El paciente es un epidemiólogo de 36 años que trabajaba en Sierra Leona y presentó síntomas compatibles con el virus del Ébola. Fue trasladado a un hospital en Alemania donde recibió tratamiento sintomático y sueroterapia. Desarrolló complicaciones como sepsis bacteriana secundaria, derrame pleural y pericárdico, shock y acidosis láctica. A los 17 días el virus del Ébola fue eliminado de la sangre pero falleció debido al shock séptico.
5. Antecedentes personales
• NAMC
Fisiológicos, laborales, residenciales
• IABVD
• Varón de 36 años que trabaja como epidemiólogo de la OMS en Sierra
Leona.
• El paciente mantuvo contacto con un compañero de oficina que
presentaba síntomas de EVE que falleció 10 días antes del inicio de los
síntomas.
• Compartieron servicios comunes hasta 3 días antes del exitus.
Patológicos
• Infección por VHB crónica asintomática (11.000 copias de ADN/mL)
6. Enfermedad actual
Día 1
• 18.08.2014 en Sierra Leona
• Malestar, cefalea, mialgias y artralgias.
Día 2
• Fiebre
• TTO empírico de la malaria
• TTO antibótico profiláctico con ceftazidima
Día 6 • RT-PCR positiva para virus del ébola
(EBOV)
7. Enfermedad actual
Día 7
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal y
diarrea no sanguinolenta
• Ingreso en un centro hospitalario en
Sierra Leona
Día 8
• TTO ciprofloxacino + metronidazol
• Sueroterapia
Día 10
• Traslado al Hospital Universitario de
Hamburgo
8. Anamnesis por aparatos y sistemas
• General: fiebre, escalofríos durante los 10 días antes del ingreso. No rash
ni pérdida de peso.
• Ojos y ORL: no pérdida de audición, ni congestión, rinorrea o epixtasis. No
pérdida de agudeza visual, ni visión borrosa, escleras normal. No
hemorragia conjuntival.
• Piel: sequedad de piel y lengua. No rash ni ictericia.
• CV: no dolor torácico, no disnea, edema ni palpitaciones.
• Respiratorio: no tos, no esputos, sibilancias ni hemoptisis.
• Digestivo: Náuseas y vómitos con diarrea no sanguinolenta y dolor
abdominal desde 4 días antes del ingreso. No hematemesis, ni
hematoquecia ni melenas.
9. Anamnesis por aparatos y sistemas
• Genitourinario: no disuria o hematuria
• Ap. Locomotor: mialgias y artralgias desde 10 días antes del ingreso.
• Neurológico: cefalea desde 10 días antes del ingreso. No mareo,
alteración en el nivel de conciencia, síncope, parálisis, ataxia ni
alteraciones en la sensibilidad ni parestesias en las extremidades.
Control de esfínteres conservado.
• Psiquiátrico: no trastorno del pensamiento o del ánimo detectado.
• Endocrino: termorregulación conservada, no poliuria ni polidipsia. No
polifagia.
• Hematología: no púrpuras ni petequias, no hemorragias espontáneas.
No adenopatías. No historia de esplenectomía.
10. Exploración física
• Signos vitales: 179 cm, 75 kg. GCS: 15/15 Tª
38,4ºC; sat 97%, TA 110/80 mmHg, FC 87 lpm
• General: COC
• Cabeza y ORL: no ictericia ni hemorragia
conjuntival. Pupilas isocóricas y
normorreactivas a la luz y a la acomodación. No
enantema. Sequedad de mucosas.
• Cuello: no rigidez nucal. No adenopatías ni
soplos.
• Tórax: auscultación y percusión impedidas.
11. Exploración física
• Abdomen: auscultación y percusión impedidas.
Abdomen blando y depresible, ligeras molestias
generalizadas a la palpación.
• Extremidades: No edema ni eritema. No dolor
en la pantorrilla. No signos de TVP.
• Piel: No rash cutáneo, no púrpuras ni petequias.
Sequedad cutánea.
• Neurológica: deambulación normal. Movilidad
conservada y normal en todas las
extremidades. No focalidad neurológica. PC II-
XII normales (Examen limitado)
12.
13. Hemograma y bioquímica
• Hb de 18 g/dL [14 – 18 mg/dL]
• 103.000 plaquetas/mm3 [150.000 –
450.000 plaquetas/mm3]
• CrS de 1,9 mg/dL [0,5 – 1,1 mg/dL]
• K+ de 3,4 mmol/L [3,5 – 5 mmol/L]
• AST de 1054 U/L [< 50 U/L]
• DD de 33 mg/dL [0,1 – 0,4 mg/dL]
Hipovolemia y
hemoconcentración
15. Ecografía
Colapso de la vena
cava inferior
Edema y distensión de
asas intestinales
DeshidrataciónÍleo paralítico
16.
