PRESENTADO EN XV SIMPOSIO DE ACTUALIZACION MEDICINA INTERNA ARMENIA QUINDIO

1. WILDER CASTAÑO O
INTENSIVISTA
COORDINADOR UCI HUSDA

2. 
 EL OBJETIVO PRIMARIO DE ESTA CHARLA ES :
 DEFINIR QUE ES SEPSIS
 MOSTRAR LAS CAUSAS MAS COMUNES DE
SEPSI QUE INGRESA A UCI
 DIFUNDIR EL USO RACIONAL DE LOS
ANTIBIOTICOS
 SUGERIR LA ADECUADA FORMA DE TOMAR
LOS CULTIVOS
 MOSTRAR LOS GERMENES MAS COMUNES EN
UCI
SEPSIS EN UCI, DE QUÉ SE INFECTAN LOS
PACIENTES CRÍTICOS?

3. 
CONSENSO COLOMBIANO SEPSIS
2007
DEFINICION

4. 
DEFINICION

5. 
DEFINICION

6. 
SEPSIS
 THE EXTENDED PREVALENCE OF INFECTION IN
INTENSIVE CARE – EPIC II
 (EPIC II) study, a 1-day, prospective, point prevalence
study with follow-up
 Conducted on May 8, 2007.
 Demographic, physiological, bacteriological, therapeutic,
and outcome data were collected for 14 414 patients
 1265 participating ICUs from 75 countries on the study
day.
 Analyses focused on the data from the 13 796 adult (18
years) patients.

7. 
SEPSIS
 La infección y la sepsis relacionada son
la principal causa de muerte alcanzando
60% en UCI no cardiacas
 aproximadamente el 40% del total de los gastos de la
UCI

8. 
 Sitios de infeccion :
 el pulmon principal con 64%
 El abdomen 20%
 Hematico 15%
 Renal Y Genitourinario 14%

9. 
 AISLAMIENTOS
 70% pacientes infectados tenían aislados microbianos
positivos:
 62% Gram-negativas
 47% Gram positivo
 19% de hongos.

10. 
 AISLAMIENTOS
 Gram positivos :
 Staphylococcus aureus (20%)
 gram-negativos:
 Pseudomonas (20%)
 Escherichia coli (16%)

11. 
Incidencia 10 primeros m.o en uci
HUSDA 2012

12. 
Marcadores de resistencia en E.coli
HUSDA 2012
 De 18 aislamientos
 5 BLEES
 1 BLEES+ Ampc
 1Posible productora de
carbapenemasa, no
confirmada
 11 sensibles

13. 
Resistencia de A.baumanii en UCI HUSDA
2012
Este germen solo
presento
sensibilidad a
TIGECICLINA

14. 
Marcadores de resistencia en K.pneumoniae
UCI HUSDA 2012
 De los 12 aislamientos para
este germen:
 2 fueron sensibles a
múltiples antibioticos
 2 fueron betalactamasas
tipo AMPc
 1 KPC confirmada
 5 fueron BLEES, 1 una de
ellas posible productora de
carbapenemasa no
confirmada.
 2 BLEES+KPC confirmadas

15. 
Marcadores de resistencia en S.aureus
 De los 12 aislamientos para
S. aureus
 9 fueron betalactamasa
positiva
 2 sensibles
 1 MRSA, posible VISA no
confirmado
 De los 9 betalactamasa
positiva: 2 fueron MRSA
mediados por gen MecA
 Y 2 MRSA gen MecA +
inducción de resistencia a
clindamicina

16. 
TIEMPO ESTANCIA UCI : INCIDENCIA
INFECCION
 Del 32% con 1 dia UCI hasta 70% con 7 dias estancia
uci
 Staphylococcus aureus meticilino resistente
 Acinetobacter especies
 Pseudomonas especies,
 Candida species

17. 
AUMENTAN RIESGO DE INFECCCION
PRESENCIA DE
 la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
 cáncer,
 VIH, inmunosupresión,
 ventilación mecánica
 la terapia de reemplazo renal
 un mayor SAPS II

18. 
 The Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
 es una puntuación de gravedad y una herramienta de
estimación de la mortalidad desarrollado a partir de
una amplia muestra de pacientes médicos y
quirúrgicos en América del Norte y Europa

19. 
 Factores asociados con infeccion y alto riesgo de
mortalidad hospitalaria :
 cáncer
 Insuficiencia cardíaca,
 la inmunosupresión o cirrosis
 Infección con Pseudomonas, Enterococcus, o Especies de
Acinetobacter
 Ancianos
 una mayor gravedad de la enfermedad,
 el tratamiento con ventilación mecánica o terapia de
reemplazo renal

20. 
 la tasa de infección se relaciona con la proporción del
producto interno producto destinado a la gastos en salud
 los países con menor gastos de atención de salud tuvieron
mayor las tasas de infección.

