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Uso Racional de  Antibióticos  Dr. Roberto Olivares C. Sección de Infectología Departamento de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile
Definición Racionalización del Uso de Antimicrobianos:  Procesos destinados a asegurar que el Antimicrobiano, dosis, vía de administración y duración de su uso sean los más beneficiosos y seguros para los pacientes y la comunidad. En términos de eficacia, tolerancia, efectos adversos y resistencia bacteriana
Uso racional de antimicrobianos Propósito: Proporcionar terapias efectivas a los pacientes con un  mínimo de riesgo y al menor costo individual y colectivo. Objetivos: Aumentar la eficiencia al usar ATM efectivos con menos efectos adversos y menos caros por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones. Contribuir a las estrategias para evitar  la R de ciertos microorganismos a ATM específicos. Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de ATM en atención ambulatoria y hospitalaria
¿Por qué? Problemas con el uso de Antimicrobianos Resistencia microbiana Efectos adversos Costos de la terapia Costos para desarrollar nuevos Abs Interacciones farmacológicas Presión en la prescripción Uso apropiado no siempre es lo habitual (ejemplos) Temor a equivocarse (“por si acaso”)
Resistencia Microbiana El uso de ATM genera resistencia  Evidencias: Aumento de R seguido a introducción o aumento del uso de ciertos ATM. Disminución de R al discontinuar uso de algunos ATM. La R a los ATM es más frecuente y extendida en microorganismos hospitalarios que comunitarios. En epidemias, los pacientes infectados con cepas R (casos) se han expuestos previamente a los ATM con mayor frecuencia que los no infectados con estas cepas (controles). Los servicios con mayores tasas de infecciones por microorganismos R, son los mismos que usan más ATM. Mayor duración de tratamiento mayor colonización con microorganismos R.
Aumento de Resistencia Microbiana a nivel ambulatorio Streptococcus pyogenes  (SBGA) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Escherichia coli Shigella
Streptococcus pyogenes Penicilina 100% sensibles (se ha mantenido a través del tiempo) Macrólidos 13% de cepas Resistentes (11 a 14% dependiendo del año de estudio)
Patrones de R de Haemophilus influenzae aislados de infecciones invasivas y respiratorias en Chile 1997-2000
Patrones de R de  Streptococcus pneumoniae  aisladas de infecciones invasoras y respiratorias Chile 1997-2000
 
Porcentajes de R de 1338 cepas de  E. coli  en urocultivos, PRONARES 2001 Antibiótico % de Resistencia Ampicilina 70% Cefazolina 18% Cotrimoxazol 50% Ceftriaxona 18% Ciprofloxacino 5% Nitrofurantoína 3% Gentamicina 7% Amikacina 5% Cefuroxima 18%
Shigella Progresivo aumento de R en coprocultivos a Abs. tradicionalmente eficaces Amoxicilina, ampicilina 50% de R Cotrimoxazol 40% Tetracicilinas 70% Furazolidona 20% Abs. efectivos: Quinolonas, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación
Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen)
Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen) SAMR IH y comunitario VISA E. coli y Klebsiella BLEE (+) Enterobacter MR (AMPc) Pseudomonas y Acinetobacter multi y Pan Resistentes Enterococo R a vancomicina
Problemática
Efectos adversos Situaciones 1.- Antimicrobiano  agrava  la enfermedad infecciosa ( alergia, toxicidad ) 2.- Antimicrobiano ejerce su acción antibiótica pero además  induce  daño  temporal o definitivo en el huésped (aminoglicósidos) 3.- Antimicrobiano proporciona  beneficio insuficiente   en enfermedad infecciosa  grave. Pueden predominar efectos adversos 4.- Antimicrobiano tiene  efecto marginal   en enfermedad infecciosa no significativa y predominan efectos adversos 5.- Uso precoz de antimicrobiano no aporte claro beneficio y resta posibilidades terapéuticas futuras ( disminución en el rendimiento de los cultivos) 6.-  No hay infección  o ésta no es susceptible de  tratamiento. Sólo hay posibilidad de efectos adversos. 7- Selecciona microorganismos  resistentes, se asocia a sobreinfecciones bacterianas o fúngicas (intrahospitalario )
Elevación de los costos Muchos, pero muchos MILLONES…..
