Terapia en otorrino

Acta de Otorrinolaringología &
Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y Cuello

REVISIÓN DE TEMA

Terapia antimicrobiana en
otorrinolaringología
Antimicrobial therapy in otolaryngology
Otto A. Sussmann P.*

RESUMEN
La infección respiratoria alta es una de las causas más frecuentes de consulta médica. Aunque la
etiología más frecuente es viral, puede sobreinfectarse con bacterias, estando entre las más comunes:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El conocimiento de la
epidemiología local incluyendo la susceptibilidad antimicrobiana, las características farmacológicas
de los antibióticos (farmacocinética y farmacodinamia), las características del huésped, el impacto de
la resistencia a los antibióticos y el costo de los mismos, son factores fundamentales para la elección
de una antibioterapia adecuada. Esta revisión pretende dar una aproximación al adecuado uso de los
antimicrobianos en la infección respiratoria alta.
Palabras clave: antibióticos, infección respiratoria alta.

ABSTRACT

High respiratory infections are commonly encountered in the clinical practice and they are treated in
the primary care setting. Viruses are the most frequent cause, and overinfection by bacterias may
occur, among them: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis.
Knowledge of the epidemiology including local susceptibility, pharmacology (pharmacokinetics and
pharmacodinamics), patient characteristics, impact of resistance to antimicrobial therapy and cost of
it, are fundamental principles in order to select the appropriate treatment. This review is an
approximation to adequate use of antimicrobial drugs in the treatment of high respiratory infections.
Key words: antibiotics, high respiratory tract infection.

* Jefe Departamento Infectología. Fundación Abood Shaio. Correspondencia:

osussmann@multiphone.net.co

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Volumen 33 Número 2
junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringología

Las infecciones de consulta más frecuente en la práctica Es claro que la presunción diagnóstica de infección debe
médica general son las que afectan el tracto respiratorio alto, ser confirmada antes de que se inicie un tratamiento
la etiología más frecuente es viral; sin embargo, muchas de antimicrobiano. Es fundamental en muchos casos el cultivo
ellas pueden sobreinfectarse o pueden tener origen microbiológico el cual depende una adecuada toma y
bacteriano. Por esta razón un objeto muy importante de procesamiento de la muestra.
investigación farmacológica y nicho principal de mercadeo
de los antibióticos son este tipo de infecciones.
TABLA 1
Toma de muestra de secreciones
La adecuada indicación de los medicamentos
antimicrobianos tiene un impacto no sólo en la eficacia del respiratorias altas
tratamiento sino en la emergencia de resistencia, dado que
hay un alto uso de ellos en la práctica ambulatoria. El objeto
Toma de muestra nasal
de esta revisión es llevar al clínico a un ejercicio práctico en
la escogencia de antibióticos en las infecciones del tracto
respiratorio superior. Indicaciones: Paciente con procesos infecciosos (rinitis,
sinusitis, tos ferina, rinitis atrófica) o con cualquier lesión
nasal supurativa. Búsqueda de portadores
SELECCIÓN DE AGENTE
ANTIMICROBIANO Elementos
1. Guantes.
La utilización de medicamentos antimicrobianos debe 2. Tubos con escobillones estériles flexibles.
ser establecida basada en el diagnóstico definitivo de una 3. Tubos con hisopos con alginato de calcio.
infección o en la sospecha clínica bien fundamentada de un 4. Medio de transporte.
proceso infeccioso que ponga en peligro la vida del paciente,
de lo contrario es prudente esperar y aclarar la etiología del Condiciones del paciente
proceso mórbido. Es muy importante evitar tratar la
colonización y de ser posible diferir el inicio de la terapia 1. No tomar antibióticos 24-48 horas antes de la toma de la
hasta establecer un diagnóstico definitivo de la infección y muestra.
del agente etiológico. 2. No usar gotas nasales 18-24 horas antes de la toma de la
muestra.
La selección adecuada del antibiótico depende de un 3. No practicar baños nasales.
análisis pormenorizado de factores clínicos, microbiológicos
Método
y farmacológicos:
1. Informar al paciente del método a utilizar.
1. Diagnóstico de infección bacteriana. 2. Colocar al paciente bajo una buena fuente de luz.
2. Etiología y sensibilidad microbiana. 3. Lavarse las manos.
3. Factores farmacológicos (farmacocinética, 4. Colocarse Guantes.
farmacodinamia). 5. Levantar un poco la cabeza del paciente y con la otra
4. Factores del huésped. mano introducir el escobillón sin lastimarlo hasta llegar
5. Costo. a la nasofaringe donde se hace rotar el escobillón al
retirarlo.
1. Diagnóstico de la infección 6. Introducir el escobillón en el tubo estéril o en el medio
de transporte.
Los antibióticos están indicados: 7. Tomar una nueva muestra, guardar en el tubo estéril.
8. Llevar inmediatamente al laboratorio.

• Cuando hay diagnóstico presuntivo o confirmatorio de Transporte de la muestra
una infección bacteriana.
1. Secreción sospechosa de Bordetella pertussis inocular
en solución estéril de hidrolizado de caseína o medio de
• Profilaxis en razón de los riesgos de un procedimiento,
transporte Regan Lowe.
del estado inmune del individuo o de la exposición
2. No dejar secar el escobillón antes de llevar la muestra al
ambiental a un germen determinado.
laboratorio.

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Toma de muestra de oídos Toma de muestra faringe

Indicaciones: Pacientes con cuadros de infección ótica Indicaciones
purulenta 1. Faringitis.
2. Amigdalitis.
Elementos 3. Infecciones respiratorias altas.
1. Guantes
Elementos
2. Tubos con hisopos estériles
3. Solución desinfectante 1. Medio de transporte.
2. Tubos con escobillones estériles.
4. Medio de transporte 3. Bajalenguas.

Condiciones del paciente Condiciones del paciente

1. No usar gotas óticas 18-24 horas antes de la toma de 1. No recibir antibióticos 24-48 horas antes de la toma de
muestra. muestra.
2. No hacer gárgaras, ni limpieza de amígdalas por lo menos
2. No tomar antibióticos 24-48 horas antes de la toma de
24 horas antes de la toma de muestra.
muestra.
3. Idealmente tomar la muestra en ayunas.
3. Pacientes con otitis supurativa con probable ruptura de
tímpano no practicar lavado.
4. Pacientes con otitis externa supurativa practicar lavado Toma de la muestra
con agua destilada estéril. 1. Informar al paciente el método a utilizar.
2. Colocar al paciente bajo una buena fuente de luz.
Método 3. Lavarse las manos.
1. Informar al paciente el método a utilizar. 4. Colocarse guantes.
2. Colocar al paciente bajo una buena fuente de luz. 5. Presionar la lengua con un depresor lingual o
3. Lavarse las manos. bajalenguas.
4. Colocarse guantes. 6. Introducir el escobillón por la boca sin rozar la lengua,
5. Hacer limpieza y desinfección de la zona adyacente al mejilla u otra superficie.
conducto auditivo. 7. Se explorará bien con el escobillón cualquier lesión
6. Introducir el escobillón en el conducto auditivo evidente (absceso, película, placa) en la garganta o en
rotándolo al retirarlo. las amígdalas, haciendo rotar el escobillón
introduciéndolo en la superficie.
7. Introducir el escobillón en el tubo estéril o medio de
transporte. 8. Si no se encuentran lesiones visibles se hará rotar
enérgicamente el escobillón sobre amígdalas y faringe,
8. Tomar una segunda muestra e introducirlo en el tubo
sobre todo zonas inflamadas.
estéril o medio de transporte.
9. Introducir en el tubo estéril o medio de transporte.
9. Llevar inmediatamente al laboratorio.
10. Enviar inmediatamente al laboratorio.

