana o
enferma, a través de planes de cuidados con
intervenciones de enfermería basadas en evidencia
científica.
SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA “DR. LUIS F. NACHÓN”
MODELO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Objetivos:
1. Aplicar planes de cuidados
dirigidos a la atención
especifica de las principales
causas de morbilidad y
mortalidad de la población
2. Homologar el proceso de la
atención de enfermería
3. Mejorar la práctica de
enfermería a través de la
aplicación de las
recomendaciones de las GPCE
4. Sustentar la toma de
decisiones basadas en la
mejor evidencia científica
disponible.
5. Contribuir a garantizar la
calidad de la atención y
seguridad del paciente.
6. Evaluar la implementación y
determinar acciones de
mejora
CONOCE el Catálogo de planes de cuidados con
científica.
CAPACITATE en la aplicación de planes de cuidados con
científica.
APLICA el plan de cuidados con intervenciones
recomendadas en el área o servicio de adscripción
DOCUMENTA en el formato de notas y registros de
enfermería el plan de cuidados y las intervenciones
recomendaciones aplicadas
EVALUACIÓN programada de los planes de
cuidados de enfermería aplicados a través de:
cédula de apego de recomendaciones e
indicador de evaluación de notas y registros
de enfermería.
¿Cómo aplicar los
planes de cuidados…?
PLACE (Plan de Cuidados de Enfermería). GPCE (Guía de Práctica Clínica de Enfermería). EBE
(Enfermería Basada en Evidencia)
Herramienta metodológica, que
permite otorgar cuidados a las
personas sanas o enfermas a través
de una atención
sistematizada para cubrir las
necesidades individuales o grupales
reales o potenciales.
VISIÓN SISTÉMICA DEL CUIDADO
EJECUCIÓN DE
INTERVENCIONES
RECOMENDADAS
VALORACIÓN
PLANEACIÓN DE
RESULTADOS
EVALUACIÓN
DE
RESULTADOS
PLACE
PLACE
MÉTODOS DE VALORACIÓN
1. Patrones funcionales, 2. Aparatos y sistemas. 3. Céfalo caudal
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
Formato de notas y registros de
enfermería para primer nivel de
atención
Formato de notas y registros de
enfermería para segundo y tercer
nivel de atención
EVALUACIÓN DE
RESULTADOS
PLANEADOS
Dirección de Enfermería. DGCES

REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA Y PLANES DE
CUIDADO.

MARCO LEGAL
• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM- 004- SSA3- 2012,
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC).
• LINEAMIENTO GENERAL PARA LA DOCUMENTACIÓN
Y EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS
PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERÍA (COMISIÓN
PERMANENTE DE ENFERMERÍA).

EXPEDIENTE CLÍNICO
• EL EXPEDIENTE CLÍNICO ES UN INSTRUMENTO DE
GRAN RELEVANCIA PARA LA MATERIALIZACIÓN DEL
DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD.
• SE TRATA DEL CONJUNTO ÚNICO DE INFORMACIÓN
Y DATOS PERSONALES DE UN PACIENTE, QUE
PUEDE ESTAR INTEGRADO POR DOCUMENTOS
ESCRITOS, GRÁFICOS, IMAGENOLÓGICOS,
ELECTRÓNICOS, MAGNÉTICOS,
ELECTROMAGNÉTICOS, ÓPTICOS,
MAGNETOÓPTICOS Y DE OTRAS TECNOLOGÍAS.

• MEDIANTE LOS CUALES SE HACE CONSTAR EN
DIFERENTES MOMENTOS DEL PROCESO DE LA
ATENCIÓN MÉDICA, LAS DIVERSAS
INTERVENCIONES DEL PERSONAL DEL ÁREA DE
LA SALUD, ASÍ COMO DESCRIBIR EL ESTADO DE
SALUD DEL PACIENTE.
• ADEMÁS DE INCLUIR EN SU CASO, DATOS
ACERCA DEL BIENESTAR FÍSICO, MENTAL Y
SOCIAL DEL MISMO.

GENERALIDADES DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
• LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN
MÉDICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE
CARÁCTER PÚBLICO, SOCIAL Y PRIVADO,
ESTARÁN OBLIGADOS A INTEGRAR Y
CONSERVAR EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• LAS NOTAS MÉDICAS Y REPORTES A QUE SE
REFIERE ESTA NORMA DEBERÁN CONTENER:
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, EDAD,
SEXO Y EN SU CASO, NÚMERO DE CAMA O
EXPEDIENTE.