Costos
Ahorro por concepto de supervisión
Presión para prescripción Expectativas del paciente Tiempo de consulta limitado Limitada disponibilidad de laboratorio Costos de los cultivos Temor al fracaso Evitar llamadas telefónicas Expectativas de la industria farmacéutica
Ejemplos clínicos de uso inapropiado
Uso inapropiado FARINGITIS Streptococcus B-hemolítico grupo A , agente causal del 10% de las faringitis en los adultos La gran mayoría presenta cuadros autolimitados y solo requiere manejo de soporte Tratamiento AB solo beneficia a los pacientes con faringitis por SBGA Por lo tanto limitar el uso a aquellos con alta probabilidad de tener una faringitis estreptocócica
Uso inapropiado FARINGITIS Cuatro criterios: Fiebre, exudado tonsilar, ausencia de tos, linfadenitis cervical anterior Limitar terapia AB a aquellos con 3 o 4 criterios AB preferido Penicilina, amoxicilina o Eritromicina a los alérgicos a PNC
Uso inapropiado Rino-Sinusitis La mayoría de los casos de Rino-Sinusitis agudas son de causa NO bacteriana (infecciones virales no complicadas) R-S viral y bacteriana son difíciles de diferenciar solo por el cuadro clínico Diagnóstico de R-S bacteriana debe reservarse para aquellos que presentan síntomas 7 o más días, dolor maxilar unilateral, descarga nasal purulenta
Uso inapropiado Rino-Sinusitis Síntomas < de 7 días de evolución, baja probabilidad de infección bacteriana Rara vez, se puede presentar con síntomas “dramáticos”, dolor severo, edema y fiebre, < 7 días
Uso inapropiado Rino-Sinusitis Rx de senos paranasales no se recomienda para el diagnóstico en casos de rutina R-S aguda se resuelve sin antibióticos en la mayoría de los casos Terapia AB indicada para cuadros moderados a severos, que cumplen criterios clínicos de R-S aguda bacteriana Ab inicial Amoxicilina, sigue siendo efectivo
Uso inapropiado Bronquitis aguda Pacientes con el diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda, siempre debe descartarse una neumonía  Pacientes con tos de 3 o más semanas debe solicitarse una Rx de tórax Tratamiento AB para bronquitis aguda no complicada NO está recomendado, independiente de la duración de la tos Satisfacción del paciente de su manejo depende más de la relación con su médico que el uso de AB
Uso inapropiado Síndrome diarreico agudo Gran y variado número de agentes etiológicos (virus, bacterias, toxinas de bacterias, parásitos, causas no infecciosas etc.) > 80-85% cuadros autolimitados (2-3 días) Solo manejo sintomático, de soporte (dieta, hidratación, antiespasmódicos, loperamida)
Uso inapropiado Sd. diarreico agudo Rara vez es necesario solicitar exámenes diagnósticos Diarrea prolongada (> 5 días), o persistente, disentería, inmunocomprometidos, hospitalizados, brotes, sospecha de Cólera Coprocultivo, leucocitos fecales, PSD
Uso inapropiado Sd. diarreico Donde hay beneficio, casos de diarrea por Shigella, parásitos (Giardiasis, Amebiasis), Cólera, E. coli enterotoxigénica Cuando considerar tratar: Diarrea prolongada, disentería, inmunocomprometidos, deshidratación severa En los casos de real indicación el Ciprofloxacino es el AB de elección
Uso inapropiado Bacteriuria asintomática: Cultivo (+) en un paciente asintomático Hallazgo habitual en ancianos, diabéticos Bacteriuria asociada a catéter urinario No está indicado tratarlas No hay impacto en mortalidad Si se tratan un % significativo recurre y se seleccionan cepas R
Ejemplo IH de uso “racional” Paciente hospitalizado en UCI distinguida clínica del sector oriente de la capital…. Tx hepático EN VM Cursa con SRIS, sin compromiso hemodinámico, respiratorio o renal Tratantes preocupados…. En un momento de su evolución está con el siguiente esquema AB: Imipenem + Vancomicina + Amikacina + Rifampicina + Fluconazol + Aciclovir + Cotrimoxazol Cultivos todos (-)s a las 96 hrs….
