2. 10 mensajes de la Guía
4. UNIDAD CRÍTCA MANEJO DE COMPLICACIONES MEDICAS
2.EVITAR EL RESANGRADO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO RAPIDO (≤ 24 Hrs) META: OCLUSION TOTAL
1. Mejorar tiempos y el acceso a sistemas de salud: STROKE CENTERS EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO MEJORES OUTCOMES
3. EQUILIBRIO EN LA TOMA DE DESICIONES (MULTIFACTORIAL) OCLUIR EL ANEURISMA
5. Tratamiento si hay convulsiones x 7 días, profilaxis anticonvulsiva selectiva. / Fenitoina?? / EEG continuo
3. 10 mensajes de la Guía
9. SEGUIMIENTO CON IMÁGENES REMANENTES, RECUERRENTES O RECIDIVANTES DE CLIPADOS, DE NOVO (
JOVENES C/ ≥2 FAMILIARES c/ HSAa DE 1RA LINEA)
7. DCI Prevención ( Nimodipino).
6. DCI Monitoreo x Personal Entrenado y Uso de herramientas para el Dx.
8. DCI ↑PA Y EUVOLEMIA / NO HIPERVOLEMIA PROFILACTICA
10. Rehabilitación multidisciplinaria
5. Introducción
• aHSA :Incidencia mundial: 6.1 / 100 000 pers x año
• Prevalencia 8.09 millones de casos
• Mas alta incidencia: Japon y Finlandia 28 y 16.6 /100 000 pers x año
• La mas alta prevalencia estandarizada por edad : Japón y América Latina
• Mortalidad 22- 26% pre Hospital
• Mortalidad intra hospital: 13%
• Mujeres RR: 1.3
• Mayor incidencia > 55años y afroamericanos
6. • Factores de Riesgo:
• Costos intra hospitalarios $ 373 353 hasta 530 544 en USA.
• No incluyen los post hospitalarios
- HTA
- Tabaco
- Historia familiar
≥2 Familiares
de 1ra línea c/
Dx Aneurismas
SCREENING Rx
c/ 5-7 años en
pac. 20- 80
años
7. 3. Historia Natural y
OUTCOMES en aHSA
1. escalas predictoras…
2. el tto debe ser individualizado
Mocco y Zhao 40% Outcomes (+) en HSA de alto grado.
3. Ad. Mayores << Outcomes +
BRAT 42% > 65ª funcionales a los 6ª
4. aHSA con Lx irreparable
Condiciones modificables
Convulsiones, status
THE: HipoNa
Hidrocefalia
hipotermia
Edema cerebral
9. - CEFALEA ++++ ( la peor de todas)
- Inicio súbito
- Pico 1h
- 10-40% Cefalea centinela
- Cc LR: 4 Discapacidad y muerte
- Ottawa rule: Sens 100% y Esp: 7-13%
10. INICIAL :
• TEM Cerebral s/c (+++)
≤6hrs: Sens 100%
≥24hrs: Sen 93%
≥5días: Sen 60%
• PL (si TEM : NEG > 6- 12hrs) Sen (100%)
(Espe 95%)
• AngioTEM: S(90-97%), E(93-
100%)An>3mm
DEFINITIVO:
• PANANGIOGRAFIA (DSA) GS y
Estrategia de tto.
• DSA (-)Repetir 7-14d +/- RMN*
• HSA perimesecefalicos
11. • Hospital Referencia vascular: >35 aHSA / año
• HNDAC >100 casos 2022
• H.R. ↑outcomes(+)↓RR muerte hospitalaria.
• H.R ttoAn y C.Neurocrítico ↓Resangrado
↓DCI
• PRINCE ↑mortalidad ↓C. Neurocríticos
12. ÚNICO EVITA RESANGRADO
• GUIDELINES PAS < 160-180 mmHg.
• Meta-análisis ↑ resangrado PAS
>160mmHg
↓ RS PAS<140mmHg.
• NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA PA TARGET !!
