Métodos_de_Investigación_de_Accidentes.docx

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Jesús Consuegra Gutiérrez

 Interpretar y aplicar diferentes métodos de
investigación de accidentes.
 Determinar las causas básicas relacionadas
con la ocurrencia de accidentes.
OBJETIVOS

SECUENCIA DEL ACCIDENTE
SALIDA
PROCESO
ENTRADA
Personas
Propiedad
Procesos
Ambiente
Económicas
Prestigio
Desviaciones Incidente
Víctima
estructura
Causas
básicas
falta
control
y
de

ACTIVIDADES FUNDAMENTALES
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.
2. Estudio de métodos y procedimientos operativos para detectar aquellas
tareas con alto potencial de producir daño.
3. Inducción, capacitación, instrucción, entrenamiento y disciplina para
minimizar la participación del factor humano como contribuyente de
accidentes.
4. Investigación y análisis de causas de accidentes.

1. CASUALIDAD
PRINCIPIOS BÁSICOS
Lesión seria o grave
Lesiones menores
Daños a la propiedad
Incidentes
FRANK BIRD (1969):
1.753.498 accidentes
297 compañías
1.750.000 trabajadores
˃3.000.000.000 hrs-hombre

2. CAUSALIDAD
ACTIVIDADES FUNDAMENTALES
2. CAUSALIDAD
2% factores exógenos
3% condiciones de trabajo
95% actos inseguros
3. ORDEN SECUENCIAL
Los accidentes rara vez ocurren por una sola causa.
85% son actos inseguros
¡ Pérdidas !

Definir estándares
de seguridad y
observación del
desempeño
Ejecutar
acciones
las
Constatar
efectividad
soluciones
de
la
las
CICLO PHVA
ACTUAR
PLANEAR
HACER
VERIFICAR
 Equipo de investigación.
 Formatos.
 Inf. Técnica.
 Recursos.
 Reunir evidencias.
 Analizar los hechos.
 Identificar las causas.
 Planear las solucione.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
1. CUÁLES ACCIDENTES SE DEBEN INVESTIGAR?
2. QUIÉNES DEBEN INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
3. CUÁNTOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EXISTEN?

Aspectos a tener en cuenta
Reconstruir en el sitio todas las causas, hechos y situaciones en el momento
inmediatamente anterior a la ocurrencia del accidente, que permitieron o generaron la
materialización del mismo, entre otros:
 Pérdidas.
 Clase de incidente.
 Fecha, hora, lugar, nombre y apellidos, edad, género y testigos.
 Condiciones del agente del accidente.
 Condiciones del puesto de trabajo.
 Formación y experiencia del accidentado.
 Método de trabajo.
 Organización de la empresa.
 Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir
secuencialmente la forma como se desencadenó el accidente.

Aspectos a tener en cuenta
 Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
 Ser objetivos en la búsqueda de las causas, hechos y/o situaciones.
 Recoger información objetiva y concreta, no interpretaciones o juicios de valor.
 Entrevistar al accidentado, testigos presenciales, supervisores o jefe inmediato.
 Recoger información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones,
máquinas...), como de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo...), como del
comportamiento humano (cualificación profesional, aptitudes, formación...).
 Evidenciar los procedimientos, formación, entrenamiento, capacitación, FDS, Fichas
técnicas de los EPP, y toda la documentación pertinente; al igual que los incidentes o
accidentes similares ocurridos.

 Introducción.
 Resumen o abstract.
 Información sobre al accidente.
 Registros consultados.
 Personal entrevistado.
 Antecedentes.
 identificación y análisis de causas.
 Diagrama de causas.
INFORME

1. Guidelines for Safe Automation of Chemical Processes. Center of Chemical Process Safety.
CCPS, 1993.
MÉTODOS
1. ENFOQUE UNICAUSAL: AMERICAN NATIONAL STANDART INSTITUTE. ANSI Z16.2
2. ENFOQUE MULTICAUSAL – LINEAL: INTERNATIONAL LOSS CONTROL INSTITUTE.
MÉTODO ILCI.
3. ESPINA DE PESCADO: DIAGRAMA DE ISHIKAWA.
4. ENFOQUE SOCIOTÉCNICO : ÁRBOL DE CAUSAS.
5. LAYER OF PROTECTION ANALISYS. LOPA.¹

