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SÍNDROMES CORONARIOS
      AGUDOS:
     Manejo Agudo
   Dr. Edgar F. Hernández Paz
           Cardiólogo
Ateroesclerosis


• Generalmente, placas ateroesclerosas asintomáticas
  si estenosis ≤ 70%
• Síndromes coronarios agudos: Ruptura de placas con
  estenosis ≤ 50%




                          Little WC et al. Circulation 1988 Nov;78(5 Pt 1):1157-66.
                            Giroud D et al. Am J Cardiol 1992 Mar 15;69(8):729-32
                                Glaser R et al. Circulation 2005 Jan 18;111(2):143-9.
© 2009 Uptodate ®
Síndromes
Coronarios Agudos
• Con elevación de ST
  • Trombo oclusivo
  • Trombo rojo (rico en fibrina)


• Sin elevación de ST
  • Trombo no oclusivo
  • Trombo blanco (rico en plaquetas)
  • Perfusión microvascular reducida
    (¿embolización?)
Hospitalizaciones
por SCA en EEUU
                  Acute Coronary
                   Syndromes*

        1.57 Million Hospital Admissions - ACS


       UA/NSTEMI†                         STEMI


  1.24 million                        .33 million
  Admissions per year               Admissions per year




    Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.
  *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
INFARTO CON
ELEVACIÓN DE ST
Infarto con
    Elevación de ST
• Reconocimiento es de vital importancia para el
  manejo
• ECG: Elevación del ST en 2 derivaciones contiguas al
  menos
• Enzimas: Pueden estar normales al ingreso (elevan
  aprox. a 4 horas de dolor)
Manejo
•   Alivio del dolor isquémico

•   Evaluación del estado hemodinámico y corrección
    pronta

•   Reperfusión

•   Terapia antitrombótica

•   Drogas para mejorar pronóstico a largo plazo


        2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Terapia Inicial

•   Oxígeno

•   Nitratos

•   Monitoreo de presión arterial
Reperfusión

•   2 estrategias:

    •   Trombolisis

    •   Angioplastía Primaria
Trombolisis
•   Indicaciones (Clase I):

    •   Cualquier paciente que se presente con IAM con
        elevación de ST en las primeras 12 horas desde el
        inicio de los síntomas

    •   Administrar en hospitales que no tienen
        capacidad de angioplastía, o en donde se prevea
        que el tiempo puerta-balón será mayor de 90 min



         2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Trombolisis
•   Contraindicaciones Absolutas:

    •   Hx de hemorragia intracraneana


    •   Hx de ECV isquémico en los últimos 3 meses


    •   Presencia de malformación vascular cerebral o malignidad intracraneana


    •   Síntomas o signos sugestivos de disección aórtica


    •   Diátesis hemorrágicas o sangrado activo


    •   Trauma craneano o facial importante en los últimos 3 meses



          2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Trombolisis
•   Contraindicaciones Relativas:

    •   HTA mal controlada (PAS >180 o PAD >110 mmHg)


    •   ECV hace más de 3 meses


    •   Demencia


    •   Enfermedad intracraneana que no sea contraindicación absoluta


    •   Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min)


    •   Cirugía mayor en las últimas 3 semanas



          2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Trombolisis
•   Contraindicaciones Relativas:

    •   Hemorragia interna en las últimas 2-4 semanas


    •   Úlcera péptica activa


    •   Punciones vasculares no compresibles


    •   Embarazo


    •   Tratamiento con warfarina


    •   Para estreptokinasa o anistreplasa - terapia previa o reacción alérgica



          2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Trombolisis
•   Agentes no-específicos para fibrina:

    •   Estreptokinasa

•   Agentes específicos para fibrina:

    •   Alteplasa (tPA)

    •   Reteplasa (rPA)

    •   Tenecteplasa (TNK)
Trombolisis y ASA
                 Mortalidad (%) a 5 semanas