Condiciones de transporte Condiciones del transporte
1. No dejar secar el escobillón antes de llevar la muestra al
laboratorio. 1. No dejar secar el escobillón antes de llevar al laboratorio
la muestra.
2. Mantener a baja temperatura.
2. Mantener a baja temperatura.

Observaciones Observaciones

Si la secreción es del oído interno la muestra deberá ser 1. No se practica coloración de Gram.
tomada por un especialista a través de miringocentesis. 2. Coloraciones especiales, únicamente con sospecha de
difteria o angina de Vincent.

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2. Etiología y susceptibilidad antimicrobiana La posibilidad etiológica de la infección sin el resultado
de los cultivos puede ser dada basados en la epidemiología
Antes de iniciar la terapia es necesario tomar las muestras local y en el conocimiento de los gérmenes más
para cultivo con el fin de tratar de determinar el agente frecuentemente aislados en la enfermedad infecciosa
etiológico y su sensibilidad. sospechada; la edad; la severidad de la enfermedad y si es
una infección adquirida en la comunidad o intrahospitalaria;
La coloración de gram es una herramienta fundamental en igualmente el uso previo de antimicrobianos nos permitirá
la selección primaria del antibiótico y debe ser practicada deducir la posibilidad de selección antibiótica y
cuando exista la presencia de secreciones, su resultado orienta superinfecciones.
al clínico en la selección terapéutica. Igualmente muestras
adecuadas para cultivo deben ser tomadas de acuerdo a la En la siguiente tabla se encuentran los criterios
posibilidad diagnóstica haciendo la aclaración en la orden diagnósticos y etiología de las infecciones más frecuentes
médica qué tipo de cultivo se requiere (gérmenes comunes, en ORL.
anaerobios, hongos, mycobacterias, etc.) y si el paciente ha
sido sometido o no terapia antibiótica previa, con el fin de
que sea diseñado un estudio microbiológico adecuado.

TABLA 2
Etiología y manifestaciones clínicas de las infecciones en ORL

Infección Etiología Criterios clínicos Paraclínicos
Faringitis
Viral (80%): Rhinovirus, adenovirus, Viral El hisopado faríngeo no se
Influenza, Parainfluenza, Coxsackie, • Sensibilidad realiza en forma sistemática.
Echovirus, Epstein barr, Herpes I, • Carraspera Existen pruebas rápidas que
Citomegalovirus. Streptococcus pyogenes. • Irritación detectan antígenos de
Niños frecuencia 15 a 30% y en adultos de 5 • Congestión nasal y tos estreptococo grupo A
a 10%, siendo poco común después de 55 Bacteriana directamente en el exudado.
años. • Dolor faríngeo Estos test tienen muy buena
Otros gérmenes: Streptococcus • Odinofagia especificidad (95%) pero su
betahemolíticos no grupo A (grupo C y G), • Fiebre elevada sensibilidad es variable, por
Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma • Exudado faríngeo y lo que los resultados
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, amigdalino negativos deben confirmarse
infecciones mixtas con gérmenes anaerobios • Edema de la úvula mediante cultivo. No está
(asociación fuso-espirilar), etc. • Adenopatías regionales indicado realizar estudio de
sensibilidad de
Streptococcus pyogenes
porque siempre es sensible a
penicilina.

Sinusitis Los gérmenes que con más frecuencia Viral - Transiluminación.
aguda* causan sinusitis aguda purulenta son: • Descarga y obstrucción - Radiografías de senos
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus nasal paranasales, con
influenzae, Moraxella catarrhalis. • Estornudos enfoques específicos.
• Carraspera - Estudio bacteriológico
• Tos mediante punción
Bacteriana aspirativa de senos
• Descarga nasal purulenta p a r a n a s a l e s .
Procedimiento cruento

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Infección Etiología Criterios clínicos Paraclínicos

Sinusitis • Tos que se reserva para los
aguda* • Estornudos casos que no responden
• Pobre respuesta a al tratamiento empírico
descongestionantes inicial. El exudado
• Sensibilidad de senos nasal o faríngeo no es
paranasales útil para diagnóstico
• Temperatura > 38°C etiológico de sinusitis.
- TAC en pacientes con
sinusitis severa o
cuando se sospecha
complicación
endocraneana u
orbitaria.

Sinusitis Categoría 1. Exacerbaciones agudas: Iguales a los de sinusitis TAC de SPN
crónica* Streptococcus pneumoniae, Haemophilus aguda pero persistente por un
influenzae, Moraxella catarrhalis, otras mes o más.
especies de Streptococcus.
Categoría 2. Recuperados en aspirados en
fibrosis quística, postquirúrgicos o
infección persistente: Staphylococcus
aureus y/o Pseudomonas aeruginosa, otras
especies de Pseudomonas.
Categoría 3. Recueorardos
intraoperatoriamente, su papel no está claro:
Staphylococcus epidermidis y otros
Staphylococcus coagulasa negativo,
Corynebacterium spp, anaerobios, gram
negativos.

Otitis Virus: (virus respiratorio sincitial, influenza, Presencia de líquido en oído Los estudios microbio-
media enterovirus y rinovirus), medio con o sin síntomas de lógicos habitualmente no
aguda Bacterias: Streptococcus pneumoniae, enfermedad aguda. son necesarios. Si hay
Haemophilus influenzae y Moraxella • Otalgia supuración espontánea se
catharralis. Son poco frecuentes: • Drenaje aconseja tomar una muestra
Streptococcus grupo A, Staphylococcus • Hipoacusia para estudio bacteriológico.
aureus, Mycoplasma pneumoniae, • Eritema timpánico El ORL decide la punción
Chlamydia pneumoniae, enterobacterias y y aspirado de oído medio,
otros. Pueden asociarse gérmenes en cuyo caso se envía el
anaerobios. material para estudio
microbiológico.

• Es difícil establecer la diferencia clínica entre sinusitis viral y sinusitis bacteriana.

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Susceptibilidad antibiótica. Con el fin de determinar la Farmacodinamia: se refiere al curso en el tiempo de los
sensibilidad antibiótica deben ser practicados antibiogramas niveles de antibiótico o la farmacocinética para la acción
con bacterias estandarizadas, diseñadas de acuerdo a la terapéutica y la toxicidad farmacológica del medicamento
existencia de antibióticos en la farmacia y considerando la (muerte y supresión del microorganismo).
sensibilidad local.
Los parámetros más importantes para determinar la
La elección empírica del medicamento se debe basar en actividad antimicrobiana son las concentraciones
la prevalencia local de sensibilidad que debe ser conocida inhibitorias mínimas (CIM) y la concentración bactericida
por el clínico. mínima (CBM). Aunque estos parámetros son buenos
predictores de la interacción entre el microorganismo y el
Aunque hay antibióticos que se pueden formular sin una medicamento, no dan una buena información acerca de la
prueba de sensibilidad previa, idealmente la prescripción acción en el tiempo. Para este efecto son buenos indicadores
antibiótica debe ir precedida de un antibiograma, ya que los los efectos inhibitorios que persisten después de la
microorganismos presentan sensibilidad variable frente a los exposición al antimicrobiano: el efecto postantibiótico, el
distintos antibióticos y ésta puede cambiar durante el efecto postantibiótico sub-CIM y el efecto de potenciación
tratamiento. leucocítica.