1. Naturaleza de la lesión: clase de lesión física sufrida.
2. Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo de la persona lesionada que resultó afectada por la
lesión.
3. Agente de la lesión: el objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo, que produjo o
infligió la lesión previamente identificada.
4. Tipo de accidente: suceso que directamente produjo la lesión.
5. Condición ambiental peligrosa: factor físico o circunstancia que permitió u ocasionó la
ocurrencia del tipo de accidente previamente identificado.
6. Agente del accidente: elemento, sustancia o estructura donde existió la condición ambiental
peligrosa previamente asignada.
7. Parte del agente del accidente: parte específica del agente del accidente donde existe la
condición ambiental peligrosa previamente asignada.
8. Acto inseguro.
ANSI Z16.2: Método normativo americano de registrar los hechos básicos relacionados con
la naturaleza y ocurrencia de las lesiones de trabajo.

1. Naturaleza de la lesión: laceración.
2. Parte del cuerpo afectada: dedo pulgar.
3. Agente de la lesión: sierra circular.
4. Tipo de accidente: golpeado contra.
5. Condición ambiental peligrosa: sin guarda.
6. Agente del accidente: sierra circular.
7. Parte del agente del accidente: hoja.
8. Acto inseguro: limpiar máquina en movimiento.
Ejemplo 1. El operario de una sierra circular se estiró por encima de la sierra para limpiar
un poco de desecho. Su mano tocó la hoja, que no estaba cubierta y se laceró seriamente el
dedo pulgar.

1. Naturaleza de la lesión: asfixia.
2. Parte del cuerpo afectada: sistema respiratorio.
3. Agente de la lesión: tierra.
4. Tipo de accidente: cogido de bajo.
5. Condición ambiental peligrosa: falta de entibación.
6. Agente del accidente: zanja.
7. Parte del agente del accidente: ninguno.
8. Acto inseguro: no entibar.
Ejemplo 2. Un obrero que trabajaba en una zanja se asfixió bajo una masa de tierra, cuando
una masa de tierra sin entibar se derrumbó.

MÉTODO ILCI
PRE-CONTACTO
Frank Bird
ACCIDENTE
POST-CONTACTO

MÉTODO ILCI
Frank Bird
PÉRDIDAS
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESO
AMBIENTE
FALTA DE
CONTROL
1. PROGRAMAS
INADECUADOS
2. ESTÁNDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
3.CUMPLIMIENTO
INADECUADO
DE LOS
ESTÁNDARES
CONTACTO
CON
ENERGÍA
O
SUSTANCIA
INCIDENTE
ACTOS
&
CONDICIONES
SUBESTÁNDARE
S
CAUSAS
INMEDIATAS
FACTORES
PERSONALES
&
FACTORES
DEL TRABAJO
CAUSAS
BÁSICAS

MÉTODO ILCI
Costos no contabilizados sin
asegurar:1-3
 Tiempo de investigación.
 Horas extras.
 Salarios pagados por pérdida de tiempo.
 Tiempo trámite administrativo.
 Entrenamiento nuevo trabajador.
 Menor producción del trabajador.
 Imagen corporativa.
Prestaciones Económicas
ITT.
IPP.
Pensión de invalidez.
Pensión de sobrevivientes.
Auxilio funerario.
ASEGURADOS NO ASEGURADOS
Costos contabilizados sin
asegurar: 5-50
 Daños edificios.
 Máquinas, equipos.
 Materias, insumos, producto.
 Interrupción y retrasos..
 Gastos legales.
 Gastos de emergencias.
Prestaciones Asistenciales
 Asistencia médica, quirúrgica
farmacéutica.
 Hospitalización.
 Odontológico.
 Medicamentos.
 Diagnóstico y tratamiento.
 Prótesis y órtesis.
 Rehabilitación.
 Gastos de traslado.
y

MÉTODO ILCI
 Daños a las personas.
 Daños a la propiedad.
 Pérdidas en los procesos.
 Daños al ambiente.
 Económicas.
 Pérdida de prestigio.

MÉTODO ILCI
ANSI Z16.2
1. Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con);
2. Golpeado por (objeto en movimiento);
3. Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga
el objeto y golpee el cuerpo);
4. Caída al mismo nivel (resbalar, caer y volcarse);
5. Atrapado por (puntos filosos o cortantes);
6. Atrapado en (agarrado, colgado);
7. Atrapado entre (aplastado o amputado);
8. Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación sustancias
cáusticas, sustancias tóxica, ruido); y
10. Sobretensión/sobreesfuerzos/sobrecarga.

