1. Centro Materno Infantil San Lorenzo de Los mina Residencia de Anestesiología, analgesia y reanimación Dr. Yonatan A. Castro T. R2 Anestesiología y Reanimación Trastornos hidroelectrolíticos

11. Na: Es el ion positivo mas abundante del LEC, es fundamental para determinar la osmolaridad tanto en el LIC como en el LEC. Composición de los líquidos COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DE LOS LÍQUIDOS ORGÁNICOS* Electrolito Plasma mEq/L LIC mEq/L LEC mEq/L Sodio (Na) 142 10 140 Potasio (K) 4 150 4.5 Magnesio (Mg) 2 40 2 Calcio (Ca) 5 1 5 Cloruro (Cl) 103 103 117

12. K: Es el ion positivo mas abundante del LIC. Es fundamental para el mantenimiento del potencial de membrana . Composición de los líquidos COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DE LOS LÍQUIDOS ORGÁNICOS* Electrolito Plasma mEq/L LIC mEq/L LEC mEq/L Sodio (Na) 142 10 140 Potasio (K) 4 150 4.5 Magnesio (Mg) 2 40 2 Calcio (Ca) 5 1 5 Cloruro (Cl) 103 103 117

13. Composición de los líquidos Ca: Es el componente clave en la conducción nerviosa, excitabilidad neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de acción. COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DE LOS LÍQUIDOS ORGÁNICOS* Electrolito Plasma mEq/L LIC mEq/L LEC mEq/L Sodio (Na) 142 10 140 Potasio (K) 4 150 4.5 Magnesio (Mg) 2 40 2 Calcio (Ca) 5 1 5 Cloruro (Cl) 103 103 117

14. Composición de los líquidos Mg: Es el cuarto catión mas abundante del organismo humano y el segundo mas importante en le espacio intracelular, en el cual desempeña un papel esencial para el metabolismo de la célula y como cofactor enzimático. COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DE LOS LÍQUIDOS ORGÁNICOS* Electrolito Plasma mEq/L LIC mEq/L LEC mEq/L Sodio (Na) 142 10 140 Potasio (K) 4 150 4.5 Magnesio (Mg) 2 40 2 Calcio (Ca) 5 1 5 Cloruro (Cl) 103 103 117

15. Cl: Es el principal anión del LEC. Un exceso de aporte o defecto de su eliminación por su alteración renal pueden provocar una acidosis metabólica hiperclorémica. Composición de los líquidos COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DE LOS LÍQUIDOS ORGÁNICOS* Electrolito Plasma mEq/L LIC mEq/L LEC mEq/L Sodio (Na) 142 10 140 Potasio (K) 4 150 4.5 Magnesio (Mg) 2 40 2 Calcio (Ca) 5 1 5 Cloruro (Cl) 103 103 117

16. Composición iónica de los líquidos extracelular e intracelular Liquido extracelular Liquido intracelular Na+ 142 mEq/L 10 mEq/L K+ 4 mEq/L 140 mEq/L Ca++ 2.4 mEq/L 0.0001 mEq/L Mg++ 1.2 mEq/L 58 mEq/L Cl- 103 mEq/L 4 mEq/L HCO3- 28 mEq/L 10 mEq/L Fosfatos 4 mEq/L 75 mEq/L SO4 1 mEq/L 2 mEq/L Glucosa 90 mg/dL 0 a 20 mg/dL Aminoácidos 30 mg/dL 200 mg/dL ? Colesterol Fosfolípidos Grasas neutras 0.5 g/dL 2 a 95 g/dL pO2 35 mm Hg 20 mm Hg ? pCO2 46 mm Hg 50 mm Hg ? pH 7.4 7.0 Proteínas 2 g/dL 16 g/dL

17. TIPO DE SECRECION VOLUMEN (ml/24h) Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) HCO3 (mEq/L) Salival 1500 (500-2000) 10 (2-10) 26 (20-30) 10 (8-18) 30 Gástrica 1500 (100-4000) 60 (9-116) 10 (10-32) 160 0 Duodeno (100-2000) 140 5 104 0 Íleon 3000 (100-9000) 140 (80-150) 5 (2-8) 104 (43-137) 30 Colon 60 30 40 0 Páncreas (100-800) 140 (113-185) 5 (3-7) 75 (54-95) 115 Bilis (50-800) 145 (131-164) 5 (3-12) 100 (89-180) 35