Suspender Abs criteriosamente NO es peligroso: Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Evaluación de fichas clínicas de pacientes hospitalizados en la UPC durante el 2006 que recibieron Vancomicina Estudio retrospectivo, descriptivo Evaluar el uso adecuado de Vancomicina en pacientes ingresados a la UPC de Clínica Dávila Evaluar el cumplimiento del programa de uso racional de Abs Evaluar el impacto en el outcome de los pacientes a los que se les somete a de-escalación o suspensión de la Vancomicina
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Número de fichas estudiadas 60 Edad promedio 76 años Rango de edad 25-88 años 35 hombres (58%), 25 mujeres (42%)
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Días de estadía en UPC al momento de iniciar Vancomicina 7,8 días Tipos de infecciones sospechadas: NAVM, ITS asociadas a VVC, IHO, ITU, Sd. Febril Cultivos al momento de decidir iniciar Vancomicina 56, (93%) si, 4 (7%) no Promedio de uso 6.1 días (1 a 28 días) 14 pctes. > 10 días
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Evaluación al 5º día  (Jefe UCI, Residente, Infectólogo) Evaluables 56 pacientes 43  (76.7%) Si;  13 (23.2%) NO Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina 51 pctes. evaluables 38 (74%) modifica (de-escala o suspende) 13 (26%) no modifica
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina 13 pacientes coinciden en No evaluados al 5º día con No modificación de conducta 6 con cultivos (-)s, 4 con cultivo (+) para bacilo Gram (-) y Candida, 2 sin toma de cultivos, 1 cultivo (+) para SAMR 12 uso inadecuado de Vancomicina (20%)
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Respuesta Clínica y Outcome Nº de fallecidos 5, (8.3%) Del total de pacientes sometidos a una modificación (de-escalación o suspensión) Nº de pacientes evaluables 38 36 con adecuada respuesta clínica (94.7%) 2 fallecidos 5.2%: un paciente con sepsis por SAMS y 1 pcte. con cultivos (-)S 20 pctes. con cultivos (-)s y 12 con cultivo (+) a un bacilo G(-)
¿Pasó algo terrible con la suspensión? ¡NO!
Uso racional de antibióticos USAR CUANDO ES NECESARIO NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/ expectoración purulenta/ rinorrea  NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda, elevación de PCR, piuria pleocitosis de LCR ni exudado. NI MENOS: todo  o cualquier cultivo positivo    ¡ Implica infección bacteriana verdadera! o necesidad perentoria de usar AB !
Uso racional de Antibióticos No todo cuadro infeccioso es bacteriano No todo cuadro bacteriano requiere antibióticos Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren antibióticos no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales
Decálogo del uso racional de antibióticos 1.- Usar cuando es necesario 2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s) 3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huesped en cuestión 4.- Usar la dosis  adecuada 5.- Usar la vía adecuada 6.- Tratar por el tiempo apropiado 7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico 8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones 9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia 10.- Usar el producto de menor costo posible
Elección del antimicrobiano adecuado CRITERIOS CLASICOS:  >  CRITERIOS ACTUALES: ESPECTRO ADECUADO  FARMACOCINETICA TOXICIDAD  V1/2 COSTO  VIA ADMINISTRACION FARMACODINAMIA  CONCENTRACION TISULAR CONCENTRACIONINTRACELULAR BACTERICIDA  - INTERAC. MEDICAMENT. BACTERIOSTATICO  - CONTRAINDICACIONES - FARMACOCINETICA  - DEMOSTRACION DE EFICACIA. CLINICA  > TOXICIDAD COSTO  <  < ESPECTRO
Selección apropiada de un antibiótico Siempre considerar si el o los antibióticos elegidos: Son activos contra el o los posibles agentes Llegan al territorio comprometido Tienen toxicidad intrínseca baja o aceptable, agraven la enfermedad de base o posean interacciones con otros fármacos Tienen respaldo científico o experiencia en esa situación clínica
Uso racional de antibióticos Recomendaciones para la  racionalización Optimización del Uso con guías clínicas y protocolos que establecen los esquemas de uso en cada caso o interconsulta. Control, restricción o remoción selectiva de algunos ATM o grupos de ellos. Uso rotativo o cíclico de ciertos ATM: ¿? Uso de terapia ATM combinada.  Incluir sistema de vigilancia de resistencia de ATM y control de IIH.