21. 
 infección con Acinetobacter se asoció con
 un mayor riesgo de muerte hospitalaria. ALTA
 Dado el alto nivel de resistencia de Acinetobacter a
muchos antibióticos, incluyendo carbapenemes

22. 
 El estudio EPIC II demuestra que las infecciones son
un problema común en los pacientes de ICU

23. 
 El tratamiento antibiótico se define de acuerdo a las
siguientes variables:
 Sitio de la infección.
 Microorganismo más probable.
 Mecanismos de resistencia antimicrobiana del germen.
 Epidemiología de la resistencia antimicrobiana en la
Institución.
 Estado clínico del paciente, evidencia I, recomendación
A.
 Antibióticos con la menor presión selectiva.

24. 
 LO QUE ESTA INFECTANDO LOS PACIENTES
QUE INGRESAN A LA UCI NO SON LOS
GERMENES SINO LA RESISTENCIA QUE
ESTAMOS CREANDO EN ELLOS AL MANEJAR
INADECUADA E INDISCRIMINADAMENTE LOS
ANTIBIOTICOS
 wilder castaño o
10 NORMAS DE POLITICA DE
ANTIBIOTICOS EN UCI

25. 
 1. Utilizar antibioticos solo cuando existe la sospecha
clınica o microbiologica de una infeccion
 2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de
iniciar un tratamiento con antibioticos
 3. Elegir los antibioticos empıricos utilizando
protocolos terapeuticos consensuados
10 NORMAS DE POLITICA DE
ANTIBIOTICOS EN UCI

26. 
 5. Obtener una respuesta rapida del laboratorio de
microbiologıa
 6. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se
conozca la etiologıa de la infeccion
 7. Monitorizar la eficacia del tratamiento
 8. Vigilar la aparicion de efectos secundarios o flora
emergente multirresistente
10 NORMAS DE POLITICA DE
ANTIBIOTICOS EN UCI

27. 
 8 Limitar laduracion del tratamiento en funcion de la
respuesta clınica o microbiologica
 9 Responsabilizar a un medico intensivista del
control, la vigilancia y el tratamiento de las
infecciones
 10 Corresponsabilizar a todo el equipo medico de la
necesidad del cumplimiento de las normas de
polıtica de antibioticos
10 NORMAS DE POLITICA DE
ANTIBIOTICOS EN UCI

28. 
 Adquirir ANTIBIÓTICOS DE CALIDAD, con
estudios de bioequivalencia y que hayan demostrado
eficacia, para las UCIs y Cuidado Crítico de la
Institución.
 se debe garantizar el suministro de moléculas
originales.
POLITICA DE USO RACIONAL
DE ANTIBIOTICOS

29. 
 Restringir el uso de
 las cefalosporinas de tercera generación (Ceftazidima,
Ceftriaxona y Cefotaxime),
 monobactámicos (Aztreonam)
 quinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina )
 por su gran capacidad de seleccionar producción de
betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), y
Betalactamasas tipo AmpC,
 su uso estará restringido a las indicaciones por
estratificación de la infección y factores de riesgo,
evidencia I, recomendación A.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

30. 
 LA CEFTRIAXONA SOLO SE PODRÁ USAR para:
 a. Infección documentada clínicamente del SNC.
 b. Infección del SNC en trauma penetrante.
 c. Neumonía de la comunidad que requiere
hospitalización y este indicada.
 d. Algunas pielonefritis de la comunidad sin factores
de riesgo para BLEE.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

31. 
 EL AZTREONAM ESTÁ INDICADO PARA:
 Infecciones por enterobacterias no productoras de
BLEEs
 En pacientes alérgicos a los Beta-lactámicos.
 En pacientes con riesgo alto de disfunción renal por
aminoglicosidos, utilizándose a dosis más altas y por
el tiempo más corto posible (2 g EV cada 8 horas).
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

32. 
 LAS QUINOLONAS ESTÁN INDICADAS PARA:
 Pacientes con ITU con reporte del antibiograma que
demuestre sensibilidad.
 Para de-escalar tratamiento EV a oral cuando haya
reporte del antibiograma que demuestre sensibilidad.
 En casos seleccionados de infecciones en orina o
tejidos blandos por bacterias productoras de BLEE o
AmpC si hay reporte del antibiograma que demuestre
sensibilidad
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

