secuencia de intubación rapida en pediatria

1. SECUENCIA DE
INTUBACIÓN
RÁPIDA (SIR)
MR1 Jimena A. Saavedra Diaz

2. ★ La intubación de secuencia rápida (SIR) -> Preparación, sedación y parálisis
para facilitar con seguridad la intubación traqueal.
★ Diferentes niveles de conciencia, reflejos protectores activos de las vías
respiratorias y/o estómago lleno

3. HC + Valoración
Anatómica
Preparación del equipo y
medicamentos
Preoxigenación
Premedicación con
agentes adyuvantes
Intubación.
Confirmar la colocación
del TET
Presión cricoidea
opcional (maniobra de
Sellick)
Sedación e inducción de
la insconsciencia.
Relajación muscular
Cuidados posintubación

4. ★ Antecedentes del parto y periodo
perinatal.
★ Antecedentes de intubación
prolongada, traqueostomía, cirugía
o traumatismos en la vía aérea
superior.
★ Dificultades previas en el manejo de
la vía aérea.
★ Pérdida de dientes decíduos, si hay
piezas móviles o si el paciente es
portador de prótesis o aparatos
de ortodoncia.
Historia Clínica - Anamnesis
Alergias
A
Medicinas y Drogas de
Abuso
M
Antec. Patológicos y con
Anestesia previa
P
Última ingesta de alimentos
L
Eventos
E

5. Examen Físico
Examinaremos al niño en primer lugar de frente, valorando:
★ Asimetría facial o mandibular.
★ Apertura bucal: >= 3 traveses de dedos del paciente
★ Test de Mallampati.
★ Dientes (forma, movilidad o pérdida de dientes): la presencia de
maloclusión dental y/o incisivos grandes puede dificultar la
intubación
★ Forma del paladar (ojival) y labio hendido (se asocian en ocasiones
a intubación difícil).
Factores que
dificultan la
intubación

6. Con el paciente de perfil:
★ Movilidad atlanto-occipital. Raramente está reducida en niños, excepto en determinados
síndromes (artritis reumatoide juvenil, síndrome de Goldenhar, síndrome de Klippel-Feil,
mucopolisacaridosis, etc.).
★ Distancia tiromentoniana (DTM): >15 mm en neonatos, 25 mm en lactantes y 35 mm en niños
de 10 años. (>= 3 traveses de dedo del paciente)
★ Malformaciones del pabellón auricular. Ya que la mandíbula y la oreja derivan del primer y
segundo arco branquial -> asociarse a hipoplasia mandibular.
LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO
EDAD / EDENTACIÓN

8. Vía Aérea Difícil
Evaluación pre-intubación -> Identificar alt. anatómicas o fisiológicas que dificulten procedimiento
1-3 % pacientes

9. ★ Medicamentos para el
tratamiento previo, sedación
y parálisis
★ Plan de contingencia para la
intubación fallida -> vía
aérea difícil.
★ Roles claramente asignados a
cada profesional de la salud,
Preparación del equipo y medicamentos

11. Preoxigenación
★ Reservorio de oxígeno dentro de los pulmones -> Exceso de oxígeno para
todo el cuerpo.
★ Tolere mayor tiempo en apnea sin desaturación
★ > Importancia en lactantes y niños -> > tasa de consumo O2 y < Capacidad
residual funcional y volumen alveolar.
Pacientes que respiran
espontáneamente: Máscara sin
reinhalación por 3 minutos. []
O2 alta.
Pacientes apneicos o con respiración
inadecuada : BMV con oxígeno al 100 %
y flujo >7 l/minuto (1-2 minutos).
Presión cricoidea -> prevenir la
insuflación gástrica
Durante la sedación (inducción) y
parálisis :Oxigenación apneica por CBN
a flujo de 1 l/kg por año de edad
(máximo 15 l/minuto)

12. Pretratamiento
Respuestas fisiológicas predecibles -> Alt. FC, >PIC, >PA, >RVR
★ Efecto anticolinérgico, ↓ secreciones
★ Profilaxis de la bradicardia: Laringoscopia y/o
Succinilcolina.
★ Indicaciones -> bradicardia significativa
(Succinilcolina como inductor).
Atropina
Dosis de 0.02 mg/kg
(máximo 0.5 mg) —-> 0.1mg

13. ★ Antiarrítmico clase IB.
★ Prevención: Broncoaspiración refleja
y laringoespasmo
★ Disminuye RVR y PIC
★ Precauciones: Epilepsia. Bradicardia
sinusal, Insuficiencia cardiaca,
hepática y renal.
★ Contraindicaciones: Alergia. Bloqueo
2-3 grado
Dosis de 1-2 mg/kg (1.5-2.5
ml) IV lenta (>2´)
Lidocaína

14. Opiodes
★ SÓLO analgesia
★ Buen perfil de seguridad
★ Sinergia con BZD
★ Efectos adversos:
Depresión del SNC y
respiratoria. Hipotensión
★ Dosis: 1-2 mcg/kg (4-5 min)
★ Agonista receptores Mu
★ + liposoluble y - liberac. de
histamina.
★ Rigidez de la pared torácica
(inf. rápida)
Fentanilo