Uso racional de antibióticos Combinaciones
Como mejorar el uso de los antibióticos Educar a los médicos Educar a los pacientes Mejores herramientas diagnósticas Estimular la investigación objetiva Manejo adecuado de la información Medidas de restricción (receta retenida)
Para reducir el uso empírico de antimicrobianos Adecuada historia y examen físico Rápidos resultados de laboratorio Cultivos y otros tests de laboratorio Estrategias de seguimiento
Uso del laboratorio de Microbiología Pronta detección del patógeno (antes de salir de la consulta, “ciencia ficción”) Reportes de resistencia antimicrobiana Técnicas estandarizadas y respaldadas por la literatura
Uso racional de antibióticos Resumen  Necesita el compromiso del médico Manejo de la información Trabajo coordinado  del equipo de salud Educación del médico y el paciente Sistemas de monitoreo continuo
Uso racional de antibióticos Los Antibióticos  NO  SON ANSIOLITICOS Son Antibióticos…. Por favor no se les olvide….
MUCHAS GRACIAS

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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

  • 1. Uso Racional de Antibióticos Dr. Roberto Olivares C. Sección de Infectología Departamento de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile
  • 2. Definición Racionalización del Uso de Antimicrobianos: Procesos destinados a asegurar que el Antimicrobiano, dosis, vía de administración y duración de su uso sean los más beneficiosos y seguros para los pacientes y la comunidad. En términos de eficacia, tolerancia, efectos adversos y resistencia bacteriana
  • 3. Uso racional de antimicrobianos Propósito: Proporcionar terapias efectivas a los pacientes con un mínimo de riesgo y al menor costo individual y colectivo. Objetivos: Aumentar la eficiencia al usar ATM efectivos con menos efectos adversos y menos caros por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones. Contribuir a las estrategias para evitar la R de ciertos microorganismos a ATM específicos. Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de ATM en atención ambulatoria y hospitalaria
  • 4. ¿Por qué? Problemas con el uso de Antimicrobianos Resistencia microbiana Efectos adversos Costos de la terapia Costos para desarrollar nuevos Abs Interacciones farmacológicas Presión en la prescripción Uso apropiado no siempre es lo habitual (ejemplos) Temor a equivocarse (“por si acaso”)
  • 5. Resistencia Microbiana El uso de ATM genera resistencia Evidencias: Aumento de R seguido a introducción o aumento del uso de ciertos ATM. Disminución de R al discontinuar uso de algunos ATM. La R a los ATM es más frecuente y extendida en microorganismos hospitalarios que comunitarios. En epidemias, los pacientes infectados con cepas R (casos) se han expuestos previamente a los ATM con mayor frecuencia que los no infectados con estas cepas (controles). Los servicios con mayores tasas de infecciones por microorganismos R, son los mismos que usan más ATM. Mayor duración de tratamiento mayor colonización con microorganismos R.
  • 6. Aumento de Resistencia Microbiana a nivel ambulatorio Streptococcus pyogenes (SBGA) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Escherichia coli Shigella
  • 7. Streptococcus pyogenes Penicilina 100% sensibles (se ha mantenido a través del tiempo) Macrólidos 13% de cepas Resistentes (11 a 14% dependiendo del año de estudio)
  • 8. Patrones de R de Haemophilus influenzae aislados de infecciones invasivas y respiratorias en Chile 1997-2000
  • 9. Patrones de R de Streptococcus pneumoniae aisladas de infecciones invasoras y respiratorias Chile 1997-2000
  • 10.  