• ↑ VARIBALIDAD de PA ↑ RR RS
ANTIDOTO Anticoagulados c/ HSA
• ULTRA Ac. Tranexámico NO MEJORÓ EL RS
CIERRE DEL
ANEURISMA
13. • CLIPAJE VS ENDOVASCULAR????
• META LO MAS PRONTO
POSIBLE !!!
• MEJORES OUTCOMES
• Valorar: Paciente, Aneurisma, HIC
• Solo Clipaje C. Temprano(<3d) ↓muerte y
dependencia a los 3m. Vs C. Int. Y tard.
• ISAT <24hr ↑ ↑ vs >24hrs.
Tto Int (4-7d)>> Tardío ( 7-10d).
• Necesario más estudios con mejor calidad de
evidencia.
CLIPAJE
ENDOVASCULAR
CIERRE DEL
ANEURISMA
14. • Cochrane review y BRAT COIL >>
CLIPAJE (RR: 0.41) muerte y dependencia al año.
• ECA Evacuación de HIC + Clipaje >> Tto Conservador
(↓Mortalidad 27% vs 80%)
• ISAT y BRAT Evaluación de Cirujano vascular y
Endovascular.
• ISAT > 70 años ¿¿¿Coil vs Clipaje??? (RR: 1.15 coil)
>65 años:
ISAT <40 años Clipaje >> Coil (+ durabilidad)
Aneurisma de
Circulación
Posterior
Coil An ACI y ACoP
Clipaje An ACM
15. • Cochrane review y ISAT COIL >>
CLIPAJE (OR: 0.77) muerte y dependencia al año.
• No hay diferencias significativas a los 5 años Coil vs
Clipaje
Endovascular:
• En An con cuello ancho Stent y DF
• An. Blister- Like DF
• An. Rotos Agudos NO DF RR Complicaciones
hemorrágicas (2ble antiagregación) (Hemoventrículo)
Aneurisma de
Circulación
Anterior y
WFNS 1 a 3
16. • Anestesia Balanceada
• Anestesia HSA Endovascular Extrapola cirugía
• Metas:
• Arresto cardiaco con Adenosina An rotos sin control intraSOP
Estabilidad
Hemodinámica
Ventilación
Inmovilización
19. DCI
DCI
(Isquemia Cerebral Tardía)
Cualquier deterioro
neurológico Post HSA
FR:
• F: 3 y Fmd: 3 y 4
• WFNS y H-H 4 y 5
• Pérdida de Cons.
• Fumador, cocaína
• SIRS
• Hidrocefalia
• convulsiones
• Déficit focal
• ↓EG ≥2 pts.
• ≥ 1Hora
• (No post clipaje,
ni otras causas)
4d 14d
2ro VASOESPASMO
DCI
(Isquemia
Cerebral
Tardía)
• MAS COMPLEJO!!
• ES MULTIFACTORIAL!
DCI
(Isquemia
Cerebral
Tardía)
DISFUNCION
MICROVASCULAR !!
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26.
27.
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29. BIBLIOGRAFÍA
• AHA GUIDELINES 2023
• Li K, Barras CD, Chandra RV, Kok HK, Maingard JT, Carter NS, Russell
JH, Lai L, Brooks M, Asadi H. A Review of the Management of Cerebral
Vasospasm After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. World
Neurosurg. 2019 Jun;126:513-527. doi: 10.1016/j.wneu.2019.03.083.
Epub 2019 Mar 18. PMID: 30898740.
• Suzuki H, Kanamaru H, Kawakita F, Asada R, Fujimoto M, Shiba M.
Cerebrovascular pathophysiology of delayed cerebral ischemia after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Histol Histopathol. 2021
Feb;36(2):143-158. doi: 10.14670/HH-18-253. Epub 2020 Sep 30.
PMID: 32996580.