• TODAS LAS NOTAS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO
DEBERÁN CONTENER FECHA, HORA Y NOMBRE
COMPLETO DE QUIEN LA ELABORA, ASÍ COMO LA
FIRMA AUTÓGRAFA, ELECTRÓNICA O DIGITAL, SEGÚN
SEA EL CASO; ESTAS DOS ÚLTIMAS SE SUJETARÁN A
LAS DISPOSICIONES JURÍDICAS APLICABLES.
• LAS NOTAS EN EL EXPEDIENTE DEBERÁN
EXPRESARSE EN LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO, SIN
ABREVIATURAS, CON LETRA LEGIBLE, SIN
ENMENDADURAS NI TACHADURAS Y CONSERVARSE
EN BUEN ESTADO.

• LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE
ATENCIÓN MÉDICA DE LOS SECTORES PÚBLICO,
SOCIAL Y PRIVADO, PODRÁN ELABORAR
FORMATOS PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO,
TOMANDO EN CUENTA LOS REQUISITOS
MÍNIMOS ESTABLECIDOS EN ESTA NORMA.

REGISTROS CLÍNICOS
• LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
CONFORMAN LA EVIDENCIA ESCRITA DE
LOS CUIDADOS OTORGADOS AL
PACIENTE, SON POR EXCELENCIA UN MEDIO DE
COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD, SU REALIZACIÓN
CORRECTA PERMITE LA CONTINUIDAD DE LOS
CUIDADOS Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

HOJA DE ENFERMERÍA (NOM 004)
DEBERÁ ELABORARSE POR EL PERSONAL EN TURNO,
SEGÚN LA FRECUENCIA ESTABLECIDA POR LAS
NORMAS INTERNAS DEL ESTABLECIMIENTO Y LAS
ÓRDENES DEL MÉDICO Y DEBERÁ CONTENER COMO
MÍNIMO:
• HABITUS EXTERIOR;
• GRÁFICA DE SIGNOS VITALES;
• MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, FECHA, HORA,
CANTIDAD Y VÍA PRESCRITA;
• PROCEDIMIENTOS REALIZADOS; Y OBSERVACIONES.

MECIC
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN
SALUD.
ES UNA HERRAMIENTA PARA EVALUAR LA CALIDAD
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN CONFORME A LA NORMATIVIDAD VIGENTE.
DE SU APLICACIÓN, SE OBTIENEN GRÁFICOS QUE
ESQUEMATIZAN EL NIVEL DE CALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO Y DE LA ATENCIÓN.

OBJETIVO MECIC
• CONTRIBUIR EN MEJORAR LA CALIDAD DE LA
DOCUMENTACIÓN QUE SE INTEGRA EN EL
EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA
NORMATIVIDAD VIGENTE, MEDIANTE LA
IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE GESTIÓN
DE LA CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN
LOS ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

DOMINIO 14
• IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
• HÁBITUS EXTERIOR.
• GRÁFICA DE SIGNOS VITALES.
• MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (FECHA, HORA, VÍA,
DOSIS, NOMBRE DE QUIEN APLICA EL MEDICAMENTO).
• PROCEDIMIENTOS REALIZADOS.
• VALORACIÓN DEL DOLOR (LOCALIZACIÓN Y ESCALA).
• NIVEL DE RIESGO DE CAÍDAS.
• OBSERVACIONES.
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE QUIEN ELABORA.

LINEAMIENTO GENERAL PARA LA
DOCUMENTACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES DE
CUIDADO DE ENFERMERÍA
El objetivo principal de este documento, es emitir una
herramienta de carácter normativo sobre los registros
clínicos y hacer su aplicación ágil y factible que facilite
el registro de los cuidados de enfermería.

• LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA CON LOS
ELEMENTOS METODOLÓGICOS DE TRABAJO,
TÉCNICOS Y CIENTÍFICOS, CONSTITUYEN TAMBIÉN
UN MEDIO DE COMUNICACIÓN EFECTIVO, ADEMÁS
PERMITE LA PLANIFICACIÓN, CUMPLIMIENTO Y
CONTROL DE TODAS Y CADA UNA DE LAS
ACTIVIDADES REALIZADAS POR EL PROFESIONAL
DE ENFERMERÍA Y EL RECURSO HUMANO EN
FORMACIÓN.

CRITERIOS.
• VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
• VALORACIÓN INICIAL Y CONTINUA.
• DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
• PLANEACIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS.
• EJECUCIÓN DE INTERVENCIONES Y ACCIONES
DE ENFERMERÍA.
• EVALUACIÓN DE RESULTADOS OBTENIDOS.
• PLAN DE ALTA.

INDICADOR DE REGISTROS CLÍNICOS
Y NOTAS DE ENFERMERÍA.
• LOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.
• LA VALORACIÓN DE LA PERSONA.
• LA DETECCIÓN DE RIESGOS A TRAVÉS DE ESCALAS.
• LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
• LOS OBJETIVOS O RESULTADOS ESPERADOS EN LA
PERSONA.
• EL PLAN DE INTERVENCIONES.

