Este documento resume los resultados de varios estudios clínicos que comparan diferentes antiagregantes plaquetarios en el manejo del síndrome coronario agudo. Los nuevos antiagregantes como prasugrel y ticagrelor son más eficaces que clopidogrel para reducir eventos isquémicos, aunque prasugrel tiene contraindicaciones en algunos grupos. Ticagrelor reduce la mortalidad y mantiene su beneficio a largo plazo. En el infarto con elevación del ST, ticagrelor en el pretratamiento reduce la trombosis del stent

1. La antiagregación
adecuada para los
360º del SCA
José F. Díaz, MD, FESC
Complejo Hospitalario Universitario de
Huelva

2. 0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
CumulativeHazardRate
Clopidogrel
+ ASA*
3 6 9
Placebo
+ ASA*
Months of Follow-Up
11.4%
9.3%
20% RRR
P < 0.001
N = 12,562
0 12
* In combination with standard therapy
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
CURE:Primary End Point –
MI/Stroke/CV Death
2001

3. 2007
2009

5. Primary Endpoint
CV Death,MI,Stroke
Wiviot SD, Braunwald E, McCabe CH et al NEJM 2007
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
Days
Endpoint(%)
12.1
9.9
HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
Prasugrel
Clopidogrel
1.8
2.4
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major
NonCABG Bleeds

6. TRITON TIMI 38 Net clinical
benefit: Bleeding risk subgroups
OVERALL
≥60 kg
<60 kg
<75
≥75
No
Yes
0.5 1 2
Prior
stroke/TIA
Age
Weight
Risk (%)
+54
–16
–1
–16
+3
–14
–13
Prasugrel better Clopidogrel better
HR
Pint = 0.006
Pint = 0.18
Pint = 0.36
Wiviot SD, Braunwald E, McCabe CH et al NEJM 2007

7. CumulativeIncidence(%)
PLATO Study
N: 18.624
Days after randomization
Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

8. James SK et al. BMJ 2011; 342:d3527
Mortality reduction in Invasive and
non-invasive treatment strategies

9. SCASEST

10. Admisión
Manejo
Inicial Angiografía IPC
Curso
Hospitalario
PLATO TRITON
Momento de la inclusión de los pacientes
SCASEST en PLATO y TRITON
PLATO:
- Manejo Invasivo y
Conservador antes de A.C.
TRITON:
- Sólo ICP después de A.C.

11. TRILOGY: PRASUGREL NSTEMI MANEJO MÉDICO

12. ACCOAST
Estudio de pretratamiento o tratamiento antes versus después de conocer la
anatomía coronaria en NSTEMI
NSTEMI + troponin >1.5x ULN local laboratory value
clopidogrel-naïve or clopidogrel 75 mg maintenance dose
PRIMARY ENDPOINTS
EFFICACY: CV death, MI, stroke, urgent revascularisation. GPIIb/IIIa inhibitor bailout at 7 days
SAFETY: TIMI major and minor bleeding
Placebo
(non-pretreatment)
Randomisation 1:1, double blind
n=4100 (event-driven)
Prasugrel 30 mg
(pretreatment, restricted to
48 hrs prior to angiography/PCI)
Coronary angiography
Prasugrel 30 mg
PCI
Prasugrel 60 mg
PCI
Coronary angiography
Prasugrel 10 mg or 5 mg
maintenance therapy (based on
weight and age) daily for 30 days
(started 18–24 hrs post-PCI)
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1308075.

13. Población con PCI (68,7%)Población general del estudio
ACCOAST: Resultados
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1308075.

14. Tiempo administración SCASEST
Antes de conocer anatomía coronaria
y antes de ICP
Time, hours Ticagrelor
(n=9333)
Clopidogrel
(n=9291)
Patients with STEMI
Median 0.25 0.25
IQR 0.05–0.75 0.05–0.72
Patients with NSTEMI
Median 3.93 3.65
IQR 0.48–46.9 0.45–50.8
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057

15. Resultados PLATO SCASEST
Lindholm et al. European Heart Journal 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu160

16. PLATO SCASEST: Beneficio independientemente si
se ralizó o no revascularización
Lindholm et al. European Heart Journal 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu160

17. Timing of Benefit
(Landmark Analysis – 30 days)
Antman EM. NYHA 2007; http://circ.ahajournals.org/cgi/content/meeting_abstract/118/18_MeetingAbstracts/S_818-c
NNT=70
NNT=227

18. Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.
Primary efficacy endpoint over time
(composite of CV death, MI or stroke)
8,688
8,763
0 10 20 30
8
6
4
2
0
Cumulativeincidence(%)
Clopidogrel
Ticagrelor
4.77
5.43
HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,875
8,942
8,763
8,827
Days after randomisation
31 90 150 210 270 330
8
6
4
2
0
Clopidogrel
Ticagrelor
5.28
6.60
8,688
8,673
8,286
8,397
6,379
6,480
Days after randomisation*
HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001
8,437
8,543
6,945
7,028
4,751
4,822
Cumulativeincidence(%)
*Excludes patients with any primary event during the first 30 days

