Formación Continuada en Hospital San Agustín

1. SEDACIÓN EN
INTERVENCIONISMO
DR. FRANCISCO CASTRO LOBO
MIR III
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION HUPR
MEDICO URGENCIAS HOSPITAL SAN AGUSTIN

2. SEDACIÓN
SEDACIÓN CONSCIENTE
SE DEFINE COMO UN ESTADO DE DISMINUCIÓN
DE CONSCIENCIA (controlado por un médico) QUE
PERMITE QUE SE MANTENGAN:
 LOS REFLEJOS DE PROTECCIÓN.
 LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA MANTENER UNA
VIA ÁEREA PERMEABLE.
 ADEMÁS LA CAPACIDAD DE RESPONDER
APROPIADAMENTE A ESTIMULACIÓN FISICA Y
VERBAL.

3. PREANESTESIA
Enfermedad actual
Exploración física
Parámetros básicos hemodinámicos y de
laboratorio
Evaluación en conjunto
Exploraciones complementarias?
Riesgo ASA
Premedicación
Consentimiento informado

4. PREANESTESIA II
 EKG: no es necesario, por debajo de 45
años sin patología previa.
 Rx torax: no necesaria, a no ser de
paciente mayor (> 60 años) o patología
previa (EPOC severo).
 Analítica: recomendable hematología
básica, coagulación y bioquímica (sobre
todo iones y función renal)

5. PREANESTESIA III
 Antecedentes personales
 Antecedentes quirúrgicos
 Alergias
 Transfusiones previas
 Anestesias previas
 Medicación actual

6. Examen de las vías respiratorias
Datos sospechosos:
 Cuello corto
 Obesidad
 Protusión incisivos superiores
 Retrognatismo y prognatismo
 Apertura de la boca < 35 mm

7. Clasificación de Mallampati
– Clase I: se observa paladar blando, úvula,
pared posterior de la faringe y pilares
– Clase II: paladar blando, úvula y pared
posterior de la faringe
– Clase III: paladar blando y base de úvula
– Clase IV: paladar blando invisible
III-IV: auguran intubación difícil

8. Clasificación de Mallampati

9. Distancia tiromentoniana
Entre mentón y
hendidura del
cartílago tiroides
con el cuello en
extensión máxima.
Normal: >6´5 cm

10. RIESGO ASA
Sistema de clasificación preoperatoria del estado físico del
paciente, el cual, se correlaciona con bastante exactitud
con el riesgo de mortalidad perioperatoria
I: sano
II: enfermedad sistémica leve, sin limitaciones funcionales
III: enfermedad sistémica moderada-grave que origina
cierta limitación funcional
IV: enfermedad sistémica grave que es una amenaza
constante para la vida e incapacitante
V: moribundo <24 h de vida con o sin cirugía
VI: muerte cerebral con órganos para transplante
U: cirugía urgente

11. Medicación preoperatoria
1º información
2º fármacos:
Objetivo: alivio de la ansiedad
– BZD
Midazolam
Diazepam
Bromazepam
– Anti H2
– Inhibidores de bomba de protones

12. Ayuno: utilidad y riesgo de aspirado
• Es útil para evitar una bronconeumopatía por aspiración de
contenido gástrico (S. Mendelson).
• Ayuno: Muy discutido
 Sólido al menos 6 h antes.
 Líquidos:
 2 horas: líquidos y leche materna.
 4 horas: leche de vaca y derivados lácteos.
• Prevención medicamentosa
– Antiácidos: no se suelen usar
– Anti H2: inhibidores de los receptores H2 de histamina. Ranitidina,
famotidina, cimetidina...
Efectos indeseables: hipotensión, inhibición del citocromo P450
– Omeprazol: inhibe la bomba de protones en las células parietales del
estómago.
– Otros:
 Sucralfato
 Metoclopramida (hernia de hiato, reflujo g-e, embarazadas)

13. MATERIAL
 TOMA CENTRAL DE O2.
 MATERIAL PARA VENTILACIÓN Y VÍA
AÉREA.
 MONITOR ESTANDAR NO INVASIVO
 ACCESO VENOSO PERIFÉRICO.
 CARRO DE MEDICACIÓN (carro de
paradas).
 DESFIBRILADOR

14. MATERIAL PARA VENTILACION
Y APERTURA DE VIA AEREA
Gafas de oxígeno.
Mascarilla ventimask.
Mascarilla alto flujo.
Canúlas de guedel.
Ambú con mascarillas faciales de distinto
numero.
Mascarillas laríngeas.
Laringoscopio.
Tubo endotraqueles y guías

15. Ambú con mascarillas faciales

16. Cánulas de Guedel

17. MASCARILLA LARINGEA

18. MASCARILLA LARINGEA

19. Laringoscopio

20. Tubo endotraqueal

21. Aspirador

22. MONITORIZACIÓN ESTANDAR
NO INVASIVA
ECG. (3-5
derivaciones)
Presión sanguínea.
Frecuencia
Respiratoria.
Saturación de
Oxígeno.