Se tomo data de de artículos indexados en MEDLINE, Pudmed Chocrane desde el 2012 y se ha llegado a incluir data hasta dede Enero del 2023 si es q fueran relevantes
Es importante señalar que no se tomaron en cuenta los Aneurisma no rotos en esta guía
Es para el amnejo de HSA aneurismatico
Esto quiere decir que todo paciente con un HSAa debería ser llevado a un LUGAR ADECUADO PARA TRATAR ESTA PATOLOGIA: que MANEJEN BUENA CANTIDAD DE CASOS ( Se dice que para q un centro sea llamado de REFERENCIA para manejo de patolgia vascular debreria manejar > 30 casos por año…Nuesto hospital ha manejado en el 2022 alrededor de 100 casos y 45 en lo que va del 2023, TENGAN UNIADES NEUROCRITICAS, que es algo que carecemos, que hayan médicos que sean expertos manejando esta patología… con un
Resangrado peores outcomes CLINICOS, mayor mortalidad por loq que identificar al paciente con un HSA diagnosticarlo y tratatrlo ósea OCLUIR ESE ANEURISMA LO MAS PRRONTO POSIBLE PARA EVITAR EL RESANGRADO (>24HRS ) < ES LA META
LA META ES OCULIR EL ANEURISMA Y ESTO SE VA A CONSEGUIR de la mejor manea si tomamos una decisión en base a multiples factores como en el mismo paciente, el lugar la forma del aneurisma ,los espscialistas si son endovasculares o cirujanos vaculares.
LA UNIDA D CROITCA QUE NOS PERMITA MANTENER un control estricto hemodicmanico, soporte ventilatorio mecanico, troboprofilaxis, monitoero estricto de PA y euvolemia
Esto quiere decir que todo paciente con un HSAa debería ser llevado a un LUGAR ADECUADO PARA TRATAR ESTA PATOLOGIA: que MANEJEN BUENA CANTIDAD DE CASOS ( Se dice que para q un centro sea llamado de REFERENCIA para manejo de patolgia vascular debreria manejar > 30 casos por año…Nuesto hospital ha manejado en el 2022 alrededor de 100 casos y 45 en lo que va del 2023, TENGAN UNIADES NEUROCRITICAS, que es algo que carecemos, que hayan médicos que sean expertos manejando esta patología… con un
Resangrado peores outcomes CLINICOS, mayor mortalidad por loq que identificar al paciente con un HSA diagnosticarlo y tratatrlo ósea OCLUIR ESE ANEURISMA LO MAS PRRONTO POSIBLE PARA EVITAR EL RESANGRADO (>24HRS ) < ES LA META
LA META ES OCULIR EL ANEURISMA Y ESTO SE VA A CONSEGUIR de la mejor manea si tomamos una decisión en base a multiples factores como en el mismo paciente, el lugar la forma del aneurisma ,los espscialistas si son endovasculares o cirujanos vaculares.
LA UNIDA D CROITCA QUE NOS PERMITA MANTENER un control estricto hemodicmanico, soporte ventilatorio mecanico, troboprofilaxis, monitoero estricto de PA y euvolemia
5. Si hay CONVULSIONES POST HSA TXO ANTIVONVULSIVANTE X 7 DÍAS, LA PROFILAXIS NO ES PARA TODOS, SOLO LOS Q CUMPLEN CRITERIOS de RIESGO:
-An roto ACM
-HSA de alto grado
-HIC
Hidrocefalia
Infato cortical
Se ha visto q la Fenitorina ESTA ASOCIADO A MAYOR MORBILIDAD!!