• LA EVALUACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA
PERSONA AL PLAN DE CUIDADOS E
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
• LA CONTINUIDAD DEL PLAN DE CUIDADOS POR DÍA
Y POR TURNO.
• EL PLAN DE ALTA AL EGRESO DEL PACIENTE.
• LAS NOTAS Y REGISTROS CLÍNICOS CUMPLEN
CON LAS RECOMENDACIONES DE LA NORMA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO.

HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS E
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DE
HOSPITALIZACIÓN

DESCRIPCIÓN.
• 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE, CON BASE A LA
NOM.004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y AL
PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL
PACIENTE, ASÍ COMO LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD Y
LAS ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE (AESP 1); LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL
PACIENTE, ES FUNDAMENTAL PARA GARANTIZAR LA
CALIDAD DE ASISTENCIAL Y EVITAR ERRORES QUE
PUEDAN DAÑAR O INCLUSO HACER PELIGRAR LA VIDA
DEL PACIENTE.

• 2.- GRAFICA DE SIGNOS VITALES: CON LA FINALIDAD DE
DETERMINAR EL ESTADO DE FISIOLÓGICO DEL PACIENTE, Y
DE PODER INTERPRETAR, DETECTAR Y EVALUAR LOS
PROBLEMAS DE MANERA RÁPIDA SE UTILIZA LA GRÁFICA DE
SIGNOS VITALES, SEGÚN LA NOM-004-SSA3-2012. DE LOS
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO.
• 3.- VALORACIÓN Y CONSTANTES VITALES: TIENE COMO
OBJETIVO LA RECOPILACIÓN EXACTA Y COMPLETA DE
TODOS LOS DATOS NECESARIOS PARA DIAGNOSTICAR LAS
NECESIDADES DE CUIDADO DE LA PERSONA, SE
RECOMIENDA UTILIZAR UNA VALORACIÓN DE TIPO CÉFALO-
CAUDAL.

• 4.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS, ESTE APARTADO
HACE REFERENCIA AL REGISTRO DE CATÉTERES,
SONDAS (VESICALES O ENTÉRALES), OSTOMÍAS
(TRAQUEOTOMÍA, COLOSTOMÍAS, ILEOSTOMÍAS,
UROSTOMÍAS) Y AL SEGUIMIENTO DE ÉSTOS, A
PARTIR DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO
PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE
CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y
PERMANENTE (2012), NOM-017-SSA2-2012,PARA LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENCIÓN Y
CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES.

• 5.- ESCALAS DE VALORACIÓN, AYUDARÁN AL
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA A TENER UNA VISIÓN
INTEGRAL DEL PACIENTE, CONTEMPLANDO LOS
ASPECTOS DE SALUD, TANTO FÍSICO COMO
PSICOLÓGICO Y FACILITARAN LA ELABORACIÓN DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. INCLUYE LAS
ESCALAS RECOMENDADAS POR LA COMISIÓN
PERMANENTE DE ENFERMERÍA EN LOS LINEAMIENTOS
GENERALES PARA LA DOCUMENTACIÓN Y EVALUACIÓN
DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES DE CUIDADOS,
SIENDO ESTAS: ESCALA DE EVA, ESCALA DE GLASGOW,
ESCALA DE RIESGO DE UPP, RIESGO DE CAÍDAS,
MONITORIZACIÓN DE UPP.

• 6.- HABITÚS EXTERIOR OBSERVACIONES Y/O EVENTUALIDADES,
PERMITE REALIZAR ALGUNA NOTA ESCRITA QUE EXPLICA UN
PROBLEMA PRESENTADO EN EL TRANSCURSO DEL CUIDADO, O
BIEN, REPORTAR ALGÚN DATO IMPORTANTE.
• 7, 8, 9- MEDICAMENTOS Y FORMULARIO DE REGISTROS DE
“BALANCE HÍDRICO EN 24 HORAS”, SE BASAN EN LAS MISP 3,
“MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO
RIESGO” Y A LOS ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE:
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU), ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS, SANGRE O HEMODERIVADOS. DONDE LOS
INGRESOS Y EGRESOS, RECOGEN LA INFORMACIÓN EN
CUANTOS APORTES Y PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS DE UN PACIENTE
EN 24 HORAS, PARA UN BALANCE HÍDRICO ACORDE A SUS
NECESIDADES.

• 10.-PLAN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA, BASADO EN EL
DESARROLLO DE LA CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICA DE LA
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION
(NANDA), LOS CUALES IDENTIFICAN EL PROBLEMA Y SON LAS
BASES PARA ELEGIR LAS INTERVENCIONES BASADAS EN
EVIDENCIA CIENTIFICA (E.B.E.), ASÍ COMO LOS RESULTADOS
ESPERADOS (NOC), BASÁNDOSE EN LOS LINEAMIENTOS
GENERALES PARA LA ELABORACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA (2011) Y EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
DE ENFERMERÍA.
• 11.-PLAN DE ALTA QUE SE DEFINE COMO LA CONTINUIDAD DE
CUIDADOS EN SU DOMICILIO Y QUE ES PARTE DE LAS
INTERVENCIONES QUE DEBE DE REALIZAR LA ENFERMERA.

