Sesión de actualización en infecciones respiratorias en Urgencias

1. José Ramón Paño
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Clínico Universitario de Zaragoza
23 de enero de 2020
PROA Urgencias: Infecciones
respiratorias (i)

2. Esquema
1. PROA Urgencias: Contexto
2. Inf respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico
3. Inf respiratorias de alta probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

3. ☑ Urgencias es un área estratégicamente prioritaria para el
diagnóstico y tratamiento de infecciones
1. PROA Urgencias: Contexto
En la mayoría de los pacientes hospitalizados que reciben
tratamiento antibiótico, éste se inicia en Urgencias
Las decisiones antibióticas tomadas en Urgencias tienen
una gran influencia en las decisiones futuras

4. ☑ Existen elementos y circunstancias que dificultan
(barreras) el dx y tratamiento de pacientes con infecciones
1. PROA Urgencias: Contexto
2. Relación con asistencia sanitaria extrahospitalaria
1. Recursos materiales y factores del entorno
• Falta de tiempo: inmediatez / sobrecarga
• Herramientas diagnósticas inadecuadas
• Un seguimiento incierto se asocia a actitudes más agresivas
3. Relación médico-enfermo
• Expectativa del paciente de recibir antibióticos
4. Inercia clínica
• Patrones de prescripción establecidos (cultura)
• Incertidumbre diagnóstica (menor umbral de prescripción)

5. 2ª hora 1.01 (95CI, 0.91-1.13)
3ª hora 1.14 (95CI, 1.02-1.27)
4ª hora:1.26 (95%CI, 1.13-1.41)
(p < .001 para la tendencia lineal)
OR de prescripción de
antibióticos
Referencia: 1ª hora (OR=1)
Linder JA. JAMA Intern Med. 2014; 174(12): 2029
5. Fatiga de decision (pérdida de autocontrol)

6. 1. PROA Urgencias: Contexto
Sistemática (técnica) de prescripción

7. 1. ¿Existe evidencia o alta sospecha de infección?
SÍ: Pasa al punto siguiente.
NO: No prescribas.
SÍ: Inicia el antibiótico con prontitud (<1h).
NO: Tómate tu tiempo, no tengas prisa.
2. ¿Está grave el paciente?
3. Consulta la guía antibiótica del hospital y
selecciona el tratamiento antibiótico más adecuado

8. 1. ¿Existe evidencia o alta sospecha de infección?
2. ¿Está grave el paciente?
3. Consulta la guía antibiótica del hospital y
selecciona el tratamiento antibiótico más adecuado
4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios?
SÍ: Cumplimenta bien los volantes y asegúrate de que las muestras se
envían correctamente
NO: Hazlo ahora.

9. 1. ¿Existe evidencia o alta sospecha de infección?
2. ¿Está grave el paciente?
3. Consulta la guía antibiótica del hospital y
selecciona el tratamiento antibiótico más adecuado
4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios?
5. ¿Has registrado la indicación y duración
prevista en la historia clínica?
SÍ: Prescribe.
NO: Hazlo ahora.

12. http://guiaantibioticosproahcuz.com/
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Guía de Tratamiento Antibiótico

13. 3. Consulta la guía antibiótica del hospital y
selecciona el tratamiento antibiótico más adecuado
Síndrome: ¿cuál es el foco de infección?
Adquisición: comunitario, nosocomial, asociado a cuidados sanitarios.
Factores individuales: inmunosupresión, viajes, conductas de riesgo,
antibióticos recientes, cultivos previos, ingresos o manipulaciones.
Extras: ¿es alérgico? ¿presenta comorbilidades que influyan en la
elección del tratamiento? ¿hay posibilidad de interacciones?

14. Guía de Tratamiento Antibiótico

15. Guía de Tratamiento Antibiótico

16. Guía de Tratamiento Antibiótico

17. Infecciones respiratorias agudas (IRA)
a) Baja probabilidad de necesitar (beneficiarse
de) tratamiento antibiótico
b) Alta probabilidad de necesitar(beneficiarse
de) tratamiento antibiótico

18. 2.1. Catarro
• Cuadro leve-moderado de rinorrea, odinofagia, tos,
astenia, febrícula que puede durar hasta 14 días
• No hay beneficio/indicación en la utilización de
antibióticos
• Exposición a antibióticos perjudica al paciente
• Etiología: viral 100%
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