  • 11. Porcentajes de R de 1338 cepas de E. coli en urocultivos, PRONARES 2001 Antibiótico % de Resistencia Ampicilina 70% Cefazolina 18% Cotrimoxazol 50% Ceftriaxona 18% Ciprofloxacino 5% Nitrofurantoína 3% Gentamicina 7% Amikacina 5% Cefuroxima 18%
  • 12. Shigella Progresivo aumento de R en coprocultivos a Abs. tradicionalmente eficaces Amoxicilina, ampicilina 50% de R Cotrimoxazol 40% Tetracicilinas 70% Furazolidona 20% Abs. efectivos: Quinolonas, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación
  • 13. Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen)
  • 14. Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen) SAMR IH y comunitario VISA E. coli y Klebsiella BLEE (+) Enterobacter MR (AMPc) Pseudomonas y Acinetobacter multi y Pan Resistentes Enterococo R a vancomicina
  • 16. Efectos adversos Situaciones 1.- Antimicrobiano agrava la enfermedad infecciosa ( alergia, toxicidad ) 2.- Antimicrobiano ejerce su acción antibiótica pero además induce daño temporal o definitivo en el huésped (aminoglicósidos) 3.- Antimicrobiano proporciona beneficio insuficiente en enfermedad infecciosa grave. Pueden predominar efectos adversos 4.- Antimicrobiano tiene efecto marginal en enfermedad infecciosa no significativa y predominan efectos adversos 5.- Uso precoz de antimicrobiano no aporte claro beneficio y resta posibilidades terapéuticas futuras ( disminución en el rendimiento de los cultivos) 6.- No hay infección o ésta no es susceptible de tratamiento. Sólo hay posibilidad de efectos adversos. 7- Selecciona microorganismos resistentes, se asocia a sobreinfecciones bacterianas o fúngicas (intrahospitalario )
  • 17. Elevación de los costos Muchos, pero muchos MILLONES…..
  • 19. Ahorro por concepto de supervisión
  • 20. Presión para prescripción Expectativas del paciente Tiempo de consulta limitado Limitada disponibilidad de laboratorio Costos de los cultivos Temor al fracaso Evitar llamadas telefónicas Expectativas de la industria farmacéutica
  • 21. Ejemplos clínicos de uso inapropiado
  • 22. Uso inapropiado FARINGITIS Streptococcus B-hemolítico grupo A , agente causal del 10% de las faringitis en los adultos La gran mayoría presenta cuadros autolimitados y solo requiere manejo de soporte Tratamiento AB solo beneficia a los pacientes con faringitis por SBGA Por lo tanto limitar el uso a aquellos con alta probabilidad de tener una faringitis estreptocócica
  • 23. Uso inapropiado FARINGITIS Cuatro criterios: Fiebre, exudado tonsilar, ausencia de tos, linfadenitis cervical anterior Limitar terapia AB a aquellos con 3 o 4 criterios AB preferido Penicilina, amoxicilina o Eritromicina a los alérgicos a PNC
  • 24. Uso inapropiado Rino-Sinusitis La mayoría de los casos de Rino-Sinusitis agudas son de causa NO bacteriana (infecciones virales no complicadas) R-S viral y bacteriana son difíciles de diferenciar solo por el cuadro clínico Diagnóstico de R-S bacteriana debe reservarse para aquellos que presentan síntomas 7 o más días, dolor maxilar unilateral, descarga nasal purulenta
  • 25. Uso inapropiado Rino-Sinusitis Síntomas < de 7 días de evolución, baja probabilidad de infección bacteriana Rara vez, se puede presentar con síntomas “dramáticos”, dolor severo, edema y fiebre, < 7 días
  • 26. Uso inapropiado Rino-Sinusitis Rx de senos paranasales no se recomienda para el diagnóstico en casos de rutina R-S aguda se resuelve sin antibióticos en la mayoría de los casos Terapia AB indicada para cuadros moderados a severos, que cumplen criterios clínicos de R-S aguda bacteriana Ab inicial Amoxicilina, sigue siendo efectivo
  • 27. Uso inapropiado Bronquitis aguda Pacientes con el diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda, siempre debe descartarse una neumonía Pacientes con tos de 3 o más semanas debe solicitarse una Rx de tórax Tratamiento AB para bronquitis aguda no complicada NO está recomendado, independiente de la duración de la tos Satisfacción del paciente de su manejo depende más de la relación con su médico que el uso de AB
