Manejo laparoscopico de sindrome de Conn causado por aldosteronoma localizado en la glandula adrenal derecha.

1. SINDROME DE CONN DEBIDO A
ALDOSTERONOMA: MANEJO
LAPAROSCOPICO
Dr. Wagner Romero Hualca
Especialista en Cirugia General
Hospital Verdi Cevallos Balda

2. CONTEXTO CLINICO
• Masculino 42 años
• APP:
• HTA en manejo con enalapril 20mg QD
• Internaciones por ECV isquemico con afectación de lóbulo temporal (12-2016)
• Hipopotasemia sin causa definida, con internacion y reposicion de potasio
• Espironolactona 50mg vo QD
• AQX: apendicectomía convencional
• Alergias: Niega

3. • Llega derivado de endocrinologia por presenter hiperaldosteronismo primario
(CONN) con hallazgo tomografico de masa tumoral en glandula adrenal derecha
• Laboratorio:
• Aldosterona plasmatica por RIA:13N
• 4 – 31 ng/dl en bipedestacion; 1,5 – 13 en decubito
• Potasio serico
• 2,76 mEq/L (24/12/2016)
• 2,14 mEq/L (27/12/2016)
• 2,24 mEq/L (7/11/2018)
• 3,02 mEq/L (9/11/2018)

4. • Primera valoracion preoperatorio (abril/2018)
• Sintomas de hipopotasemia ausentes, manejado con espironolactona 50mg vo QD y
dieta rica en potasio
• TA 130/90 en manejo con enalapril 20mg vo QD
• Se recibe TAC confirmando diagnostico de imagen

6. IMPRESION DIAGNOSTICA
• SINDROME DE CONN POR ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA
(ALDOSTERONOMA)
• TRATAMIENTO SUGERIDO
• ADRENALECTOMIA DERECHA POR LAPAROSCOPIA TRANSPERITONEAL

7. MANEJO QUIRURGICO
• INGRESO: 7 DE NOVIEMBRE 2018
• Se repone potasio prequirurgico
• CIRUGIA: 9 DE NOVIEMBRE 2019 09:30HS
• TIEMPO QUIRURGICO 5H00
• ABORDAJE ELEGIDO
• DECUBITO SUPINO
• 5 PUERTOS LAPAROSCOPICOS
• EPIGASTRICO (RETRACTOR HEPATICO)
• HIPOCONDRIO DERECHO MEDIAL (TRABAJO)
• HIPOCONDRIO DERECHO LATERAL (TRABAJO, CAMARA)
• FLANCO DERECHO (TRABAJO)
• TRANSUMBILICAL (CAMARA)

8. MANEJO QUIRURGICO
• HALLAZGOS
• HEPATOMEGALIA MARCADA
• GLANDULA ADRENAL DERECHA AUMENTADA DE TAMANO A EXPENSAS DE MASA
REDONDEADA, DE BORDES LISOS, QUE MIDE APROXIMADAMENTE 2CM DE DIAMETRO,
ADHERIDA A LA VENA CAVA INFERIOR Y QUE NO LA INFILTRA
• NO SE EVIDENCIA INFILTRACION CAPSULAR (GLISSON NI GEROTA)
• NO SE EVIDENCIAN ADENOPATIAS
• SANGRADO PERIOPERATORIO APROXIMADO 100ML

11. 1. DISECCION DEL LIGAMENTO TRIANGULAR DERECHO

13. 2. SEPARACION DE LA GLANDULA ADRENAL DE LA VENA CAVA INFERIOR Y
DISECCION DE LA VENA ADRENAL DERECHA

14. CLIPAJE DE LA VENA ADRENAL DERECHA

15. TUMOR PREVIO A EXTRACCION

18. POSTOPERATORIO
• 3 dias hospitalizado
• Potasio a las 6ta hora PQX: 3,24meq/L
• Drenaje poco productivo
• Se maneja con ketorolaco intravenoso y metamizol PRN
• Se suspende espironolactona en el postquirurgico inmediato
• Se da de alta obteniendo muestra para aldosterona plasmatica en decubito
• Enalapril 10mg vo QD
• Citrato de potasio 30mEq vo C6h
• Suspender definitivamente ahorrador de potasio

19. CONTROL AMBULATORIO
• 19 de noviembre de 2018
• TA 140/90 (enalapril 10mg QD)
• Potasio serico 4,15 mEq/L
• Aldosterona serica obtenida el 10 de noviembre
• 2,67 ng/dl (normal)
• Histopatologia confirma diagnostic de aldosteronoma con margenes R0

