Alteraciones del ciclo menstrual diagnóstico y tratamiento

1. Alteraciones del
ciclo menstrual
R3 ANDREA FLORES FRAGOSO
R3 CAROLINA HUERTA CRUZ
R3 FRANCISCO JAVIER VASQUEZ GODINEZ

2. Ciclo menstrual
 Periodo que va desde el comienzo de la menstruación hasta la
próxima, en una mujer con ovulación.
Menstruación
 Descarga periódica del endometrio asociada a hemorragia menstrual
en ciclo ovulatorio.
Es debida a la declinación de la progesterona circulante y ocurre en la
fase lútea tardía debido a la luteólisis del cuerpo lúteo.

3. Eje Hipotálamo – Hipófisis - Gónada

4. SISTEMA HORMONAL FEMENINO
GNRH
FSH
LH
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Editorial Elsevier España. Edición 13ª. 2016 · Tresguerres. Fisiología Humana. Editorial McGraw-Hill. Edición 4

5. Fisiología del ciclo menstrual
Fase proliferativa
Fase secretora
Menstruación
Fase folicular
Fase lútea
Duración
28 días +/- 7
Hemorragia
4 días +/- 2
20-80 ml
(día 5-13)  Estrógenos
(día 14-28)  Progesterona
(día 14) Ovulación  Pico LH
(fija 13-15 días)  LH y hCG
(variable 10-22 días)  Baja FSH / Estradiol :
Selección de folículo dominante
(día 26) Luteolisis  Feedback negativo (LH y FSH, inhibina)

6. Fisiología del ciclo menstrual Duración
28 días +/- 7
Hemorragia
4 días +/- 2
20-80 ml

7. Ovario
 Blanco rosado
 3 cm de longitud, 1,5
cm de ancho y 1 cm de
espesor.
 4 a 8 g en mujer en
edad reproductiva.
 Compuesto por 2
regiones:
 Médula
 Corteza

8. Ovarios
 Gametogénesis
 Ovogénesis: Oocito ----------Óvulo
 Esteroidogénesis.
 Estrógenos. Crecimiento y maduración de órganos sexuales internos y externos,
características sexuales femeninas, desarrollo de glándulas mamarias.
 Progesterona órganos sexuales internos, cambios secretores en endometrio,
proliferación de lobulillos para la lactancia.

9. Cambios hormonales
 Menarca: inicio de ciclo menstrual (9 a 14 años de edad con un promedio 12,7
años)
 Menopausia: cese de produccion de oocitos y funcion endocrina que regula la
actividad reproductiva.

12. Folículo Primordial

13. Folículo Primario

15. Folículo Secundario

16. Folículo Maduro o de De Graaf.

24. SÍNTESIS DE HORMONAS OVÁRICAS
Acetil CoA
Glucorónidos
y sulfatos
Bilis y orina
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Editorial Elsevier España. Edición 13ª. 2016 · Tresguerres. Fisiología Humana. Editorial McGraw-Hill. Edición 4

25. Cllinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Speroffs, 9ª edicion , EdWolters
Kluwer.

26. Fisiopatología
Disfunción ovulación  Sangrado inesperado-impredecible-volumen variable
Alteración del equilibrio eje hipotálamo-hipófiso-gonadal y endometrio
Ausencia de producción cíclica de progesterona (cuerpo lúteo)
=
Continua proliferación endometrial sin descamación
Endometrio frágil, vascular y carente de soporte estromal
ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with
ovulatory dysfunction. Obstetrics and Gynecology, 122(1), 176–185.

27. Fisiopatología
Ciclo anovulatorio
NO cuerpo lúteo = NO progesterona
producción estrogénica continúa sin oposición
proliferación endometrial sin una descamación (menstruación)
grandes cantidades de prostaglandinas (PGE2 y PGF2 α)
Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia A.C. (COMEGO) Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia uterina disfuncional. 2013.: 215-233.
Hipotálamo-hipófisis
Gónada
Endometrio

28. Fisiopatología
Pubertad Menopausia
Inmadurez
del eje y
feedback
hormonal
Anormal
desarrollo
folicular por
depleción
ovocitaria
ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with
ovulatory dysfunction. Obstetrics and Gynecology, 122(1), 176–185.