MÉTODO ILCI
10. Instalar carga de manera incorrecta;
11. Almacenar de manera incorrecta;
12. Levantar objetos en forma incorrecta;
13. Adoptar una posición inadecuada para hacer
la tarea;
14.
mientras se encuentran operando;
15. Hacer bromas pesadas; y
Realizar mantenimiento de los equipos
16. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u
otras drogas.
ACTOS SUBESTÁNDARES
1. Operar equipos sin autorización;
2. No señalar o advertir;
3. Falla en asegurar adecuadamente;
4. Operar a velocidad inadecuada;
5. Poner fuera de servicio los dispositivos de
seguridad;
6. Eliminar los dispositivos de seguridad;
7. Usar equipo defectuoso;
8. Usar los equipos de manera incorrecta;
9. Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo
de protección personal;

MÉTODO ILCI
8. Condiciones ambientales peligrosas: gases,
polvos,
vapores;
humos emanaciones metálicas,
9. Exposiciones a ruido;
10. Exposiciones a radiaciones;
11. Exposiciones a temperaturas altas o bajas;
12. Iluminación excesiva o deficiente; y
13. Ventilación insuficiente.
1. Protección y resguardos inadecuados;
2.
insuficientes;
Equipos de protección inadecuados o
3. Herramientas, equipos o materiales defectuosos;
4. Espacio limitado para desenvolverse;
5. Sistemas de advertencia insuficientes;
6. Peligro de explosión o incendio;
7.
trabajo;
Orden y limpieza deficientes en el lugar de
CONDICIONES SUBESTÁNDARES

MÉTODO ILCI
Capacidad inadecuada:
- física/fisiológica
-mental/psicológica
 Falta de conocimiento.
 Falta de habilidad.
 Tensión:
- física/fisiológica.
- mental/psicológica.
 Motivación inadecuada.
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Supervisión y liderazgo deficientes.
 Ingeniería inadecuada.
 Adquisiciones inadecuadas.
 Mantenimiento inadecuado.
 Herramientas-equipos-materiales
inadecuados.
 Estándares de trabajo inadecuado.
 Abuso o mal uso.
 Uso y desgaste.

MÉTODO ILCI
 Programas inadecuados.
 Estándares inadecuados.
 Cumplimiento inadecuado.
11. Equipo de protección personal
12. Control y servicios de salud
13. Sistema de evaluación del programa
14. Control de Ingeniería
15. Comunicaciones personales
16. Comunicación con grupos
17. Promoción general
18. Contratación y colocación
19. Controles de adquisiciones
20. Seguridad fuera del trabajo
1. Liderazgo y Administración.
2. Entrenamiento de la Administración.
3. Inspecciones planeadas.
4. Investigación de incidentes y accidentes.
5. Análisis y procedimientos de trabajos/tareas.
6. Observaciones planeadas de trabajos/tareas.
7. Preparación para casos de emergencias.
8. Reglamentos de la organización.
9. Análisis de accidentes e incidentes.
10. Entrenamiento de los trabajadores.

KAORU ISHIKAWUA
Los problemas relacionados con la calidad raramente tienen causas únicas, sino que
suele haber implicados en ellos, de acuerdo con su experiencia, un cúmulo de causas.
Sólo hay que encontrar esta multiplicidad de causas y colocarlas en el diagrama,
formando así grupos de causas a las que se aplicarán medidas preventivas.
Diagrama de causa efecto.
Diagrama de espina de pescado.
Diagrama de las 6M.

KAORU ISHIKAWUA
BENEFICIOS
 Se genera conocimiento en torno a un problema específico que necesita ser resuelto.
 Las ideas son generadas por las mismas personas que trabajan en el proceso. Éstas
aportan su experiencia y conocimiento, lo que conlleva, al aprendizaje de nuevos
conocimientos sobre el proceso.
 Requiere una búsqueda activa de las causas; es necesario, muchas veces, recolectar
otros antecedentes.
 Ayuda a comprobar y validar el conocimiento que se posee sobre el problema a
resolver.
 Permite visualizar el problema y sus causas hasta los mínimos detalles.

KAORU ISHIKAWUA
PROCEDIMIENTO
1. Especifique en forma explícita el accidente que se desea analizar, identificando los
actores, ubicación física y temporal.
2. Escriba el efecto a la derecha y se traza una flecha gruesa de izquierda a derecha.
3. Haga una «lluvia de ideas» para identificar el mayor número posible de causas que
hayan contribuido a generar el problema.
4. Identifique las causas principales y escríbalas alrededor de la flecha gruesa.
5. Identifique las posibles causas secundarias que generan cada una de las causas
principales y se incorporan al diagrama.
6. Verifique todos los factores estén incluidos en el diagrama. si lo están, y si han
quedado adecuadamente ubicadas sobre el diagrama, entonces se considera que éste ha
sido terminado.