22. • Control 2 (4/12/2018)
• TA 110/60
• Se reduce dosis de enalapril a 5mg vo QD
• Potasio serico 5,7mEq/L
• Se suspende citrato de potrasio
• Control 3 (13/12/2018)
• TA 100/60
• Se deriva a endocrinologia y cardiologia para decidir suspension definitica del IECA
• SE CONSIDERA CURADO

23. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
• Causa importante subvalorada de hypertension secundaria
• Clasicamente se define como hypertension asociada a alcalosis metabolica e
hypokalemia inexplicable (9 – 37%)
• Principales causas
• Aldosteronoma
• Hiperaldosteronismo bilateral idiopatico (ABH)
• Familiar
• AUH
• Carcinomas adrenocorticales puramente productores de aldosterone
• Tumores ectopicos
Young et. Al. Diagnosis of primary aldosteronism. UpToDate 2018.

24. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
• Menos del 1% de las HTA
• 5 – 10% screening en asintomaticos
• La HTA es el hallazgo que lo define
• En pacientes normotensos descartar otras causas
• Pacientes no tratados:
• OR 4-6 mortalidad CV en relacion a HTA esencial
Young et. Al. Diagnosis of primary aldosteronism. UpToDate 2018.

25. CONFIRMACION DE CASOS
• Quienes deben ser evaluados?
• Hipertensión e hipopotasemia de forma espontánea o inducida por diuréticos en dosis
bajas.
• Normocalémicos:
• Hipertensión severa (> 150 mmHg sistólica o> 100 mmHg diastólica) o hipertensión resistente
a los medicamentos (3)
• Hipertensión con incidentaloma suprarrenal.
• Hipertensión con apnea del sueño
• Hipertensión y antecedentes familiares de hipertensión de inicio temprano o accidente
cerebrovascular a una edad temprana (<40 años)
• Todos los familiares hipertensos de primer grado de pacientes con aldosteronismo primario.
J Clin Endocrinol Metab. 2016 May;101(5):1889-916. Epub 2016 Mar 2.

27. APA: aldosterone-producing
adenoma; AVS: adrenal venous
sampling; CT: computed
tomography; GRA: glucocorticoid-
remediable aldosteronism; IHA:
idiopathic hyperaldosteronism; PAH:
primary adrenal hyperplasia.

29. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS
• Ambos abordajes siguen siendo un reto, en el cual el laparoscopico require de
mayor curva de aprendizaje
• Se require habilidad en cirugia endocrina o al menos en laparoscopia
avanzada
• Menor tiempo quirurgico, menor costo y menor complicaciones en cirujanos de alto
volumen
• Se debe conocer las variants anatomicas
• Capacidad para reparacion vascular mayor
• Mortalidad alta en manos no adecuadas
Nwariaku, et al. Adrenalectomy techniques. UpToDate 2018.

32. CONSIDERACIONES EN EL
ABORDAJE
• Vias
• Abierta
• Retroperitoneal
• Transabdominal
• Laparocopica
• Transabdominal en supine
• Transabdominal lateral
• Retroperitoneal
Nwariaku, et al. Adrenalectomy techniques. UpToDate 2018.

34. RETOS INTRAOPERATORIOS: LADO DERECHO
Apertura del ligamento triangular y movilizacion hepatica
Incision de la fascia de Gerota
Diseccion medial de la grasa perirrenal y exposición de la VCI
Diseccion cefálica del borde lateral de la VCI hasta la crura derecha y
exposición y ligadura de la VAD
Sellado de ramas adrenales de la arteria diafragmática inferior derecha, aorta y de la
arteria renal derecha
 Búsqueda de venas accesorias y ligadura de las mismas
Reseccion en bloque glandular y de grasa del polo superior renal y diafragmatico
derecho
Retirar specimen en endobag
Nwariaku, et al. Adrenalectomy techniques. UpToDate 2018.

35. CONSIDERACIONES
POSTOPERATORIAS
• Suspender de inmediato el ahorrador de potasio
• Considerar que la persistencia de la HTA puede ser indicador de hypertension
esencial
• Considerar que el uso de potasio oral puede llevar al paciente a la hyperkalemia
• Analgesia con opiodes es rara
• Puede manejarse como ambulatorio en centros especializados
• LOS: 2 a 3 dias en cirugia no complicada
• La utilidad de los drenes esta cuestionada