Farmacología de la Anestesia.pptx

ANESTESIOLOGÍA BÁSICA
Pontificia Universidad Católica de Chile - Facultad de Medicina - UCvirtual
Farmacología de la Anestesia
Dr. Eduardo Vega P
División de Anestesiología
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

Temario:
Anestesia General
• Inductores
• Opioides
• Gases Anestésicos
• Relajantes Musculares
Anestesia Regional
• Anestésicos Locales
2

Temario:
Anestesia General
• Inductores
• Opioides
Anestesia Regional
3

Inductor Endovenoso Ideal
• Soluble en agua
• Estable en solución
• Compatible con otros agentes endovenosos (Tiopental y rocuronio)
• Duración prolongada de almacenamiento
• Sin dolor a la inyección
• No irritante luego de inyección extravenosa: subcutánea e intraarterial.
• Baja incidencia de trombosis venosa o tromboflebitis
• Pequeño volumen de inducción
• Mínima depresión cardiovascular o respiratoria
• No causar liberación de histamina o reacción alérgica
• Inducción en un tiempo de circulación brazo-cerebro
• Metabolitos inactivos y rápida eliminación
• Sin bloqueo neuromuscular
• Ausencia de efectos adversos hepáticos, renales o endocrinos
• Ausencia de efectos excitatorios
• Sin efectos teratogénicos y seguro durante la lactancia.
• No gatillar hipertermia maligna
4

Riesgos de los agentes endovenosos
• Rápido inicio de acción con colapso de la vía aérea superior y
apnea.
• Especial precaución en pacientes con vía aérea difícil.
• Efectos CV (ej. Hipotensión o depresión CV).
• Especial relevancia en pacientes con reserva CV
disminuida.
• A diferencia de los agentes inhalatorios, los endovenosos
presentar un > % de metabolización previo a la excreción.
5

Inductores
Barbitúricos
• Tiopental
• Metohexital
• Tiamilal
No barbitúricos
• Benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam)
• Ketamina
• Etomidato
• Propofol
6

Barbitúricos
• Efecto hipnótico predecible, placentero y transitorio.
• Duración efecto: 5 a 15 minutos.
• Duración: vida media 11 horas, por lo que no se debe usar en
infusión continua.
• Dosis Tiopental:
• 3-5mg/kg.
• Ya no se usa como agente de inducción en USA y en Chile
cada vez menos.
7

Barbitúricos: Tiopental
• Presente como sal sódica (0.5-1g polvo amarillo pálido). Diluido a 25mg/ml (500
mg en jeringa de 20ml)
• Una vez preparado, ocupar la solución dentro de 24-48h, pero se podría
mantener hasta una semana en el refrigerador.
• Incompatible con soluciones básicas (RNM puede precipitar y tapar vvp).
• Bolo único es rápidamente distribuido y es metabolizado 10% por hora a nivel
hepático (mecanismo saturable). No es una droga ideal para infusión (2º a su
acumulación).
• 80% unido a proteínas plasmáticas.
• No usar en pacientes con porfiria aguda intermitente  puede precipitar crisis.
8

Efectos sistémicos Barbitúricos
• SNC
•  metabolismo y CMRO₂ cerebral
•  FSC y PIC
•  actividad epileptiforme (excepto el metohexital)
•  PIO
• Respiratorio
•  Vol. Minuto → Apnea
•  actividad mucociliar
9

Efectos sistémicos Barbitúricos
• Cardiovascular
• Modesta hipotensión (excepto en hipovolemia o quienes toman antihipertensivos)
• Venodilatación
•  contractilidad ♥
•  débito cardíaco variable
• Liberación de histamina (hipotensión y broncocostricción)
• Renal
•  FPR
• leve  VFG
• GI
•  peristaltismo
• NO EXISTE ANTAGONISTA DE LOS BARBITÚRICOS.
10

No barbitúricos: Benzodiacepinas
• Clásicos: Diazepam (larga), Lorazepam (intermedia) y Midazolam (corta).
• Usos en Anestesia:
• Premedicación (hipnótico – ansiolítico, dentro de 30-60min)
• Sedación EV (amnesico)
• Anticovulsivante
• Inductor (raramente usado como agente único)
• Postoperatorio (ansiolítico)
11