KAORU ISHIKAWUA
Fuente: Giraldo Alfonso Jaime, 2019

MÉTODO SOCIOTÉCNICO
HUMANOS -------------------- H
TECNOLÓGICOS--------------- T
ORGANIZATIVOS ------------- O
AMBIENTALES --------------- A

1. Identificar las fallas o disfunciones.
Troqueladora sin resguardo.
 Supervisión deficiente.
 Mantenimiento inadecuado.
2. Asignar el subsistema correspondiente a cada disfunción identificada.
Troqueladora sin resguardo.................... T
 Supervisión deficiente ........................... O
 Mantenimiento inadecuado ...................O
3. Establecer las interrelaciones. 4. Construir el árbol de causa.
Palabra clave: “condición necesaria para”

Ejemplo 3. En un esmeril de pedestal de doble piedra, un operario se ocupaba en procesar (quitar
rebabas) platinas de hierro de 6 centímetros de largo por 2 centímetros de ancho. Durante la tarea y
después de haber procesado 200 piezas en una hora, perdió el control sobre una de ellas y su mano
derecha chocó contra el disco abrasivo provocándose heridas graves en los dedos 2, 3 y 4 de dicha
mano.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. La máquina carece de todo dispositivo de seguridad.
2. No hay dispositivos manuales ni prendas de protección personal (guantes).
3. El trabajador contaba con tres (3) días de experiencia en el oficio.
4. No poseía experiencia previa.
5. Su inducción se basó en el proceso técnico y fue impartida por un compañero.
6. La empresa no tiene SG-SST.
7. El modo de remuneración consiste en una asignación salarial básica más un incentivo por pieza
adicional sobre el estándar y no hay tope de producción.
8. Se trabaja en serie.

Asistencia médica, quirúrgica y farmacéutica.
Hospitalización.
Medicamentos.
Diagnóstico y tratamiento
Rehabilitación
Gastos de traslado
Interrupción y retrasos.
Gastos legales.
Tiempo de investigación.
Tiempo trámite administrativo.
Entrenamiento nuevo trabajador.
Menor producción del trabajador.
ITT
Costos contabilizados
sin asegurar: 5-50
Costos no contabilizados sin
asegurar:1-3
MÉTODO ILCI
COSTOS
ASEGURADOS NO ASEGURADOS
Costos contabilizados sin asegurar: 5-50
*INTERRUPCIÓN Y RETRASOS POR RIESGO DE EXP
*GASTOS LEGALES
*GASTOS DE EMERGENCIA
*MATERIA, INSUMOS PRODUCTOS
*ITT
Costos no contabilizados sin asegurar: 1-3
*TIEMPO DE INVESTIGACIÓN
*TIEMPO ADMINISTRATIVO
*ENTRENAMIENTO A NUEVO TRABAJADOR
*HORAS EXTRAS
Prestaciones Asistenciales
*ASISTENCIA MEDICA Y FARMACEUTICA
*HOPSPITALIZACIÓN
*REHABILITACIÓN
*MEDICAMENTOS
*DIAGNASTICO Y TRATAMIENTO
*GASTOS DE TRASLADO

Daños a las personas.
Pérdidas en los procesos.
Económicas.
*DAÑOS A LAS PERSONAS
*PERDIDAS EN LOS PROCESOS
*ECONOMICAS
MÉTODO ILCI
PÉRDIDAS

Golpear contra.
MÉTODO ILCI
INCIDENTE
CONTACTO CON SUSTANCIAS TOXICA

MÉTODO ILCI
CAUSAS INMEDIATAS
1. Operar a velocidad inadecuada.
2. Usar equipo sin protección.
*OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA
*USAR EQUIPO DEFECTUOSO
*EMPLEADOR EN FORMA INADECUADA O NO USAR EL
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
*ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA
*LEVANTAR OBJETOS DE MANERA INCORRECTA
*OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA
*USAR EQUIPO DEFECTUOSO
*EMPLEADOR EN FORMA INADECUADA O NO USAR EL
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
*ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA
*LEVANTAR OBJETOS DE MANERA INCORRECTA
ACTOS SUBESTÁNDARES

