1. Sepsis y meningitis neonatal
Dr. Richard Muñoz Carrasco
Hospital Nacional “Dos de Mayo”
2009
2009
2. SEPSIS NEONATAL:
Definición
Síndrome clínico caracterizado por manifestaciones sistémicas
de infección durante las primeras cuatro semanas de vida con
al menos un hemocultivo positivo.
3. SEPSIS NEONATAL:
Incidencia
• 1-8/1000 nacidos vivos
• 13-27/1000 nacidos vivos para los lactantes <1.500 g.
• Tasa de mortalidad es 13-25* %,
• Tasas más elevadas en los RN prematuros y
aquellos con enfermedad temprana fulminante.
• *Algunos países en vías de desarrollo >50%
4. SEPSIS NEONATAL:
Clasificación y etiología
SEPSIS TEMPRANA SEPSIS TARDÍA
• 1eras 72 horas de vida • Después de 72 horas de vida
• De origen connatal • Nosocomial o adquirida en la
• Meningitis en el 3% comunidad
• Mortalidad de 40 – 58% • Presentación insidiosa
• Presentación rápida • Meningitis en el 30%
• SGB, Gram (-) entéricos, • Mortalidad del 10% al 15%
Listeria. • SGB, Listeria, gérmenes de la
comunidad
5. Agentes causales de infecciones
bacterianas más frecuentes en el RN
Septicemia Agente causal
Precoz Streptococcus grupo B (Ia, Ib, Ic, II y III), Escherichia coli (K1), Lysteria
Monocytogenes, Streptococus pneumoniae, haemophilus sp, Streptococcus
grupo A, Staphylococcus aureus.
Tardía Streptococcus grupo B (tipo III), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomona,
Enterobacter
Meningitis Streptococcus grupo B (tipo III), Escherichia coli (K1), Listeria
monocytogenes, Citrobacter, Staphylococcus epidermis.
Osteoartritis Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo B, Neisseria gonorrhoeae.
6. SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo
MATERNOS
• Infecciones Maternas (ITU) • Corioamnionitis:
Fiebre
• RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la Secreción vaginal purulenta
probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces.
Sensibilidad uterina aumentada
Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la
probabilidad aumenta 10 veces más) Laboratorio materno alterado
(Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ↑)
• Fiebre (entre 37.5º C y 38º C la sepsis es
4 veces más y > de 38º C la probabilidad es • Edad
10 veces más)
• Cuidados perinatales (CPN)
• Colonización del SGB
• Nivel socio económico
• Relacionadas con el parto
• Antecedente Parto Prematuro
• Líquido amniótico purulento
• Uso de antibióticos periparto
7. SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo
NEONATALES
• Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)
• Edad gestacional < o = a 36 sem.
• Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para
infección, sin una causa clara para la depresión neonatal
• Todo paciente que requiera reanimación conducida sin importar
la etiología se considera con riesgo séptico.
8. SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo
FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS TARDÍA:
• Cateterización en condiciones no asépticas
• Cateterización o intubación prolongada (> 14 días)
• Cirugías
• Bajo peso (sobretodo < 1500 g)
• Hospitalización prolongada
• Alimentación parenteral parcial o total
• Infecciones cruzadas (no lavado de manos)
• Uso indiscriminado de antibióticos
• Hacinamiento
9. SEPSIS NEONATAL: Presentación clínica
• Los signos clínicos y síntomas son inespecíficos
• Diagnóstico diferencial
• SDR
• Enfermedad metabólica
• Enfermedades hematológicas
• Enfermedad del SNC
• Enfermedad cardiaca
• Otros procesos infecciosos (TORCHS)
10. SEPSIS NEONATAL: Presentación clínica
• Irregularidad temperatura (alta o baja)
• Cambio en el comportamiento
• Letargia, irritabilidad, cambios de tono
• Cambios en la piel
• Pobre perfusión, manchas, cianosis, palidez, petequias,
exantema, ictericia.
• Problemas de alimentación
• La intolerancia, vómitos, diarrea, distensión abdominal
• Cardiopulmonar
• Taquipnea, quejidos, aleteo nasal, retracciones, apnea,
taquicardia, hipotensión
• Metabólica
• Hipo o hiperglucemia, acidosis metabólica
11. SEPSIS NEONATAL: Laboratorio
• Es necesario considerar de gran utilidad los exámenes
complementarios y también las definiciones siguientes:
• Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test anormal
• Especificidad: % pacientes sanos con test normal.
• Valor predictivo positivo: si test anormal, % de pacientes con
enfermedad.
• Valor predictivo negativo: si test normal, % de pacientes sin
enfermedad .