Efectos sistémicos Benzodiacepinas
• SNC:  CMRO₂ y FSC
• Respiratorio: Depresión respiratoria disminuyendo la
respuesta a la hipoxia e hipercarbia.
• Cardiovascular: leve  RVS
• ANTAGONISTA: FLUMAZENIL
• Dosis usual es 0.1-0.2mg en intervalos de 1 min.
• Ampolla de 0.5mg.
12

Efecto depresor respiratorio
10
20
30
Lt / min
40 50 60 Pa CO2
mmHg
Normal
Sedante
Opioide
Opioide + sedante
Vent. min

No barbitúricos: Ketamina
• Fenciclidina
• Efecto analgésico potente  ANESTESIA DISOCIATIVA
• No deprime sistema cardiovascular ni respiratorio
• 45-50% unido a proteínas plasmáticas
• Término de su efecto dado por redistribución y en menor grado por
metabolización (formación de norketamina  20-30% de la actividad
del compuesto original).
• Único agente con propiedades analgésicas.
14

Efectos sistémicos Ketamina
• Único agente inductor que incrementa el SNS   PA, FC y DC ( niveles
plasmáticos de catecolaminas).
• Broncodilatadora (útil en pacientes con broncospasmo o asma)
• Mantiene los reflejos de vía aérea y ventilación espontánea.
• Efectos psicológicos secundarios
• Drogas más efectiva en disminuirlos  BZD
• Aumentado por atropina y droperidol
•  PIC y PIO (mejor suprimir este agente en trauma ocular abierto).
• NO EXISTE ANTAGONISTA DE LA KETAMINA
15

16
• Nunca administrar en un paciente con feocromocitoma
Agente Usos Dosis Efectos (+) Efectos adversos
Ketamina Podría ser seleccionado en
pacientes hipotensos o aquellos
que están en riesgo de hipotensión
(ej, hipovolemia, hemorragia,
sepsis, compromiso severo CV)
1-2mg/kg
Uso crónico de TCAs:
1mg/kg
Profunda hipotensión:
0.5-1.0mg/kg
Dosis IM: 4-6mg/kg
Rápido inicio
Aumento de la PA, FC y gasto
cardiaco en la mayoría de los
pacientes.
Broncodilatación
Propiedades analgésicas.
Mantiene reflejos de VA y ventilación
espontanea.
Ruta IM en caso de no contar con
ruta IV
CV
• Aumento del consumo de O2
miocádico 2º a aumento de la
FC, PA y GC.
• Aumento de la PAP.
• Potencia la toxicidad CV de la
cocaina y TCAs.
• Exacerba PA, FC y arritmias en
pacientes con feocromocitoma.
• Leve efecto depresor miocárdico
directo.
Neurológico:
• Efectos sicomimeticos
(halucinaciones, pesadillas,
sueños vívidos).
• Aumento de FSC y PIC, podría
aumentar el CMRO2. Idealmente
no usar en pacientes con
aumento de la PIC
Otros:
• Aumento de la salivación.
• Nauseas y vómitos.
• Potencial droga de abuso

No barbitúricos: Etomidato
• Imidazólico con rápido inicio y recuperación (propofol like).
• Unión a proteínas: 75%.
• Metabolizado rápidamente a nivel hepático y esterasas plasmáticas.
• Dosis de 0.15-0.3mg/kg (dosis menores de hipotensión severa o shock).
• Ampolla de 10ml, 2mg/ml.
• Gran estabilidad hemodinámica y no aumenta el tono SNS.
• Mínima depresión respiratoria
• Protección cerebral:  PIC y CMRO2
•  PIO
• Actividad anticonvulsivante
• NO EXISTE ANTAGONISTA DEL ETOMIDATO
17

No barbitúricos: Etomidato
• Desventajas:
• Alta incidencia (30%) de PONV
• Dolor en inyección (80%)
• Mioclonias (50-80%)  no relacionadas con actividad
epileptiforme.
• Sin propiedades analgésicas.
• Leve aumento de la resistencia de la vía aérea
•  temporal síntesis de esteroides en dosis única (<24h).
• Mayoría de los pacientes este efecto no tiene trascendencia.
• Uso controversial en pacientes con shock séptico.
18

