TERATOMA OVARIO

2. 
El manejo quirúrgico tradicional de las
lesiones anexiales ha sido la laparotomía
(“masa anexial compleja”).

Gracias al avance en los últimos 20 años
de la Cirugía Mínimamente Invasiva, con
procedimientos
cada
vez
más
frecuentes
y
conservadores
la
laparoscopia es en la actualidad el
medio de elección.

3. 
Principal problema de la LPS es la exclusión
previa a la cirugía de una posible
malignidad.

En las Tumoraciones benignas la conducta
médica viene determinada por las
características propias de la tumoración
(tamaño, eco, MT) y la edad.

Gran impacto entre las mujeres jóvenes por
limitar su fertilidad.

4. 
Dentro de la patología benigna de
ovario,
los
quistes
dermoides,
endometriósicos
y
cistoadenomas
serosos aparecen como los más
frecuentes.
› Koonings y col encontraron que el 58% de
las
neoplasias
ováricas
benignas,
excluyendo los quistes funcionales y
endometriomas,
correspondían
a
los
teratomas quísticos.

5. 
Tumores ováricos de estirpe germinal (90% teratomas)
mono-ectodérmicos (++), 2-3 hojas blastodérmicas.
57% sacrococcígeos, 29% gonadales (ovario> fondos de
saco y trompas de Falopio), 7% mediastino, 4%
retroperitoneo, 3% cervicales, 3% intracraneales (línea
media).
› T. Benignos o bien diferenciados - Maduros.
 Teratoma Sólido Maduro (raro).
 Teratoma Maduro Quístico o Quiste Dermoide (95-99%) Más
frecuente neoplasia ovárica de la edad reproductiva. 75% < 32
años (media 20-29)
› T. Malignos – Inmaduros (tejido neural embrionario)
(1%).
› Tumor del Estruma Ovárico – tirotoxicosis.

6. › Teras del griego: monstruo (brujas, adulterio).
› Las primeras descripciones de esta entidad
se remontan al siglo XVII:1659, Johannes
Scultetus describe el primer caso en una
autopsia a una joven fallecida por un tumor
ovárico complicado.
› 1831 Leblanc – dermoides (cervical de caballo).

Fisiopatología desconocida.

7. 





10-15%/5,5-7% bilateralidad (frec)*
1% potencial maligno (E1, 20% Mq-Mp)
Recurrencia 3,2-4,6% (1,1-2% Bl)*.
No diferencia en la lateralidad.
Asintomático o Inespecífico: dolor
abdominal, distensión.
Sintomático en casos de rápido crecimiento:
› Rotura inadvertida (peritonitis química y cuadro
adherencial).
› Torsión .
*Quistes dermoides BL o
recurrentes mayor riesgo de
desarrollar neoplasias ováricas,
+++ seguimiento.

8. 
Dxco: eco + MT + qx
› 97% dxco preoperatorio del teratoma:
› Riesgo oncológico: AP, AF.
› Sintomatología: Asintomática >>> síntomas digestivos›
›
›
›
›
›
inespecíficos. AAA.
EF: masa anexial de consistencia quística, móvil, sensible.
Dxco de Imagen:
US: tumor complejo (sólido-quístico) de gran tamaño, de
predominio sólido con imágenes hiperrefringentes en su interior
(calcio), zonas ecodensas uniformes (quistes) con bandas de
ecogenicidad baja (fluídos densos), bordes lisos regulares
(grosor capsular 3-4mm), tubérculo ecogénico (cuerpo de
Rokitansky), puede tener niveles de líquido en su interior (sebo).
S90%
Rx abdómen - dientes.
Marcadores Tumorales (ca125-19.9,b-hcg, ft)- normales.
TC-RM no de rutina (sospechas de maligno).

9. ¡¡¡¡1 de cada
10 casos
pueden ser
quistes
dermoides
BL!!!!
Dx ECO 70%
Hallazgo UL 85%
S y E 90% VPN96% VPP45%

10. Masa de 12 cm por delante de
útero, heterogénea, niveles de
líquido y calcificaciones.
Torsión parcial ovárica.

11. 
Dxco Dif
› Formaciones
disfuncionales:
 Quiste folicular: dolor y
sangrado uterino anormal
(fracaso ovulatorio),
peripuberalperimenopausia.
US: 4-5 cm, cápsula fina
regular,
homogéneo,
anecoico, no tabiques,
endometrio engrosado.

12. 
Dxco Dif
› Formaciones disfuncionales:
 Folículo luteinizado: US: 80-100mm, pared
gruesa, ecos difusos, aspecto hojaldrado con
tabiques finos. Regresión espontánea en 1-3
ciclos.

13. 
Dxco Dif
› Formaciones
disfuncionales:
 Quiste funcional
hemorrágico o cuerpo
lúteo hemorrágico:
líquido libre en Douglas
con algún eco difuso
(sangre), c/s tabiquescoágulos. Regresión
espontánea.