  • 28. Uso inapropiado Síndrome diarreico agudo Gran y variado número de agentes etiológicos (virus, bacterias, toxinas de bacterias, parásitos, causas no infecciosas etc.) > 80-85% cuadros autolimitados (2-3 días) Solo manejo sintomático, de soporte (dieta, hidratación, antiespasmódicos, loperamida)
  • 29. Uso inapropiado Sd. diarreico agudo Rara vez es necesario solicitar exámenes diagnósticos Diarrea prolongada (> 5 días), o persistente, disentería, inmunocomprometidos, hospitalizados, brotes, sospecha de Cólera Coprocultivo, leucocitos fecales, PSD
  • 30. Uso inapropiado Sd. diarreico Donde hay beneficio, casos de diarrea por Shigella, parásitos (Giardiasis, Amebiasis), Cólera, E. coli enterotoxigénica Cuando considerar tratar: Diarrea prolongada, disentería, inmunocomprometidos, deshidratación severa En los casos de real indicación el Ciprofloxacino es el AB de elección
  • 31. Uso inapropiado Bacteriuria asintomática: Cultivo (+) en un paciente asintomático Hallazgo habitual en ancianos, diabéticos Bacteriuria asociada a catéter urinario No está indicado tratarlas No hay impacto en mortalidad Si se tratan un % significativo recurre y se seleccionan cepas R
  • 32. Ejemplo IH de uso “racional” Paciente hospitalizado en UCI distinguida clínica del sector oriente de la capital…. Tx hepático EN VM Cursa con SRIS, sin compromiso hemodinámico, respiratorio o renal Tratantes preocupados…. En un momento de su evolución está con el siguiente esquema AB: Imipenem + Vancomicina + Amikacina + Rifampicina + Fluconazol + Aciclovir + Cotrimoxazol Cultivos todos (-)s a las 96 hrs….
  • 33. Suspender Abs criteriosamente NO es peligroso: Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Evaluación de fichas clínicas de pacientes hospitalizados en la UPC durante el 2006 que recibieron Vancomicina Estudio retrospectivo, descriptivo Evaluar el uso adecuado de Vancomicina en pacientes ingresados a la UPC de Clínica Dávila Evaluar el cumplimiento del programa de uso racional de Abs Evaluar el impacto en el outcome de los pacientes a los que se les somete a de-escalación o suspensión de la Vancomicina
  • 34. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Número de fichas estudiadas 60 Edad promedio 76 años Rango de edad 25-88 años 35 hombres (58%), 25 mujeres (42%)
  • 35. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Días de estadía en UPC al momento de iniciar Vancomicina 7,8 días Tipos de infecciones sospechadas: NAVM, ITS asociadas a VVC, IHO, ITU, Sd. Febril Cultivos al momento de decidir iniciar Vancomicina 56, (93%) si, 4 (7%) no Promedio de uso 6.1 días (1 a 28 días) 14 pctes. > 10 días
  • 36. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Evaluación al 5º día (Jefe UCI, Residente, Infectólogo) Evaluables 56 pacientes 43 (76.7%) Si; 13 (23.2%) NO Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina 51 pctes. evaluables 38 (74%) modifica (de-escala o suspende) 13 (26%) no modifica
  • 37. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina 13 pacientes coinciden en No evaluados al 5º día con No modificación de conducta 6 con cultivos (-)s, 4 con cultivo (+) para bacilo Gram (-) y Candida, 2 sin toma de cultivos, 1 cultivo (+) para SAMR 12 uso inadecuado de Vancomicina (20%)
  • 38. Evaluación uso de Vancomicina en una UCI Respuesta Clínica y Outcome Nº de fallecidos 5, (8.3%) Del total de pacientes sometidos a una modificación (de-escalación o suspensión) Nº de pacientes evaluables 38 36 con adecuada respuesta clínica (94.7%) 2 fallecidos 5.2%: un paciente con sepsis por SAMS y 1 pcte. con cultivos (-)S 20 pctes. con cultivos (-)s y 12 con cultivo (+) a un bacilo G(-)
  • 39. ¿Pasó algo terrible con la suspensión? ¡NO!