Por esta razón es importante para el médico conocer la El efecto postantibiótico, se refiere a la supresión
identidad del germen, y de cuál antibiótico puede esperarse transitoria del crecimiento bacteriano después de una breve
el mejor resultado. Para obtener estos datos es necesaria una exposición al antibiótico o de que han pasado las
buena comunicación con el laboratorio (microbiólogo, concentraciones máximas de él. Se explica por 3 mecanismos:
bacteriólogo, laboratorista clínico), en donde se realiza el daño no letal del microorganismo, persistencia limitada del
diagnóstico microbiológico y las diferentes pruebas de fármaco en el sitio de unión bacteriana, efecto residual del
susceptibilidad al organismo causal. -Identificación del antibiótico. Este efecto es dependiente del antibiótico y del
organismo infectante. germen a tratar. Todos los antibacterianos producen un efecto
postantibiótico in vitro cuando bacterias gram (+)
3. Conocimiento farmacodinámico de los antibióticos susceptibles son expuestas a ellos. Efectos postantibióticos
prolongados son observados para bacterias gram negativas
El conocimiento de la farmacología de los antibióticos después de la exposición a antibióticos con acción sobre
es de importancia radical para la selección de un programa síntesis de proteínas o ácidos nucleicos (aminoglucósidos,
terapéutico adecuado. quinolonas, tetraciclinas, cloramfenicol, macrólidos,
rifampicina); en contraste poco o ningún efecto se observa
La farmacología de los medicamentos antimicrobianos con antibióticos betalactámicos excepto Imipenem y
puede dividirse en 2 componentes: Meropenem en los cuales se da un efecto especialmente
sobre Pseudomonas aeruginosa.
Farmacocinética: o la absorción, distribución y
eliminación del medicamento. Estos factores combinados El efecto postantibiótico sub-CIM se refiere que a
con el régimen de dosificación, determina el curso en el concentraciones subinibitorias se ha encontrado un
tiempo de la concentración sérica, lo cual a su vez determina crecimiento lento y cambios morfológicos como
la concentración tisular y en fluidos corporales. filamentación, así como una prolongación del efecto
postantibiótico.
La ruta de administración, la unión a proteínas, la
distribución tisular, los niveles séricos pico, el metabolismo
Efecto de inóculo que se refiere a la capacidad de
y la excreción son factores farmacológicos de gran valor.
seleccionar cepas resistentes en poblaciones bacterianas con
La cantidad de droga que llega a los espacios alta densidad. Este se conoce especialmente para
extravasculares en los cuales la infección está presente no cefalosporinas en general, y depende de la facilidad de
depende únicamente del gradiente de concentración sérico/ penetración del medicamento a estas poblaciones.
tisular, sino también de la unión a proteínas y la difusión del
agente. Esta última está en función del tamaño molecular, Penetración tisular. Los antibióticos pueden ser
las constantes de disociación y la solubilidad en lípidos. efectivos in vitro pero pueden no alcanzar concentraciones
Para establecer el intervalo de administración es importante adecuadas en el sitio de la infección. La penetración tisular
conocer la vida media y el volumen de distribución. depende de las propiedades del antibiótico (liposolubilidad,

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tamaño molecular, etc.) y el tejido (adecuado flujo sanguíneo, efecto postantibiótico respectivamente. Un estudio reciente
presencia de inflamación) en infecciones agudas en general indica que para Meropenem este valor puede ser 60%.
no hay problemas de penetración dado el incremento en la
permeabilidad vascular por la liberación local de citoquinas De igual forma para betalactámicos endovenosos o con
proinflamatorias. Es muy importante entender que no se puede rápida absorción oral el porcentaje del tiempo >MIC puede
esperar un éxito terapéutico en áreas de difícil penetración o ser 40%. Para este grupo de medicamentos se ha propuesto
bajo flujo sanguíneo, como los abscesos, que requieren mantener una infusión continua del medicamento a través
drenaje quirúrgico. Además la presencia de material extraño del día considerando como parámetros para el cálculo de la
como prótesis requiere en general el retiro de ellas ya que la rata de infusión la vida media, el volumen de distribución y
presencia de la biopelícula afecta la actividad la estabilidad a temperatura ambiente. Algunos estudios han
antimicrobiana. demostrado que la dosis total diaria es más baja cuando se
utiliza la infusión continua que con la terapia endovenosa
El último punto a considerar es la penetración intermitente.
intracelular, y dentro de ella las concentraciones en los
diferentes organelos celulares, lo que se ha constituido en la 2. Antibióticos que muestran muerte dependiente de la
terapia dirigida, ya que antibióticos como los macrólidos, y concentración y persistencia moderada a prolongada de sus
dentro ellos especialmente la azitromicina, son transportados efectos. Pertenecen a este grupo aminoglucósidos,
por los polimorfonucleares a los sitios de infección donde quinolonas, daptomicina y ketolidos. La meta en este grupo
son liberados. es maximizar las concentraciones séricas con dosis altas.
(Nivel pico/MIC y AUC/MIC).
Existen 3 parámetros fundamentales que determinan el
curso en el tiempo de la acción antibiótica: Para aminoglucósidos se sugiere que la relación entre el
nivel pico (Cmax): MIC sea 10 o más.
a) Tiempo sobre la concentración inhibitoria mínima
(tiempo sobre la MIC). Para quinolonas una Cmax: MIC de 10 ó más y un AUC/
b) Nivel pico sobre la MIC. MIC de 125 ó más grande está asociada con un incremento
c) Área sobre la curva sobre la MIC. en la probabilidad de éxito clínico y erradicación
microbiológica. Nuevas quinolonas (levofloxacina,
Con base en ello se pueden determinar 3 grupos de moxifloxacina, gatifloxacina) tienen un espectro que incluye
antimicrobianos: cubrimiento sobre gérmenes gram positivos, para infecciones
por S. pneumoniae un AUC/MIC de 30 ó más sugiere una
1. Antibióticos que muestran muerte dependiente del mayor eficacia clínica.
tiempo de exposición y tienen pocos o ningún efecto
persistente. Este grupo incluye todos los betalactámicos. Esto 3. Antibióticos que son tiempo dependientes, pero con
significa que altas concentraciones no representan ventaja y persistencia moderada a prolongada de sus efectos. Incluye
los microorganismos empiezan a recuperarse una vez el macrólidos (eritromicina, claritromicina), azalidos
antibiótico tiene niveles bajo la MIC. La meta en este tipo (azitromicina), clindamicina, estreptograminas, tetraciclinas,
de compuestos es maximizar el tiempo de la concentración oxazolidinonas (linezolid) y glicopeptios (Vancomicina,
sérica por encima de la concentración inhibitoria mínima Teicoplanina). La meta con este grupo es proveer una
(tiempo/MIC). adecuada cantidad de droga, y el área bajo la curva/
concentración inhibitoria mínima es el determinante de su
Son diversos los estudios que han tratado de determinar eficacia.
el porcentaje de tiempo sobre la MIC que debe permanecer
el antibiótico para tener un efecto bactericida. En un estudio 4. Factores del huésped que afectan la actividad
en pacientes no neutropénicos se proponen de Tiempo >MIC antimicrobiana
y efecto bacteriostático durante dosis intermitentes con 20-
34% del tiempo para penicilinas, 35-55% para cefalosporinas
y 20-26% para carbapenems. Valores pueden ser diferentes Son varios los factores a tener en cuenta en la formulación
dependientes del microorganismo: 24% para de antibióticos:
Staphylococcus, 41% para Streptococcus y 36% para gram
negativos. Extrapolación de los datos de dichos estudios Edad. Los cambios fisiológicos que se producen a través
sugieren 50-60% y 90-100% para betalactámicos con y sin de los años modifican la farmacología clínica. En los ancianos