19. 2.2. Gripe
• Espectro de presentación muy variable: catarral-gripal-
complicado
• Atención a la sobreinfección bacteriana:
• Indicación de diagnóstico y oseltamivir en grupos de riesgo
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico
- Fundamentalmente en el contexto de neumonía pero no siempre (EPOC)
- Habitualmente varios días después de inicio síntomas
• Fiebre persistente / Fiebre tardía / Deterioro
2.1. Catarro

20. 2.1. Catarro
• Rinorrea (purulenta o no), cefalea frontal/facial,
abotargamiento, anosmia
• Duración variable de los síntomas (1-30 d)
• Etiología: viral 98%
2.3. Sinusitis aguda
• Beneficio/riesgo antibióticos: Muy bajo!!!!
• Indicación de antibiótico:
1. Duración de síntomas > 10 días
2. Síntomas intensos ≥3 días consecutivos
3. Empeoramiento de los síntomas (3d) tras mejoría inicial
4. Fiebre alta / inmunosupresión
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico
2.2. Gripe

21. 2.3. Sinusitis aguda
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

22. 2.3. Sinusitis aguda
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

23. 2.3. Sinusitis aguda
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

24. 2.3. Sinusitis aguda
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

25. • Odinofagia con/sin síntomas sistémicos
• Duración variable de los síntomas (5-10 d)
• Etiología: Virus 85%. Bacterias 15% (SGA fundamentalmente per
no exclusivamente)
• Beneficio/riesgo antibióticos: Si bacteriana puede acortar
enfermedad y prevenir complicaciones/recurrencias
• Indicación de antibiótico: Si estreptocócica: Centor 3-4 y test SGA +)
2.4. Faringitis aguda
• Placas faríngeas
• Fiebre
• Adenopatías cerviales anteriores
• Ausencia de tos
• Tratamiento: amoxicilina x 10 d
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

26. 2.4. Faringitis aguda
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

27. 2.4. Faringitis aguda
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

28. 2.4. Faringitis aguda
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

29. • Tos productiva o no productiva con mayor/menor decaimiento
• Duración Semanas (hasta 6 semanas)
• Etiología: Virus inmensa mayoría. Algunas Mycoplasma/Chlamydia
• Beneficio/riesgo antibióticos: Muy escaso
• Indicación de antibiótico: No
a.4. Bronquitis aguda
Excepciones:
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico
a) individuos con gran inmunosupresión
b) contexto epidemiológico (sospecha tosferina)

30. 2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

31. 2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

32. 2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

33. Descargar aquí
2. Inf. respiratorias de baja probabilidad de
necesitar tratamiento antibiótico

34. Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate
2012. Waltham, MA. USA
Causas de reagudización
a) NO infecciosas (20-30%)
• Ambientales
• Desconocidas
B) Infecciosas (70-80%)
• Virus (33-66%)
• Bacterias (33%)
• Exacerbación aguda de alguno(s) de los síntomas cardinales
más allá de las fluctuaciones diarias:
a) Disnea
b) Tos
c) Expectoración: volumen / calidad
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC

35. A) Reagudización:
• 2/3 signos/sínt de infección vol / purulencia /  disnea
(sobre todo si uno de los síntomas es purulencia
B) Gravedad reagudización: moderada/severa
+
• Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate
2012. Waltham, MA. USA
• GOLD: Global Iniiativa for Chronic Obstructiva Lung Disease Guideline 2012
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC

36. Reagudización de EPOC

37. Bacterias implicadas:
Sethi S. Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: phenomenon or epiphenomenon?
Proc Am Thorac Soc. 2004;1(2):109–14.
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC

38. Factores de riesgo de la presencia de Pseudomonas aeruginosa:
• Ingreso reciente (≥48 horas en los últimos 90 días)
• Uso frecuente de antibióticos (≥4 ciclos en el último año)
• EPOC grave (FEVI < 50%)
• Presencia previa de Pseudomonas aeruginosa (infección / colonización)
• Uso de esteroides sistémicos
- Estos son los pacientes que más se benefician del cultivo de esputo,
- Habitualmente en el contexto de reagudización que no evoluciona
favorablemente
Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate
2012. Waltham, MA. USA
Bacterias implicadas:
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC

39. IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC

40. IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC

41. IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC

42. Informe al alta: “Duración del tratamiento:
5 días si la evolución es favorable”
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC

44. ¡¡¡Gracias!!!
44
proa.hcu@salud.aragon.es
@PROA_HCUZ
www.proantibioticos.com