18. HORMONA ESTÍMULO EFECTO ADH Hiperosmolaridad Reabsorción H20 Hipotensión ANGIOTENSINA Hipotensión Reabsorción Na y H20 ALDOSTERONA Hipotensión Reabsorción Na y H20 PÉPTIDO NATRIURÉTICO AURICULAR: Elevación TA: Eliminación Na y H20 HORMONAS REGULAN BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

19.  Partículas cargadas llamadas iones  Cationes: iones cargados positivamente  Aniones: iones cargados negativamente  Mantienen volumen sanguíneo y osmolaridad  Distribuyen agua corporal en los compartimentos  Regulan estado ácido – base  Promueven la irritabilidad neuromuscular ELECTRÓLITOS

20. Aporte disminuido 1. Ingesta oral insuficiente 2. Alimentación hiperconcentrada 3. Fluidoterapia insuficiente Pérdidas aumentadas 1. Digestivas Vómitos, diarrea, aspiración GI 2. Respiratorias Bronquiolitis, neumonía, asma 3. Renales Diabetes insípida Nefritis intersticial, tubulopatías Insuficiencia renal 4. Cutáneas Golpe de calor Quemaduras 5. Tóxicos Salicilatos 6. Iatrogenia Diuresis osmótica (manitol ETIOLOGÍA

21.  Choque  Insuficiencia renal aguda  Disfunción neurológica (hipo- / hipernatremia)  Hemorragia intracraneal  Lesión neurológica (degeneración pontina) COMPLICACIONES

23. ALTERACIONES EN LA CONCENTRACION

25. HIPONATREMIA DISMINUCIÓN VOLUMEN LEC Perdida RENALES de Na  Diuréticos  Diuresis osmótica  Insuficiencia suprarenal  Nefropatía perdedora sal  Perdidas EXTRARENALES de Na  Diarrea  Vómito  Perdida de sangre  Sudoración excesiva  Peritonitis  Pancreatitis  Quemaduras HIPONATREMIA VOLUMEN LEC NORMAL  Hipotiroidismo  Insuficiencia suprarenal  SIADH  Cancer  Trastornos del SNC  Drogas  Condiciones pulmonares VOLUMEN LEC AUMENTADO  ICC  Cirrosis  Sind. Nefrótico  Insuficiencia renal

26. TRATAMIENTO  Deficit de Na:  Peso corporal total X (140 mEq – Na sérico)  Reemplazar lentamente  Asintomatica: SS 0.9%  Sintomática: Hipertónica

28. HIPERNATREMIA Perdida de H20 – Ganancia Na PERDIDA DE AGUA  Perdidas insensibles  DI neurogénica  DI nefrogénica GANANCIA DE Na  Infusion HCO3Na  Alimentación hipertónica  Ingesta agua salada  Enemas con sol. hipertónica PERDIDA DE LIQ. HIPOTONICO  Renales Diuréticos asa Diuresis osmótica Diuresis postobstructiva Fase poliurica IRA Enf renal intrínseca  Gastrointestinales Vómito Diarrea SNG Fístula GI Catárticos  Cútaneas Sudoración excesiva Quemaduras

29. TRATAMIENTO  Agua  Magnitud: cálculo de déficit de agua  Velocidad: tiempo y síntomas  Déficit de agua libre: Agua normal – Agua actual  0.6 por peso en Kg X ([Na]/140-1)  0.6 por peso en Kg X ([Na]-140)/140

30. SIGNOS HIPONATREMIA (Intoxicacion Hidrica) Hipernatremia (Deficit de Agua) Moderada Grave Moderada Grave Sistema Nervioso Central Sacudidas musculares Hiperreflexia HIC compensada Convulsiones Arreflexia HIC descompensada Inquietud Debilidad Delirio Conducta maniaca Cardiovascular Cambios en la TA y pulso Taquicardia Hipotensión Tejidos Salivación Lagrimas Diarrea acuosa Disminución de saliva y lagrimas Mucosas secas y viscosas Lengua roja, tumefacta Sistema Renal Oliguria progresiva Oliguria Metabólico Ninguno Fiebre

31. POTASIO (K+) 3.5 - 5.5 mEq/L  Ingesta dieta normal: 50 – 100 mEq/día  Principal cation intracelular  Ritmo cardíaco  El músculo liso, esquelético y cardíaco dependen de K para contracción y función adecuada  Auxiliar en regulación de estado ácido – base  No mecanismos efectivos para conservar K POTASIO