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la disminución del pH gástrico, la alteración de la motilidad adultos. Adicionalmente la teratogenicidad es un riesgo a
intestinal, el incremento de la grasa corporal y la disminución considerar.
de los niveles de albúmina, pueden alterar la distribución de
la droga; además la disminución del flujo hepático y la Función hepática y renal. Muchos antibióticos tienen
acción enzimática pueden alterar el metabolismo de la misma. excreción renal, por lo cual en pacientes con alteración de
la función renal las dosis deben ser ajustadas, ya que las
La administración de sulfas a neonatos está contra- concentraciones séricas podrían aumentar y asimismo su
indicada por la albúmina, desplazamiento de las bilirrubinas toxicidad. De la misma manera en aquellos antibióticos
y consecuente kernicterus. tienen excreción renal las dosis deben ser ajustadas, ya que
las concentraciones séricas podrían aumentar y asimismo su
Embarazo. Es importante tener en cuenta si el fármaco toxicidad. De la misma manera en aquellos antibióticos con
atraviesa o no la barrera placentaria, ya que debido a la metabolismo y/o excreción hepática y alteración de la
inmadurez del sistema enzimático difiere de la de niños y función del hígado, es necesario el ajuste de la dosis.

TABLA 3
Vías de excreción de los antibióticos

Hepatobiliar Renal

Cloramfenicol Cefoperazona Betalactámicos Aminoglucósidos
Doxiciclina Minociclina Sulfas Aztreonam
Grepafloxacina Gemifloxacina Carbapenems Tetraciclinas
Moxifloxacina Macrólidos Vancomicina Quinolonas
Ketolidos Linezolid Nitrofurantoína
Isoniazida Rifampicina
Clindamicina Metronidazol
Itraconazol
Quinupristin/dalfopristin

Trastornos del sistema nervioso central. Pacientes que adquirida está asociada al uso del antibiótico mismo o la
tienen daño de su sistema nervioso pueden tener una mayor transmisión microbiológica de los genes persistencia a través
predisposición a desencadenar síndromes convulsivos con de transducción o conjugación.
el uso de antibióticos betalactámicos.

Factores genéticos. Algunos antimicrobianos producen Se debe tener especial cuidado con las moléculas
hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato inductoras de resistencia y en lo posible utilizar moléculas
deshidrogenasa. Existen también acetiladores lentos y con bajo potencial de resistencia (tabla 4).
rápidos, situación importante para fármacos cuya
inactivación se logra por este método (isoniazida). TABLA 4
Reacciones alérgicas. La investigación de reacciones Resistencia potencial de algunos antibióticos
de hipersensibilidad previas a antimicrobianos es importante,
ya que reacciones similares pueden ocurrir con antibióticos Antibiótico Resistencia usual
de la misma clase.
Ampicilina H. influenzae, S. aureus, E. coli
Potencial de inducir resistencia antibiótica. La Tetraciclina S. aureus, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae
resistencia antibiótica puede ser natural o adquirida, y Trimetoprim-sulfa S. pneumoniae, H. influenzae
relativa o absoluta. Cefamandol H. influenzae, Enterobacter
Ceftazidime P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella
La resistencia natural se refiere a un fenómeno inherente
Gentamicina P. aeruginosa
al microorganismo, por ejemplo, la resistencia Pseudomonas
Rifampicina Enterobacteriaceae
aeruginosa a muchos betalactámicos. La resistencia

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5. Costo. No siempre el antibiótico más costoso es el • Tratamiento inicial de infecciones severas que pongan
mejor, y muchas infecciones pueden tratarse con en peligro la vida, previo al aislamiento del agente
antiinfecciosos más económicos y con igual efectividad. Un etiológico.
punto a considerar en el manejo del paciente hospitalizado
es la terapia switch (paso de vía parenteral a terapia oral en el Una buena combinación puede hacerse con base en las
menor tiempo posible) lo cual disminuye de forma importante siguientes normas:
el costo de administración y estancias hospitalarias
prolongadas. El costo de los antibióticos puede ser • Evitar el uso de un bactericida más un bacteriostático
minimizado utilizando antibióticos con vidas medias (antagonismo).
prolongadas y elegir monoterapia vs. terapias combinadas.
• Uso de dosis terapéuticas.
Muchas infecciones pueden ser tratadas con antibióticos • No usar antibióticos del mismo grupo o con igual
orales, a menos que el paciente esté críticamente enfermo, mecanismo de acción.
no tenga vía oral, o no hubiese una presentación oral • Combinación de agentes con sinergismo demostrado.
equivalente. Si el paciente tiene vía oral adecuada no hay
diferencia en la respuesta clínica vs. la presentación 7. Duración de la terapia. En pacientes inmuno-
endovenosa si hay bioequivalencia entre las 2 competentes muchas de las infecciones pueden ser tratadas
presentaciones. por un tiempo de 1 a 2 semanas, pero en paciente
inmunocomprometidos es necesario prolongar el tiempo de
6. Asociación de antibióticos. El uso simultáneo de manejo. El desarrollo de la investigación farmacéutica ha
antibióticos debe ser evitado debido a los problemas de aportado nuevos antibióticos o nuevas presentaciones que
toxicidad, sensibilización, superinfección microbiana y han demostrado que con tratamientos más cortos la
antagonismo entre ciertos agentes. Muchas infecciones efectividad es igual que con otras formas farmacéuticas más
bacterianas pueden ser tratadas satisfactoriamente con un antiguas.
solo agente. Existen criterios específicos para el uso de la
terapia combinada:
En el caso específico de ORL han sido establecidos de
acuerdo consensos internacionales algunos esquemas básicos
• Sinergismo entre dos agentes antimicrobianos contra
de manejo de las infecciones que incluyen el tiempo de
un agente específico.
tratamiento, las cuales deben ser ajustadas de acuerdo con la
• Prevención de la aparición de resistencia uno o ambos
prevalencia local de etiología, sensibilidad y resistencia; y
agentes.
disponibilidad de los medicamentos en el medio.
• Tratamiento de infección polimicrobianas para las cuales
un solo antibiótico no es suficiente.

TABLA 5
Antibioterapia y tiempo de tratamiento de las infecciones en ORL

Infección Etiología Tratamiento Tiempo
Faringitis Virales No antibioterapia
Bacteriana Penicilina benzatínica Dosis única
1.200.000 UI IM ó
Penicilina V ó 10 días
Amoxacilina 10 días

Alternativas:
Macrólidos 10 días
Azitromicina 3 días
recurrencia o fallas:
cefuroxime-axetil o 5 días

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Infección Etiología Tratamiento Tiempo

cefadroxilo o 5 días
clindamicina 10 días
Mycoplasma o Chlamydia Macrólidos 10 días
Azitromicina 3 días

Sinusitis Elección Amoxicilina o 10 días
aguda*/ amoxicilina/clavulanato o 10 días
otitis cefuroxime-axetil 10 días
aguda
Alérgicos a betalactámicos: Claritromicina o 10 días
Azitromicina o 3-5 días
Clindamicina 10 días
Telitromicina 5 días
Infección grave o complicada Ceftriaxona 7-14 días
Sinusitis Cirugía
crónica* Quinolona (levofloxacina, 4 semanas
moxifloxacina)
Doxiciclina 4 semanas

* Antibióticos usualmente no son activos, son una alternativa y continuidad del manejo quirúrgico.