GENERALIDADES:
• POR POLÍTICA INSTITUCIONAL SE ESTIPULA EL SIGUIENTE CÓDIGO DE
COLOR PARA EL LLENADO DE LOS REGISTROS CLÍNICOS E
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
• TURNO MATUTINO - TINTA AZUL.
• TURNO VESPERTINO - TINTA VERDE.
• TURNO NOCTURNO - TINTA ROJA.
• JORNADA ACUMULADA DIURNA. MAÑANA: TINTA AZUL, TARDE:
TINTA VERDE.
• JORNADA ACUMULADA NOCTURNA – TINTA ROJA.
• LO ANTERIOR, IMPLICA QUE CADA TURNO LLENARÁ LA HOJA CON LA
TINTA DE COLOR QUE LE CORRESPONDE; UTILIZARA TINTA DE OTRO
COLOR, CUANDO EL INSTRUCTIVO ASÍ LO ESTIPULE, POR EJEMPLO, EN
EL RUBLO ALERGIAS SI ÉSTAS EXISTEN SE DEBERÁN ANOTAR CON
TINTA ROJA

PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS CLÍNICOS E
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA, SE TENDRÁN EN CUENTA LAS
SIGUIENTES NORMAS DE CARÁCTER GENERAL:
• ESCRIBIR CON LETRA LEGIBLE.
• QUIEN REALICE LA NOTA DEBERÁ PLASMAR NOMBRE
COMPLETO Y FIRMA AUTÓGRAFA
• UTILICE TINTA INDELEBLE, PLUMA O BOLÍGRAFO.
• EMPLEE TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE A SU
TURNO.
LA TINTA DE COLOR ROJO SE UTILIZARÁ PARA:
• ANOTAR TEMPERATURA EN LA GRAFICA.
• SUSPENDER MEDICACIÓN O ACTIVIDADES.
• ANOTAR ALERGIAS.

• SI COMETE UN ERROR EN LA ANOTACIÓN, NO UTILICE
CORRECTOR LIQUIDO, NI REALICE TACHADURAS, LA
FORMA ESTABLECIDA DE CORREGIR UN ERROR SERÁ,
SUBRAYAR LA O LAS PALABRAS A CORREGIR Y EN
SEGUIDA REALIZAR LA CORRECCIÓN, SOLO SE DEBE DE
COLOCAR UNA LÍNEA DE TAL MANERA QUE PERMITA VER
CLARAMENTE LA PALABRA O PALABRAS A CORREGIR,
EJEMPLO:
• PACIENTE SE ENCUENTRA EN QUIRÓFANO SALA DE
URGENCIAS.
• PACIENTE FEMENINO MASCULINO.

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
• NOMBRE: ASENTAR EL NOMBRE EN EL SIGUIENTE ORDEN: NOMBRE
(ES), APELLIDOS PATERNO Y MATERNO.
• SEGURO POPULAR: ANOTAR EL NÚMERO DE REGISTRO POPULAR.
• FECHA DE NACIMIENTO: (F.N) REGISTRAR EN EL ORDEN SIGUIENTE:
DÍA, MES Y AÑO.
• EDAD: ESCRIBIR EN AÑOS CUMPLIDOS, EN RECIÉN NACIDOS O
MENORES DE UN AÑO EN MESES CUMPLIDOS O DÍAS.
• SEXO: PLASMAR LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE. (F)
FEMENINO O (M) MASCULINO.
• ESCOLARIDAD: (ESC.) APUNTAR EL NIVEL ACADÉMICO MÁXIMO.
• IDIOMA: ANOTAR EL O LOS IDIOMAS DEL DOMINIO DEL PACIENTE.

• NÚMERO DE EXPEDIENTE: (N°EXP.) ANOTAR EL
REGISTRO NUMÉRICO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• FECHA INGRESO: (F.I.) ANOTAR EN EL SIGUIENTE
ORDEN: DÍA, MES Y AÑO.
• DÍAS ESTANCIA: (D.E.) ANOTAR EL DÍA DE INGRESO
INICIANDO CON EL DÍA (0) Y SE CONTINUA LA
NUMERACIÓN.
• PESO: ESCRIBIR EN KILOGRAMOS CON LA
ABREVIATURA (KG).
• TALLA: REGISTRAR EN CENTÍMETROS CON LA
ABREVIATURA (CM).

