ACV

1. A N D R É S F E L I P E H E R N Á N D E Z J A R A M I L L O
E S P E C I A L I S T A M E D I C I N A D E U R G E N C I A S
REPERFUSIÓN EN ATAQUE
CEREBROVASCULAR

2. IMPORTANCIA
• En Colombia
• Segunda causa de mortalidad
• Primera causa de discapacidad a largo plazo
Rev Colomb Cardiol. 2006;13(2):85-89.
Rev Neurol 1997; 25 (143): 1008-1012.
www.minsalud.gov.co

3. QUE QUEREMOS EVITAR???
Progresion sobre el tiempo (izquierda a derecha) del core del
infarto (rojo) con irreversible daño a expensas del area de
penumbra (verde)
N Engl J Med 2007;357:572-9

4. QUE QUEREMOS EVITAR???

5. CUAL ES EL PROBLEMA?
• 22 - 31% ingresan en menos de 3 horas
• 3,4 a 5,2% reciben trombolisis
RAZONES???
• Poca experiencia o miedo a complicaciones
• Poco conocimiento de la población
• Pobre infraestructura
• No disponibilidad de rt-PA
• Retraso en el inicio del medicamento
Stroke 2011;42(7):1952–5

6. CUATRO PASOS…
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
INTERPRETACION
AYUDAS DX
APLICACIÓN DEL
TRATAMIENTO

7. 1. ANAMNESIS
ESTABLECER TIEMPO DE EVOLUCIÓN

8. • NINDS rtPA Stroke Trial /1995
• Alteplase 0.9 mg/kg.
• Tiempo de ventana: 3 horas
• Fase 2 (333)
• Desenlace neurológico 3 meses (OR, 1.9; 95% CI, 1.2–2.9)
• Principal riesgo: Sangrado intracerebral 6.4 vr 0.6
• Mortalidad 17% (rtpa) 21% (placebo)

9. LUEGO…..
• Extender el tiempo de ventana
• 3 - 6 horas
• ECASS I, ECASS II, ATLANTIS A, y ATLANTIS B
• 1847 pacientes
• NINGUNO MOSTRÓ RESULTADOS POSITIVOS EN EL
DESENLACE NEUROLÓGICO

10. ✓ ECAS III/2008
✓ rtPA (n=418) / placebo (n=403)
✓ 0.9 mg/kg (maximo 90 mg), con 10% en bolo y el
resto en infusion en 1hora
N Engl J Med 2008; 359:1317-1329

11. RESULTADOS
• Desenlace primario: 90 días estado neurológica
• Secundario: muerte, hemorragia
• Primario:
• 52.4% vs. 45.2%; OR 1.34; 95% [CI], 1.02 - 1.76; P = 0.04
• Hemorragia
• 27.0% vs. 17.6%;
• Mortalidad
• 7.7% and 8.4%, respectivamente; P =0.68
N Engl J Med 2008; 359:1317-1329

12. ACV previo, DM
>80 años,
NIHSS >25,
Quienes tomen anticoagulantes incluso
si INR <1.7
N Engl J Med 2008; 359:1317-1329
Stroke. 2016 Feb;47(2):581-641

13. CONCLUSIÓN
• < 3HORAS. Nivel de evidencia IA
• 3- 4.5 horas. Nivel de evidencia IB
Stroke. 2013;44:870-947.

14. 2. EXAMEN FÍSICO
• Manifestaciones clínicas variables.
• Depende del territorio comprometido.
Escala NIHSS (National institute of
Health Stroke Scale)
Stroke. 2013;44:870-947.

16. CUAL ES LA IMPORTANCIA?
<5 5 - 25 >25
Neurol Clin 33 (2015) 381–400.

17. 3. INTERPRETACIÓN DE AYUDAS
DIAGNÓSTICAS
• Paraclínicos antes de realizar una trombolisis….
1. Glucometría.
2. TC de cráneo
Stroke. 2013;44:870-947.

18. PATOLOGÍAS QUE SIMULAN UN ACV
• Solo el resultado de la glicemia es necesaria antes de la
trombolisis IB
Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947

19. TC DE CRANEO
1. Descartar ACV hemorrágico.
2. Identificar signos de isquemia temprana
• Borramiento de la cinta insular,
• Pérdida de la diferenciación cortico-subcortical.
• Borramiento de los ganglios basales
Eur Neurol 2014;72:309–316

20. RECOMENDACIÓN
Tiempo
puerta/tomógrafo:
<25min
Tiempo
interpretación
<45min
Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947

21. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
• T1
• T2
• FLAIR/DWI-PWI (técnicas de difusión perfusión)
• Sensibilidad (88-100%) especificidad (95-100%)
• Tamaño, sitio y tiempo
• Cortical, subcortical, tallo, cerebelo.
• AREA DE PENUMBRA- INFARTO
Poca sensibilidad para
los cambios de isquemia
hiperaguda
Neurol Clin 33 (2015) 381–400.

