Emergencias CRISIS HIPERTENSIVA

1. CAPITILO VI: EMERGENCIA
DOCENTE:
DRA. VENTURA ALARCON, LOURDES RICCE
ALUMNA:
ROMUCHO AGUILAR, FERNANDA BELÉN.
CURSO:
CLINICA Y TERAPEURICA EN MEDICINA II
CICLO:
VIII
UNIVERSIDADPRIVADASANJUANBAUTISTA
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Medicina Humana

2. CONCEPTOS CLAVE
PAS >180 mmHg
Y/O
PAD >120 mmHg
PA = 210/130 mmHg
PA = 190/100 mmHg
PA = 190/100 mmHg
Elevación grave de la presión arterial
Elevación marcada de la presión arterial

3. CRISIS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
URGENCIA
HIPERTENSIVA

4. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Elevación de la presión arterial (>180/120 mmHg) junto
con la evidencia de aparición o empeoramiento de lesión en
órganos diana

6. PLACENTA
SANGRE
“Tejido diana”

7. PAS 200 mmHg PAS 185 mmHg
• La frecuencia de muertes al año asociadas a EH es >79%.
• La media de supervivencia es de 10.4 meses si no se trata.
• Niveles actuales de PA ↔ Velocidad de subida de PA.
• Pacientes con HTA crónica toleran niveles más altos de PA
que los previamente normotensos.

8. Las EH necesitan una REDUCCIÓN INMEDITA de PA (no necesariamente hasta cifras
normales) para prevenir o limitar un mayor daño en los órganos diana.
• Encefalopatía hipertensiva
• Hemorragia intracerebral.
• Ictus isquémico.
• Infarto agudo de miocardio.
• Insuficiencia ventricular izquierda
aguda con edema pulmonar.
• Angina de pecho inestable.
• Retinopatía hipertensiva.
• Aneurisma disecante de aorta.
• Fallo renal agudo.
• Preeclampsia severa.
• Eclampsia

9. Dependen de los órganos afectados
Cefalea Alteraciones visuales Dolor torácico Vértigo
Disnea
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
Somnolencia, letargo, convulsiones tónico – clónicas y ceguera cortical
pueden preceder a la pérdida del conocimiento

10. Terminología que debemos
conocer
• Hipertensión maligna: elevación grave de la PA
asociada a retinopatía bilateral (hemorragias,
exudados algodonosos, papiledema).
• Encefalopatía hipertensiva: elevación grave de la PA
asociada a letargo, convulsiones, ceguera cortical y
coma en ausencia de otras explicaciones.
• Microangiopatía trombótica hipertensiva: elevación
grave de la PA asociada a hemólisis y trombocitopenia
en ausencia de otras causas y que mejora con la
terapia anti-HTA.

11. Pruebas complementarias ante la sospecha de EH
Pruebas comunes para todas las causas potenciales
Fundoscopía (fondo de ojo)
EKG de 12 derivaciones.
Hemograma completo, fibrinógeno, TP, TPT
Urea, creatinina, TFGe, electroltro, LDH, haptglobulina
FSQ orina, CAC urinaria
Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil)
Pruebas específicas según la indicación
Troponina, CKMB y NT-proBNP (dolor torácico o IC)
Radiografía de tórax (sobrecarga de fluidos)
Ecocardiograma (disección aórtica, IC o isquema)
Angiografía por TC de tórax y/o abdomen (disección
aórtica
Ecografía renal (falla renal o estenosis de arteria renal)
Detección de drogas en orina (metanfetaminas o
cocaína)

12. URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevación grave de la PA en pacientes estables sin cambios
agudos ni lesión o disfunción en órganos diana.
PAS > 180 mmHg
PAD > 120 mmHg

13. La urgencia hipertensiva NO debe considerarse
una emergencia
• Reinstaurar o intensificar los fármacos antihipertensivos
• Tratamiento de ansiedad.
• No es indicación para:
• Remitir a una sala de urgencias hospitalaria.
• Reducción inmediata de la PA
• Hospitalización

16. RECOMENDACIONES DE GUÍAS ACC/AHA
Se recomienda, es
útil, efectivo,
beneficioso
Es razonable,
puede ser útil
Podría ser útil,
considerado