• TIPO DE SANGRE (T. SANGRE): ESPECIFICAR EL TIPO DE SANGRE
DEL PACIENTE.
• ALERGIAS: REGISTRARÁ CUALQUIER TIPO DE ALERGIA CON TINTA
ROJA.
• OTROS: ESPECIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO EN LISTADOS
(OBESIDAD HIPERTENSIÓN, DIABETES, CÁNCER) TINTA ROJA O LOS
QUE CONSIDERE NECESARIO, POR EJEMPLO: CIRUGÍAS PREVIAS
LESIONES GRAVES, MEDICACIÓN.
• SERVICIO: REGISTRAR EL SERVICIO AL QUE FUE ASIGNADO EL
PACIENTE.
• NÚMERO DE CAMA: (NO. CAMA) ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE
LE FUE ASIGNADO.

2.- GRÁFICA DE SIGNOS VITALES.
• TEMPERATURA: ANOTAR CON UN PUNTO COLOR ROJO, LA
CIFRA EN EL HORARIO QUE CORRESPONDA.
• FRECUENCIA CARDIACA: (F.C.) APUNTAR CON COLOR AZUL LA
FRECUENCIA DE LOS LATIDOS DEL CORAZÓN, EN EL
HORARIO QUE CORRESPONDA.
• APUNTAR CON NUMERO LA CIFRA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
T/A, EJEMPLO 120/80, CON LA TINTA DEL COLOR DEL TURNO
EN EL QUE SE ENCUENTRE.
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: (F.R.) ASENTAR EL NÚMERO EN
EL ESPACIO CORRESPONDIENTE, CON LA TINTA DEL COLOR
DEL TURNO EN EL QUE SE ENCUENTRE.

3. VALORACIÓN.
• PUNTUACIÓN DEL DOLOR: (EVA) VALORAR LA INTENSIDAD
DEL DOLOR. SE REGISTRA EL RESULTADO DE ACUERDO AL
HORARIO EN QUE SE REALIZÓ LA VALORACIÓN. ANOTAR LA
LOCALIZACIÓN.
• LABORATORIO Y GABINETE: REGISTRARÁ LOS ESTUDIOS Y
EXÁMENES SOLICITADOS; UNA VEZ REALIZADOS SE
MARCARÁN CON UNA √ CON TINTA DEL TURNO EN QUE SE
REALIZARON. EN CASO DE SER NECESARIO, REALIZAR
ALGUNA NOTACIÓN, PODRÁ HACERLA EN EL APARTADO 6.
“HABITÚS EXTERIOR Y/O EVENTUALIDADES”.
• PRESIÓN VENOSA CENTRAL: (PVC) REGISTRAR LA CIFRA
EN EL ESPACIO Y HORARIO CORRESPONDIENTE.

• FRACCIÓN INSPIRADA DE OXIGENO, (FIO2), PROPORCIÓN DE
OXIGENO SUMINISTRADO, (REGISTRAR VALOR PROGRAMADO EN
VENTILADOR).
• PRESIÓN RESPIRATORIA (P.R.): PRESIÓN GENERADA SOBRE LA VÍA
AÉREA, (REGISTRAR VALOR PROGRAMADO EN VENTILADOR).
• PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP), VALOR DE 5
A 10 MM H20, (REGISTRAR VALOR PROGRAMADO EN VENTILADOR).
• SATURACIÓN DE OXIGENO (SAT.O2): SE REGISTRARÁ EN EL
ESPACIO Y HORARIO CORRESPONDIENTE.
• OXIGENO TERAPIA: ESPECIFICAR LA UTILIZACIÓN DE PUNTAS
NASALES, MASCARILLA O CONO U OTROS. LA CANTIDAD DE
OXIGENO MINISTRADO SE ANOTARA EN LOS CUADROS DE
HORARIO A LA HORA QUE INICIO; Y SE REGISTRARÁ CON UNA S LA
HORA DE SUSPENSIÓN DE LA ORDEN.

• GLUCEMIA CAPILAR: ANOTAR EL VALOR DEL MOMENTO
DE LA TOMA EN LA HORA EN LA QUE SE LLEVÓ A CABO
EL PROCEDIMIENTO. EJ. 100 MG/DL.
• INSULINA: SE ANOTARÁ EL TIPO INSULINA QUE SE
MINISTRARÁ.
• DOSIS/ VÍA: EN ESTE APARTADO RELATIVO AL
TRATAMIENTO, SE SEÑALA LA DOSIS Y LA VÍA, EN EL
HORARIO CORRESPONDIENTE.
• GLUCOCETONURIAS /DENSIDAD URINARIA: ESCRIBIR EL
RESULTADO DE LA DENSIDAD DE LA ORINA EN EL
HORARIO CORRESPONDIENTE.