22. Journal of Stroke 2014;16(3):131-145
APLICACIÓN?
• “Efficacy and safety of MRI-based thrombolysis in wake-up stroke: a
randomized, double-blind, placebo controlled trial (WAKE-UP)”
• “MR WITNESS: A Phase Iia Safety Study of Intravenous Thrombolysis with
Alteplase in MRI-Selected Patients”

23. ANTES DE LA TROMBOLISIS!!!
• Establecer tiempo de evolución
• Calcular NIHSS
• Descartar hipoglicemia, HIC
• Manejar presión arterial
• Hacer un chequeo de la lista de
contraindicaciones
Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947

24. Criterios de exclusión (Tiempo de instauración <3 horas)
ACV previo en los últimos tres meses
TEC significativo en los últimos tres meses
Síntomas sugestivos de HSA
Punción intraarterial no compresible en los últimos siete días
Neoplasia intracraneana, malformación intravenosas o aneurisma
Cirugía intracraneana o intraespinal reciente
Presión arterial elevada (PAS >185 o PAD >110)
Sangrado interno activo
Diátesis hemorrágica aguda,
Plaquetas <100.000 mm3
Aplicación de heparinas en las 48 horas anteriores al evento con elevación
del TTP por encima del valor normal
Uso de anticoagulantes con un INR >1.7 o TP > 15 seg
Glucemia < 50 mg/dl
TAC que evidencie compromiso de infarto multilobar (hipodensidad mayor a
un tercio del territorio de la cerebral media)
Uso de inhibidores directos de la trombina o del factor Xa, con
anormalidades en cualquiera de los laboratorios (TTP, INR, TT, plaquetas, ECT)

25. Contraindicaciones relativas
Déficit neurológico menor o que rápidamente mejora espontáneamente
Embarazo
Convulsión o estado pos ictal
Cirugía mayor o trauma importante en los últimos 14 días
Sangrado reciente gastrointestinal o urinario (en los últimos 21 días)
IAM en los últimos 3 meses
Criterios de exclusión adicionales (ventana terapéutica de 3 a 4.5 horas)
> 80 años
ACV severo (NIHSS >25)
Uso de anticoagulantes sin importar valor de INR
Historia de DM2 o ACV previo
Stroke. 2016 Feb;47(2):581-641

26. NUEVAS TERAPIAS DE
REPERFUSIÓN EN ACV

27. 2013

28. SYNTHESIS
N Engl J Med 2013;368:904-13
IMS III
N Engl J Med 2013;368:893-903.
MR RESCUE
N Engl J Med 2013;368:914-23.
No diferencias mRankin, sangrado intracerebral, muerte

31. MR. CLEAN
• 500 pacientes
• Tiempo de ventana: 6 hrs.
• Oclusión proximal
• Mejor mRankin a los 90 días 1.67 (95% [CI], 1.21–2.30)
• No diferencias en la mortalidad 11,6% vr 12,4
• No diferencias en sangrado intracerebral 7,7 vr 6,4

32. ESCAPE
• 315 pacientes
• Tiempo de ventana: 12 hr
• mRankin 0 a 2 a los 90 días → 53.0% vr 29.3 %
• Mejoró la mortalidad
• 10.4% en grupo de intervención y 19.0% en grupo control
• Sangrado intracerebral igual 3,6 – 2,7

33. EXTEND-IA
• 70 pacientes
• Mejoría neurológica a los tres días (disminución 8 puntos del
NIHSS) → 80% vr 37%
• mRankin a los 90 días 0-2: 71% vs. 40%;
• Mortalidad 9% intervencion; 20 % control. OR 0,45 (IC 0,1-2)
• No diferencias en sangrado 9%; 11%

34. SWIFT PRIME
• 196 pacientes
• mRS score 0 a 2 a 90 días → 60% vr 35% (RR 1.70; 95% CI, 1.23– 2.33)
• No diferencias en mortalidad 9% vr 12%
• Hemorragia 0% vr 3%

35. COMPARACIÓN
ESTUDIO # EDAD TIEMPO NHISS rTPA
EVT
ATC/ARM
IMS III 434 18–82 5 h ≥10 +/100% Algunos
SYNTHESIS 181 18–80 6 h ≤25 -/0% -
MR RESCUE 64 18–85 8 h 6–29 +/43% +
MR CLEAN 233 ≥18 6 h ≥2 +/87% +
ESCAPE 165 ≥18 12 h >5 +/72,7% +
EXTEND IA 35 ≥18 6 h − +/100% +
SWIFT 98 18–80 6 h 8–29 +/100% +

36. Stroke. 2015 Oct;46(10):3020-35

37. RECOMENDACIONES
• Pacientes elegidos para terapia endovascular (IA)
1. mRankin prestroke 0-1
2. Recibir r-Tpa intravenoso en las primeras 4.5 hras
3. Oclusión de carótida interna o ACM proximal
4. >18 años
5. NIHSS >6
6. ASPECT >6
7. 6 horas de evolución
Stroke. 2015 Oct;46(10):3020-35

38. TERAPIA ENDOVASCULAR DE 6 HASTA
16/24 HORAS
• Pacientes con stroke entre 6 y 16
Funcionabilidad 45% vs 17% con similar
mortalidad
• Pacientes con stroke entre 6 y 24 horas
Funcionabilidad 49% vs 13%.

39. ESTRATEGIAS BASADAS EN DIFUSIÓN-
PERFUSIÓN:

40. CONCLUSIONES
✓TIEMPO ES CEREBRO
✓SIEMPRE EN MENTE TROMBOLISIS INTRAVENOSA
✓ESTAR PREPARADO PARA IMPLEMENTACIÓN DE
NUEVAS TERAPIAS DE REPERFUSION.

41. GRACIAS…