 14
        13.2

10.5
                         NNT = 33
                             10.2
                                                 NNT = 16
  7                                                     7.2


 3.5


  0
       Placebo              ASA             ASA + Estreptokinasa

                               ISIS-2 Trial. Lancet 1988 Aug 13;2(8607):349-60.
Angioplastía vs.
         Trombolisis

•   Flujo TIMI 3:

    •   En 93-96% con angioplastía primaria

    •   En 50-60% con trombolisis




                            Mehta RH et al. J Am Coll Cardiol 2003 Nov 19;42(10):1739-46.
                                 Stone GW et al. N Engl J Med 2002 Mar 28;346(13):957-66.
           The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993 Nov 25;329(22):1615-22.
Flujo Coronario y
          Mortalidad
                    Mortalidad (%) a 30 días

  9
           8.9


6.75                               7.4



 4.5
                                                             4.4


2.25


  0
        TIMI 0, 1               TIMI 2                     TIMI 3

                    The GUSTO Angiographic Investigators, N Engl J Med 1994; 330:516.
IAM anterior extenso
F 75 años con IAM anterior extenso
Post-stent DA proximal
Anticoagulantes
•   Indicaciones

    •   Clase I: Los pacientes que reciben reperfusión con
        trombolíticos deben recibir terapia anticoagulante al menos
        por 48 hrs, y preferiblemente por la duración total de la
        hospitalización (hasta 8 días); si la anticoagulación se
        prolonga por más de 48 hrs, se sugiere usar regímenes
        diferentes a la heparina sin fraccionar, por riesgo de HIT.

    •   Regímenes con eficacia establecida:
        • Heparina (nivel de evidencia C)
        • Enoxaparina (nivel de evidencia A)
        • Fonndaparinux (nivel de evidencia B)

         2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Anticoagulantes

•   Indicaciones

    •   Clase I: En pacientes sometidos a angioplastía:

        •   Heparina - dosificar tomando en cuenta uso de
            inhibidores IIb/IIIa
        •   Enoxaparina - dosis adicionales dependiendo de última
            dosis administrada
        •   Si se utlizó fondaparinux → utilizar otro anticoagulante
            durante el procedimiento (heparina o enoxaparina)




          2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Beta-Bloqueadores




              © 2009 Uptodate ®
Beta-Bloqueadores
•   Indicaciones

    •   Clase I: Iniciar beta-bloqueador oral en las primeras 24 horas
        en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla
        cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque
        cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo

    •   Clase IIa: Iniciar beta-bloqueador IV en las primeras 24 horas
        en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla
        cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque
        cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo



         2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Antiplaquetarios

•   Aspirina

•   Clopidogrel

•   Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa
Clopidogrel Post-
                  Trombolisis
                                      Arteria ocluída o muerte (%)

         25

                                   21.7                            NNT = 15
         17
                                                                         15


           8



           0
                                  Placebo                           Clopidogrel
*Angiografía entre 48 y 192 hrs
                                            TIMI Study Group. N Engl J Med 2005 Mar 24;352(12):1179-89.
Clopidogrel - con o
  sin Trombolisis
             Mortalidad (%) a 16 días

10

                                  NNT = 166
       8.1
                                         7.5
 7



 3



 0
     Placebo                        Clopidogrel

                              COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org
Clopidogrel - con o
  sin Trombolisis
     Muerte, Reinfarto o ECV (%) a 16 días

11
       10.1
                               NNT = 125
                                       9.3

 7



 4



 0
     Placebo                      Clopidogrel

                            COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org
Clopidogrel

•   Indicaciones

    •   Clase I: Clopidogrel 75 mg en adición a ASA en pacientes con
        IAM son elevación de ST, sean o no tratados con reperfusión.