14. 
Dxco Dif
› Fibromas Ováricos: densidad sólida = mioma.
› Endometrioma: baja ecogeneicidad, homogéneo,
pequeñas áreas hiperecoicas, no tabiques.
› SOP: clínica-hiperandrogenismo, oligo-anovulación,
US: 8-10 folículos de 2-8mm periféricos, cápsula
gruesa.

15. 
Dxco Dif
› Cistoadenomas serosos-
mucinosos: multitabicados,
papilas, gran tamaño,
bilateralidad, pared gruesa
irregular con excrecencias.
› Ca ovario: 65-80 años, USdoppler: >6cm, cápsula gruesa
con papilas, tabiques. Ascitis.
› Otros: abscesos tubo-ováricos,
EPI crónicas, miomas subserosos.

16. Tto

Laparoscopia:
1.
2.
3.
4.

Excisión completa-tumorectomía o quistectomía,
Drenaje y extirpación de la cápsula (40-100% recidivas),
Ooforectomía
Anexectomía
En pacientes premenopáusicas y especialmente
jóvenes, el abordaje laparoscópico
conservador es el de elección:
Laparoscopia escisional
- tumorectomía
quistectomía - sin romper la cápsula del ovario.
o

17. VIDEO1
Abordaje LPS
conservador,
quistectomía
sin perforación
de la cápsula.
50%
VIDEO 2:
ttp://www.youtube.com/watch?v=r0mEaojUKdU&feature=email

18. Suturar y/o coagular
el ovario????NO

19. Tto
 <9cm LPS (<6cm obligado tto
conservador!!!) Se ha sugerido incluir
tumores <10cm dado que a partir de
esta medición se incrementa el riesgo
de cáncer de ovario.
 >9cm LPT (p<0,05) Tradicionalmente LPT
por descripción como tumor complejo.

20. Tto

Seguridad LPS- ventajas de la CMI: menor analgesia y
dolor postoperatorio, realimentación precoz, menor
hospitalización, reintegro precoz al trabajo, menor
estrés al paciente, resultados estéticos y tiempos
operatorios incluso menores que por laparotomía
(p>0,05).

No incrementa la tasa de complicaciones ni el tiempo
quirúrgico (curva de aprendizaje).

Problema del tratamiento conservador: la rotura de la
cápsula -peritonitis química (fiebre y un cuadro
granulomatoso-pseudomixoma
peritoneal
adherencial), lavado profuso, escasa incidencia
global.

21. Evitar el derrame del contenido, técnicas para la extracción del quiste enucledo
desde la cavidad peritoneal: ampliación de la punción suprapúbica, punción
evacuadora y extracción, bolsas de politileno (endobag) colocando una bolsa antes
de empezar la disección, limitar el Trendelemburg, uso del diafragma pélvico y la
extracción a través del fondo de saco anterior y posterior (colpotomía posterior) con
asistencia laparoscópica, lavado profuso con suero a 37ªC.
VIDEO 3
VIDEO 4: http://www.youtube.com/watch?v=-304rX71asc&feature=email

22. Tto
 LPS – Ooforectomía 1/10casos
 LPT – Ooforectomía 3/10casos

Relación 1:3

Condiciones del cirujano y tipo tumoral.

23. 
Quiste dermoide torsionado

24. Urgencia dxca y de tto qxco.
 Abdómen agudo.
 Tumoración pélvica dolorosa, anejo
aumentado de tamaño.
 Estroma ovárico hipoecoico.
 Doppler con disminución de la vascularización
en pedículo lumbo-ovárico.
 Leve: ovario edematoso, trompa congestiva.
 Grave: trompa rojo vinosa, ovario negro,
recupera en 10´.
 Irreversible:
anejo
esfacelado,
muy
voluminoso.


25. 1.- Si hay isquemia o necrosis => extirpación.
2.- Si no hay isquemia => detorsión +
tratamiento conservador y seguimiento con
Eco-Doppler. No re-laparoscopia.
3.- Lavado con suero fisiológico caliente.
4.- Esperar 20 minutos para comprobar si se
recupera la coloración de la tumoración.
5.- Tratamiento de la causa de la torsión.
6.- Valoración del ligamento útero-ovárico.
65% recuperación del anejo

27. 
Paciente
sin
antecedentes
familiares ni personales de interés
que es intervenida a los 12años de
edad por un quiste de ovario
torsionado,
realizándose
ooforectomía derecha. El análisis
de
anatomía
patológica
se
informó como teratoma quístico
maduro de ovario derecho.

Se realizó seguimiento en la
unidad de oncología pediátrica
hasta los 15 años, presentando
estudios de imágen y marcadores
tumorales normales.

28. 
A los 18 años de edad se detecta en la
revisión ginecológica rutinaria una formación
en ovario izquierdo compatible con teratoma
de 7x6 cm.
Marcadores tumorales negativos
Estudio hormonal normal
Se realizó quistectomía por laparoscopia
conservando tejido ovárico sano.
El análisis de anatomía patológica fue
informado como teratoma quístico maduro
de ovario izquierdo.

