enfoque radiológico de los tumores hepáticos a groso modo, y algoritmos para su abordaje.

1. TUMORES HEPATICOS
PUNTO DE VISTA IMAGENOLOGICO
GILBERTO RODRIGUEZ RINCON
MEDICO INTERNO - USC

2. TUMORES HEPATICOS
“Presencia de imágenes delimitadas, circunscritas y
ocupantes de espacio en el parénquima hepático”
• El principal problema es diferenciar de neoplasias
benignas de malignas
• Su diagnostico por lo regular va a consumir una buena
cantidad de recursos imagenologicos

3. TUMORES HEPATICOS
• Obtener datos de la historia clínica
• Pruebas analíticas básicos y específicos
• Integrar con imagenologia
• Confirmar con histología

4. SEGMENTOS HEPATICOS

5. HIGADO NORMAL
ECOGRAFICAMENTE
A: oblicua sub costal
• PV: rama derecha
e izquierda de
vena porta
• V: vena cava
inferior
• Flecha: ligamento
venoso
B: Borde hepático
inferior
• QL: lóbulo
cuadrado
• CL: lóbulo
caudado
• L: lóbulo derecho
del hígado

6. CAMBIOS HEPATICOS CIRCUNSCRITOS
ECOGRAFICAMENTE
ANECOICOS HIPOECOICOS ISOECOICOS ECOGENICOS,
HIPERECOICOS
QUISTES HEPATICOS INFILTRACION GRASA LOBULACION ATIPICA PILARES DIAFRAGMATICOS
ECTASIA DE LA VENA PORTA QUISTE HEPATICO
HEMORRAGICO
METASTASIS INFILTRACION GRASA
ANEURISMAS
CORTOCIRCUITOS
TROMBOSIS DE LA VENA
PORTA
HIPERPLASIA NODULAR
FOCAL
LIGAMENTO REDONDO
ECONENICO
LESIONES QUISTICAS ABSCESOS ESPACIOS PORTA
ECOGENICOS
HIPERPLASIA NODULAR
FOCAL
HEMATOMA RECIENTE
ADENOMAS LESIONES EN PORFIRIA
HEMANGIOMA ATIPICO CARCINOMA HEPATICO
PRIMARIO
CARCINOMA HEPATICO METASTASIS
METASTASIS CALCIFICACIONES
ENFERMEDADES
HEMATOLOGICAS
SISTEMICAS
CALCULOS INTRADUCTALES
NEUMOBILIA
QUISTES HEMORRAGICOS

7. CORRELACION ANATOMICA ENTRE
TAC Y RMN
LL: lóbulo izquierdo Hígado
RL: lóbulo derecho hígado
MHV: Vena supra hepática
media
RHV: vena suprahepatica
derecha
LHV: vena suprahepatica
izquierda
IVC: vena cava inferior
RC: pilar derecho del
diafragma
Di: Musculo Diafragma
LGA: arteria gástrica
izquierda
PcS: cavidad pericárdica
PeC: cavidad peritoneal
OF: grasa epiploica

8. CORRELACION ANATOMICA ENTRE TAC Y RMN
LL: lóbulo izquierdo Hígado
RL: lóbulo derecho hígado
MHV: Vena supra hepática
media
RHV: vena suprahepatica
derecha
LHV: vena suprahepatica
izquierda
IVC: vena cava inferior
RC: pilar derecho del
diafragma
Di: Musculo Diafragma
LGA: arteria gástrica
izquierda
PcS: cavidad pericárdica
PeC: cavidad peritoneal
OF: grasa epiploica
RPV: rama derecha de la
porta
Es: Esófago

9. TUMORES BENIGNOS

10. TUMORES BENIGNOS
• Quiste
• Hemangioma
• Adenoma
• Hiperplasia nodular focal
• Nódulos de regeneración hepática
• Poliquistosis renal

11. ALGORITMO DE DX POR IMAGEN
Ecografía
Indeterminada
Diagnostico de
presunción
positivo
Quiste
Hidatídico Simple
TAC
Contrastado
Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma
Cirugía
o TTO
RMN o SPECT
POSITIVO NEGATIVO
TRU
CUT

12. ALGORITMO DE DX POR IMAGEN
Ecografía
Indeterminada
Diagnostico de
presunción
positivo
Quiste Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma RMN
HIPERPLASIA
NODULAR
FOCAL
TRU
CUT
ABSCESO
HEPATICO
ADENOMA
Cirugía
o TTO
TRUCUT
DRENAJE
Ecografía de
control
INDETERMINADA
TRU
CUT
Si CRECIMIENTO

13. TUMORES BENIGNOS
Quiste:
• Masa única de tamaño variable
• Aparecen en mayores de 40 años
• 5-15 % de la población
• Por lo regular no tienen implicaciones sintomáticas
• A mayor tamaño generar compresión de vasos o vía biliar y puede
requerir manejo quirúrgico
Quiste hidatídico:
• Inicia como lesión unicameral hasta presentar múltiples
• Ecografía: Anecoico