AGENTES ANTIMICROBIANOS restante se inactiva en el hígado, donde se transforma en
ácido peniciloico. Difunde bien en todos los órganos y en
Con el desarrollo de la antibioterapia son muchos los líquidos: pleural, pericárdico, ascíticos y sinovial; pero no
fármacos que se han descubierto y sintetizado desde el en LCR. No sólo no atraviesan meninges sino que son
aislamiento de la penicilina. El arammentario antibiótico en expulsadas activamente por un sistema de transporte activo
otorrinolaringología como se observó en la tabla anterior localizado en plexos coroideos. Con inflamación meníngea
debe ser limitado y en general no incluye antibióticos de este mecanismo no funciona y se obtienen niveles
amplio espectro. terapéuticos en el LCR.

Existe una sensibilidad buena a moderada (CIM de 0,001
Penicilinas naturales a 0,5 unidades/ml) para Streptococcus pyogenes,
Streptococcus del grupo B, Streptococcus pneumoniae,
Penicilina G y penicilina V son las dos penicilinas Streptococcus viridans, Peptostreptococcus, Neisseria
naturales. gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacteriun
diphteriae, Treponema, Actinomyces israelii, y Pasteurella
Penicilina G. Después de casi 50 años de empleo de la multocida. Muchas cepas de anaerobios gram negativos,
penicilina G continúa siendo un antibiótico importante y de Bacteroides melaninogenicus y Fusobacterium son
uso común. Fue aislado del hongo Penicillium notatum altamente sensibles.
(Fleming, 1929) e introducida en clínica por Florey, Chain y
colaboradores (1941). Hay sensibilidad variable para Stapylococcus aureus,
Stapylococcus epidermidis, Listeria, Clostridium spp,
La penicilina G puede ser combinada con procaína (1:1), Bacillus anthracis y Campilobacter spp.
lo cual aumenta la vida media, si se combina con benzatina
se produce una penicilina de depósito con bajos niveles Pobre sensibilidad o resistencia frente a Enterococcus
séricos por tiempo prolongado (21 días). La penicilina G no faecalis, Proteus mirabilis, Brucella, Haemophillus
es estable en medio ácido y por lo tanto no puede ser usada influenzae y Bordetella pertussis.
por la vía oral. El 70% de la excreción tiene lugar en forma
activa a través del riñón, 10% por filtración glomerular y Resistencia (CIM mayores de 5 unidades/ml) para
60% por secreción tubular; la eliminación biliar 4-5% y 25% coliformes, Salmonella spp, Nocardia asteroides y Vibrio

-60-


spp. La penicilina G sigue siendo el antibiótico de elección influenzae, son activas contra Enterococcus faecalis,
para el tratamiento de infecciones causadas por Salmonella spp, Shigella spp, Escherichia coli y Proteus
Streptococcus (amigdalitis, neumonía y meningitis mirabilis. No inhiben Pseudomonas, Klebsiella,
estreptocócica), endocarditis producida por Streptococcus Enterobacter, ni Bacteroides fragilis. Al igual que la
viridans, uretritis gonocócica, tétanos, difteria, gangrena penicilina G son destruidas por las betalactamasas de
gaseosa, sífilis y actinomicosis. Staphylococcus aureus y otros organismos. Han sido
reportados plásmidos que confieren resistencia a la ampicilina
Penicilina V. Sólo se usa por vía oral. Soluble en agua y en cepas de Salmonella typhi, H. influenzae, N. gonorrhoeae
estable en medio ácido. Absorción del 60%, no se ve afectada y E. coli, organismos que eran sensibles.
por los alimentos. Aunque las actividades in vitro no son
idénticas a las de la penicilina G, ellas son comparables contra Debido a su acción sobre Haemophilus influenzae han
muchos Streptococcus. Es efectiva en el tratamiento de sido utilizadas en entidades como otitis media, sinusitis
infecciones del tracto respiratorio alto o infecciones aguda, traqueobronquitis y neumonía, especialmente en
dermatológicas causadas por Streptococcus sensibles; sin pacientes pediátricos; sin embargo, han aparecido cepas
embargo, no tiene actividad contra Haemophilus o resistentes. Con base en los estudios de farmacocinética se
Moraxella. Es efectiva en el tratamiento de infecciones han propuesto usos en megadosis para infecciones del tracto
periodontales, y puede ser una alternativa para la prevención respiratorio alto y urinario. Tienen indicación adecuada en
de la endocarditis bacteriana secundaria a procedimientos el manejo de la endocarditis por Enterococcus faecalis en
dentales. combinación con un aminoglucósido. En el único caso en
que la ampicilina es superior a la amoxicilina es en el manejo
Las principales reacciones secundarias a las penicilinas de la shigelosis, tal vez debido a que hay mayor
son las reacciones de hipersensibilidad (0,5-2%) que se concentración de ella en la luz intestinal.
pueden manifestar por choque anafiláctico (en pacientes
previamente tratados con penicilina) o enfermedad del suero En la actualidad tienen un valor importante en el
que aparece 7-10 días después de iniciado el tratamiento, y tratamiento combinado de la infección por Helycobacter
se manifiesta por fiebre, urticaria, artralgias y a veces edema pilori.
angioneurótico. También se ha descrito la encefalopatía
penicilínica (con dosis mayores de 199 megaunidades) que Cefalosporinas
puede provocar coma, movimientos mioclónicos y a veces
convulsiones. También se conoce la intoxicación catiónica Son antibióticos bactericidas que, al igual que las
por administración masiva de penicilina G sódica o potásica. penicilinas, bloquean la síntesis de la pared celular
bacteriana. La mayoría de gérmenes gram negativos
Aminopenicilinas producen betalactamasas (cefalosporinasas) capaces de
hidrolizar la unión amida del anillo betalactámico, en cuyo
Llamadas así por la presentación del grupo amino sobre el ácido se forma el ácido cefalosporoico inestable y
la cadena lateral beta-acilo del núcleo penicilínico. El desprovisto de actividad.
fármaco representante de este grupo es la ampicilina cuya
absorción por vía oral es de 30-40%, concentrándose Los principales efectos adversos de las cefalosporinas
adecuadamente en todos los órganos y fluidos corporales. son la tromboflebitis (con las de uso IV), Dolor en sitio de
Al igual que las penicilinas no atraviesa las meninges, a aplicación IM, y síntomas gastrointestinales (particularmente
menos que se encuentren inflamadas. Aparentemente no es diarrea); reacciones alérgicas, diátesis hemorrágica
hidroxilada en humanos, pero algunos metabolitos se (principalmente moxalactam y cefoperazona) y anemia
obtienen en hígado. Es excretada primariamente en riñones, hemolítica (raro). Las cefalosporinas están agrupadas en
20-30% de la dosis oral y 60% de la dosis IV 24 horas después generaciones basadas en su aspecto antimicrobiano. En
de administrada. También se elimina en bilis y heces. general la actividad contra cocos gram positivos disminuye
de la primera a la tercera generaciones, mientras que el
La amoxicilina es químicamente idéntica a la ampicilina, espectro de actividad contra gérmenes gram negativos
excepto por un sustituyente hidroxilo de un -H en la cadena aumenta.
lateral, con lo cual se logra una mayor absorción y mayor
tiempo de vida media. Cefalosporinas de segunda generación. Incluyen
preparaciones orales cefaclor, axetil-cefuroxima y cefprozil
Las aminopenicilinas tienen un espectro de acción similar y loracarbef. Varias preparaciones parenterales: cefamandol,
a la penicilina G, pero además inhibe el Haemophilus cefuroxima, cefoxitina, cefotiam y cefmetazol.