23. ACCESO VENOSO PERIFÉRICO

24. FARMACOLOGIA EN LA
SEDOANALGESIA
BENZODIACEPINAS (MIDAZOLAM,
DIACEPAM).
PROPOFOL.
ETOMIDATO.
OPIODES (MORFINA, FENTANILO,
REMIFENTANILO Y MEPERIDINA).
BARBITURICOS (TIOPENTAL)
KETAMINA

25. MIDAZOLAN (DORMICUN)

26. MIDAZOLAM
Generalidades:
– Es una BZD (todas son liposolubles) y el
Midazolam es la única hidrosoluble que se
absorbe muy bien por vía oral e IM.
– El midazolam es una BZD de corta acción
depresora del SNC.
– Produce amnesia anterógrada de corta
duración.
– Sus efectos y tiempo acción dependen de la
dosis, la vía y presencia de otras
medicaciones.

27. MIDAZOLAM
Farmacodinámica:
– Se metaboliza en higado rápidamente y
se excreta después por la orina.
– Se une en un 97% a proteínas.
– Cruza la barrera hematoencefálica y
placentaria (no se recomienda uso
obstetrico).

28. MIDAZOLAN
Indicaciones:
– Intramuscular para sedación y amnesia preoperatória
– Intravenoso, solo o con un narcótico, para
sedación consciente en procesos
diagnósticos/terapéuticos cortos o
procedimientos de endoscopias
– Intravenoso para inducción en anestesia general,
usando premedicación con narcóticos, la inducción se
logra dentro de un rango de dosis relativamente
estrecho y en un periodo corto de tiempo
– Intravenoso para mantenimiento de anestesia
general (balanceada) como suplemento del óxido
nitroso y oxígeno para procedimientos qx cortos.
– Sedación en agitación psicomotriz y Status epiléptico.

29. MIDAZOLAM
Presentación:
– Amp 3 ml= 15mg (1ml= 5mg)
– Amp 5 ml= 5mg (1ml= 1mg)
– Amp 10 ml= 50mg (1ml= 5mg)
Dosificación:
– Es un agente sedante potente que requiere
administración lenta e individualizada.
– Puede ser 3 a 4 veces más potente que le Diazepam.
– Sedación: 1-2 mg IV y titular en función de dosis-
respuesta cada 3 minutos.
– Preferible presentación 1mg=1ml.

30. MIDAZOLAM

31. MIDAZOLAM
Reacciones adversas:
– El midazolam IV ha sido asociado con depresión
respiratoria y paro respiratorio, sobre todo cuando se
usa para sedación consciente.
– La inducción se asocia con una disminución
moderada de la PIC, disminución moderada a severa
de la TA media, GC, volumen sistólico y resistencia
vascular sistémica pero no protege del aumento de la
PIC, FC y TA asociado a la intubación.
– Agitación, movs involuntarios, dolor cabeza,
reacciones sitio de inyección, hipo, nauseas, tos y
sobresedación.

32. MIDAZOLAM
Precauciones:
– Soporte ventilatorio disponible.
– Oxigenación y monitorización de signos vitales.
– INSF RENAL: ajustar dosis.
– I. Hepática: puede precipitar encefalopatía hepática.
– Cuidado en ancianos, mayor depresión respiratoria.
– No se debe manejar maquinas hasta pasado por lo menos un
día.
– Puede producir dependencia física.
– El antagonista de las BZD en sobredosificación es el
Flumazenilo (anexate).
Contraindicaciones:
– Glaucoma de ángulo estrecho (no en <abierto con tto).
– Coma o intoxicación alcóholica aguda.
– EPOC severa.

33. FLUMAZENILO (ANEXATE)
Se indica para la inversión completa o parcial de los
efectos sedantes de las BZD.
– En casos de anestesia general inducida y/o mantenida con BZD.
– En sedaciones para procedimientos dx y terapéuticos.
– Y para el tto de sobredosificación con BZD.
Inhibe competitivamente la unión al receptor GABA/BZD.
Administrar en venas de mayor calibre.
Dosis inicial: de 0,2 mg (2ml) IV en 15 seg, si no se
consigue grado de conciencia deseado segunda dosis
de 0,1 mg hasta máximo de 1 mg.
Si reaparece somnolencia perfusión: 0,1-0,4 mg/hora.