19. 2015 ESC NSTE-ACS Guidelines
AS SOON AS POSSIBLE

20. 2015 ESC NSTE-ACS Guidelines

21. 2015 ESC NSTE-ACS Guidelines

22. Eventos IsquémIschemic endpoint

23. Sangradosbleeding

24. PCI-CURE

25. Ticagrelor LD despúes del
diagnóstico de NSTE-ACS
Prasugrel en el
momento de la ICP

26. SCACEST

27. PLATO Vs TRITON TIMI 38
SCACEST
PLATO
SCACEST
TRITON
TIMI 38
Montalescot G et al. Lancet 2009;373:723–731;Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141
El número de pacientes STEMI (40,5%)
no fue limitado por el diseño del estudio
El número de pacientes STEMI fue
limitado al 26% por el diseño del estudio
All Intended
for pPCI

28. STEMI Cohort
N: 3534
Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723–31
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Prasugrel
Clopidogrel
Days
Endpoint(%)
12.1
9.9
Prasugrel
Clopidogrel
1.8
2.4
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major
NonCABG Bleeds

29. Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723-31
TRITON STEMI-PCI

30. Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723-31
TRITON STEMI-PCI

31. TRITON-TIMI 38: Mortality in STEMI
Days from Randomization
0 30 90 180 270 360 450
AllCauseDeath(%)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
Hazard Ratio, 0.76
(95% CI, 0.54-1.07)
p = 0.11
Prasugrel 3.3%
Clopidogrel 4.3%
Prasugrel - 1769 1694 1666 1644 1619 1605 1324
Clopidogrel - 1765 1683 1653 1636 1615 1598 1299
Number at Risk:
Data on File, Daiichi Sankyo, Inc. and Eli Lilly and Company
CI=Confidence Interval; STEMI=ST-Elevation Myocardial Infarction; TRITON-TIMI=TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN
with Prasugrel Thromobolysis In Myocardial Infarction

32. Población STEMI PLATO
ACS, acute coronary syndromes; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial
infarction; STE, ST-segment elevation.
10.8%
9.4%
STE-ACS
Ticagrelor (n=3752)
Clopidogrel (n=3792)
HR (95% CI) = 0.87(0.75–1.01)
p=0.07
Months after randomisation
CVdeath,MIorstroke(%)
Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141.
ICP 1ª Sin contar Infartos al alta

33. Población STEMI PLATO
ICP 1ª Contabilizando Infartos al Alta
Steg AHA 2009 Oral Presentation; Steg PG, et al. Circulation
2010;122:2131–2141

34. PLATO STEMI: All Cause MortalityK-MEstimatedRate(%PerYear)
Months
Clopidogrel
Ticagrelor
5.0
6.1
HR 0.82 (95% CI = 0.67-1.00), p = 0.05
4,201 4,005 3,962 3,876 3,150 2,413 1,993
4,229 4,029 3,989 3,912 3,195 2,471 1,980
No. at risk
Ticagrelor
Clopidogrel
CI=Confidence Interval; HR=Hazard Ratio; K-M=Kaplan-Meier; PLATO=PLATelet Inhibitiion and Patient Outcomes; STEMI=ST-Elevation Myocardial Infarction
0
1
2
3
4
5
6
7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141.

35. Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4566-7

36. Protocol B
Prasugrel LD: 60mg/Clopidogrel 600mg
Contrainidcation for Prasugrel use:
- >75 años
- <60kg
- History Ictus
- Fibrinolysis
- Recent surgery
- High Bleeding Risk
Protocol A
Ticagrelor LD: 180mg /Clopidogrel 600mg
Contrainidcation for Ticagrelor use:
- Fibrinolysis
- Recent surgery
- High Bleeding Risk
- Dialysis
Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4566-7

37. GUÍAS SCACEST ESC 2012

38. Ticagrelor
180 mg Dosis de carga
Placebo
Dosis de carga
Prehospitalario
Placebo
Dosis de carga
Ticagrelor
180 mg Dosis de carga
Intrahospitalario
Aleatorización, doble ciego
Ticagrelor 90 mg/bid 30 días
Objetivo primario
o
SCACEST planeado para ICP
N=1862*
Consentimiento informado por escrito en la unidad móvil
Síntomas de IAM durante más de 30 min pero menos de 6 h
Nueva y persistente elevación del segmento ST ≥1 mm en dos
o más derivaciones contiguas del ECG
≥70% Resolución de la
elevación ST previo a ICP
*Consentimiento y aleatorizado
Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].
Flujo TIMI grado 3 del vaso responsable
del IM en la angiografía inicial
ATLANTIC: población de estudio y diseño
Pre-hospital ticagrelor administration a short
time before PCI in patients with ongoing STEMI
is safe but does not improve pre-PCI coronary
reperfusion. It may, however, reduce the risk of
post-PCI stent thrombosis.

39. CONCLUSIONES
 Los nuevos antiagregantes son más eficaces que clopidogrel
en el SCA.
 Prasugrel contraindicado en ictus previo, neutro en bajo peso
y ancianos. Mayor efectividad en diabéticos y STEMI
 Ticagrelor: consistente en todos los grupos. Reduce la
mortalidad
 Ambos (sobre todo ticagrelor) mantienen e incluso
incrementan la eficacia en el seguimiento
 En NSTEMI, el pretratamiento con prasugrel no es eficaz.
Ticagrelor sí (PLATO)
 En STEMI, ticagrelor en pretratamiento reduce la trombosis del
stent sin incrementar el sangrado
 Manejo más sencillo con Ticagrelor

40. HUELVA