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La cefuroxima es muy estable a las betalactamasas. Es El Sulbactam se ha combinado con la ampicilina para
más activas que las cefalosporinas de primera generación incrementar la acción de ésta a bacterias productoras de
contra E. coli, y Klebsiella y tiene una actividad betalactamasa. Farmacocinéticamente se comporta igual que
incrementada contra Haemophilus influenzae; buena la ampicilina, y desde el punto de vista microbiológico hay
actividad contra Salmonella y S. aureus. Son completamente un espectro ampliado a gérmenes anaerobios y
resistentes la Ps. aeruginosa, el E. faecalis, y el Mycoplasma, Staphylococcus aureus y Enterococcus, y bacilos gram
la Chlamydia y Mycobacteriaceae. negativos no fermentadores: Acinetobacter spp.

La cefuroxima ha sido utilizada en el tratamiento de
infecciones respiratorias, infecciones del tracto urinario; es QUINOLONAS
la única cefalosporina de segunda generación aprobada para
el tratamiento de meningitis producida por H. influenzae. Desde el descubrimiento de las primeras quinolonas (A.
nalidixico, A. pipemídico) hasta la síntesis de las
Cefalosporinas de tercera generación. Dentro de este fluoroquinolonas son innumerables los compuestos que se
grupo la única cefalosporina de utilidad directa es la han desarrollado. Los últimos se caracterizan por un amplio
Ceftriaxona, con características microbiológicas espectro de actividad, buena absorción oral y bajos efectos
importantes, efectiva a bajas concentraciones contra H. colaterales.
influenzae, muy activas contra Klebsiella y Proteus vulgaris,
Tienen su mecanismo de acción a nivel del DNA
excelente actividad contra Streptococcus hemolítico y S.
inhibiendo la DNA girasa y la topoisomerasa IV.
pneumoniae (CIM) menor de 0.1 ug).
Actúan principalmente sobre bacilos gram negativos
Uno de los problemas actuales es la inducción de
aerobios incluyendo Pseudomonas aeruginosa (únicamente
betalactamasas de espectro extendido (ESBLs) que se ha
Ciprofloxacina), y contra Staphylococcus. Las nuevas
adjudicado a algunas de ellas, este potencial de inducción
quinolonas Sparfloxacina, Lomefloxacina, Tosufloxacina,
es variable: Ceftazidime > Cefotaxime > Ceftriaxona.
Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina y
grepafloxacina tienen acción contra Streptococcus
Inhibidores de betalactamasas
pneumoniae. Ciprofloxacina, ofloxacina, y Sparfloxacina
tienen acción contra Mycobacterium tuberculosis, M.
Ácido clavulánico. Obtenido por la fermentación del
fortuitum, M. kansasi, pero pobre actividad contra M. avium
Streptomyces clavuligerus y estructuralmente parecido al
intracellulare. Ofloxacina y Ciprofloxacina muestran
núcleo penicilínico. Tiene pobre actividad bacteriana, pero
actividad contra gérmenes intracelulares como Legionella
presenta una actividad inhibitoria fuerte e irreversible sobre
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
las betalactamasas de clase II, III, IV, V. Actúa únicamente
pneumoniae, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma
contra betalactamasas clase I de Bacteroides fragilis. Las
urealyticum. Su actividad se ve reducida por pH bajo y alta
cepas amoxicilino-resistentes de S. aureus, H. influenzae, N.
concentración de magnesio. Gatifloxacina y moxifloxacina
gonorrhoeae, B. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, P.
tienen acción importante a bajas CIM contra gérmenes gram
vulgaris, P. mirabilis y B. fragilis son sensibles en presencia
positivos, Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina,
de ácido clavulánico. No protege contra Ps. aeruginosa, S.
Staphylococcus aureus metcilino resistente, y gérmenes
marscensens, Enterobacter, P. morganii o P. rettgeri. Es
anaerobios incluyendo cepas productoras de betalactamasas
farmacocinéticamente similar a la amoxicilina.
de Bacteroides fragilis. Su acción contra Enterococcus
vancomicino-resistentes es variable.
Sulbactam. Este nuevo antibiótico (ácido penicilínico
sulfona) con pobre actividad antibiótica ha sido usado Tienen un efecto postantibiótico entre 1-2 horas que se
efectivamente en combinación con la ampicilina debido a incrementa con la magnitud de la dosis y tiempo de
su capacidad de inhibición de las betalactamasas. Es un buen tratamiento.
inhibidor de las clases II y IV, y A, pero un pobre inhibidor de
la clase I. No es absorbido por vía oral. El pivaloil oximetil Todas las quinolonas tienen una alta biodisponibilidad
éster se desarrolló, el cual es hidrolizado a sulbactam libre por vía oral y alta eliminación urinaria. La norfloxacina tiene
en la mucosa intestinal. Su cinética similar a la de la altos niveles urinarios y bajas concentraciones tisulares; las
ampicilina. Presenta una buena actividad contra cepas otras fluoroquinolonas además de las altas concentraciones
productoras de betalactamasa de S. aureus, H. influenzae, E. urinarias (orina, tejidos) tienen altas concentraciones en
coli, K. pneumoniae, Salmonella se ha encontrado actividad próstata, tejidos y secreciones respiratorias; penetración
especial contra B. fragilis, B. thetaiotamicron y B. vulgatus. intracelular en neutrófilos y macrófagos. En saliva, hueso y