17. Tratamiento sintomático
• Al ingreso se pauta tto. para las náuseas, vómitos y fiebre
• Pantoprazol iv.
• Paracetamol iv.
• Metoclopramida iv.
• Metamizol iv.
No tolera vía oral
18. Sueroterapia y nutrición
• Se consideró que el paciente tenía un alto riesgo de desarrollar un
shock hipovolémico
• Deshidratación
• Vómitos
• 10 L de sueros de resucitación/día para conseguir un balance de +30
L durante la primera semana.
• 8 – 10 mmol K+/h
• Control por la clínica y ecografía (VCI). En el día 15 se monitoriza la
PVC por medio de un catéter central.
19. Sueroterapia y nutrición
• El paciente no toleraba la nutrición enteral
• Íleo paralítico y vómitos
• No respondió al tto. con eritromicina y neostigmina para estimular la
peristalsis
• Nutrición parenteral desde el día 11
• En el día 17 empieza nutrición enteral con dieta pobre en fibra.
20. Curso clínico y complicaciones
Días 10 -12
37.8
38
38.2
38.4
38.6
38.8
39
39.2
39.4
Día 10 Día 11 Día 12
Temperatura (Tª)
Tª
0
20
40
60
80
100
120
Día 10 Día 11 Día 12 Category 4
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de
oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
21. Curso clínico y complicaciones
Días 10 -12
• Clínicamente estable
• Normalización de Hb (15,4 mg/dL) y CrS (1,0 mg/dL)
• ↓ AST
• Se piden hemocultivos
• Se solicita a laboratorio diariamente los niveles de ARN de virus del ébola
medidos con RT-PCR. También los títulos de Ac (IgM e IgG)
Parámetro/Día 10 11 12
Hb (g/dL) 18,8 15,8 15,4
CrS (mg/dL) 1,9 1,3 1,0
AST (U/L) 1054 942 924
22. Curso clínico y complicaciones
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13
Temperatura (Tª)
Tª
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de
oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
Día 13
23. Curso clínico y complicaciones
Día 13
• Deja de tener vómitos
• Comienza con fiebre de 40ºC, disnea, hipoxemia (SatO2 <90%)
y taquicardia (140 lpm) y dolor abdominal.
• El hemograma y la biquímica revelaron una leucocitosis (14.100
leucocitos/mm3) con 87% de neutrófilos y PCR elevada (43
mg/L).
Parámetro/día 10 11 12 13
Leucocitos (x103/mm3) 6,8 6,4 7,3 14,1
PCR (mg/L) 11 13 23 43
Lactato (mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8
24. Curso clínico y complicaciones
• Se sospechó una peritonitis secundaria espontánea y sepsis por
traslocación bacteriana.
• Se comenzó tratamiento con ceftriaxona
Flora intestinal
Alteraciones de la
permeabilidad intestinal
Sobrecrecimiento
bacteriano
Procinéticos Antibióticos Traslocación
bacteriana
Infección
Alteraciones en la
inmunidad
25. Curso clínico y complicaciones
Día 14
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
Temperatura (Tª)
Tª
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de
oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
26. Curso clínico y complicaciones
Día 14
• Empeora clínicamente. Comienza a desarrollar una
encefalopatía
• ↑ leucocitos (26.900)
Parámetro/día 10 11 12 13 14
Leucocitos
(x103/mm3)
6,8 6,4 7,3 14,1 26,9
PCR (mg/L) 11 13 23 43 59
Lactato (mmol/L) 1,8 2,7 1,5 2,8 6,5
• Resultados del hemocultivo: bacterias Gram negativas resistentes a
ampicilina, ciprofloxacino y cefalosporinas de 3ª generación. Sensible
a meropenem (no se puede especificar género ni especie)
• Se cambia el tto. por vancomicina + meropenem
27. Curso clínico y complicaciones
Día 14
• La Rx tórax revela una
congestión cardiaca mínima
28. Curso clínico y complicaciones
Día 15
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14 Día 15
Temperatura (Tª)
Tª
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de
oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
29. Curso clínico y complicaciones
Día 15
• Deja de tener diarrea
• Se coloca catéter venoso central.