6 EL DCI ES UNA DE LAS MAS IMPORTANTES Y EMPERORA LOS outcomes ciando esta se presenta, por loq ue debe ser identificado monitorizacio, co el uso de edtc, EEG CONTINUO COMO PREVENCIO EL NIMODIPINO ES lo ideal
7. LA PREVENCIO DEL DCI ES CON NIMODIPINO LAS ESTATITNAS Y LOS ANTIFIBRINOLITICOS NO están recomemnadas
8. EK INCREMENTAR LA pa Y MANTENER UNA EUOLEMIA AYUDAN A EVITAR LA PREOGRESION Y LA SEVERIAD DEL DCI, ni se debe usar ua ¿n HIPERVOLEMIA PROFICATIVA
9. SEGUIMIENTO CON IMÁGENES REMANENTES, RECUERRENTES O RECIDIVANTES DE CLIPADOS, DE NOVO ( JOVENES C/ ≥2 FAMILIARES c/ HSAa DE 1RA LINEA)
COR Es la fuerza de recomendación según riesgo beneficio
LOE es la Calidad de la Evidedncia científica que soporta la intervencion
Hay una gran heterogeneidad en la incidencia
los costos tanto de Rehab como de perdida laboral y productividad de los pacientes
Aunque el tratamiento del aneurisma (la oclusiond este) previene el resangrado el manejo de los pacientes con HSA de pobre o Alto grado edebe ser individualizado de acuerdo a las coidiones del paceitne:
Edad, antecedentes comorbilidades, estado funiconal pore sandeado
Esta decicision se debe tomar con la familia
Hay estudios en los que hasta en un 40% se puede obtener buenos outcomes en pacientes de Alto grado.
En estos HSA irreparables el tryto seria no beneficioso paciente como aquellos sin rtpa troncal < 12 a 24hrs, sin rpta al estimulo, ECV malignos , Edema cerebral Disemidado
ESTA CLASIFICACION BASADA EN CLINICA E IMÁGENES
ES IMPORTANTE XQ TE PERMITE CONOCER EL PRONOSTICO y tener una ESTANDARIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE LOS HSA
LOS PREDICTORES DE UN APC CON HSA SON :
EL COMPROMISO NEUROLOGICO DEL PAC
LA CANTIDAD DE SANGRADO EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO Y PRESENCIA DE HEMOVENTRICULO
EN
Es de vital importancia el reconocer de maner oportinua y adecuada a un apciente con sospecha de HSA..
La principal clínica es LA CEFALEA…. SI SE LOGaRA IDENTIFICAR Y MANEJAR ATEMIPO SE LOGRARIA DISMINUIR LA MORBI MORTALIDAD DE ESTA PATOLGÍA
Y la ccefalea no es de cualquier forma es una cefalea de inicio Subito tb llamada thunderclap
La Regla de Ottawa esideal para pacientes con un bajo LR ósea como es ALTAMENTE SENSIBLE PERO POCO ESPECIFICA SI LO APLIZAMOS EN UNA POBLACION CPOCO PROBABLE Y SALE POSITIVA ENTONCES VALDRIA LA PENA HACERLE UN ESTUDIO DE TC
En la guia
Entonces tenemos este Algoritmo:
Paciente concefalea de inicio SUBITO
SE LE PUEDE TOMAR la REGLA DE OTAWA.. SI ESTA ES POSITIVA… VA A REQUERIR MAS ESTUDIOS…
CTem cerbral < 6hrs 100% sesibilidad
LA ANGIOEM IPUEDE LLEGAR A TENER UNA SENSIBILIDAD DE +- 100% EN ANEUROSMAS >3MM para menores su sensinbilidad puede bajar a un 60%
Pl ENCUETRAS XANTOCROMIA PERO RECIEN ES POSITIVA >12HRS
LA RMN tiene casi igual sensibilidad q la TC en las primeras 48hrs pero en tiempos <6hrs la RMN tiene un aligera mayor sensibilidad.
Tienne un PLUS ya q tb te sirve para distinguir otras patologias como MAVs
Y TB TE PERMITE VER HSA SUBAGUSOS O CRONICOS EN LAS SECUENCIAS QUE DETECTAN HEMOSIDERINA: FLAIR, GRE(ECO GRADIENTE), SWI, IMAGEN CON SESINBILIDAD PONDERADA.