12. • Hemocultivo (Gold standard)
• Confirma la sepsis
• 94% crecerá a las 48 horas de vida
• Orina
• No es necesario en los niños <24 horas, porque ITU son
extremadamente raros en este grupo de edad
• LCR
• Controversial
• Puede ser útil en recién nacidos clínicamente enfermos o
con cultivos de sangre positivos
14. SEPSIS NEONATAL: Otros exámenes
• Radiografía de tórax
• Tomar en RN con síndrome de dificultad respiratoria
• Difícil de distinguir entre neumonía por SGB o Lysteria de una
EMH no complicada.
• Ecografía renal y/o Cistografía miccional en el
RN con infección urinaria
• Otras pruebas: bilirrubina, glucosa, sodio
15. SEPSIS NEONATAL: Tratamiento
ANTIBIOTICOS:
• En sepsis temprana: ampicilina y aminoglicósido
• Sepsis tardía (durante hospitalización o nosocomial)
• oxacilina + aminoglicósido o cefotaxima
• Vancomicina (Stafilococo coag. (-) o Stafilococo coag. (+) resist.
• Clindamicina o metronidazol (ECN)
• Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina (MDR)
• Amfotericina (candida)
• Aciclovir (infección herpética sistémica)
• Tardía (referido de casa)
• Ampicilina + aminoglicósido o cefotaxima
• Todo cambio debe basarse en la sensibilidad de los cultivos
• No olvide comprobar los niveles
16. SEPSIS NEONATAL: Tratamiento
MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL:
•Respiratorias
•Oxígeno y la ventilación en caso necesario
•Cardiovasculares
•Apoyo a la presión arterial con expansores de volumen y / o presores
•Hematológicas
•Tratar CID con PFC y / o crioprecipitados
•SNC
•Tratar las convulsiones con fenobarbital
•Mirar por signos de SIADH (disminución UOP, hiponatremia) y tratar con
restricción de líquidos
•Metabólica
•Tratar la hipoglucemia / hiperglucemia y acidosis metabólica
17. Profilaxis para SGB
• SGB es la causa más común de sepsis de inicio temprano
• 0.8-5.5/1000 nacidos vivos
• Tasa de mortalidad de 5-15%
• 10-30% de las mujeres están colonizadas x la vagina y el
recto
• La mayoría de las madres se realizara un screening a las
35-37 semanas de gestación
19. RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo bajo
(Asintomático con un factor de riesgo)
• Dejar en observación con la • El paciente asintomático con
madre paraclínicos normales será
• Signos vitales cada 4h dado de alta
• HMG y plaquetas, extendido
de sangre periférica, PCR, • Presencia de síntomas
VSG a las 18 h de vida sugestivos de sepsis comenzar
• Evaluación a las 24h tratamiento como en la
sospecha de sepsis de riesgo
alto
20. RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo moderado
(Asintomático con 2 o más factores de riesgo)
• La Corioamnionitis se • Si hemocultivos (+) se continúa el
considera la suma de varios Tto dependiendo de germen,
factores de riesgo respuesta clínica, antibiograma y
• Hospitalizar paraclínicos de control
• Hemocultivos # 2 al nacer • Si hemocultivos (-) paraclínicos
• HMG y plaquetas, extendido normales y paciente Asx alta
de sangre periférica, PCR, • Si hemocultivos (-) y paraclínicos
VSG a las 18h de vida anormales a las 18h Tto 7 días
• Iniciar Tto antibiótico • Paciente sintomático comenzar
biconjugado: Ampicilina + Tto como en sospecha de sepsis
Aminoglicósido. de riesgo alto.
21. RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo alto
(Sintomático con 1 o más factores de riesgo)
• Hospitalizar • Si hemocultivos (+) se continúa el
• Hemocultivos # 2 al nacer Tto dependiendo de germen,
• HMG y plaquetas, extendido respuesta clínica, antibiograma y
de sangre periférica, PCR, paraclínicos de control
VSG a las 18h de vida • Si hemocultivos (-) y respuesta
• Iniciar Tto antibiótico clínica y paraclínica normales
biconjugado: Ampicilina + Tto 10 días
Aminoglicósido • La prolongación del tratamiento y
• Control de reactantes a las los controles en los pacientes con
48h si son anormales 2da hemocultivos negativos se rigen
línea antibiótica por el criterio médico
22. RN con Sospecha de Sepsis Temprana con afección de Piel
(Onfalitis, Impétigo, forúnculos, flebitis, etc.)