MÉTODO ILCI
CAUSAS INMEDIATAS
1. Esmeril sin resguardo.
2. Sin elemento de protección personal.
CONDICIONES SUBESTÁNDARES
*HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES DEFECTUOSOS
*PELIGRO DE EXPLOSIÓN O INCENDIO
*ILUMINACIÓN DEFICIENTE
*EQUIPOS DE PROTECCIÓN INADECUADOS O INSUFICIENTES

MÉTODO ILCI
Tensión física: fatiga debido al ritmo de
trabajo.
Tensión mental: rutina y monotonía.
Falta de conocimiento: falta de
experiencia y orientación deficiente.
Falta de habilidad: instrucción inicial
deficiente.
Motivación deficiente: presión debida al
pago por incentivo.
 Supervisión y liderazgo deficientes:
evaluación deficiente del desempeño.
Mantenimiento deficiente: ajuste,
reparación o mantenimiento deficientes.
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
FACTORES DEL TRABAJO
*SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE
*ALMACENAMIENTO INADECUADO DE MATERIALE
*IDENTIFICACIÓN DEFICIENTE DE MATERIALES
PELIGROSOS
*DEFICIENCIA VISUAL: DEBIDO A LA
BAJA ILUMINACIÓN DEL LUGAR
*INTENTO INADECUADO DE AHORRAR
TIEMPO O ESFUERZO: DEBIDO A LA
PRISA POR LLEVAR A CABO LA TAREA

MÉTODO ILCI
No cuenta con el SG-ST
Estándares deficientes.
Política de producción inadecuada.
 Liderazgo y Administración.
 Entrenamiento de los trabajadores.
 Elementos de protección personal.
*ESTANDARES INADECUADOS
*PREPARACIÓN PARA LA EMERGENCIA
*SEGURIDAD (FALLAS EN LA SUPERVISIÓN DE
LA SEGURIDAD)
*COMUNICACIONES CON GRUPO DEFICIENTE
(DEBIDO A QUE EL DEPARTAMENTO TECNICO
SALTO LOS PRCOCEDIMIENTO DE
COMUNICACIÓN DE RIESGO)
*CUMPLIMIENTO INADECUADO
*CONTROL DE INGENIERIA
FALTA DE CONTROL

ISHIKAWUA

1. Identificar las fallas o disfunciones.
• Heridas… .........................................................................................................H
• Choque contra la piedra…........................................................................ H
• Pérdida del control…...................................................................................H
• Fatiga… ............................................................................................................H
• Máquina sin protección… .......................................................................... T
• Carencia de dispositivos manuales........................................................ T
• Carencia equipo protección personal.....................................................O
• Inexperiencia................................................................................................. H
• Inducción deficiente….................................................................................O
• Inexistencia SG-ST… .................................................................................. O
• Incentivos… ....................................................................................................O
• Trabajo en serie… .........................................................................................O
• Alto ritmo..........................................................................................................O
• Monotonía y repetitividad….......................................................................O
• Política de producción… ...............................................................................O

ÁRBOL DE CAUSA
O
POLÍTICAS DE
PRODUCCIÓN
O
SG-SST
O
GESTIÓN DE
PERSONAL
PROCESO DE
INDUCCIÓN DEFICIENTE
O O
TRABAJO
EN SERIE
H H
MONOTONÍA
FATIGA PERDER EL CONTROL
O O
T
INCENTIVOS ALTO RITMO
MÁQUINA SIN
PROTECCIÓN
T
SIN DISPOSITIVO
MANUAL H H
H CHOQUE CON
LA PIEDRA
HERIDAS
SIN GUANTES
O

ANSI Z16.2

ANÁLISIS DE CAUSAS-RECOMENDACIONES
• Colocando dispositivos de seguridad a la máquina es posible que evitemos la
repetición de accidentes similares, pero dejamos una serie de disfunciones sin
controlar que permitiría la aparición de otras formas de afectaciones a la salud de
los trabajadores en detrimento de la imagen de la empresa y de la eficiencia del
mismo proceso productivo.
• Se debe empezar a intervenir las causas BÁSICAS O CAUSAS RAIZ de los accidentes
que nos muestra el árbol y que se centran en la administración.

Métodos_de_Investigación_de_Accidentes.docx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Métodos_de_Investigación_de_Accidentes.docx

Similar a Métodos_de_Investigación_de_Accidentes.docx (20)

Último

Último (20)

Métodos_de_Investigación_de_Accidentes.docx