    •   Clase I: La terapia con clopidogrel debe durar al menos 14
        dias




         2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Complicaciones
•   Arritmias

    •   Flutter/FA

    •   TV ó FV

    •   Ritmo idioventricular (TV lenta)

•   Complicaciones mecánicas

    •   CIV

    •   Insuficiencia mitral

    •   Ruptura de la pared libre
Otras Medidas
•   IECAs: En todos los pacientes con IAM con elevación
    de ST que no sean de bajo riesgo

•   BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs

•   Estatinas

•   Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a
    pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo
    (si no hay falla cardíaca)

•   Antagonistas de aldosterona
Estatinas
       Muerte coronaria o infarto no fatal (%) a 5 años

 14
              13.2
                                                 NNT = 33
10.5
                                                       10.2


  7


 3.5


  0
           Placebo                                Pravastatina

                     CARE Trial Investigators. N Engl J Med 1996 Oct 3;335(14):1001-9.
Estatinas
                                       Atorvastatina 80 mg          Pravastatina 40 mg
                              30
Muerte o eventos CV mayores




                              20



                              10



                               0
                                   0        6          12         18            24             30
                                                 Meses de seguimiento

                                                               TIMI Study Group. N Engl J Med 2004 350:1495
SÍNDROMES CORONARIOS
 AGUDOS SIN ELEVACIÓN
       DEL ST
Manejo
•   Estimación de riesgo

•   Alivio del dolor isquémico

•   Evaluación del estado hemodinámico y corrección

•   Elección de estrategia: invasiva vs. conservadora

•   Terapia antitrombótica
Punteo de Riesgo
     TIMI
•   Edad ≥ 65 años

•   Al menos 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria

•   Estenosis coronaria previa ≥ 50%

•   Depresión del ST en ECG de admisión

•   Al menos 2 episodios de dolor torácico en 24 hrs

•   Biomarcadores séricos elevados

•   Uso de ASA en los últimos 7 días
Punteo de Riesgo
       TIMI
   Mortalidad, IAM o revascularización de urgencia (%) a 14 días


 50


37.5                                                             40.9



 25                                                  26.2
                                         19.9
12.5                        13.2
                  8.3
         4.7
  0
         0/1       2          3           4            5          6/7

                        Antman, EM, Cohen, M, Bernink, PJ, et al. JAMA 2000; 284:835.
Terapia anti-isquémica
      y analgesia
•   O2: Si SpO2 < 90%, disnea u otros datos de
    hipoxemia

•   Nitroglicerina: SL e IV, para dolor isquémico

•   Morfina: IV, para dolor isquémico y ansiedad

•   Beta-bloqueadores: Uso extrapolado de datos para
    IAM con elevación de ST (Indicación clase I)



                   2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
Anticoagulación
                       IAM (%)

 14


10.5


  7
         12

 3.5
                                                   NNT= 9
                  3
                                    0.8                 1.6
  0
       Placebo   ASA             Heparina       Heparina + ASA

                  Theroux P, et al. N Engl J Med 1988 Oct 27;319(17):1105-11.
Anticoagulación

•   Indicaciones:

    •   Clase I: Para todos los pacientes, en adición a la
        terapia antiplaquetaria, con heparinas de bajo
        peso molecular SC, heparina sin fraccionar IV,
        fondaparinux (o bivalirudina como 4a opción en
        terapia invasica)




                    2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
Aspirina




           © 2009 Uptodate ®
Clopidogrel
     Muerte CV, IAM o ECV (%) a 9 meses

12
      11.4
                               NNT = 47
 9                                    9.3


 6


 3


 0
      ASA                   ASA + Clopidogrel

                           CURE Trial. N Engl J Med 2001; 345:494.
Inhibidores de
Glicoproteína IIb/IIIa
      Placebo                    Inhibidor IIb/IIIa
                  Muerte o IAM (%)
8
                                         8


6
                                                  NNT= 32
                                                        4.9
4
    3.8

2               2.5



0
    Durante Infusión                    48 hrs post ICP

                       Boerma E, et al. Circulation 1999 Nov 16;100(20):2045-8.
Inhibidores de
    Glicoproteína IIb/IIIa
•   Indicaciones:

    •   Clase I: IIb/IIIa ó Clopidogrel en pacientes en quienes se
        planea angiografía

    •   Clase IIa: IIb/IIIa y Clopidogrel en pacientes en quienes se
        planea angiografía

    •   Clase IIb: En pacientes en quienes no se planea angiografía
        (tirofiban y eptifibatide)

    •   Clase III: En pacientes en quienes no se planea angiografía
        (abciximab)


                       2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
Trombolisis




              © 2009 Uptodate ®
Estrategia Invasiva




                 © 2009 Uptodate ®
M 55 a NSTEMI con cambios en cara inferior/lateral
Post colocación de 2 stents Cx
Otras Medidas
•   IECAs: En todos los pacientes con falla cardíaca,
    disfuncion VI, DM o HTA

•   BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs

•   Estatinas

•   Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a
    pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo
    (si no hay falla cadíaca)

•   Antagonistas de aldosterona
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Síndromes Coronarios Agudos

  • 1. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS: Manejo Agudo Dr. Edgar F. Hernández Paz Cardiólogo
  • 2. Ateroesclerosis • Generalmente, placas ateroesclerosas asintomáticas si estenosis ≤ 70% • Síndromes coronarios agudos: Ruptura de placas con estenosis ≤ 50% Little WC et al. Circulation 1988 Nov;78(5 Pt 1):1157-66. Giroud D et al. Am J Cardiol 1992 Mar 15;69(8):729-32 Glaser R et al. Circulation 2005 Jan 18;111(2):143-9.
  • 4. Síndromes Coronarios Agudos • Con elevación de ST • Trombo oclusivo • Trombo rojo (rico en fibrina) • Sin elevación de ST • Trombo no oclusivo • Trombo blanco (rico en plaquetas) • Perfusión microvascular reducida (¿embolización?)
  • 5. Hospitalizaciones por SCA en EEUU Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI† STEMI 1.24 million .33 million Admissions per year Admissions per year Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
  • 7. Infarto con Elevación de ST • Reconocimiento es de vital importancia para el manejo • ECG: Elevación del ST en 2 derivaciones contiguas al menos • Enzimas: Pueden estar normales al ingreso (elevan aprox. a 4 horas de dolor)
  • 8. Manejo • Alivio del dolor isquémico • Evaluación del estado hemodinámico y corrección pronta • Reperfusión • Terapia antitrombótica • Drogas para mejorar pronóstico a largo plazo 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 9. Terapia Inicial • Oxígeno • Nitratos • Monitoreo de presión arterial
  • 10. Reperfusión • 2 estrategias: • Trombolisis • Angioplastía Primaria
  • 11. Trombolisis • Indicaciones (Clase I): • Cualquier paciente que se presente con IAM con elevación de ST en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas • Administrar en hospitales que no tienen capacidad de angioplastía, o en donde se prevea que el tiempo puerta-balón será mayor de 90 min 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 12. Trombolisis • Contraindicaciones Absolutas: • Hx de hemorragia intracraneana • Hx de ECV isquémico en los últimos 3 meses • Presencia de malformación vascular cerebral o malignidad intracraneana • Síntomas o signos sugestivos de disección aórtica • Diátesis hemorrágicas o sangrado activo • Trauma craneano o facial importante en los últimos 3 meses 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 13. Trombolisis • Contraindicaciones Relativas: • HTA mal controlada (PAS >180 o PAD >110 mmHg) • ECV hace más de 3 meses • Demencia • Enfermedad intracraneana que no sea contraindicación absoluta • Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min) • Cirugía mayor en