• Hospitalizar
• Hemocultivos # 2 al nacer
• HMG y plaquetas, extendido de sangre periférica, PCR, VSG a las
18h de vida y Hemocultivos # 2
• Cultivos de lesión de piel si es posible
• Iniciar Tto antibiótico: Oxacilina + Aminoglicósido
23. RN con Sospecha de Sepsis Tardía adquirida en la Comunidad
• Hospitalizar • Si hemocultivos (+) se continúa el
• Aislamiento estándar Tto dependiendo de germen,
• HMG, extendido de sangre respuesta clínica, antibiograma y
periférica, PCR , punción paraclínicos de control
lumbar, hemocultivos # 2 y • Si hemocultivos (-) y respuesta
urocultivo clínica y paraclínica normales
• Piperacilina tazobactam Tto 10 días
(Ampicilina/Sulbactam) + • La prolongación del tratamiento y
Aminoglicósido los controles en los pacientes con
• Control de reactantes a las hemocultivos negativos se rigen
48h si son anormales 2da por el criterio médico.
línea antibiótica.
24. RN con Sospecha de Sepsis Tardía
• Hospitalizar • Si hemocultivos (+) se continúa el
• Aislamiento estándar Tto dependiendo de germen,
• HLG, extendido de sangre respuesta clínica, antibiograma y
periférica, PCR , punción paraclínicos de control
lumbar, hemocultivos # 2 y • Si hemocultivos (-) y respuesta
urocultivo clínica y paraclínica normales
• Piperacilina tazobactam Tto 10 días
+ Aminoglicósido • La prolongación del tratamiento y
• Control de reactantes a las los controles en los pacientes con
48h si son anormales 3ra hemocultivos negativos se rigen
línea antibiótica por el criterio médico
25. RN que ha estado hospitalizado en otra institución
• Hospitalizar
• Realizar aislamiento estándar
• El tratamiento de la infección, si existe, depende del tipo de sepsis
• Retirar catéteres si es posible y cultivarlos
• Realizar Hemocultivos # 2, urocultivo, Punción Lumbar
• El aislamiento se suspenderá una vez se descarte la infección por
gérmenes nosocomiales.
26. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con
signos clínicos de meningitis
• Punción lumbar antes de comenzar nuevo tratamiento
siempre y cuando su estado clínico lo permita y no haya
contraindicaciones.
27. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con
signos clínicos de meningitis
• Meningitis bacteriana: 0,4 neonatos / 1000 RNV
• Consecuencia de diseminación hematógena de bacterias
durante el episodio de la sepsis
• Ocurre en 10-20% de los niños con bacteriemia
• El diagnóstico y la instauración de una terapia precoz es
mandatoria mejorar los resultados a corto y largo plazo
28. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con
signos clínicos de meningitis
Diagnóstico:
Situación clínica que se caracteriza por:
• síntomas y signos de infección sistémica
• escasez de signos específicos neurológicos
• alteraciones en el LCR (pleocitosis, hiperproteinorraquia
e hipoglucorraquia)
• datos de laboratorio compatibles con infección sistémica.
29. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con
signos clínicos de meningitis
• Punción lumbar: LCR alterado
• > 32 leucocitos/mm3, >60% PMN, Glucosa baja < 50, proteínas >150mg/dl y Presencia de
microorganismos en frotis.
Valores normales:
Células Proteínas Glucosa
TERMINO 0-29 65-150 55-105
PRETERMINO 20-170 44-248
0-32
LACTANTES Y
NIÑOS MAYORES 0-6 15-45 40-80
30. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con
signos clínicos de meningitis. Tratamiento:
• Gram negativo
• 3ra generación (cefotaxima) o 4ta generación (cefepime) cefalosporina o Carbapenem
(meropenem)
• + aminoglicósido hasta la esterilización del LCR (concentración baja en LCR)
• Muchos son resistentes a ampicilina, puede ser usado en organismos susceptibles
• Continuar tratamiento basado en la susceptibilidad in vitro
• Mínimo 21 días o 2 semanas después del primer LCR estéril.