29. Imagen de ecografía transvaginal
donde se visualiza un teratoma de
ovario izquierdo

31.  Controles
posteriores con estudios de
imágen, MT y RIA normales.
A
los 23 años de edad se detecta
nueva imágen ecográfica en ovario
izquierdo compatible con teratoma
que se confirma con RM.

32. Se realiza nueva quistectomía por vía
laparoscópica conservando tejido ovárico
sano.
 AP: teratoma quístico maduro.

En los controles posteriores los estudios de
imagen fueron normales.
Estudio de la reserva ovárica con análisis
hormonales obteniendo valores normales:
FSH: 8,2UI/L (valores estándar: fase fol 3-20UI/L, período ovulatorio 330UI/L, FOP>18UI/L)
Estradiol :120pg/ml (valores estándar: fase fol 60-200pg/ml,
postmenopausia o FOP<60pg/ml)

33. Discusión y Conclusiones

34. 
El manejo laparoscópico de las masas
anexiales, permanece contradictorio, a
causa de los riesgos potenciales de
diseminación en casos de cáncer de
ovario no diagnosticados.

Toda cirugía anexial debería ser
realizada por laparoscopia en pacientes
adecuadamente seleccionadas.
VPP 97%. Eco: S90%, VPP45%

35. 
Es importante el aspecto de la morbilidad
asociada:
› La incidencia de complicaciones potenciales
son muy bajas (rotura intraperitoneal – peritonitis química,
torsión, infecciones, anemia hemolítica, transformación maligna
– 1-2% si >50 años), la mayoría de los quistes
dermoides pueden ser manejados en forma
segura por laparoscopía.
› Compromiso de la fecundidad - función
ovárica.
 Esto es más llamativo cuando los teratomas son
bilaterales.
 La presencia de varios teratomas en el mismo ovario es una
entidad muy infrecuente, así como las recurrencias.
 Riesgo de malignización en bl y recurrencias.
 Edad.

36. Estudio minucioso y selección
de las masas anexiales previa
a la cirugía.

Se recomienda Laparoscopia de entrada en el
abordaje de la mayoría de lesiones anexiales en
pacientes adecuadamente seleccionadas; y,
reconversión a laparotomía ante sospecha de
malignidad.
› Posibilidad de encontrarse con una lesión maligna es muy
baja (1-2%).

En caso de pacientes con lesiones anexiales
dudosas en cuanto a benignidad, el abordaje
laparoscópico diagnóstico, muchas veces evita
una laparotomía, ya que la alta sensibilidad y
especificidad de esta examen, permite confirmar
o descartar la presencia de un cáncer en la
mayoría de los casos.

37. 
Un problema que se enfrenta con la cirugía
conservadora es la recurrencia.
› Ello puede atribuirse a la remoción incompleta de un
teratoma único o la persistencia de un teratoma bilateral
no advertido.
› Series internacionales muestran que la tasa de recurrencia
oscila entre 3,2 y 4,6% y que hasta un 15% de los
teratomas son bilaterales.
› Sobre la bilateralidad es importante recalcar la necesidad
de evaluación detallada del ovario contralateral en el
momento del diagnóstico y durante la cirugía. Hay que
tener en cuenta que la evaluación del ovario
contralateral durante la cirugía tiene una tasa de falsos
negativos no despreciable y en un ovario aparentemente
normal hay un teratoma escondido en alrededor de 1,1%
de los casos

38.  Dado
que los teratomas recidivantes
suelen presentarse en pacientes
jóvenes, es conveniente intentar
siempre una cirugía conservadora
para preservar la función ovárica en
la medida de lo posible.
 Gracias
y…buen día 

39. 1.
Merino P, de Jourdan F, et al. Manejo quirúrgico del teratoma maduro,
¿laparoscopia o laparotomía? Rev Chil Obst Ginecol 2008; 73(1):42-50.
2.
Zarhi J y Toso JM. Manejo laparoscópico conservador del quiste
dermoide, caso clínico. Rev Chil Obst Ginecol 2002; 67(2): 143-147.
3.
O´neill GM, Martin C. Caso clínico: masa pélvica asintomática en
mujer de 24 años, “ el monstruo benigno”. Rev Med Cient 2010; 22(1).
Instituto Oncológico Nacional de la Universidad de Medicina de
Panamá.
4.
Fondeur-Quiñones LV y García-Amador MI. Características clínicas y
abordaje quirúrgico del teratoma ovárico.
5.
Guerra T, Suárez E, Xercavins J. Patología anexial: estudio
preoperatorio y manejo laparoscopico de las masas anexiales
(capítulo 10). Curso semipresencial MPG de Abordaje laparoscópico
en ginecología – 10ª edición; Madrid, 9 y 10-3-12.
6.
Bajo Arenas JM. Ultrasonografía ginecológica. Marbán 2009.