33. 
 Restringir LOS CARBAPENEMS para uso exclusivo en
las Unidades de CUIDADOS INTENSIVOS y en los
siguientes casos:
 a. Como tratamiento definitivo por 14 días en los casos en
que se documenta infección por Pseudomona
multiresistente pero sensible a carbapenem.
 b. Empíricamente en sepsis severa o shock séptico (cuando
se sospecha por clínica infección por Pseudomona) mientras
llegan los resultados de cultivos. Luego de la identificación
del germen se podrá de-escalar si se demuestra la
posibilidad de utilizar un antibiótico de menor espectro.
 c. Como tratamiento definitivo en sepsis por
ACINETOBACTER BAUMANNII sensible a carbapenem.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

34. 
 Los ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS no deben durar
más de 24 horas.
 El antibiótico de elección como profilaxis por su espectro
y comportamiento PD/PK
 En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que no
comprometen el tracto gastrointestinal es la CEFAZOLINA,
 en los procedimientos que comprometen colón o senos
paranasales el antibiótico de elección es la AMPICILINA-
SULBACTAM.
 Evidencia I, recomendación A.

POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

35. 
 En caso de sospecha de infección por estafilococo
MRSA iniciar con VANCOMICINA. El uso de la
OXACILINA estará supeditado a la documentación
microbiológica de infección de ESTAFILOCOCO
OXACILINO SENSIBLE.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

36. 
 La selección adecuada del primer antibiótico en una
infección es determinante primordial en la
mortalidad de varias infecciones, principalmente
pulmonar y bacteremia. Evidencia I, recomendación
A.
 LLAMA LA HORA DE ORO
 Hacer adecuada reanimacion en urgencias
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

37. 
 El inicio de antibiótico en sospecha de infección debe
estar precedido de la búsqueda del foco, recolectar
muestra para estudio microbiológico. En los casos
severos, con sepsis y que no se conoce la fuente de la
infección, se toman las muestras para estudio
microbiológico, se inicia antibiótico de amplio
espectro. Evidencia I, recomendación A.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

38. 
 Fomentar el lavado de manos en todas las áreas y el
seguimiento estricto de las respectivas medidas de
aislamiento.
POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

39. 
 Organizar y participar en los eventos de Educación
Médica Continuada sobre el uso adecuado de
antibióticos.
POLITICA DE USO
RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

40. 

41. 

42. 

43. 
Detección de sepsis por cultivos
sanguíneos
 PORCENTAJES DE POSITIVIDAD (%)
 SEPSIS 15-20
 SEPSIS SEVERA 25-35
 SHOCK SEPTICO 50-70
• HEMOCULTIVOS NEGATIVOS EN PACIENTES
CON SEPSIS
• Infección localizada
• bacteremias intermitentes
• Bajo volumen de sangre para el cultivo sanguíneo
• Paciente con antibióticos multiples

44. 3. Número de Hemocultivos
Se deben recoger de 2 a 3 sets de hemocultivos por
episodio; nunca se debe recoger sólo un hemocultivo
en pacientes adultos, pues tal práctica da lugar a un
volumen inadecuado de sangre cultivada, además, los
resultados de un único hemocultivo son más difíciles
de interpretar.
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS :
CLSI M47-A Vol.27 No-17

45. 
4.Volumen de sangre a extraer
Es la variable mas importante para mejorar la detección de la Bacteremia y
la Fungemia
Para pacientes adultos, la cantidad de patógenos recuperada aumenta
proporcionalmente al volumen de sangre extraído. Por lo tanto, en adultos
se recomienda la extracción de 20 a 30 ml por set.
En el caso de los niños, dadas las dificultades en la recogida de esas
muestras, se recomienda no extraer más del 1% del volumen total de sangre
(calculado por el peso del niño)
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS:
CLSI M47-A Vol.27 No-17

46. 
TOMA DE MUESTRA DE
HEMOCULTIVOS: CLSI M47-A Vol.27 No-17
5.Tipos de Botella
Actualmente, la recomendación del CLSI es extraer un
par de botellas aeróbico/anaeróbico
Otra recomendación del CLSI es que, para laboratorios
que opten por recoger sólo botellas aeróbicas, se
recojan dos botellas aeróbicas por muestra para
garantizar el cultivo del volumen de sangre adecuado.

47. 
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS :
CLSI M47-A Vol.27 No-17

48. 
MICROORGANISMOS POR TERAPIA
INADECUADA
 C: Candida spp.
 A: Acinetobacter baumanii
 P: Pseudomonas aeruginosa
 E: Enterobacter spp and ESBL orgs
 R: resistant Gram-positive orgs (MRSA, VRE, etc)
 S: Stenotrophomonas maltophila

49. 
INFECCIONES PRIMARIAS ASOCIADAS A
SEPTICEMIA
 TRACTO GENITOURINARIO: 25%
 TRACTO RESPIRATORIO: 20%
 ABSCESOS: 10%
 HERIDAS QUIRURGICAS: 5%

50. 
 GRACIAS

51. 

52. 

53. 

54. 

55. 

56. 

57. 