19
Etomidato Podría ser seleccionado en
pacientes con compromiso HDN de
cualquier causa
0.15-0.3mg/kg
Presencia de profunda
hipotensión 0.1-
0.15mg/kg
Rápido inicio y término
Estabilidad HDN sin cambios en PA,
FC o GC.
Propiedades anticonvulsivantes
Disminuye el CMRO2, FSC y PIC
Alta incidencia de PONV.
Dolor durante inyección
Movimientos mioclónicos
involuntarios.
Ausencia de propiedades
analgésicas
Supresión adrenal transitoria

No barbitúricos: Propofol
• Fenólico, siendo el agente de inducción mas usado en clínica.
• 98% unido a proteína, metabolismo hepático y finalmente excretado en orina.
• Puede ser usado como:
• Inductor (1-2,5 mg*kg-1)
• Mantención anestesia general (80-150 μg*kg-1*min-1) o Sedación EV (25-75
μg*kg-1*min-1). Sin acumulación significativa  agente para TIVA
• Agente ideal de inducción en la mayoría de los pacientes por:
• Rápido inicio y recuperación.
• Efecto antiemético.
• Propiedades broncodilatadoras.
• Anticonvulsivante.
• Relativamente pocos efectos 2º.
20

Efectos sistémicos Propofol
• SNC:  PIC y CMRO₂
• Respiratorio:
• Depresión respiratoria  Apnea
• Deprime los reflejos laríngeos LMA
• Cardiovascular:
•  PA ( DC y RVS)
•  FC
• NO EXISTE ANTAGONISTA DEL PROPOFOL
21

22
Propofol Agente de inducción
más comúnmente
usado
Dosis: 1-2.5mg/kg
Paciente añoso o múltiples
comorbilidades: 1-1.5mg/kg.
Hipovolemia o compromiso
HDN: <1mg/kg
Rápido inicio y término
Propiedades antiheméticas
Propiedades antipruriginosa
Broncodilatación
Anticonvulsivante
Disminuye CMRO2, FSC y PIC
Hipotensión dosis dependiente
Depresión respiratoria dosis
dependiente
Dolor durante inyección
Riesgo de contaminación
bacteriológica

Cuadro resumen: Estudio personal
23

Temario:
Anestesia General
• Inductores
• Opioides
Anestesia Regional
24

Opioides
• Endógenos
• Encefalinas
• Endorfinas
• Dinorfinas
• Exógenos
• Morfina
• Fentanilo (Fentanyl)
• Remifentanilo
• Meperidina
• Metadona
• Sufentanilo …entre otros
25

Receptores opioides
26
Efecto
μ Mu δ Delta χ Kappa
Analgesia Supraespinal - Espinal
Ventilación Depresión (+) Débil Depresión
Estado mental Euforia Disforia Sedación
Pupilas Miosis Midriasis Miosis
Sd. de abstinencia Intenso - Moderado
Adicción Severa - Mínima

Clasidicación de los opiáceos según origen
Naturales
•Morfina
•Codeína
•Papaverina
•Tebaína
Semisintéticos
•Heroína
•Dihidromorfona/morfinona
•Derivados de la tebaína (buprenorfina)
Sintéticos
•Serie de la morfina (butorfanol)
•Serie de la difenilpropilamina (metadona)
•Serie de la benzomorfina (pentozocina)
•Serie de la Fenilpiperidina (meperidina, fentanilo, remifentanilo, sufentailo, alfentanilo,)
27

Efectos clínicos
• Analgesia
• Sin “techo terapéutico”
• Actúan a nivel
• Espinal
• Ganglios basales
• Sistema límbico
• Hiperalgesia
• Uso en dosis altas y repetidas (tolerancia)
28

Efectos clínicos
• Depresión respiratoria
• Efecto directo en centro respiratorio del tronco
encefálico
•  respuesta al CO₂
•  respuesta a la hipoxia
•  FR
29

Efectos clínicos
30

Efectos clínicos
• Tos (codeina)
•  reflejo tos
• Náuseas y vómitos (ej, tramal)
• (+) zona gatillante vómito y aparato vestibular
• Rigidez muscular (ej, bolo remifentanil)
• (+) sustancia nigra y estriado
• “Tórax en leña”
• Miosis
• (+) nervio oculomotor (autonómica)
• Prurito
• Mecanismo acción desconocido
31