• PERÍMETROS: SE ESPECIFICARÁ EL TIPO DE PERÍMETRO AL
QUE SE REFIERE Y SE REGISTRARÁ LA CIFRA OBTENIDA,
EN EL HORARIO EN QUE SE REALIZA LA MEDICIÓN.
• OTROS: SE ANOTARA CUALQUIER OTRO VALOR QUE SEA
DE UTILIDAD PARA LA VALORACIÓN.
• NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA (O): PLASMAR EL
NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA RESPONSABLE
CON LETRA LEGIBLE Y JUNTA DE ESTE LA FIRMA.
• NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA Y SUPERVISORA:
PLASMAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA
RESPONSABLE CON LETRA LEGIBLE Y JUNTA DE ESTE LA
FIRMA.

4.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
• TIPO DE CATÉTER: (T. CATÉTER) REGISTRAR EL TIPO DE
CATÉTER QUE EL PACIENTE TENGA INSTALADO. CATÉTER
VENOSO PERIFÉRICO: CVP CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO DE
LÍNEA MEDIA: CVPM. CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN
PERIFÉRICA: PICC CATÉTER VENOSO CENTRAL: CVC
• CALIBRE: ANOTAR EL CALIBRE DEL CATÉTER.
• SITIO DE INSERCIÓN: ESPECIFICAR EL SITIO DE INSERCIÓN.
(EJ. MANO, ANTEBRAZO, YUGULAR, FEMORAL, ETC.)
• FECHA DE INSTALACIÓN (F.I): ESCRIBIR LA FECHA DE
INSTALACIÓN.
• FECHA DE RETIRO (F.R.): ASENTAR LA FECHA DE RETIRO.

• RESULTADO DE LA VALORACIÓN DEL CATÉTER,
(RESULTADO VALORACIÓN CATÉTER) SE ANOTARÁ EL
RESULTADO DE LA VALORACIÓN, (EJ. FLEBITIS GRADO,
ERITEMA), APLICANDO LA “ESCALA DE VALORACIÓN Y
SEGUIMIENTO DE FLEBITIS DE INS” (ANEXO N° 1).
• INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: ANOTAR LAS
INTERVENCIONES REALIZADAS ACORDE AL RESULTADO
DE LA VALORACIÓN, EJEMPLO RETIRO, CURACIÓN.

• SONDAS Y OTROS: HACE REFERENCIA A LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS;
SONDAS (VESICALES O ENTÉRALES), OSTOMÍAS (TRAQUEOTOMÍA,
COLOSTOMÍAS, ILEOSTOMÍAS, UROSTOMÍAS), EN ESTOS APARTADOS, SE
REALIZARÁN LAS ANOTACIONES PERTINENTES A CADA UNO, DEPENDIENDO
CON EL DISPOSITIVO QUE TENGA EL PACIENTE

Escala de valoración
de Glasgow.
Se colocara una X, en
el turno
correspondiente, el
resultado de la
valoración.

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS:
• SE COLOCARA UNA X, EN EL TURNO CORRESPONDIENTE,
SEGÚN SEA EL RIESGO DE CAÍDA QUE POSEE EL PACIENTE
DE ACUERDO A LA VALORACIÓN, (ANEXO N° 4).

ESCALA DE FUNCIONALIDAD DE CRICHTON

• ESCALA DE RIESGO DE UPP (BRADEN): SE COLOCARA UNA
X, EN EL TURNO CORRESPONDIENTE, SEGÚN SEA EL
RIESGO DE UPP QUE POSEE EL PACIENTE DE ACUERDO A
LA VALORACIÓN.
(ANEXO N° 5).
• NOTA: ESTE RUBRO SE CORRELACIONA CON LAS
ETIQUETAS DE IDENTIFICACIÓN, EN LAS CUALES SE
UTILIZA LA SEMAFORIZACIÓN.

• MONITORIZACIÓN DE UPP. SE REALIZARÁ LA
VALORACIÓN DE ACUERDO A LAS
INSTRUCCIONES ESTABLECIDAS EN EL
INSTRUMENTO DE MONITORIZACIÓN DE UPP
(ANEXO N°6); EL PUNTAJE OBTENIDO SE
ANOTARA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.

• EL PRIMER APARTADO, LONGITUD POR ANCHURA, SE DEBERÁ
MEDIR CON UNA REGLA EN CENTÍMETROS MIDIENDO LA PARTE
DONDE LA LONGITUD SEA MAYOR Y POSTERIORMENTE LO MISMO
CON LA ANCHURA. SE MULTIPLICARÁ EL PRIMER VALOR
OBTENIDO POR EL SEGUNDO Y DE ESTA FORMA SE
OBTENDREMOS EL TAMAÑO EN CM2.
• LA CANTIDAD DE EXUDADO SE DEBE DE ESTIMAR UNA VEZ QUE
SE RETIRA EL APÓSITO PARA HACER LA CURA Y ANTES DE
APLICAR CUALQUIER UNGÜENTO O AGENTE TÓPICO. SE VALORA
EN BASE A LA ESCALA: NINGUNO, LIGERO, MODERADO O
ABUNDANTE.
• EL TIPO DE TEJIDO ES AQUEL EXISTENTE EN EL LECHO DE LA
HERIDA Y SE VALORA DE MENOR A MAYOR PUNTUACIÓN
MEDIANTE LOS TÉRMINOS CERRADO, TEJIDO EPITELIAL, TEJIDO
DE GRANULACIÓN, ESFACELOS Y TEJIDO NECRÓTICO. LA
PUNTUACIÓN 0 SE DARÁ CUANDO LA HERIDA ESTE
COMPLETAMENTE CERRADA.