34. FLUMAZENILO (ANEXATE)

35. PROPOFOL (DIPRIVAN)
El 2,6 diisopropilfenol es una emulsión
hidroleosa isotónica que contiene lecitina
de huevo, glicerol y aceite de soja.
Es un fármaco anéstesico intravenoso de
inducción rápida y corta duración, usado
en adultos y niños mayores de 3 años.
La hipnosis aparece en 30 seg-2 minutos
y la conciencia se recupera totalmente en
4-5 minutos.

36. PROPOFOL
Presentación al 1%: 1ml= 10mg Amp de
20 ml (200mg) y viales de 50 y 100ml.
Presentación al 2%: 1ml= 20mg Amp de
20 ml (400mg) y viales de 50 y 100ml.
Inducción y manteniento de anestesia de
corta duración (cardioversión, intubación,
pruebas dx).
Sedación en paciente intubados en UCI.

37. PROPOFOL

38. PROPOFOL
Mecanismo de acción: aumenta la actividad de la
sinapsis inhibitorias de GABA.
Farmacocinetica: metabolismo hepático en la
inactivación de metabolitos.
Farmacodinámica:
SNC:
– Dosis de inducción produce rápida pérdida de conciencia,
mientras que dosis bajas producen sedación consciente.
– Carece de propiedades analgésicas.
– Es antiemético.
– Disminuye PiC.
– Disminuye P intraocular.

39. PROPOFOL
CV:
 Es un depresor cardiovascular.
 Produce descensos dependientes de dosis de
TA y GC.
 La FC se ve mínimamente afectada.
Respiratorio:
 Produce descensos dependientes de dosis de
FR y VC.
 La respuesta ventilatoria a la hipercapnia está
disminuida.
 Broncodilatación (bueno para asmáticos).

40. PROPOFOL
Dosificación
Bolo IV: 20-40 mg (2-4 ml) cada 10 seg, hasta
conseguir el efecto deseado
Perfusión: 1-3 mg/ kg/ hora.

41. PROPOFOL
Precauciones:
– Debe disponerse de material para asistencia respiratoria.
– La emulsión de propofol puede favorecer crecimiento
bacteriano, se ha de manipular con máxima asepsia.
– Se ha desechar la emulsion sobrante incluso tratándose del
mismo paciente.
Efectos indeseables:
– Hipotensión, bradicardia.
– Depresión respiratoria.
– Dolor local en el lugar de la perfusión.
– Durante la inducción: tos, hipo, movimientos espontáneos,
hipertonía muscular y temblor.
– Reacciones alérgicas: fiebre, eritema y broncoespasmo.

42. ETOMIDATO
• Hipnótico endovenoso, potente y de acción corta (3-5
min) sin actividad analgésica.
• Es un anestésico que no produce inestabilidad
hemodinámica ni cardiocirculatoria: se utiliza en ptes
cardiópatas. (de elección en pacientes alérgicos,
asmáticos, coronarios y situaciones de bajo gasto
cardiaco)
Indicaciones:
 Inducción de anestesia general cuando busquemos mantener la
estabilidad hemodinámica.
 Tb indicado como suplemento de otros agentes anestésicos
(oxido nitroso) durante el mantenimiento de anestesia para los
procedimientos cortos como legrados o conización cervical.
 Intubación endotraqueal.
 Cardioversión.

43. ETOMIDATO

44. ETOMIDATO
Presentacion:
– Amp 10ml=20 mg (1ml=2mg).
Dosificación:
– 0,3 mg/kg IV lento (10 ml en un minuto) diluido con SSF en proporción 1:1,
habiendo administrado previamente benzodiazepinas.
Produce:
– ↑PaCo2, ↓cortisol y aldoesterona (no se usa para administración en infusión
prolongada), PIC, PIO.
– Induce hipnosis de forma rápida y la recuperación en procedimientos cortos es
más rápida que usando TPS.
Se metaboliza rapidamente en higado y se excreta por orina.
Reacciones Adversas:
– Dolor en vena tras la inyección.
– Mioclonías.
– Nauseas o vómitos, hipo o tos.
– Depresión respiratoria en función de la dosis.
Contraindicaciones: No se recomienda su uso en embarazo, lactancia, niños.