14. TUMORES BENIGNOS
Ecografía de
Hígado:
• Lesiones
redondeadas
anecoicas de
pared débil
ecogénicamente
• Presencia de
tabiques
ocasionales

15. TUMORES BENIGNOS
Ecografía de
Hígado:
• Plano sagital
• Lesión esférica
con múltiples
quistes periféricos
y matriz
ecogenica con
refuerzo posterior
compatible con
quiste hidatídico
multivesicular

16. TUMORES BENIGNOS
Hemangiomas:
• Mas comunes
• Frecuente en mujeres
• Totalmente benignos
• Por lo general no requiere tratamiento a no ser de que su expansión
genere sintomatología
• Heterogéneos
• Por lo regular no se intervienen por riesgo de sangrado
• Si son ≥2-3cm con alteraciones de la bioquímica hepática con
antecedentes oncológicos debe realizarse estudios complementarios
• Ecografía: Hiperecogenico bien definido con márgenes geográficos
• TAC: contrastado captación precoz centrípeta hasta hacerse isodenso
con el resto del parénquima

17. TUMORES BENIGNOS
Ecografía de
Hígado:
• Imagen
ecogenica de
bordes lisos
compatible con
Hemangioma

18. TUMORES BENIGNOS
Ecografía de
Hígado:
• Imagen
ecogenica de
bordes lisos
compatible con
Hemangioma
hepático atípico

19. TUMORES BENIGNOS
TAC Contrastado:
• Lesión en lóbulo
derecho hepático
con captación
periférica nodular
del contraste
compatible con
Hemangioma
hepático

20. TUMORES BENIGNOS
RMN Hepática:
• Plano transversal,
lesión
homogénea muy
intensa
compatible con
hemangioma

21. TUMORES BENIGNOS
SPECT:
• Plano coronal,
pequeña imagen
nodular con
intensa captación
situada en la cara
superior y externa
del lóbulo
hepático derecho
compatible con
hemangioma
hepático

22. TUMORES BENIGNOS
Hiperplasia nodular focal:
• Benignos
• Asociada a patologías autoinmunes o cirrosis
• Mas frecuente en mujeres
• Edades entre 30-40 años
• Asociado a uso de anticonceptivos orales
• Circunscritos sin capsula
• Múltiples nódulos por focos de hepatocitos proliferantes
• No calcifica
• Por lo general no requieren tratamiento
• Ecografía: Cicatriz central hipoecogenica
• TAC: Hipodensa que no capta contraste
• RMN: Hipointensa en T1 y T2

23. TUMORES BENIGNOS
Ecografía de
Hígado:
• Nódulo
regenerativo en
cirrosis toxica
alcohólica

24. TUMORES BENIGNOS
RMN Hepática:
• Plano transversal,
imagen que tras
la administración
de contraste en
fase arterial, se
evidencia lesión
de captación
precoz e intensa
con cicatriz
central compatible
con hiperplasia
nodular focal

25. TUMORES BENIGNOS
Adenomas:
• Benignos
• Común en mujeres pre menopaúsicas
• 90% mujeres
• Producto de consumo de hormonas anticonceptivas
• Dolor ocasional
• Muy vascularizados
• Su tamaño varia entre 8-15cm
• Riesgo de hemorragia por ruptura 30%
• Potencial bajo para malignidad
• Requiere PAAF
• Se recomienda tratamiento quirúrgico
• Ecografía: hígado Hiperecogenico
• TAC: capta contraste de forma homogénea en fase arterial y luego de hace iso o
Hipodenso

26. TUMORES BENIGNOS
RMN Hepática:
• plano transversal,
tumoración
encapsulada y
heterogénea con
áreas
hemorrágicas
compatibles con
adenoma

27. TUMORES MALIGNOS

28. TUMORES MALIGNOS
• Suelen ser metástasis
• Pueden se múltiples o localizadas
• Origen Extrahepatico:
• Pulmón, mama, colón, próstata, etc.
• La afectación hepática suele ser inadvertida
• Puede presentar hepatomegalia
• Ascitis

29. TUMORES MALIGNOS
Lesiones menores de 1cm:
• El 50% de las lesiones no corresponde a un carcinoma hepatocelular
• Se recomienda seguimiento ecográfico cada 3 meses hasta detectar crecimiento
por encima de 1 cm
• La falta de crecimiento durante los controles no descarta malignidad
Lesiones entre 1-2cm:
• Con las técnicas imagenológicas no es posible diferenciar un hepatocarcinoma
por criterios morfológicos
• Pacientes cirróticos con lesiones mayores de 1cm son sugestivas de
hepatocarcinoma
• Nódulos menores de 2cm PAAF
Lesiones mayores de 2cm:
• Se puede llegar a realizar diagnostico de hepatocarcinoma sin necesidad de
histología
• Lesiones hipervascularizadas
• Niveles de AFP (alfa feto proteína) mayores de 400ng/ml