Efectos clínicos
• Cardiovascular
• Liberación de histamina (Morfina, meperidina)
•  tono simpático
• Bradicardia
• Depresión miocárdica (Petidina=meperidina)
• Musculatura lisa
• (-) musculatura lisa gastrointestinal y genitourinaria
•  peristaltismo
• Constipación y retención urinaria
32

Temario:
Anestesia General
• Inductores
• Opioides
Anestesia Regional
33

Gases Anestésicos
• Óxido Nitroso (protóxido)
• N2O
• Gases Halogenados
• Isofluorano
• Sevofluorano
• Desfluorano
• Enfluorano
• Halotano
• Mecanismo de acción aún desconocido
34

Óxido Nitroso
• Anestésico débil - Analgésico potente
• Depresión cardíaca leve
• Disminución de FiO2
35

Gases Anestésicos
• Usados para inducción y mantención de la anestesia general
• Perfil  Agente anestésico + cercano al IDEAL
• Amnesia (potente)
• Hipnosis (potente)
• Analgesia (leve)
• Relajación muscular (leve  moderada)
• No ocupar en pacientes con antecedentes familiares o
personales de hipertermia maligna
36

Gas Anestésico Ideal
• Inducción y recuperación rápida y placentera
• Cambios rápidos de la profundidad anestésica
• Margen de seguridad amplio
37

Anestesia Inhalatoria
• Concentración Alveolar
Mínima (CAM o MAC)
• Se define como la
concentración de un gas
anestésico que evita el
movimiento en un 50%
de los pacientes frente a
la incisión quirúrgica
(reflejo de potencia
anestésica)
Agente MAC
N2O 104
Desfluorano 6
Sevofluorano 2
Enfluorano 1,68
Isofluorano 1,15-1,2
Halotano 0,75
38

Anestesia inhalatoria
Maquina de anestesia
Gas inspirado
Alvéolo
Sangre arterial
Cerebro
39
Ventilación
Solubilidad / Débito / Δ Presión
Solubilidad / Débito / Δ Presión

Porcentajes de metabolización Gases Halogenados
Gas Halogenado Porcentaje (%)
Methoxiflurano > 50
Halotano 20
Sevofluorano < 3-5
Enfluorano < 3
Isofluorano < 0,2
Desfluorano < 0,02
40

Efectos sistémicos Gases Halogenados
• SNC
•  metabolismo cerebral y VO₂
•  FSC y PIC
41

Efectos sistémicos Gases Halogenados: Sistema circulatorio
Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano
Presión
arterial
    
Frecuencia
cardiaca
  N/C -  N/C  - N/C
Resistencia
Vascular
N/C    
Débito
cardíaco
   - N/C   - N/C
42
N/C = no cambia

Sistema circulatorio: Mecanismos de acción propuestos
• Depresión miocárdica directa
• Inhibición de la eferencia del SNA simpático
• Bloqueo ganglionar autonómico
• Atenuación de la actividad del reflejo carotídeo
•  de la formación de AMP cíclico
•  de la liberación de catecolaminas
•  del flujo de calcio a través de canales lentos
43

Efectos sistémicos Gases Halogenados: Sistema respiratorio
•  Volumen corriente +  Frecuencia respiratoria
•  Respuesta a CO2
• Aún a dosis subanestésicas
•  Respuesta a hipoxemia
• Aún a dosis subanestésicas
•  Vasoconstricción pulmonar hipóxica
44

Toxicidad
• Hepática
• “Hepatitis por halogenados” (Halotano)
• Metabolito del halotano (Trifluoroacetil cloruro)
• Unión a proteínas hepáticas  actúan como antígenos.
• Renal (Nefrotoxicidad)
• Causado por iones flúor (F) (sevoflurano-enflurano)
• Niveles > 40 μM*L-1  nefropatía y poliuria reversible.
• Compuesto A (Sevofluorano)
• Nefrotóxico en ratas
• No existe evidencia de la existencia de un daño renal
significativo tanto con sevo como enflurano
45

46
Cuadro resumen: Estudio personal

Temario:
Anestesia General
• Inductores
• Opioides
Anestesia Regional
47

Relajantes Musculares
• Depolarizantes
• Succinilcolina
• No Depolarizantes
• Benzilisoquinolinas (curariformes):
• Atracurio, Cisatracurio, Doxacurio, Mivacurio
• Ésteres o esteroidales:
• Rocuronio, Vecuronio, Pancuronio, Pipecuronio
48