• 0 PTO. CERRADO: HERIDA COMPLETAMENTE CUBIERTA DE
EPITELIO.
• 1 PTO. TEJIDO EPITELIAL: TEJIDO ROSADO (O PIEL) BRILLANTE
QUE CRECE EN LOS BORDES DE LA ÚLCERA O EN EL LECHO DE
LA MISMA.
• 2 PTOS. TEJIDO DE GRANULACIÓN: ROSÁCEO Y HÚMEDO CON
UNA PARACIENCIA GRANULADA.
• 3 PTOS. ESFACELOS: TEJIDO FIBROSO DE COLOR AMARILLENTO O
BLANCO QUE SE ADHIEREN AL LECHO DE LA ÚLCERA.
• 4 PTOS. TEJIDO NECRÓTICO: TEJIDO MUERTO, NEGRUZCO QUE
SE ADHIERE FUERTEMENTE AL LECHO DE LA ÚLCERA Y LOS
BORDES. EN CUANTO A LA FRECUENCIA SE RECOMIENDA QUE SE
DEBA DE REALIZAR LA VALORACIÓN UNA VEZ POR SEMANA Y
SIEMPRE QUE EMPEORE TANTO LA HERIDA COMO LAS
CONDICIONES DEL PACIENTE.

6. HABITUS EXTERIOR Y/O
EVENTUALIDADES.
• SE ANOTARÁ LAS OBSERVACIONES REFERENTES
AL HABITÚS EXTERIOR DEL PACIENTE QUE SEAN
ÚTILES PARA LA VALORACIÓN DE NECESIDADES
DEL PACIENTE, POR EJEMPLO, ESTADOS DE
ÁNIMO, ACTITUDES, POSTURA, APARIENCIA, ETC.
ADEMÁS, SE PUEDE ESCRIBIR ALGUNA
EVENTUALIDAD QUE SE SUSCITE EN EL TURNO.

7. MEDICAMENTOS.
• MEDICAMENTO: DOCUMENTAR CON BASE A LAS
INDICACIONES MÉDICAS EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO A
MINISTRAR (NOMBRE GENÉRICO).
• VÍA: PRECISAR LA VÍA DE MINISTRACIÓN (EJ. I.V,
SUBCUTÁNEA, I.M.)
• DOSIS: ESPECIFICAR LA DOSIS INDICADA A MINISTRAR.
• HORARIO: REGISTRAR EL INTERVALO DE APLICACIÓN, ES
DECIR CADA CUANTA HORA SE DEBE APLICAR.
• TURNOS: RELLENAR EL CUADRO PARA IDENTIFICAR LA
APLICACIÓN DE MEDICACIÓN, CON RESPECTO AL HORARIO
EN EL QUE SE APLICÓ EL MEDICAMENTO.

• NOTA: LOS ANTIBIÓTICOS SE DEBERÁN DE ANOTAR
CON TINTA ROJA Y ENTRE PARÉNTESIS APUNTAR
NÚMERO DE DÍAS QUE LLEVA EL ANTIBIÓTICO, EN
CASO DE NO MINISTRAR EL MEDICAMENTO, HACER
LA DESCRIPCIÓN EN HABITÚS EXTERIOR Y/O
EVENTUALIDADES, ESPECIFICANDO EL MOTIVO.

8. BALANCE HIDRÍCO EN 24 HORAS.
• INGRESOS: SE ANOTARAN LOS DIFERENTES LÍQUIDOS QUE
INGRESEN AL CUERPO DEL PACIENTE, POR EJEMPLO:
SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, NUTRICIÓN PARENTERAL, ETC.
• HORARIO: SE ANOTARAN LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE
INGRESAN POR HORA. NOTA: LAS SOLUCIONES SE ANOTARÁN EN
EL HORARIO CON UNA I PARA REGISTRAR EL INICIO DE LA
SOLUCIÓN Y UNA T, PARA REGISTRAR SU TERMINACIÓN Y SE
ANOTARÁ LA VELOCIDAD POR HORA.
• DIETA: ANOTAR LA DIETA INDICADA, Y LA CANTIDAD QUE EL
USUARIO INGIRIÓ.
• TOTAL PARCIAL: (T.P) SE ANOTARÁ LA SUMATORIA POR HORA DE
LOS LÍQUIDOS SUMINISTRADOS AL PACIENTE.