las últimas 3 semanas 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 14. Trombolisis • Contraindicaciones Relativas: • Hemorragia interna en las últimas 2-4 semanas • Úlcera péptica activa • Punciones vasculares no compresibles • Embarazo • Tratamiento con warfarina • Para estreptokinasa o anistreplasa - terapia previa o reacción alérgica 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 15. Trombolisis • Agentes no-específicos para fibrina: • Estreptokinasa • Agentes específicos para fibrina: • Alteplasa (tPA) • Reteplasa (rPA) • Tenecteplasa (TNK)
  • 16. Trombolisis y ASA Mortalidad (%) a 5 semanas 14 13.2 10.5 NNT = 33 10.2 NNT = 16 7 7.2 3.5 0 Placebo ASA ASA + Estreptokinasa ISIS-2 Trial. Lancet 1988 Aug 13;2(8607):349-60.
  • 17. Angioplastía vs. Trombolisis • Flujo TIMI 3: • En 93-96% con angioplastía primaria • En 50-60% con trombolisis Mehta RH et al. J Am Coll Cardiol 2003 Nov 19;42(10):1739-46. Stone GW et al. N Engl J Med 2002 Mar 28;346(13):957-66. The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993 Nov 25;329(22):1615-22.
  • 18. Flujo Coronario y Mortalidad Mortalidad (%) a 30 días 9 8.9 6.75 7.4 4.5 4.4 2.25 0 TIMI 0, 1 TIMI 2 TIMI 3 The GUSTO Angiographic Investigators, N Engl J Med 1994; 330:516.
  • 20. F 75 años con IAM anterior extenso
  • 22. Anticoagulantes • Indicaciones • Clase I: Los pacientes que reciben reperfusión con trombolíticos deben recibir terapia anticoagulante al menos por 48 hrs, y preferiblemente por la duración total de la hospitalización (hasta 8 días); si la anticoagulación se prolonga por más de 48 hrs, se sugiere usar regímenes diferentes a la heparina sin fraccionar, por riesgo de HIT. • Regímenes con eficacia establecida: • Heparina (nivel de evidencia C) • Enoxaparina (nivel de evidencia A) • Fonndaparinux (nivel de evidencia B) 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 23. Anticoagulantes • Indicaciones • Clase I: En pacientes sometidos a angioplastía: • Heparina - dosificar tomando en cuenta uso de inhibidores IIb/IIIa • Enoxaparina - dosis adicionales dependiendo de última dosis administrada • Si se utlizó fondaparinux → utilizar otro anticoagulante durante el procedimiento (heparina o enoxaparina) 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 24. Beta-Bloqueadores © 2009 Uptodate ®
  • 25.
  • 26. Beta-Bloqueadores • Indicaciones • Clase I: Iniciar beta-bloqueador oral en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo • Clase IIa: Iniciar beta-bloqueador IV en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 27. Antiplaquetarios • Aspirina • Clopidogrel • Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa
  • 28. Clopidogrel Post- Trombolisis Arteria ocluída o muerte (%) 25 21.7 NNT = 15 17 15 8 0 Placebo Clopidogrel *Angiografía entre 48 y 192 hrs TIMI Study Group. N Engl J Med 2005 Mar 24;352(12):1179-89.
  • 29. Clopidogrel - con o sin Trombolisis Mortalidad (%) a 16 días 10 NNT = 166 8.1 7.5 7 3 0 Placebo Clopidogrel COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org
  • 30. Clopidogrel - con o sin Trombolisis Muerte, Reinfarto o ECV (%) a 16 días 11 10.1 NNT = 125 9.3 7 4 0 Placebo Clopidogrel COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org
  • 31. Clopidogrel • Indicaciones • Clase I: Clopidogrel 75 mg en adición a ASA en pacientes con IAM son elevación de ST, sean o no tratados con reperfusión. • Clase I: La terapia con clopidogrel debe durar al menos 14 dias 2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
  • 32. Complicaciones • Arritmias • Flutter/FA • TV ó FV • Ritmo idioventricular (TV lenta) • Complicaciones mecánicas • CIV • Insuficiencia mitral • Ruptura de la pared libre