17. No se recomienda, no
es útil o efectivo
Es potencialmente
dañino, no realizar

20. EL TRATAMIENTO DE UNA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
ES POR
VÍA INTRAVENOSA

21. Drogas intravenosas para el
tratamiento de las EH
Calcioantagonistas
• Clevidipino
• Nicardipino
Vasodilatadores ON
• Nitroprusiato de sodio
• Nitroglicerina
Betabloqueantes
• Esmolol
• Labetalol
Alfabloqueantes
• Fentolamina
Vasodilatadores Directo
• Hidralazina
IECA
• Enalaprilat

22. TRATAMIENTO

23. TRATAMIENTO

24. TRATAMIENTO

26. DROGAS INTRAVENOSAS
UTILIZADAS PARA LAS EH EN
PACEINTES CON DETERMINADAS
COMORBILIDADES

27. TRATAMIENTO

28. TRATAMIENTO

29. HEMORRAGIA CEREBRAL AGUDA
En la HCA la PA elevada esta relacionada a una mayor
expansión del hematoma, deterioro neurológico,
dependencia y muerte

30. Manejo de la HTA en pacientes
con hemorragia cerebral aguda
Labetalol y nicardipina son los agentes de
primera línea más utilizados, sin embargo,
fármacos de acción más corta podrían ser
más beneficiosos.

31. ECV ISQUÉMICO AGUDO

32. Manejo de la HTA en pacientes con
ECV isquémico agudo
Iniciar con Labetalol en bolos o
infusión, sino nicardipina en
infusión. Si la PA no se controla,
considerar infusión de
nitroprusiato de sodio.

33. Tratamiento de HTA antes y después de la
terapia de reperfusión en el ecv isquémico

34. GUÍAS ESC/ESH 2018

35. RESUMEN

39. Puntos clave
• En las crisis hipertensivas la PAS >180 mmHg y PAD >120 mmHg
• En emergencias hipertensivas SI existe daño de órgano diana.
• En urgencias NO existe daño de órgano diana.
• Las condiciones amenazantes para la vida que requieren disminuir rápidamente
la PA son: eclampsia o preeclampsia severa, feocromocitoma y disección aórtica.
• En la hemorragia cerebral aguda dismiyes la PAS si es >220 mmHg, sino NO!!!
• En el ECV isquémico disminuyes la PA <185/110 mmHg si es candidato a
fibrinólisis y la mantienes <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas.

40. Caso Clínico
Caso Clínico

41. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: R.T.A
Edad: 34 años
Raza: Mestiza
Sexo: Femenino
Estado civil: Unida
Religión: Católica
Ocupación: Ama de casa
Idioma: Castellano
Lugar de nacimiento: Coclé, Penonomé
Lugar de procedencia: Las Cumbres
Fecha de ingreso: 9/11/2008
Fecha de entrevista: 12/11/2008
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• Afirma: nefropatía e hipertensión.
• Niega otras enfermedades.
• Intervenciones quirúrgicas:
Creación de fístula arteriovenosa hace un
año y medio.
Cesaría más salpingectomía hace más de
2 años.
• Niega: antecedentes traumáticos.
• Afirma transfusión sanguínea: en
intervención quirúrgica de la salpingectomía.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• Niega: tabaquismo consumo de licor y
drogas.
• Escolaridad: Hasta 3° grado de primaria.
• Vivienda: Techo de zinc, paredes y piso de
cemento con servicio sanitario dentro de la
misma. Con luz eléctrica y agua potable.
• Alimentación: balanceada, tres veces al día..

42. ANAMNESIS
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre: Vivo sufre de hipertensión arterial
• Madre: viva y padece de asma
• Hermanos: 9 vivos y sanos.
• Niega otras enfermedades en la familia.

43. DOLENCIA PRINCIPAL
Paciente refiere que acude al hospital por presentar
sangrado nasal por horas sin parar desde el día 9 de
noviembre de 2008.

44. ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMATOLOGÍA
FORMA DE INICIO
TIEMPO DE ENFERMEDAD
CURSO
Brusca
4 días
Progresivo
Epistaxis severa.
Se trata de una paciente femenina de 34 años de edad conocida del servicio de nefrología con diagnóstico
de Insuficiencia Renal crónica desde hace cinco años e hipertensión arterial hace más de cinco años, la
cual acude en esta ocasión al hospital Santo Tomas por cuadro de epistaxis severa de horas de evolución.
Al momento de su evaluación con presión arterial 180/123.
Fue evaluada por el servicio de Otorrinolaringología en
el cual se le coloca un taponamiento anterior para
detener el sangrado.