45. KETAMINA (KETOLAR)
Deriva del Ac. Lisérgico que por otra
parte origina el LSD: produce
alucinaciones importantes
Indicaciones: como agente anestesico
unico para procedimientos que no
requieran relajación del músculo,
mejor en intervenciones cortas, puede
utilizarse para la inducción,
continuandose con otros agentes
anestesicos generales
No deben utilizarse en procedimientos
de faringe, laringe o arbol bronquial
porque manteniene los reflejos.
Es útil para quemados, en niños vía
IM y pacientes oligofrénicos.

46. CLORURO MÓRFICO
Fármaco prototipo de opiáceo agonista puro y el que
más se utiliza para fines terapeuticos y control del dolor
severo tanto agudo como crónico.
Se admnistra por todas las vías.
Deprime y a veces suprime el dolor independientemente
del proceso que lo cause e inhibe de forma preferencial
los fenómenos psiquicos que acompañan al dolor.
Los efectos clínicos de la morfina constituyen el clásico
S. opiaceo: analgesia, euforia, sedación, depresión
respiratória, miosis, depresión del reflejo tusígeno,
naúseas y vómitos, rigidez muscular, bradicardia e
hipotensión, disminución del peristaltismo GI, aumento
de la presión biliar y retención urinária. Puede producir
adicción y S. abstinencia.

47. FENTANILO (FENTANEST)

48. FENTANILO (FENTANEST)
Presentación:
 Amp de 3ml: 0,15mg 1ml: 0.05mg.
Acción:
 Potente narcótico analgésico derivado de la piperidina.
 Es una 100 veces más potente que la morfina.
 Efecto sedante.
Indicaciones:
 Sedoanalgesia en el postoperatorio.
 Anestesia.
 Analgesia de pacientes intubados.
 Dolor crónico o agdo que requieren 3º escalón anágesico de la OMS.
Dosificación:
 En analgesia en paciente despierto: 0.025.0.05 mg IV en bolus, repitiendo la dosis a
intervalos de 5 minutos hasta obtener efecto deseado o bien 0,1-0,2 mg (2-4 ml) en 100
SSF en 30 minutos.

49. FENTANILO (FENTANEST)
Efectos indeseables:
 Puede presentarse depresión respiratoria grave y rigidez muscular
importante, suficiente como para imposibilitar la ventilación a través de
mascarilla y ambú.
 Bradicardia, en ocasiones importante.
 Vértigo.
 Laringoespasmo.
 Hipotensión, bradiarritmias.
 Espasmo biliar, retención urinaria, íleo paralítico.
 Disforia, agitación, convulsiones.
 Mareo, sedación, alucinaciones.
Contraindicaciones:
 Niños menores de 2 años.
 Uso de IMAO.
 Cólico biliar.

50. REMIFENTANILO (ULTIVA)

51. MEPERIDINA (DOLANTINA)
Presentación: Amp 2 ml: 100mg 1ml: 50 mg.
Acción:
 Narcótico con efecto análgesico (5-10 veces inferior a la morfina), sedante y espasmolítico.
 Efecto vagolítico, manifestado por taquicardia y aceleración de la conducción nodal.
Indicaciones:
 Analgesia en Angor e IAM.
 Analgesia postquirúrgica.
 Espasmo de vías biliares y genitourinarias.
Dosificación:
 25-50 mg IV lenta, cada 5-10 minutos hasta control del dolor.
 1,5 mg/kg IV en 30 min.
 1-1,5 mg/kg SC o IM.
 Mantenimiento: 25mg/hora= 5ml /h (500mg [10ml] en 90 ml de SSF [1ml=5mg]
Mantenimiento:
Efectos indeseables:
 Posibilidad de depresión repiratoria.
 Naúseas y vómitos.
 Aumento peligroso de la frecuencia ventricular en FA o Flutter.
Contraindicaciones:
 Respiratorios crónicos.
 IMAO utilizados en los últimos 15 días.

52. NALOXONA
• Junto con la naltrexona es un antagonista específico
de los opioides.
• Indicada en la depresión respiratória postoperatoria y
en el tto de la depresión de la ventilación del RN
cuando se han admnistrado opioides a la madre.
• Produce pérdida de la analgésia y pueden aparecer
naúseas y/o vómitos relacionados con la dosis y la
velocidad de inyección.
• Puede provocar estimulación simpática a nivel
cardiovascular como taquicardia, HTA, edema
pulmonar y disrritmias.

53. NALOXONA

54. RELAJANTES MUSCULARES
 Fármacos que relajan el músculo esquelético,
incluido el diafragma, producen parálisis flácida
reversible.
 Se utilizan para realizar la intubación traqueal y
el mantenimiento de la relajación durante la
cirugía por lo que se necesita de ventilación
controlada.
 No producen ni analgesia ni perdida de la
consciencia.