29. Causas
Hipotalámicas Hipofisarias
Inmadurez del eje
Conflictos emocionales/ estrés
Ejercicio extremo
Infecciones
Tumores
Ováricas
IOP
SOP
Tumores secretores
estrógenos/andrógenos
Quistes funcionales
Uterinas
Tb / Sinequias
Miomas / Pólipo
Malformaciones congénitas
DIU
Endocrinas
Hiper/Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Hiperandrogenismo
Patologia suprarrenal
Obesidad / Anorexia
Enfermedades crónicas
Falla renal
Falla hepática
DM
Embarazo y sus complicaciones
Amenaza aborto
Aborto incompleto
Ectópico
ETG
ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with
ovulatory dysfunction. Obstetrics and Gynecology, 122(1), 176–185.

30. Manifestaciones clínicas
Arteaga, E. Endocrinología clínica. Manual de Obstetricia y Ginecología. Editorial Mediterráneo, 2016.
Hemorragia
uterina
Metrorragia
Menorragia
Hemorragia de los vasos uterinos, se manifiesta como hemorragia vaginal.
 NO relacionada a la menstruación, usualmente en mujeres sin ciclos
menstruales regulares. Esta hemorragia irregular e impredecible es debida
a un endometrio disfuncional.
 excesiva durante la menstruación.

31. Alteraciones del ciclo menstrual
NORMAL ANORMAL
Volumen 30-80 ml <30 ml
Hipomenorrea
>80 ml
Hipermenorrea
Duración 2-7 dias < 2días
Oligomenorrea
> 8 días
Polimenorrea
Frecuencia
menstrual
21-35 días <21 días
Proiomenorrea
>35 días
Opsomenorrea
Ciclo Regular Ausencia en
trimestre
Amenorrea
Irregular
Berumen Enciso F, Pavía Crespo L, Castillo Acuña J. Clasificación y nomenclatura de las alteraciones menstruales. Ginecol Obstet Mex. 2007 Oct;75(10):641-51

32. Alteraciones del ciclo menstrual
Berumen Enciso F, Pavía Crespo L, Castillo Acuña J. Clasificación y nomenclatura de las alteraciones menstruales. Ginecol Obstet Mex. 2007 Oct;75(10):641-51
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Monterrey
IV. Alteraciones de la menstruación.
1. Anomalías en la periodicidad.
a) Sicnomenorrea (reglas frecuentes).
b) Proyomenorrea (regla adelantada).
c) Opsomenorrea (regla retrasada).
d) Espaniomenorrea (regla rara).
2. Anomalías en la cantidad.
a) Hipermenorrea (regla abundante).
b) Hipomenorrea (regla escasa).
3. Anomalías en la duración.
a) Dolicomenorrea (regla prolongada).
b) Braquimenorrea (regla acortada).
V. Hemorragias con relación al ciclo, pero fuera de la menstruación.
1. Antes del comienzo de la menstruación.
2. Inmediatamente después de la menstruación.
3. En el periodo intermenstrual.
a) Intermenstruorragia.
4. Durante toda la regla.
VI. Fenómenos que acompañan al ciclo femenino.
1. Tensión premenstrual.
2. Bismenorcas a) Dolores algomenorrea. b) Molimina menstrualis.
3. Dolor intermenstrual.
I. Anormalidades en la época del comienzo de
la regla y su terminación.
1. Anomalías de la menarquia.
a) Menarquia precoz.
b) Menarquia tardía.
2. Anomalías de la menopausia.
a) Menopausia precoz.
b) Menopausia tardía.
3. Castración.
a) Operatoria.
b) Radiológica.
II. Eumenorrea (reglas normales).
III. Ausencia de las reglas.
1. Amenorrea.
2. Pseudoamenorrea por obstáculos
mecánicos a la salida de la sangre al
exterior (criptomenorrea)