• Aumentan los leucocitos, la PCR y el lactato
Parámetro/día 10 11 12 13 14 15
Leucocitos
(x103/mm3)
6,8 6,4 7,3 14,1 26,9 28,7
PCR (mg/L) 11 13 23 43 59 123
Lactato
(mmol/L)
1,8 2,7 1,5 2,8 6,5 9,3
30. Curso clínico y complicaciones
Día 15
• Desarrolla un mínimo
derrame pericárdico y
pleural.
31. Curso clínico y complicaciones
Día 15 Efecto citotóxico del virus + ↓
presión oncótica por
sueroterapia
Derrame pericárdico y pleural,
ascitis y edema intestinal
Hipoperfusión de órganos
Shock
Hipoglicemia
Acidosis láctica
32. Curso clínico y complicaciones
Día 15
• Se infunden más sueros con bicarbonato y glucosa al 40%
Parámetro/día 10 11 12 13 14 15
Glucosa
(mg/dL)
132 156 96 128 135 35
Bicarbonato
(mmol/L)
20,5 24,1 22,9 21,9 15,5 14,2
pH 7,45 7,38 7,45 7,44 7,45 7,37
33. Curso clínico y complicaciones
Día 16
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14 Día 15 Día 16
Temperatura (Tª)
Tª
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
10 11 12 13 14 15 16 17
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de
oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
34. Curso clínico y complicaciones
Día 16
• Mayor derrame pleural bilateral.
• Mayor congestión cardiaca
35. Curso clínico y complicaciones
Día 17
• El RNA de virus de ébola
es negativo en sangre
• Se realiza RT-PCR en
esputo y en secreciones.
36. Curso clínico y complicaciones
Día 18
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Temperatura (Tª)
Tª
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Frecuencia respiratoria (FR), Saturación de
oxígeno (SatO2) y Frecuencia cardíaca (FC)
FR Sat O2 FC
38. Curso clínico y complicaciones
Día 18
Atelectasias
Derrame pleural y pericárdico
Aspiración de secreciones
Sobrecarga de volumen
Encefalopatía
Fallo respiratorio
agudo
Epistaxis por
trombocitopenia
39. Curso clínico y complicaciones
Día 18
• Pese a las contraindicaciones (gastroparesia + alteración en el
nivel de conciencia), se decide ventilación no invasiva.
41. Curso clínico y complicaciones
Días 20 -25
• Finaliza el tto. con vancomicina + meropenem
• El paciente se recupera de la encefalopatía pero desarrolla un delirium con
alucinaciones.
• Se pauta haloperidol
• El paciente comienza a recuperarse gradualmente y los valores de laboratorio a
normalizarse
• No obstante, la taquicardia persiste (>120 lpm) y sigue habiendo hipertensión
(>150/80).
• El ECG y el ecocardiograma es normal
• Se pauta clonidina y metoprolol
• El delirium y la taquicardia e hipertensión no responden al tto., pero sus valores
se normalizan a lo largo de los días de hospitalización
42. Curso clínico y complicaciones
Día 28
• El paciente pasa a planta de
hospitalización de Infecciosas con
medidas de seguridad nivel III
Día 40
• Los resultados de la RT-PCR en
sangre, secreciones y orina son
negativos.
• Alta hospitalaria
Día 60
• Se hacen controles de seguimiento
y todos los resultados son
normales
43. Discusión
• Diarrea y vómitos presentes en un 66-68% de
los afectados.
• Severa enteropatía
• Signo de mal pronóstico y ↑mortalidad
• Limita las opciones terapéuticas (no tolera vía
oral)
• Sepsis por Gram negativos
• La sepsis desencadenó un severo cuadro clínico
cuando el ARN del VE ↓↓
• ¿Único responsable de la encefalopatía?
¿Explicaría el 6-11% de pacientes con confusión y
coma?
Sueroterapia intensiva
44. Discusión
• Fallo respiratorio agudo
• Poco frecuente en EVE, pero es un factor de mal pronóstico
• Combinación de atelectasias, encefalopatía, derrame pleural y
sobrecarga de volumen más que por EVE.
Conclusión
• El tto. de soporte y la fluidoterapia intensiva disminuyen
considerablemente la mortalidad, incluso sin que existan ttos.
específicos contra el ébola.
45. Bibliografía
1. Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, Schmidt-Chanasit J, de Heer
G, Kluge S et al. A case of severe Ebola virus infection complicated
by gram-negative septicemia. N Engl J Med. 2014 Dec
18;371(25):2394-401.