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líquido cefalorraquídeo concentración más baja que la Enterobacteriaceae, Nocardia, Corynebacterium, Bacillus
plasmática. anthracis y Bacteroides spp. Son inactivas contra
Pseudomonas, Proteus vulgaris y Serratia marscensens.
Todas las quinolonas se eliminan por vía renal excepto
la pefloxacina y el ácido nalidíxico que se eliminan por vía La doxiciclina y la minociclina poseen concentraciones
biliar, ellas tienen además metabolismo hepático séricas más altas después de su absorción. Las otras tienen
produciéndose metabolitos activos. pobre absorción, en especial la clortetraciclina (25%). La
absorción de ellas es alterada por los alimentos,
Las indicaciones para el nuevo grupo de quinolonas particularmente la leche, y por ciertos alimentos como el
(gatifloxacina, moxifloxacina) están principalmente en el hidróxido de aluminio, el bicarbonato de sodio, las sales de
manejo de infecciones respiratorias adquiridas en la potasio o magnesio y por el sulfato ferroso. Tienen buena
comunidad, es posible que tengan una indicación importante difusión al hígado, riñones, bazo, pulmón y tracto genital.
en las infecciones intraabdominales y ginecológicas por su Alta concentración biliar. Se encuentran en la sangre del
acción anaerobicida y un papel en el manejo del cordón umbilical y líquido amniótico (20% de concentración
Staphylococcus aureus meticilino resistente. sérica materna). Tiene baja penetración en LCR, pero la
minociclina concentra 20-45% cuando hay inflamación
Ya que su espectro de acción es tan amplio y sus meníngea. Poseen metabolismo hepático y excreción renal.
indicaciones clínicas tan variadas se debe tener cuidado en Las dosis deben ser ajustadas cuando hay insuficiencia renal,
su uso ya que la emergencia de resistencia es alta, y deben excepto para minociclina y doxiciclina. Se excretan en altas
ser consideradas para el manejo de infecciones moderadas a concentraciones en saliva y lágrimas.
graves o como alternativa en multirresistencia o intolerancia.
Al momento se ha descrito un aumento de la resistencia de Dentro de sus múltiples efectos colaterales se incluyen:
levofloxacina a Streptococcus pneumoniae en Canadá, Japón vómito y diarrea debidos a irritaciones de la mucosa intestinal
y Estados Unidos por lo cual debe tenerse un cuidado en su y alteraciones de la flora local; lesión hepática severas;
uso. fotosensibilidad, especialmente la democlociclina;
interfieren en la producción de proteínas en pacientes que
Tetraciclinas necesitan hiperalimentación; y lesiones dentales cuando se
administran en niños. Continúan siendo el tratamiento de
Son un grupo de antibióticos íntimamente relacionados elección en las enfermedades producidas por Rickettsias, en
que tienen un anillo naftaceno. Se consideran un amplio las infecciones producidas por Chlamydia y Mycoplasma,
espectro, pero en la actualidad su uso es limitado debido a en la Brucelosis y enfermedad de Lyme.
sus efectos colaterales. Las más conocidas son la tetraciclina,
la oxitetraciclina, la clortetraciclina, la democlociclina, la Macrólidos
metaciclina, la doxiciclina y la minociclina que mantiene
su actividad contra cepas de Staphylococcus resistente a Son antibióticos que se caracterizan químicamente por
otras tetraciclinas. contener un anillo macrocíclico de tipo lactámico, unido
glucosídicamente a uno o varios azúcares. Los principales
Son antibióticos bacteriostáticos cuya actividad está son eritromicina, la josamicina y la espiramicina, la
basada en la capacidad de bloquear la unión aminoácido azitromicina y la roxitromicina.
RNAt (acilación). Como consecuencia no se dispone de
aminoácido para el RNAm y no se producen polipéptidos A dosis terapéuticas son bacteriostáticos y bactericidas a
evitando así la síntesis de proteínas. Su actividad es muy concentraciones elevadas contra organismos en fase
dependiente del medio y se puede perder en ciertos fluidos logarítmica.
corporales (bilis).
Ejercen su actividad antimicrobiana a nivel de la fracción
Tiene una buena actividad contra Streptococcus spp, S. ribosomal 50S, inhibiendo la síntesis de proteínas y
peneumoniae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, Listeria, deteniendo la formación de uniones peptídicas sin alterar el
Actinomyces, Pasteurella multocida, Yersinia, Haemophilus ácido nucleico. Puede inhibir la actividad antimicrobiana
spp, Brucella, Ps. mallei, Ps. pseudomallei, Vibrio cholerae, de la lincomicina y el cloramfenicol al interferir por
Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Leptospira, competencia en el sitio de unión 50S.
Francisella tularensis y Bordetella pertussis. Excelente
actividad contra Mycoplasmas, Chlamydias y Rickettsias. Los organismos sensibles (CIM 0,1-1 mg/ml) son
Su actividad es variable contra Staphylococcus, E. faecalis, Streptococcus, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, Listeria

-63-


Erysipelothrix rhusiopatiae, Actinomyces israelli, Bacillus La actividad de estos macrólidos se ve afectada con pH
anthracis, C. tetani, C. perfringes anaerobios no formadores alcalino.
de esporas (excepto B. fragilis, y Fusobacterium), B.
pertussis, Ch. trachomatis, M. pneumoniae, y U. urealyticum. Las modificaciones estructurales a estos nuevos
macrólidos les da una mayor absorción, mayor concentración
Son moderadamente sensibles (CIM 2-5 mg/1) tisular y mayor tiempo de vida media; y unas altas
Campylobacter, Legionella, espiroquetas, enterococo, concentraciones intracelulares, especialmente azitromicina.
meningococo y corynebacterium. Hay resistencia de todas
las enterobacterias, Ch. psittaci, M. hominis y N. asteroides. En general una toxicidad menor que eritromicina.
El gonococo penicilino-resistente usualmente es resistente Claritromicina causa ocasionalmente náusea, diarrea, dolor
a la eritromicina. abdominal y cefalea. Se ha reportado hepatitis colestática,
la forma parenteral causa flebitis química con relativa
La eritromicina tiene varias formas de presentación: frecuencia. Algunos de estos efectos son mayores en
eritromicina base, estolato, estilsuccinato y estearato. Bajo pacientes VIH (+). Azitromicina puede causar cefalea,
la forma parenteral está como coheptonato y lactobionato. insomnio y rara vez angioedema.
Por vía oral el mejor tolerado es etilsuccinato, con alta
biodisponibilidad, tiene baja penetración al LCR y se Sus interacciones medicamentosas tienen que ver con su
obtienen altas concentraciones en la saliva y secreciones alta afinidad con el citocromo p450, y por lo tanto, deben
bronquiales, el tejido amigdalineo y el oídeo medio. Tiene administrarse con precaución en presencia de otros
un metabolismo hepático y excreción biliar. medicamentos que interactúen en este microorganelo.

Los principales efectos colaterales son colestasis hepática Dentro del grupo de los ketolidos se encuentra la
y las reacciones de hipersensibilidad (fotodermatitis, rash, telitromicina ya disponible comercialmente. Aunque no es
dermatitis exfoliativa) y las reacciones gastrointestinales. un derivado directo de la eritromicina porque fue diseñada
La espiramicina aislada de Streptomyces ambifaciens tiene en el laboratorio se comporta como muchos de los macrólidos.
características similares a la eritromicina y además actúa sobre Su gran valor está en el hecho de que por su mecanismo de
Toxoplasma gondii, presenta una excreción salivar alta, por acción es activa contra los Streptococcus pneumoniae
lo cual puede ser de utilidad en el tratamiento de infecciones resistentes a macrólidos, además de su bajo perfil de toxicidad
de la cavidad oral. e interacciones medicamentosas. Adicionalmente los estudios
clínicos han mostrado una efectividad del tratamiento en un
Azitromicina inhibe el crecimiento de gérmenes gram menor tiempo (5 días para neumonía, 7 días para sinusitis).
positivos en concentraciones inhibitorias mínimas que van
de 0.06 (S. pneumoniae) a 2 ug/ml (L. monocytogenes), sin
Lincosaminas
acción sobre Enterococcus. Se destaca su acción sobre
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae a bajas La lincomicina obtenida del Streptomyces lincolnesis, y
concentraciones. Tiene una importante acción sobre aerobios
su derivado la clindamicina (7- cloro, 7- deoxilincomicina)
gram negativos: M. catarrhalis, L. pneumophilsa y H.
son antibióticos con un espectro de acción muy similar a la
influenzae. Sobre S. aureus se requieren CIM > de 128 ug/ml. eritromicina. Tienen un mecanismo de acción semejante,
por unión a la facción ribosomal 50S e inhibición de la
Es bactericida sobre S. pneumoniae, S. pyogenes y H.
síntesis de proteínas. La lincomicina es activa contra
influenzae. Es el macrólido de mayor efectividad sobre Staphylococcus, Streptococcus, S. pneumoniae,
Toxoplasma gondii, y tiene actividad in vitro contra Corynebacterium diphteriae, Clostridium, Bacteroides spp,
Cryptosporidium, y Pneumocystis carinii.
y Mycoplasma hominis. No es activo contra Enterococcus,
Neisseria o bacilos gram negativos (excepto Veillonella y
La claritromicina tiene una variación en la posición 14;
Bacteroides).
la roxitromicina en la posición 9 y Azitromicina en la
posición 15 lo cual la convierte en un azalido. Es 2 a 4 veces Biodisponibilidad variable (25-75%); tiene una buena
más activa que eritromicina contra Streptococcus y penetración tisular, incluyendo el tejido óseo y pobre
Staphylococcus, tiene la más alta actividad de los macrólidos
penetración al LCR; atraviesa la barrera placentaria y
contra Chlamydia pneumoniae, y micobacterias atípicas: M. adquiere altos niveles en leche materna. Metabolismo
xenopi, M. kansasi, M. chelonei, M. scrofulaceum, M. hepático (mayor de 50%) y excreción urinaria del (38%).
malmoense, M. simiae y M. szulgai.