33. TRATAMIENTO  Revertir causa subyacente (diuréticos, alcalosis)  Controlar pérdidas extrarenales  Tx de trastornos electrolíticos asociados  Comprobar diuresis  No dar más de 20 mEq/hra  Hipopotasemia sin clínica: sales orales

34. HIPOKALEMIA Y EKG

37. QRS ENSANCHADO ONDA T PICUDA ONDA T PICUDA ONDA P PLANA

39. TRATAMIENTO AGENTE INICIO DOSIS Gluc. calcio < 5 min 10 ml en 3 min Insulina y glucosa 15 – 30 min 10 U IV en 50 gr. gluc Bicarbonato de Na 30 – 60 min 50 mmol en 5 min repetir en 30 min Salbutamol 15 – 30 min 0.5 mg IV 0.5 – 1 ml nebulización Resinas de intercambio 2 hrs 40 g oral o enema 100 gr en 200 ml agua Hemodiálisis Minutos

42. CALCIO 8.9 – 10.3 mg/dl  Electrólito más abundante  99% parte de hueso  1% en sangre y LEC  45% calcio ionizado  40% unión a proteínas  15% ligado a aniones (bicarbonato, fosfato, citrato)  PTH, Calcitonina  Calcio iónico normal: 4.6 – 5.1 mg/dl CALCIO 8.9 – 10.3 mg/dl  Formación, mantenimiento, reparación hueso  Excitabilidad y tono muscular  Co-factor, sistemas enzimáticos  Coagulación sanguínea  Mantenimiento de permeabilidad de membrana celular  Correción para albúmina  Adherir 0.8 mg/dl por cada gr. que disminuye la albúmina por debajo de 4  Medir calcio ionizado

43. HIPOCALCEMIA Calcio sérico < 8.5 mg/dl Calcio ionizado < 4 mg/dl  Hipoparatiroidismo  Alcoholismo  Malabsorción  Radiación  Def. vitamina D  Pancreatitis  Diarrea  Diuréticos  Depleción de Mg  Hipoalbúminemi

44. Causas de hipocalcemia ionizada  Alcalosis (15%)  Transfusión  Bypass cardiopulmonar  Drogas  Aminoglucósidos (40%)  Cimetidina (30%)  Heparina (10%)  Teofilina (30%)  Embolismo graso  Depleción Mg (70%)  Pancreatitis  Insuf. renal (50%)  Sepsis (30

45. HIPOCALCEMIA sintomas  Aparecen con Ca ionizado < 2.5 mg/dl  Tetania  Debilidad  Aumento de PIC  Convulsiones  Depresión  Insuficiencia cardíaca  Prolongación QT  Cambios inespecíficos onda T  Arritmias

46. HIPOCALCEMIA Tratamiento  Hipocalcemia aguda sintomática  2 amp gluc. Calcio al 10% (90 mg de calcio elemental por ámpula) en 10 min  Infusion de calcio en gluc 5%, 1-2 mg/kg/hra  Medir calcio sérico cada 6 hrs

47. HIPERCALCEMIA  Calcio sérico > 10.5 mg/dl  Calcio ionizado > 5 mg/dl  Hiperparatiroidismo  Lesiones osteolíticas, linfoma, mieloma, Ca mama  Tiazídicos  Neoplasia (pulmón, riñon, mama)  Intoxicación por vit. D  Granulomas, sarcoidosis, TB

48. HIPERCALCEMIA Síntomas  Neurológicos: depresión, alter. comportamiento, convulsiones, coma, debilidad  Cardiovasculares: QT corto  Gastrointestinales: anorexia, constipación, náuseas, vómito.  Renal: nefrolitiasis, nefrocalcinosis  Hipovolemia

49. TRATAMIENTO 1) AUMENTAR EXCRECIÓN DEL CALCIO  Restaurar vol. extracelular: SS 1 l/hra, seguido de 0.3 l/hra  Balance positivo: 1.5-2.5 l/primeras 24 hrs  Mantener diuresis y excreción renal de Na: 250 ml/hra.  Diálisis: IR grave y síntomas después de normalizar la volemia 2) DISMINUIR SALIDA DE CALCIO DEL HUESO Calcitonina: 4-8 U/Kg IM, repetir cada 12 hrs Bifosfonatos: 300 mg de clodronato disódico en 500 ml de SS a pasar en 2 hrs (1 diaria, no más 3) DISMINUIR ABSORCIÓN INTESTINAL CALCIO Glucocorticoides: 200–300 mg hidrocortisona/dia 4) QUELAR EL CALCIO Fósforo IV Hipercalcemia muy grave Lo depósita en tejidos blandos