El 15% de los HSA Negativos el 38% de estos son HSA perimesecefalicos (HSA solo a nivel perimecefalicos)
Los cuales tienen una clinica mas leve
El sitio del aneurisma estaria nivel VERTEBRAL O BASILAR O ALT DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR
EN ESTOS CASOS SE PIUEDE RALIZAR UNA RMN DE CEREBRO Y CERVICAL
Y REPETIR LA PAC EN 7 DIAS
A ESTOS DESE LES PUEDE dar de alta a los 7-8 doaias q no se encuentre el origen del sangrado si esq no estan complicasos
Cuando se ven estos casos en hospitales de REFERENCIA OSEA QUE MANEJEN GRANDES VOLUMNES DE PAC CON hsa
EN CUANTO A LA PRESIÓN SE DEBE EVITAR LA VARIBALIDAD EXCESIVA DEL PA QUE BAJE Y SUBA BRSSACMENTE ESOT ESTA RELACIONADO
EL ESUDIO ultra es el ensah¿yo clínico controlado maas largo que hay econ el que se uiusaba el uso de acido tranexamnico en dosis cortas para tratar hsa y se llego a la conlsuion de que no era beneficiosis era recibir AT en las primeras 3 horas hasta 24hras del onset
Caada técnica tanto la qururgica como la endovascular tienen sus ventajas y desventajaas.
Se deben valorar el riesgo beneficio de cada una de ellas en función a las características del paceinte como edad
Temprano <3d
Intermedio de 4-7
Tardío >7d
ISAT Esrudio Retro y Prsopectivo se evaluó pacientes Coliiados y Clipados con Buen y pobre grado de HSA con tratamiento dentro de las 24, 48, y 72hrs
En pacientes en los que no fuera posble el cierre completo del aneurisma es cierre parcial puede estar permitido apra entrar depsues y arreglarlo que puede ser en 1 a 3 meses
En 2 RCT revisados en chrocane y el estudio BRAT( prospectivo) An de Cir posterior COIL!!
El problema es q soloeran 69 casos!!! JEJE
En la practica preferimos el Coil en los adultos mayores
Sin embargo en el estudio ISAT
Este ECA se realizó en la época de preclipaje y fue con volumnes de hasta 50cc se vio q había disminución de la mortalidad , pero con disminución de concencia pero con respiración espontanea y reactividad al dolor….
Arresto cardiaco x 45 segundos
En cuanto a las cmplocacione spulmonares EL 3.6% DE LOS PACIENTES CON HSA PUEDEN HACER UN ARDS dentro de los priemros 7 días…. Y la mejor forma dde que se les extube de forma precoz es maneniendo:
Ventilación protectiva, bajo volumnes tidales , moderadis Presiones positivas al final de la espiración, NUTICON ENTERAL TEMPRANA TERAPIA EANTIBIOTIA PARA NEUMONIA Y UN PRTOCOLO DE EXTUBACION
Hiperglicemia DCI vasoespasmo, fallecimiento,
Otras causa s com fiebre convulsiones, hidrocefalia, sepsis, hipoxemia sedacion u otros trastornos metabólicos
LA FISIOPATOLOGIA DE ESTA ETAPA ESTA EN ESTUDIOBASICAMNETE SE HAN OOPTENIDO DE EXPERIEMTNOS CON ANIMALES
Se cotinua a la primera etapa en la q ela sangre entra al ESA y genera aumento de la PIC y Disminucion del la PPC pir lo tanto ddiminuicon del FSC
MMP9
Las SDs son ondas de depolariacion de bajo ovimiento utoprogramadas en LAS NEURONAS Y LA GLIA que han sido detectadas con es uso de electrodos a nivel subdural.
En personas sanas la presencia de estas hiperhemia y vasodilatación
Depresión de propagación cortical. no es otra cosa que la PERDIDA ESPONTANEA DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL
EN RESUMEN la injuria cerrbal temprana SON TODOS LOS EVENTOS FISIOPATLOGICOS QUE OCURREN DENTRO DE LAS 72HRS QUE van desde el aumen¿mtno BRUSCO DE PA PIC, HIPOPERFUSION, NEUROUNFLAMACION Y SDS U¿INGURIA CEREBRAL 2RA evidene con isquemia edema cereabl y colpaso microcacular