• Productores de B lactamasas (Enterobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa,
Citrobacter, indole + Proteus)
• ESBL (Enterobacteriaceae – Klebsiella, E Coli)
• Carbapenem (meropenem o imepenem) + aminoglicósido
31. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con
signos clínicos de meningitis. Tratamiento:
• GBS
• Ampicilina o Penicilina G
• + gentamicina por sinergia
• Mínimo de 14 días. (continuar hasta 1 semana después de la esterilización del LCR)
• Fin del tratamiento – depende del curso clínico (convulsiones, hipotensión,
prolongado x cultivo de LCR positivo, neuroimagenes anormales)
• Preterminos en la UCIN
• S. aureus, CONS, enterococo, patógenos multi-resistentes
• Tratamiento empírico: Ampicilina, nafcilina o vancomicina + aminoglicósido,
cefotaxima o meropenem – dependiendo de los patógenos predominantes en la
UCIN
• S. aureus: al menos 3 semanas
• Absceso Cerebral: prolongar tx de 4-6 semanas
32. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con
signos clínicos de meningitis. Otros Tx:
• Terapia Intraventricular
• Generalmente no recomendada
• Una opción en aquellos que tienen drenaje ventricular y persistencia de LCR +
• Parenteral vs parenteral + intratecal (gentamicina 1 mg/día x 3 días): No hay
diferencia en la mortalidad o secuelas neurológicas
• Gentamicina Intraventricular 2.5mg: Mayor mortalidad (43% vs 13%)
• Mayor lesión inflamatoria como resultado de este tratamiento.
33. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con
signos clínicos de meningitis. Pronóstico:
• Pre-Término, BPN <1000g
• Bajo índice mental y psicomotor (<70), PC, alteración de la visión y audición (<10%)
• Meningitis por Gram negativos entéricos
• Mortalidad de 20-30%
• Secuelas neurológicas 30-50% (hidrocefalia, convulsiones, retardo de desarrollo, PC,
pérdida de la audición)
• Meningitis a SGB
• Mortalidad de 25%
• 25-30% de secuelas neurológicas mayores (cuadriplejia espástica, retardo mental
profundo, hemiparesia, sordera, ceguera cortical)
• 15-20% secuelas leve-moderadas
• 50-60% normal
• Convulsiones durante la enfermedad aguda esta asociada con pobre pronóstico
34. Recomendaciones para manejo de Infección por
Cándida
• Factores de Riesgo:
• RNPT Muy bajo peso al nacer
• Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinal
• Catéteres o NPT por más de siete días
• Antibioticoterapia de amplio espectro
• Por lo general es un evento tardío (> 7 días de vida) y presentan
trombocitopenia persistente
• En los pacientes con sospecha de sepsis por Cándida realizar los
siguientes paraclínicos:
• 2 hemocultivos por vía periférica y uno por catéter central si lo tiene
• Se debe colocar en la orden: “Búsqueda de Cándida spp.”
• Muchos estudios recomiendan fluconazol profiláctico en < 1500 g y
en Qx gastrointestinales Resistencia ??
35. Recomendaciones para manejo de Infección por
Cándida
• Los hemocultivos (-) no descartan la infección si la sospecha clínica
persiste.
• Si se aísla Cándida en un paciente con sepsis (un hemocultivo es
confirmatorio), enviar a tipificación a un laboratorio de referencia y
realizar pruebas de sensibilidad a la Anfotericina B y al Fluconazol.
Además se debe realizar: punción lumbar, urocultivo con
especificación “Búsqueda de Cándida spp.”, examen
oftalmológico, ecografía abdominal y ecocardiografía.
36. Recomendaciones para manejo de Infección por
Cándida
• Todo paciente séptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 días
a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y
no se logra el aislamiento del microorganismo se dará tratamiento
por 14 días.
• El paciente séptico con citoquímico de orina tomado en condiciones
estériles que muestre formas de hongos debe ser manejado con
Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o
punción suprapúbica, si el cultivo llega negativo se suspenderá el
tratamiento para hongos.
• El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.
37. Filgastrim
• Factor estimulante para la de colonias de granulocitos
• Costoso
• Indicaciones en UCI neonatal:
• Paciente séptico con neutropenia persistente por más de tres días
• Neutropenia crónica severa
• Neutropenia idiopática o cíclica
• Dosis: 10 mcg/kg/día, en una sola dosis por 3 a 5 días IV o SC
• Diariamente: HLG, plaquetas. Puede causar alteraciones en el
ácido úrico, citoquímico de orina y pruebas hepáticas
• Si el conteo de neutrófilos aumenta más de 1000/mm3 por 3 días
consecutivos se debe suspender la terapia.
38. ¿Qué hay de nuevo?
• Inmunoglobulina IV
• Proteína C-activada (DOTRECOGIN ALFA)
• Exanguinotransfusión NO
• Adecuado control de glicemia
• ECMO shock séptico
• Probióticos
• Aunque no es nuevo la leche materna es un factor
protector muy importante
39. Recordar siempre
• El mayor mecanismo de defensa es la piel intacta.
• El lavado de manos es fundamental.
• Los pacientes menores de 1200 g deben ser manipulados bajo
un protocolo de manipulación mínima.
• Dosis de antibióticos según edad gestacional y peso
(Usar Neofax ®)
41. Bibliografía
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