33. Alteraciones del ciclo menstrual
Berumen Enciso F, Pavía Crespo L, Castillo Acuña J. Clasificación y nomenclatura de las alteraciones menstruales. Ginecol Obstet Mex. 2007 Oct;75(10):641-51
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Ciudad Juárez
I. Amenorrea
II. Eumenorrea o menstruación normal: dura 3-4 días, intensidad media y periodicidad de 28 a 30 días.
III. Hemohipomenorrea o menstruación escasa con duración y periodicidad normales.
IV. Hemohipermenorrea o menstruación abundante con duración y periodicidad normales.
V. Hemerapolimenorrea, o menstruación prolongada con periodicidad e intensidad normales.
VI. Hemeraoligomenorrea, menstruación de poca duración con periodicidad e intensidad normales.
VII. Proiomenorrea o menstruación frecuente.
VIII. Opsomenorrea o menstruación retrasada.
IX. Disovulia o metrorragia intermenstrual por trastorno de la ovulación entre los 13 y 17 días.
X. Menorragia o menstruación prolongada y aumentada.
XI. Hipernictomenorrea o menstruación abundante de noche.
XII. Anictomenorrea o sin menstruación durante la noche

34. Recomendaciones de la FIGO
Fraser IA, et al. The FIGO Recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011; 29(5):383-390

35. Diagnóstico y Tratamiento del Sangrado Uterino anormal de orígen no anatómico. México: Secretaría de Salud; 26 de marzo de 2015.

36. Diagnóstico
Ciclo menstrual
Oligomenorrea
desde menarquia: SOP /
aparición reciente: enfermedad tiroidea,
trastorno alimentario o efecto
medicamentoso
Medicaciones
antineoplásicos, irradiación pélvica o
fármacos que causan hiperprolactinemia.
Síntomas endocrinológicos
Sofocos o enf autoinmunes: IOP.
Galactorrea: hiperprolactinemia.
Síndrome Cushing: trastorno suprarrenal
Síntomas GI
Privación calórica.
Peso, talla y ejercicio físico
peso o IMC <P5, + deseo de perder
peso/conductas obsesivas alimentación:
anorexia
Obesidad: SOP/hipotiroidismo.
Actividad deportiva intensa: anorexia
Talla baja: IOP
Signos cutáneos
Hirsutismo: hiperandrogenismo causa
ovárica/suprarrenal.
Vello barbilla, patillas, entre mamas,
areola, línea alba o muslos:
hiperandrogenismo.
Acné moderado o grave:
hiperandrogenismo.
Acantosis nigricans: SOP.
Palpación tiroidea
Aumento tamaño: hipotiroidismo/
hipertiroidismo.
Exploración genital
identificar hirsutismo o clitoromegalia.

37. Estudios complementarios
 TSH. PRL, FSH, LH, DHEAS y testosterona.
  FSH y LH indican insuficiencia ovárica. Requiere cariotipo Sd. Turner.
  LH y normales FSH (LH/FSH > 2,5) apoyan diagnóstico SOP, además  testosterona y DHEAS.
  FSH y LH sugieren origen hipotalámico:  peso, trastornos alimentarios, ejercicio intenso o, tumor.
 La hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío  DHEAS o testosterona, y el diagnóstico se
confirma con cuantificación 17-hidroxiprogesterona por la mañana, que es una determinación obligada
en todos los casos de hiperandrogenismo.
 En los tumores suprarrenales   testosterona.
 El síndrome de Cushing se diagnostica con concentración cortisol ayuno y en orina 24 horas.

38. Diagnostico
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, for the FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011;95(7):2204-2208

39. Diagnostico
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, for the FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011;95(7):2204-2208

40. Paradise J. Evaluation of oligomenorrhea in adolescente. En: Basow DS, editor, UpToDate. Waltham, MA, 2009
Diagnóstico
BH/PIE
PRUEBAS GABINETE
US

41. Diagnóstico diferencial
13 a 18
años
Inmadurez eje
Embarazo
ACOs
EPI
Coagulopatía
Tumores
19-39 años Embarazo
SOP
Pólipos
Miomas
Hiperplasia
endometrio
ACOs
40 años
hasta
menopausia
Anovulación
Leiomiomas
HE o Ca endometrio
ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with
ovulatory dysfunction. Obstetrics and Gynecology, 122(1), 176–185.