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La lincomicina tiene efectos colaterales gastrointestinales negativos como E. coli, Klebsiella spp y Proteus mirabilis.
en 5-20% de pacientes (glositis, estomatitis, náuseas, vómito, Otros organismos como Pneumocystis Carinii, Chlamidya
y diarrea) debido a la supresión de la flora intestinal y su trachomatis y Nocardia esteroides.
remplazo por el enterococo. Es una alternativa en el manejo
de infecciones estafilocócicas en pacientes alérgicos a las El trimetroprim y las sulfas son bien absorbidas en el
penicilinas y otras infecciones por cocos gram positivos. intestino delgado (80-100%) dando en concentraciones
séricas máximas después de 4-6 horas. El trimetoprim con
La clindamicina con una cinética y espectro de acción una vida media de 11 horas, las sulfas de corta acción con
similar a la lincomicina, pero con una actividad 10 veces una vida media menor de 8 horas, 24-48 para las de acción
mayor contra Staphylococcus, S. pneumoniae y Bacteriodes prolongada y 65 horas para las sulfametpirazina. Ambas
fragilis. Tiene buena disponibilidad vía oral (75%) y una drogas concentran en todos los tejidos concentraciones
alta eliminación biliar. Alta concentración en tejido cerebral terapéuticas adecuadas.
y baja concentración meníngea. Ha sido asociada a colitis
pseudomembranosa y toxicidad hepática. Sus principales El trimetoprim se concentra en tejidos extravasculares a
indicaciones son las infecciones intraabdominales y mayor concentración que el sulfametoxazol; la
pélvicas. Adicionalmente se ha utilizado en el manejo de la concentración al LCR es buena con sulfasomida,
toxoplasmosis cerebral en combinación con pirimetamina y sulfametoxidiazina y sulfamoxol, pero es mejor con
en el manejo de la neumonía por Peneumocistis carinii en sulfadiazina. Las sulfas pasan más fácilmente el LCR cuando
combinación con primaquina. hay inflamación meníngea y la concentración de proteínas
es alta. 60-80% del trimetoprim es excretado en la orina por
secreción tubular. El resto de la dosis es eliminado realmente
Sulfas y trimetoprim
como un compuesto oxidado o hidroxilado.
Las sulfas son derivados de la sulfanilamida (p-
Las sulfas son acetiladas o glucoronizadas en hígado, y
aminobencenosulfamida). Las sustituciones a nivel del SO2
eliminadas por vía renal.
unido al C1 determina el grado de actividad antibacteriana,
y el grupo amino libre en la posición 4 aumenta esta actividad.
Dentro de los efectos adversos a las sulfas se han descrito
El trimetoprim es 2-4 trimetoxibnezil pirimidina, el cual ha
rash, vómito, diarrea, fiebre, dolor de cabeza, síndrome de
sido combinado con algunas sulfonamidas, ejerciendo un
Stevens-Johnson, anemia hemolítica trombocitopenia,
efecto sinérgico contra bacterias y protozoos.
leucopenia, fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa y
epidermolisis tóxica (síndrome de Lyell). Se ha descrito
Todas las sulfas actúan inhibiendo la conversión de ácido
cristalurina, calcio renal, hematurina, albuminuria, oliguria
paraaminobenzoico a ácido dihidropteroico; y parcialmente
y anuria.
por inactivación de otras enzimas (deshidrogenasas y
carboxilasas). El trimetoprim inhibe la dihidrofolato
Las reacciones adversas al trimetroprim incluyen rash,
reductasa, produciendo así una inhibición secuencial y
prurito, epigastralgia náuseas y vómito.
sinérgica del metabolismo de los folatos en las bacterias.
Reacciones alérgicas severas tipo síndrome de Stevens-
Su espectro de actividad incluye gérmenes gram positivos
Jhonson han sido informadas en pacientes con SIDA, que
como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
están siendo tratados o en profilaxis contra Pneumocistis
S. pyogenes, Corynebacterium diphteriae, Listeria
carinii.
monocitogenes y Bacillus antracis. Gérmenes gram

TABLA 6
Dosis usuales de antibióticos usados en ORL

Antibiótico Dosis

Penicilina benzatínica 1.200.000-2.400.000 UI IM
Penicilina V 500 mg VO c/6 horas
Cefuroxima 500 mg VO c/12 horas
Amoxacilina clavulanato 875/125 mg VO c/12 horas

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Antibiótico Dosis

Ampicilina sulbactam 750 mg VO c/12 horas
Ceftriaxona 2 g IV día
Levofloxacina 500-750 mg VO c/24 horas
Moxifloxacina 400 mg VO c/24 horas
Eritromicina 500 mg VO c/8 horas
Claritromicina 500 mg VO c/12 horas
Azitromicina 500 mg VO día
Telitromicina 400 mg VO día
Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas
Trimetoprim sulta 160/800 VO c/12 horas

BIBLIOGRAFÍA Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la
otitis media en niños (revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca
Cochrane, No. 4, 2004, Oxford, Update Software Ltd.
Anon Jack B. Acute bacterial rhino sinusitis in pediatric medicine.
Current Issues in diagnosis and management. Pediatrics Drugs Hickner JM, Bartlett J, Besser R, Gonzales R, Hoffmann J, Sande M.
2003, 5: Suppl 1: 25-33. Principles of appropiate antibiotic use tor acute rhino sinusitis in
adults: background. Ann Int Med 2001, 134: 498-505.
Craig W. Edit. Clinical implications of antimicrobial pharmacokinetics,
infectious diseases. Clinics of North America 2003, 17 (3): 479- Klein JO. Management of acute sinusitis.
674. Pardal Refoyo, José Luis. Guías de cuidado en otorrinolaringología y
Desrosiers M, Frenkiel S, Hamid QA, Low D, Small P, Carr S, Hawke patología cervicofacial, Complejo Asistencial de Zamora. Hospital
M, Kirkpatrick D, Lavigne Francois, Mandell L, Stevens H, Weis de la Vega de Concha, 3ª Ed. 2004.
K, Witterick I, Wright ED, Davidson R. Acute bacterial sinusitis in Wasserfallen J-B, Livio F, Zanetti G. Acute Rhinosinusitis. A
adults: management in the primary Care Setting, J Otolaryngology pharmacoeconomic Review of antibacterial Use.
2001, 31 (Suppl 2): 2S2 -2S14.
William Jr. JW, Agular C, Makela M, Cornell J, Hollman DR, Chiquette
Gwaltney JM, Wiesinger BA, Patrie JT. Acute Community-Acquired E, Simel DL. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. The Cochrane
Bacterial Sinusitis: The Value of Antimicrobial Treatment and the Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.
Natural History. CID 2004, 38: 227.

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