45. FUNCIONES VITALES
Temperatura
FC
P.A.
36.5 °C
68 lpm
110/70 mg/Hg
14 rpm
FR

46. EXAMEN FÍSICO
ECTOSCOPIA
Edad aparente acorde
con la edad cronológica,
alerta, consciente,
orientado en las 3
esferas (persona, tiempo
y espacio), cooperadora

47. EXAMEN APARATOS Y SISTEMAS
Tumoración a nivel de maxilar
superior, caries , mala higiene
dental, halitosis.
BOCA
OJOS
NARIZ
Con taponamiento nasal anterior.
Pupilas isocóricas,
normoreactivasa luz.
No presenta exoftalmos, escleras
anictéricas.
Normocefálica, cuero cabelludo bien
implantado, no se observan
cicatrices
CABEZA
Tumoración a nivel maxilar superior
MÚSCULO ESQUELÉTICO
SISTEMA ENDOCRINO
HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO
• Afirma: anemia
• Niega: Sangrado por otros sitios
Niega síntomas
Niega síntomas
SISTEMA NERVIOSO
Fístula arteriovenosa en miembro
superior izquierdo. miembros
inferiores simétricos y sin edema.
EXTREMIDADES
CUELLO
TORAX
Asimétrico sin disnea, respiración
toracoabdominal.
No hay ingurgitación yugular, no se
palpan adenopatías, pulso
carotideo y tiroides normal a la
inspección y palpación.
Conducto auditivo externo
permeable, sin secreciones.
OIDOS

48. EXAMEN APARATOS Y SISTEMAS
No presenta edema, ni ulceras
varicosas.
VASCULAR PERIFERICO
SISTEMA LINFÁTICO
PIEL Y MUCOSAS
Palidez de piel y mucosas. Mucosa
oral con vestigios de sangrado
nariz taponada.
Sin adenopatías
Tono muscular normal, fuerza en
MMSS y MMII 5/5. Sin dolor ni
alteraciones.
MÚSCULO ESQUELÉTICO

49. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
INSPECCIÓN: Movimientos respiratorios normales. INSPECCIÓN: No se aprecia latido apexiano
APARATO RESPIRATORIO APARATO CARDIOVASCULAR
PALPACIÓN: Punto de máximo impulso localizado en el 5to
espacio intercostal, a nivel de la línea medio clavicular izq,
no hay frémito (thrill).
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos normales, ritmo normal.
PALPACIÓN: Frémitos táctiles y vibraciones vocales
normales.
PERCUSIÓN: Timpanismo (sonoridad normal)
AUSCULTACIÓN: Ruidos respiratorios normales.

50. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
INSPECCIÓN: Abdomen batracio (flancos abultados). INSPECCIÓN: No presenta abovedamientos ni retracciones.
ABDOMEN APARATO GENITOURINARIO
PALPACIÓN: Punto dolorosos anteriores negativos. Punto
dolorosos posteriores negativos
PERCUSIÓN: Puño percusión negativo.
PALPACIÓN: Abdomen globoso a expensas de líquido
ascítico. Hígado y bazo no palpables.
PERCUSIÓN: timpanismo coronal, signo de la ola, matidez
cambiante, ascitis.
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes (normales).
Signo de Cullen negativo.

51. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
SISTEMA NERVIOSO
• Estado mental: alerta, conciente, orientada en
tiempo, espacio y lugar.
• Glasgow 15/15.
• Pares craneales: Sin alteración funcional.

52. HALLAZGOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA

53. HALLAZGOS DE LABORATORIO
QUÍMICA SANGUÍNEA

54. HALLAZGOS DE LABORATORIO
QUÍMICA SANGUÍNEA

55. AP DE TORAX

56. ELECTROCARDIOGRAMA
Presenta un trazo
normal ritmo sinusal.
• PR 0.06
• QRS : o.o9
• QT: 0.44.

57. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CRISIS HIPETENSIVA (180/123)
• Insuficiencia renal crónica
• Feocromocitoma (exceso de
catecolaminas circulantes).
• HTA de rebote tras abandono de
medicación.
• Aldosteroinismo primario.
• Síndrome hipertensivo por estenosis
arteriorenal

58. SUSTENTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

59. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

60. MANEJO CLÍNICO
TRATAMIENTO

61. EVOLUCIÓN
• Pendiente para retiro de taponamiento
anterior en SOP.
• Transfusión de 6 u de plaquetas 1 5 min
antes del procedimiento.
• Consulta a endocrinología para
diagnostico diferencial de adenoma vs
hiperplasia de Paratiroides.
• Hemodiálisis.

62. Gracias
Gracias