30. ALGORITMO DE DX POR IMAGEN
Ecografía
Indeterminada
Diagnostico de
presunción
positivo
Quiste Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma
Cirugía
o TTO
RMN
NODULO DE
REGENERACIÓN
TRU
CUT
TAC
Contrastado
TUMOR
PRIMARIO
POSITIVO
TUMOR
PRIMARIO
NEGATIVO
Cirugía
o TTO
HEPATOCARCINOMA

31. DEFINICIONES TNM DEL
HEPATOCARCINOMA
Tumor primario:
• Tx: no puede evaluarse
• T0: no hay prueba de tumor primario
• T1: tumor solitario sin invasión vascular
• T2: tumor solitario con invasión vascular o múltiples tumores que no pasan
5cm
• T3: tumores múltiples de mas de 5 cm o tumor que implica una rama mayor
de las venas hepáticas o porta
• T4: tumor con infiltración directa a órganos adyacentes

32. DEFINICIONES TNM DEL
HEPATOCARCINOMA
Ganglios Linfáticos Regionales:
• Nx: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
• N0: no hay metástasis a ganglios regionales
• N1: metástasis a ganglios linfáticos regionales
Metástasis a Distancia:
• Mx: no puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia
• M0 no hay metástasis a distancia
• M1: metástasis a distancia

33. DEFINICIONES TNM DEL
HEPATOCARCINOMA
Estadios del American Joint Committee on Cancer (AJCC):
• Estadio I: T1 N0 M0
• Estadio II: T2 N0 M0
• Estadio IIIA: T3 N0 M0
• Estadio IIIB: T4 N0 M0
• Estadio IIIC: T4 N1 M0
• Estadio IV: T4 N1 M1

34. DEFINICIONES TNM DEL
HEPATOCARCINOMA
Hepatocarcinoma localizado resecable:
• T1 y T2 N0 M0
• Masa limitada, solitaria, en una porción hepática, o un numero confinado de tumores en un lóbulo,
que permite resección quirúrgica completa del tumor
• Pruebas hepáticas con escasa alteración
• Sin manifestación de cirrosis mas allá de Child A o hepatitis crónica
Hepatocarcinoma localizado y localmente avanzado no resecable:
• T1, T2, T3 y T4 N0 M0
• Tumor que parece estar limitado a hígado, cuya resección no es apropiada debido a su ubicación
intrahepatica, o por condiciones concomitantes
• Considerarse para trasplante hepático
• Candidatos para ablación por radiofrecuencia o quimioembolizacón
Hepatocarcinoma avanzado:
• T1, T2, T3, T4 N1 M1
• Tumor en ambos lóbulos hepáticos o en un solo lóbulo con metástasis distantes
• Supervivencia media 2 a 4 meses
• Metástasis a pulmón y hueso comúnmente
• Pueden beneficiarse de quimioembolizacón aquellos que no tengan metástasis extra hepáticas

35. TUMORES MALIGNOS
Ecografía:
• Plano sagital,
múltiples lesiones
solidas con halo
hipoecoico
compatible con
metástasis
hepáticas

36. TUMORES MALIGNOS
Ecografía:
• Plano sagital,
múltiples lesiones
solidas con halo
hipoecoico
compatible con
metástasis
hepáticas

37. TUMORES MALIGNOS
TAC Contrastado:
• Lesiones
hipodensas con
captación anular
periférica
compatible con
metástasis
hepáticas

38. TUMORES MALIGNOS
RMN hepática:
• Plano transversal,
lesión
discretamente
hipointensa con
capsula periférica
hipointensa
compatible con
hepatocarcinoma

39. TUMORES MALIGNOS
RMN hepática:
• Plano transversal,
imagen de lesión
hiperintensa
heterogénea
compatible con
hepatocarcinoma
nodular

40. TUMORES MALIGNOS
RMN hepática:
• Plano transversal,
imagen de
lesiones
heterogéneas con
áreas
hipointensos
interna
• Se le realizo
PAAF que
confirma
adenocarcinoma
metastásico

41. REFERENCIAS
• Medicina Interna de Harrison; 18ed, Capitulo 92, Tumores de hígado
y vías biliares. Mc Graw Hill.
• Diagnostico y Tratamiento Medico; Green Book, Hígado, lesiones
ocupantes de espacio (Solitarias o Múltiples). Marban
• Ecografía de la Imagen al Diagnostico; Capitulo 9, Hígado.
Panamericana.
• Algoritmos en el Diagnostico por Imagen; Capitulo 5,
Gastroenterología. Masson.
• Cortes Anatómicos correlacionados con TC y RM; 3ed, Capitulo 3,
Abdomen y Pelvis. Marban