• TOTAL PARCIAL POR TURNO: SE ANOTARA LA SUMATORIA DEL
TOTAL PARCIAL.
• EGRESOS: SE ANOTARÁN LOS DIFERENTES LÍQUIDOS QUE
EGRESAN AL CUERPO DEL PACIENTE.
• HORARIO: SE ANOTARÁN LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE
EGRESAN POR HORA.
• TOTAL, PARCIAL: (T.P.) SE ANOTARÁ LA SUMATORIA POR HORA DE
LOS LÍQUIDOS EGRESADOS AL PACIENTE.
• TOTAL, PARCIAL POR TURNO: SE ANOTARÁ LA SUMATORIA DEL
TOTAL PARCIAL.
• BALANCE TOTAL DE INGRESOS Y EGRESOS: SE ANOTARÁ EL
RESULTADO DE: LA SUMA DE LOS INGRESOS POR TURNO MENOS
LA SUMA DE LOS EGRESOS POR TURNO.

9. PLAN DE CUIDADOS
• DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): DE ACUERDO
CON LA NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS
ASSOCIATION (NANDA), IDENTIFICAR EL PROBLEMA, Y
POSTERIORMENTE ELEGIR LA ETIQUETA QUE SE APEGUE
AL PROBLEMA O NECESIDAD DEL PACIENTE, LA CUAL SE
PLASMARÁ ESPECIFICANDO:
FACTOR RELACIONADO (ETIOLOGÍA).
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SÍNTOMAS).
NOTA: R/C.: RELACIONADO CON.

• RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) O RESULTADO
ESPERADO: ANOTAR LA ETIQUETA RESULTADO NOC. O
ESCALA DE MEDICIÓN: ANOTAR EL RANGO DE LA ESCALA DE
LIKERT.
• POR EJEMPLO: 1 SIEMPRE DEMOSTRADA A 5 NUNCA
DEMOSTRADO.
• INDICADORES: ANOTAR TRES INDICADORES LOS CUALES
DEBERÁN SER LOS MÁS SIGNIFICATIVOS PARA EVALUAR EL
ESTADO DEL PACIENTE.
• PUNTUACIÓN DIANA: SE ANOTARÁ POR TURNO Y POR CADA
INDICADOR LA PRIMERA VALORACIÓN CORRESPONDE A
MANTENER EN (M.E.); AUMENTAR A: (A.A.), CORRESPONDE A

• HORARIO: (H). O INDICADOR: (I). SE ANOTARÁ EL
NÚMERO DE INDICADOR QUE SE ESTÁ
EVALUANDO.
• EVALUACIÓN:(E). SE ANOTARÁ LA EVALUACIÓN DE
LOS INDICADORES EN EL HORARIO REALIZADO.
• RECOMENDACIONES DE GPCE: ANOTAR LAS
RECOMENDACIONES REALIZADAS, LAS CUALES
SON SELECCIONADAS DE LOS PLACES
ESTANDARIZADOS Y/O G.P.C.E.

10. PLAN DE ALTA
• SIGNOS Y SÍNTOMAS: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE
Y/O FAMILIAR LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA QUE
PUEDEN PONER EN RIESGO SU VIDA, DE ACUERDO A LA
PATOLOGÍA PRESENTADA.
• DIETA: REGISTRA E INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIAR
SOBRE LA DIETA PRESCRITA, ASÍ COMO PROHIBICIONES Y
CANTIDADES DE ALIMENTOS QUE DEBEN CONSUMIR.
• HIGIENE: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE Y/O
FAMILIAR SOBRE LAS MEDIDAS HIGIÉNICAS QUE DEBE
TENER DE ACUERDO A SU PADECIMIENTO.

• ACTIVIDADES: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE Y/O
FAMILIAR SOBRE LAS ACTIVIDADES FÍSICAS Y RECREATIVAS
QUE PUEDE REALIZAR DE ACUERDO A SU PADECIMIENTO.
• MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTO: REGISTRAR E INFORMAR AL
PACIENTE Y/O FAMILIAR LA INFORMACIÓN REFERENTE AL
SEGUIMIENTO EN CASA RESPECTO A LOS MEDICAMENTOS
QUE LE FUERON INDICADOS.
• NOMBRE DE LA ENFERMERA: PLASMAR NOMBRE Y FIRMA DE
LA ENFERMERA QUE REALIZO EL PLAN DE ALTA.
• NOMBRE DEL PACIENTE O FAMILIAR: SOLICITAR AL PACIENTE O
AL FAMILIAR QUE RECIBIÓ LA INFORMACIÓN, QUE ESCRIBA SU
NOMBRE

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