55. RELAJANTES MUSCULARES
Relajantes Musculares:
A) Despolarizantes: Succinil colina
B) No despolarizantes:
• Cistracurio ( Nimbex)
• Atracurio (Tracrium)
• Vecuronio (Norcuron )
• Rocuronio (Esmeron)

56. RELAJANTES MUSCULARES
Según estructura química:
– Esteroideos: Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio, Rapacuronio,
Pipecuronio.
No efecto histamino liberador.
– Bencilisoquinolínicos: Doxacurio, Atracurio, Cisatracurio, Mivacurio.
Pueden provocar liberación de histamina a dosis terapeúticas.
Según duración de acción:
– - Acción prolongada: Pancuronio y Doxacurio.
– - Acción intermedia: Rocuronio, Atracurio, Cisatracurio, Vecuronio.
– - Acción Corta: Mivacurio

57. RELAJANTES MUSCULARES
Propiedades deseables de un relajante.
Inicio rápido (1 minuto posible intubar).
No despolarizante.
Corta duracion.
Ausencia de variabilidad individual.
Metabolismo independiente de la función orgánica
(shock, fracaso multiorganico).
Que no se acumule.
Ausencia de efectos cardiovasculares .
Que no libere histamina.
Antagonizable por anticolinesterasicos: Sugamadex.

58. RELAJANTES MUSCULARES
Uso clínico de los relajantes musculares
• Intubación de urgencia
• Intubación “de secuencia rápida”
• En pacientes sin ayuno
• Intervenciones cortas(< 15 min) con relajación
completa
• Amigdalectomía/ Adenoidectomía
• Microlaringoscopias
• Recambios de tubo endotraqueal
• Tratamiento electroconvulsivo
• Laringoespasmo dosis bajas de aprox. 0,2 mg/kg
peso

59. RELAJANTES MUSCULARES
Efectos Secundarios
 Paralisis musculatura respiratoria.
 Sistema cardiovasculrar.
• Bloqueo receptores nicotinicos: disminucion presion arterial.
• Bloqueo cardiacos muscarinicos: taquicardia o bradicardia.
 Liberación Histamina BNMND.
 Hiperpotasemia: salida de potasio a plasma 0,5-1,0
mEq/L.(Lesiones SNC. Politraumatizados, inmovilizados
crónicos, quemados y tétanos).
 Dolor Muscular.
 Presión IO e IC. (Succinilcolina aumenta ambas).

60. SUCCINILCOLINA
(ANECTINE)

61. SUCCINILCOLINA
(ANECTINE)
Utilidad Clínica:
– Dosis: 1-1.5 mg/kg ( Intubación en 30 sg).
– Duración: 5-10 min.
– Indicaciones:
 Estómago Lleno.
 Previsión de Intubación dificil.
 No para mantenimiento de curarización.

62. SUCCINILCOLINA
(ANECTINE)
Efectos secundarios:
 - Fasciculaciones.
 - Mialgias.
 - Espasmo Masetero.
 - Hiperpotasemia.
 - Efectos Cardiovasculares: Bradicardia.
 - Efectos Gastrointestinales.
 - Efectos a nivel del SNC y Oculares.
 - Alergias ( Ig E).
 - Curarización prolongada.
 - Hipertermia MalignA
Contraindicaciones
• AP ó AF de Hipertermia Maligna.
• Alergia a relajantes.
• Déficits congénitos de seudocolinesterasas.
• Determinades enfermedades neurológicas o miopatías. ( D. Duchenne, miotonías…)
• Hiperpotasemia o situaciones predisponentes a ella.
• Situaciones de Hipertensión intracraneal o aumento de PIO.

63. ATRACURIO
Bencilisoquinolina
Metabolismo:
– Vía de Hoffmann: Laudanosina ( 60%) y
Monoacrilato cuaternario.
– Esterasas no específicas.
Indicado en I Renal e I hepática.
DI: 0.5 mg/ kg.
Histamino liberador.

64. ROCURONIO (ESMERON)

65. ROCURONIO (ESMERON)
 Esteroideo (deriva del vecuronio).
 Poco potente. Escasa latencia.
 Metabolización: 70% elminación por bilis
sin metabolizar y 30% por vía renal.
 DI: 0.6 mg/kg.
 No histaminoliberador

66. SUGAMADEX (BRIDION)
ANTAGONISTA DE BNMND
ESTEROIDEOS