  • 40. Uso racional de antibióticos USAR CUANDO ES NECESARIO NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/ expectoración purulenta/ rinorrea NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda, elevación de PCR, piuria pleocitosis de LCR ni exudado. NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo ¡ Implica infección bacteriana verdadera! o necesidad perentoria de usar AB !
  • 41. Uso racional de Antibióticos No todo cuadro infeccioso es bacteriano No todo cuadro bacteriano requiere antibióticos Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren antibióticos no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales
  • 42. Decálogo del uso racional de antibióticos 1.- Usar cuando es necesario 2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s) 3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huesped en cuestión 4.- Usar la dosis adecuada 5.- Usar la vía adecuada 6.- Tratar por el tiempo apropiado 7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico 8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones 9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia 10.- Usar el producto de menor costo posible
  • 43. Elección del antimicrobiano adecuado CRITERIOS CLASICOS: > CRITERIOS ACTUALES: ESPECTRO ADECUADO FARMACOCINETICA TOXICIDAD V1/2 COSTO VIA ADMINISTRACION FARMACODINAMIA CONCENTRACION TISULAR CONCENTRACIONINTRACELULAR BACTERICIDA - INTERAC. MEDICAMENT. BACTERIOSTATICO - CONTRAINDICACIONES - FARMACOCINETICA - DEMOSTRACION DE EFICACIA. CLINICA > TOXICIDAD COSTO < < ESPECTRO
  • 44. Selección apropiada de un antibiótico Siempre considerar si el o los antibióticos elegidos: Son activos contra el o los posibles agentes Llegan al territorio comprometido Tienen toxicidad intrínseca baja o aceptable, agraven la enfermedad de base o posean interacciones con otros fármacos Tienen respaldo científico o experiencia en esa situación clínica
  • 45. Uso racional de antibióticos Recomendaciones para la racionalización Optimización del Uso con guías clínicas y protocolos que establecen los esquemas de uso en cada caso o interconsulta. Control, restricción o remoción selectiva de algunos ATM o grupos de ellos. Uso rotativo o cíclico de ciertos ATM: ¿? Uso de terapia ATM combinada. Incluir sistema de vigilancia de resistencia de ATM y control de IIH.
  • 46. Uso racional de antibióticos Combinaciones
  • 47. Como mejorar el uso de los antibióticos Educar a los médicos Educar a los pacientes Mejores herramientas diagnósticas Estimular la investigación objetiva Manejo adecuado de la información Medidas de restricción (receta retenida)
  • 48. Para reducir el uso empírico de antimicrobianos Adecuada historia y examen físico Rápidos resultados de laboratorio Cultivos y otros tests de laboratorio Estrategias de seguimiento
  • 49. Uso del laboratorio de Microbiología Pronta detección del patógeno (antes de salir de la consulta, “ciencia ficción”) Reportes de resistencia antimicrobiana Técnicas estandarizadas y respaldadas por la literatura
  • 50. Uso racional de antibióticos Resumen Necesita el compromiso del médico Manejo de la información Trabajo coordinado del equipo de salud Educación del médico y el paciente Sistemas de monitoreo continuo
  • 51. Uso racional de antibióticos Los Antibióticos NO SON ANSIOLITICOS Son Antibióticos…. Por favor no se les olvide….