  • 33. Otras Medidas • IECAs: En todos los pacientes con IAM con elevación de ST que no sean de bajo riesgo • BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs • Estatinas • Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo (si no hay falla cardíaca) • Antagonistas de aldosterona
  • 34. Estatinas Muerte coronaria o infarto no fatal (%) a 5 años 14 13.2 NNT = 33 10.5 10.2 7 3.5 0 Placebo Pravastatina CARE Trial Investigators. N Engl J Med 1996 Oct 3;335(14):1001-9.
  • 35. Estatinas Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg 30 Muerte o eventos CV mayores 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Meses de seguimiento TIMI Study Group. N Engl J Med 2004 350:1495
  • 36. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL ST
  • 37. Manejo • Estimación de riesgo • Alivio del dolor isquémico • Evaluación del estado hemodinámico y corrección • Elección de estrategia: invasiva vs. conservadora • Terapia antitrombótica
  • 38. Punteo de Riesgo TIMI • Edad ≥ 65 años • Al menos 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria • Estenosis coronaria previa ≥ 50% • Depresión del ST en ECG de admisión • Al menos 2 episodios de dolor torácico en 24 hrs • Biomarcadores séricos elevados • Uso de ASA en los últimos 7 días
  • 39. Punteo de Riesgo TIMI Mortalidad, IAM o revascularización de urgencia (%) a 14 días 50 37.5 40.9 25 26.2 19.9 12.5 13.2 8.3 4.7 0 0/1 2 3 4 5 6/7 Antman, EM, Cohen, M, Bernink, PJ, et al. JAMA 2000; 284:835.
  • 40. Terapia anti-isquémica y analgesia • O2: Si SpO2 < 90%, disnea u otros datos de hipoxemia • Nitroglicerina: SL e IV, para dolor isquémico • Morfina: IV, para dolor isquémico y ansiedad • Beta-bloqueadores: Uso extrapolado de datos para IAM con elevación de ST (Indicación clase I) 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
  • 41. Anticoagulación IAM (%) 14 10.5 7 12 3.5 NNT= 9 3 0.8 1.6 0 Placebo ASA Heparina Heparina + ASA Theroux P, et al. N Engl J Med 1988 Oct 27;319(17):1105-11.
  • 42. Anticoagulación • Indicaciones: • Clase I: Para todos los pacientes, en adición a la terapia antiplaquetaria, con heparinas de bajo peso molecular SC, heparina sin fraccionar IV, fondaparinux (o bivalirudina como 4a opción en terapia invasica) 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
  • 43. Aspirina © 2009 Uptodate ®
  • 44. Clopidogrel Muerte CV, IAM o ECV (%) a 9 meses 12 11.4 NNT = 47 9 9.3 6 3 0 ASA ASA + Clopidogrel CURE Trial. N Engl J Med 2001; 345:494.
  • 45. Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa Placebo Inhibidor IIb/IIIa Muerte o IAM (%) 8 8 6 NNT= 32 4.9 4 3.8 2 2.5 0 Durante Infusión 48 hrs post ICP Boerma E, et al. Circulation 1999 Nov 16;100(20):2045-8.
  • 46. Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa • Indicaciones: • Clase I: IIb/IIIa ó Clopidogrel en pacientes en quienes se planea angiografía • Clase IIa: IIb/IIIa y Clopidogrel en pacientes en quienes se planea angiografía • Clase IIb: En pacientes en quienes no se planea angiografía (tirofiban y eptifibatide) • Clase III: En pacientes en quienes no se planea angiografía (abciximab) 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
  • 47. Trombolisis © 2009 Uptodate ®
  • 48. Estrategia Invasiva © 2009 Uptodate ®
  • 49. M 55 a NSTEMI con cambios en cara inferior/lateral
  • 50. Post colocación de 2 stents Cx
  • 51. Otras Medidas • IECAs: En todos los pacientes con falla cardíaca, disfuncion VI, DM o HTA • BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs • Estatinas • Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo (si no hay falla cadíaca) • Antagonistas de aldosterona