18-07-12

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18-07-12

  1. 1. Ateneo Central18 de julio de 2012
  2. 2. Sexo:• masculinoEdad:• 73 añosMotivo de consulta:• HTA
  3. 3. Enfermedad actual• Pcte de 73 años, ingresa derivado desde otra institución en donde cursaba internación por crisis de hipertensión arterial asociada a sudoración y rubor facial, seguidos de episodios de hipotensión arterial sintomática por mareos de aproximadamente 1 semana de evolución, que iniciaron posterior a la colocación de implantes dentales.• Como antecedente de jerarquía refiere haber presentado episodios similares en contexto de intervenciones quirúrgicas menores
  4. 4. AntecedentesFactores de riesgo:• HTA• DBT• Ex TBQ• Sedentario• Sobrepeso
  5. 5. Resumen internación SXDurante realización de Rx Tórax presenta episodio sincopal conpalidez y sudoración y TECAl regreso a UCO ECG: IST 1 mm V2, V3 y V6 y de 2 mm en V4 y V5(ECG previo IST 1 mm DII y de V4 a V6)Lab: Enzimas cardiacas y Troponina negativas
  6. 6. AntecedentesEco abdominal: dentro de parámetros normales
  7. 7. Medicación previaTTO en otra institución:• labetalol 100 mg c/12 hs,• enalapril 20 mg/día,• ranitidina 150 mg c/12 hs,• ASS 100 mg/día,• clonazepam 0.5 mg/día• enoxaparina 40 mg/día
  8. 8. Examen FísicoSignos Vitales• TA 140/80 mmHg – FC 66 lpm – FR 14 – Tº 36,4 ºCCardiovascular• Se ausculta soplos carotideos bilaterales, impresionan irradiados• No se observa ingurgitación yugular• R1 y R2 normo fonéticos. Sin R3-4• SS 2/6 polifocal, irradiado a cuello y axila• Se ausculta soplo epigástricoRespiratorio:• BEBA sin ruidos agregadosPiel y faneras• Impresiona sudoroso y rubicundoExtremidades• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos. sin signos de TVP. Sin edemas
  9. 9. ECG DI DII DIII aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6
  10. 10. Rx Tórax
  11. 11. Evolución• Durante el 1º día de internación en SLA presenta crisis de hipertensión arterial (TAS max 260 mmHg) acompañado de sudoración, rubor y sensación de malestar que alterna con episodio de hipotensión arterial severa.• La crisis dura aproximadamente 8 hs.• Es tratado con Nitroprusiato de Na e infusión de líquidos.• Se ajusta dosis de labetalol• Se indica dieta libre de tiraminas• Evolución favorable
  12. 12. LaboratorioDopamina plasmática: 35 (0-50 pg/ml)Catecolaminas plasmáticas:• Adrenalina: 270 (0-100)• NA: 1439 (70-700)Cortisol libre urinario: 100,7Catecolaminas en orina:• A: 270 (20 mg/24 hs)• NA: 352 ( 15-80)Ac. Vainillin mandelico: 6.1 mg/24 hs (0-7,2)Metanefrinas urinarias: 506 mg/24 hs (74-297)
  13. 13. Eco tiroides• Parénquima heterogéneo• En ambos lóbulos imágenes nodulares sólidas, algunas mixtas, la de mayor tamaño a derecha de 9.5 mm y a izquierda de 10 mm.• También se identifican otras imágenes quísticas de aspecto coloideo, la de mayor tamaño a derecha de aproximadamente 5.8 mm.• No se observan adenomegalias latero-cervicales
  14. 14. Cámara Gamma Iodo 131-M.I.B.G.(meta-iodo-bencil guanidina)
  15. 15. Cámara Gamma Iodo 131-M.I.B.G.(meta-iodo-bencil guanidina) Imágenes tempranas (24 hs post administración del M.I.B.G.) e imágenes tardías (72 hs)con intensa hipercaptación patológica del trazador que se proyecta en topografía de la glándula suprarrenal derecha y sugiere la presencia de tejido ávido del radio-fármaco. No se observaron otros sectores de captación
  16. 16. Cirugía• Se realiza expansión de volumen previa a la cirugía• Se mantiene tto con labetalol y amlodipina• Se realiza Suprarrenalectomia derecha videolaparoscopica• POP UTI: complica con hipotensión con requerimiento de inotrópicos , CTC
  17. 17. Anatomía Patológica• GLÁNDULA SUPRARRENAL DERECHA REEMPLAZADA POR NEOPLASIA ALTAMENTE SUGERENTE DE PARAGANGLIOMA DE LA MEDULA ADRENAL (FEOCROMOCITOMA ) DE 6,5 CM DE DIÁMETRO Y DOS FOCOS DE 0,5 CM CADA UNO DE ELLOS INVADIENDO LA GRASA PERIADRENAL.• MUESTRA EXTENSAS ÁREAS DE HEMORRAGIA SIN NECROSIS Y MODERADO ÍNDICE DE MITOSIS .• DADO QUE LOS CRITERIOS DE MALIGNIDAD HASTA LA ACTUALIDAD ESTÁN BASADOS EN LA PRESENCIA DE METÁSTASIS SE DEBE INVESTIGAR SECUNDARISMO.• Los hallazgos inmunohistoquímicos corroboran el diagnóstico morfológico realizado de Feocromocitoma.

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