Características clínicas del bloqueador neuromuscular
Depolarizantes No Depolarizantes
Mecanismo de acción
Agonista: imita ACh, abre canales
iónicos, para luego bloquearlos
Antagonista: compite con ACh.
Impide apertura de canales,
bloqueándolos
Manifestación clínica Fasciculaciones musculares
No produce fasciculaciones
musculares
Anticolinesterasas
plasmáticas (neostigmina)
Aumentan bloqueo Antagonizan bloqueo
49

Duración de acción Relajantes Musculares
Duración Agente
Ultracorto (5-8 minutos) Succinilcolina
Corto (15-20 minutos) Mivacurio
Intermedia (30-60 minutos) Atracurio, Rocuronio, Vecuronio
Larga (> 60 minutos) Doxacurio, Pancuronio, Pipecuronio
50

Margen de seguridad autonómica (MSA) de los Relajantes Musculares
Agente DE 95 (mgkg-1) MSA (DE50/DE95)
histamina
MSA (DE50/DE95)
vagal
Atracurio 0,25 2-3 -
Cisatracurio 0,05 > 8 -
Doxacurio 0,025 > 4 -
Mivacurio 0,08 2-3 -
Pancuronio 0,05 - 3-4
Pipecuronio 0,05 - > 25
Rocuronio 0,30 - 7
Vecuronio 0,05 - 20
51

Temario:
Anestesia General
• Inductores
• Opioides
Anestesia Regional
52

Anestésicos Locales
• Ésteres
• Procaína
• Tetracaína
• 2-cloroprocaína
• Amidas
• Lidocaína
• Bupivacaína
• Ropivacaína
• Mepivacaína …entre otras
53

Anestésicos Locales
Ésteres Amidas
Poco uso en Anestesia
Ampliamente usados en Anestesia
Metabolización: colinesterasas plasmáticas Metabolización hepática
Mayor frecuencia de reacciones alérgicas Reacciones alérgicas muy infrecuentes
54

Anestésicos Locales: Mecanismo de acción
• Bloqueo reversible de la generación y conducción de
los impulsos nerviosos
• (-) entrada de iones sodio (Na) al interior de la célula
por canales dependientes de voltaje
• AL se une al canal iónico abierto
• Efecto se hace por lado interno de la membrana
• Deben atravesarla previamente
55

Anestésicos Locales: Propiedades físico-químicas
• Latencia
• pK
• Potencia
• Liposolubilidad
• Duración
• Unión a proteínas plasmáticas
56

Anestésicos Locales: Latencia
• AL son bases débiles (solubles en agua)
• pK (50% ionizada – 50% neutra)
• Forma no ionizada (neutra) atraviesa la membrana
• A > pK  menor base neutra a pH fisiológico 
mayor latencia
57

58

Anestésicos Locales: Latencia
Anestésico local pK % no ionizado (pH 7,4)
Acción corta
Procaína 8,9 3
Cloroprocaína 8,7 5
Acción intermedia
Mepivacaína 7,6 39
Prolocaína 7,9 24
Lidocaína 7,9 25
Acción larga
Tetracaína 8,5 7
Etidocaína 7,7 33
Bupivacaína 8,1 15
59

Anestésicos Locales: Potencia
• Directa relación con el grado de liposolubilidad del
anestésico local
• Existe la concentración bloqueadora mínima para cada
anestésico local
 Minimum Local Anesthetic Concentration (MLAC)
• Sensitiva
• Motora
60

Anestésicos Locales: Duración
• Factores que influyen:
• Unión a proteínas plasmáticas
• Solidez de la unión a receptores
61

Farmacología comparativa de los Anestésicos Locales
62

63

Anestésicos Locales: Efectos secundarios
• Toxicidad sistémica
• Dosis
• Vascularización sitio inyección
• Vasoconstrictor en la solución
• Reacciones alérgicas
• Ácido paraminobenzoico (amino esteres)
64

Anestésicos Locales: Efectos sistémicos secundarios
65
Paro Cardio-Circulatorio
Paro Respiratorio
Coma
Convulsiones
Pérdida de Consciencia
Mioclonías
Fotopsias
Mareo
Gusto Metálico
Adormecimiento perioral

66

eavega@uc.cl
Muchas gracias
67

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