42. Tratamiento
 Identificar causa del sangrado.
 Severidad del sangrado
 Deseo de fertilidad
 Comorbilidades
 Menopausia
Corregir
etiología
Mejorar calidad
de vida
Prevenir
episodio de
hemorragia
aguda.
Prevenir anemia
Establecer un
patrón normal
de sangrado
Prevenir
hiperplasia
endometrial/
carcinoma.
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

43. Tratamiento Médico
AINES Antifibrinolíticos
ACO´s, DIU-L,
AMP.
Danazol
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

44. AINES
Agentes que reducen la síntesis PG
mediante inhibición COX2.
3 a 5 días previos al inicio del ciclo
menstrual y 3 a 5 días posterior al
inicio del sangrado.
3 ciclos.
Contraindicaciones: gastritis o ulcera
gástrica
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

45. Acido tranexámico
 Bloquea competitivamente la conversión de
plasminógeno en plasmina, reduciendo así la
fibrinolisis.
 Dosis: 1300 mg c/ 8 hrs durante cinco días
durante la menstruación.
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

46. Tratamiento no hormonal

47. Tratamiento hormonal
 Anticonceptivos orales
combinados
 DIU-L
+35 años
Tabaquismo positivo
Riesgo cardiovascular
Hipertensión
LES
Enfermedad tromboembolica
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

48. ACOs
Estrógenos-progestagenos
Actúan sobre el eje hipotálamo hipófisis
suprimiendo la ovulación y fertilidad.
Producen atrofia endometrial
Disminuye sangrado y dismenorrea 50%
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

49. DIU-IL
Liberación prolongada de progesterona
Atrofia endometrial
5 años de uso
Libera diariamente 20 microgramos de
Levonogestrel
Se recomienda en pacientes con alto riesgo de
trombosis
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

50. Progestinas cíclicas
Inibición de FSH y LH /
Inhibición de ovulación/
Endometrio secretor
50% de las mujeres con ciclos
irregulares anovulatorios
mejoran la regularidad
menstrual.
5 mg x 3 meses (DM: 15 mg/día)
5 a 10 mg x 3 meses (DM: 30 mg/día),
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

51. Progestinas
Se puede administrar de
manera inmediata para
control hemorragia.
Efectos adversos: turgencia
mamaria, ganancia peso,
cambios estado de animo,
spotting, osteopenia
150 mg IM. C/28 días por 3 ciclos.
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

52. Danazol
Suprime a los receptores
endometriales de
estrógenos y progesterona
produciendo atrofia
endometrial
Indicado en caso de fallas a
otros tratamientos debido a
sus efectos secundarios
Acné, hirsutismo, aumento
de peso, Sx Climatérico.
100-200 mg/día
hemorragia 70%
Amenorrea 20%.
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

53. Agonistas de hormonas liberadora de las
gonadotropinas (GnRh)
Limitado a escenarios en los cuales otros tratamientos
médicos o quirúrgicos están contraindicados
De 3 a 6 meses reduce el sangrado 89%
Importantes efectos adversos: síntomas
perimenopáusicos,
uso de > 6 meses
Goserelina 3.6 mg mensual Subcutáneo
Leuprorelina
o 3.75 mg una vez al mes
o 11.25 mg c/ 3 meses.
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

54. Tratamiento Quirúrgico
1. Falla en el tratamiento médico.
2. Contraindicaciones farmacológicas.
3. Anemia con alteraciones hemodinámicas.
4. Impacto en la calidad de vida.
5. Deseo de mejor calidad de vida y salud sexual
Histerectomía
Ablación
endometrial
Andrew M Kaunitz, et al. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Up to Date. Nov 2022.

55. GRACIAS.