50. MAGNESIO 1.5 – 2.5 mg/dl  2do. Catión intracelular más abundante  Cofactor en sistemas enzimáticos que involucran ATP  Regular flujo de calcio en cel. musc. liso Niveles plasmáticos reflejan pobremente los almacenes del organismo

51. HIPOMAGNESEMIA Mg < 1.5 mg/dl  Diuréticos  Furosemide (50%)  Aminoglucósidos (30%)  Anfotericina  Digital (30%)  Cisplatino, ciclosporina  Alcoholismo  Antibióticos  Drogas  Malabsorción  Pérdidas gastrointestinales  Diabetes  IAM  Pancreatitis  Sepsis  Quemaduras HIPOMAGNESEMIA  Confusión  Crisis convulsivas  Coma  Arritmias Extrasístoles ventriculares Torsades pointes Fibrilación ventricular  QT prolongado  Hipomagnesemia grave  Sulfato de Mg 2- 4 gr en una hora  Sulfato de Mg 1 gr/hra

52. HIPERMAGNESEMIA Mg > 2.5 mg/dl  Reducción de actividad neuromuscular  Hipotensión  Naúseas  Insuficiencia respiratoria  Paro cardiorespiratorio Se debe siempre a la administración en exceso de sulfato de Magnesio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal HIPERMAGNESEMIA Mg > 2.5 mg/dl  Suspender admon. de Mg  Gluconato de calcio IV  Diuréticos  Soluciones cristaloides

53. Manifestaciones clínicas: Rabdomiólisis, cardiomiopatía, arritmias, insuficiencia respiratoria, disminución de la oxigenación tisular debido a descenso de 2,3 difosfoglicerato eritrocitario, hipercalcemia, acidosis metabólica. Tratamiento: En caso de hipofosfatemia grave se administrara por vía intravenosa, 2.5-5.mg de fósforo por Kg de peso en 0.5 L de glucosa al 5% con cloruro de sodio 0.45 N cada 6 hrs. Hipofosfatemia Definición: Fosforo sérico menor de 3 mg/ 100 ml. Solo es evidente con nivel de fósforo sérico inferior a 1.5 mg/ 100 ml. Etiología: déficit de vitamina D, alcalosis respiratoria, insulina, hiperalimentación, crecimiento celular rápido, diabetes, alcoholismo, cirugía, quemaduras graves, hiperparatiroidismo, diuresis y expansión de volumen extracelular

54. Manifestaciones clínicas : un aumento rápido del fósforo produce precipitación de sales de fosfato cálcico en tejidos blandos e hipocalcemia. La hiperfosfatemia crónica produce hiperparatiroidismo secundario y calcificaciones metastásicas en vísceras y arterias. Tratamiento : en caso de lisis tumoral por quimioterapia, el tratamiento es hidratación con solución salina. En hiperfosfatemia grave, especialmente en presencia de insuficiencia renal el tratamiento es con hemodiálisis Hiperfosfatemia Definición: Fósforo sérico mayor de 4.5 mg. Etiologia: hemólisis, lisis tumoral, rabdomiólisis, hipertermia, acidosis metabólica, hipoparatiroidismo, aumento hormona de crecimiento, aumento hormona tiroidea, calcinosis tumoral.

55. En Paz Muy cerca de mi ocaso yo te bendigo vida, porque nunca me diste ni esperanza fallida, ni trabajos injustos ni pena inmerecida. Porque veo al final de mi rudo camino que yo fui el arquitecto de mi propio destino; que si extraje la miel o la hiel de las cosas fue porque en ellas puse hiel o mieles sabrosas. Cuando planté rosales, coseché siempre rosas! Cierto, a mis lozanías va a seguir el invierno; mas tú no me dijiste que mayo fuese eterno. Hallé sin duda largas las noches de mis penas mas tú no me ofreciste tan sólo noches buenas; en cambio tuve otras santamente serenas. ¡Ame! ¡fui amado!!!, el sol acarició mi faz ¡Vida, nada me debes! Vida, estamos en paz...