15. Lactante < 1 año
★ Respuesta vagal
pronunciada a la
laringoscopia
★ Oxigenación y cese
de laringoscopia.
★ Atropina
Lactante o
Niños con
Shock
★ Prevenir la
bradicardia
inestable
progresiva
★ Evita bradicardia
refleja
Reciben
Succinilcolina
Bradicardia y
asistolia en niños:
★ Niños 5 años o <
que reciben
succinilcolina
★ Niños > 5 años con
segunda dosis de
succinilcolina
Sospecha de
PIC
★ Lidocaína u
Opiáceos de
acción ultracorta
★ Mejoran
neuroprotección
en niños con
sospecha de > PIC

16. Sedación Parálisis
Etomidato
Tiopental
Ketamina
Propofol
Midazolam
Succinilcolina
Rocuronio
Vecuronio
Pancuronio

17. Sedación e Inducción
★ Sedante de acción ultracorta (Efecto 15-45” y duración 10-
12´)
★ Indicaciones: Shock hipovolémico, Trauma pediátrico,
Hipotensión en estado epiléptico y PIC elevada
★ Efectos adversos: Mioclonías (no interfiere SIR), trismus,
náuseas, vómitos, supresión Adrenocortical transitoria. (∅ 11
b-hidroxilasa)
Etomidato ★ Dosis IV 0.3 mg/kg

18. Ketamina.- es un anestésico disociativo que se deriva de la fenciclidina. Produce una sedación rápida, amnesia, analgesia y preservando al mismo
tiempo los reflejos protectores de las vías respiratorias.
La ketamina provoca la liberación de catecolaminas, aumentando así la frecuencia cardíaca y la presión arterial en pacientes que no presentan
agotamiento de catecolaminas. Por tanto, es útil en pacientes que están hemodinámicamente inestables.
La liberación de catecolaminas asociada con ketamina también da lugar a broncodilatación. Por tanto, es útil para SIR en pacientes con
broncoespasmo.
La evidencia sugiere que la ketamina eleva la presión intracraneal y es, por tanto, perjudicial para los pacientes con TCE con hipertensión
intracraneal. Por otro lado, la ketamina tiene propiedades anticonvulsivantes y puede beneficiar a pacientes con lesión neurológica mediante el
aumento de la perfusión cerebral, particularmente aquellos con hipotensión arterial. La dosis de ketamina utilizado en SIR es de 1 a 2 mg/kg IV.
Ketamina
*Efecto analgésico. *Anestesia disociativa. *Dosis de inducción intravenosa: 0.5-2 mg/kg(dosis baja si se
utiliza KETAMINA con benzodiacepina o tiopental) *Tiempo de inicio: 30 segundos. *Indicaciones: Shock
hipovolémico. Broncoespasmo. **Contraindicaciones: Aumento de la PIC Patología coronaria y de la PIC.
Patología coronaria y vascular grave. Psiquiátrico.

19. Tiopental
Tiopental.- el tiopental es un barbitúrico de acción corta con un inicio rápido de acción que se ha utilizado ampliamente para la
sedación y la inducción en SIR. Se pueden obtener mejores condiciones de intubación que con el etomidato. Sin embargo, el tiopental
provoca vasodilatación y depresión miocárdica, resultando en una disminución de la presión arterial sistólica. Por lo tanto, no se debe
utilizar en pacientes con inestabilidad cardiovascular.
Mientras se mantiene la presión de perfusión cerebral, el tiopental proporciona neuroprotección través de la reducción en el consumo
de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral. También tiene propiedades anticonvulsivantes, por lo que es un sedante preferido para
pacientes con lesiones neurológicas que están hemodinámicamente estable.
Por último, el tiopental provoca la liberación de histamina que pueden contribuir a una disminución de la presión arterial sistólica y ser
clínicamente significativa en pacientes con vías aéreas reactivas.
La dosis de tiopental utilizado en SIR es de 3 a 5 mg / kg IV.
*Barbitúrico de rápido inicio y acción ultracorta *No analgésico * Es
anticonvulsivante. *Dosis de inducción intravenosa: TIOPENTAL 5-7 /k mg g
*Tiempo de inicio de la acción: 15 s(inconsciencia), 30-90 s(apnea).
*Indicaciones: Aumento de PIC y hemodinámicamente estables.
***Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica. Porfiria. Asma bronquial.

20. Midazolam.- es una benzodiazepina de acción rápida con propiedades amnésicas y anticonvulsivas potentes, así como una corta
duración de acción.
Tiempo de efecto clínico es más largo para midazolam que para cualquiera de los otros agentes sedantes.
El midazolam también causa depresión respiratoria. Como resultado, los pacientes pueden desarrollar apnea antes de que hayan
recibido un agente paralizante, la disminución de la eficacia de preoxigenación antes de la intubación.
El midazolam tiene un efecto depresor del miocardio y produce una reducción relacionada con la dosis de la resistencia vascular
sistémica. No debe ser utilizado en pacientes hemodinámicamente comprometidos.
La dosis de midazolam utilizada para SIR es 0,3 mg / kg IV. Esto es significativamente mayor que la dosis normalmente utilizada para
la sedación de procedimiento.
Midazolam
*Benzodiacepina de acción rápida y vida media corta *Dosis de inducción intravenosa: 0.1-0.4 mg/kg.
MIDAZOLAM *Tiempo de acción de inicio: 120 Dormicum, ampollas 5 ml con 5 mg; Midazolam normon,
ampollas 3 ml en 15 mg. segundos *Indicaciones: Excelente hipnótico postintubación como
coadyuvantes. **Contraindicación: Hipovolemia. ***Antídoto: Anexate 0.3 mg en bolo iv.***

21. Propofol
Propofol.- es un barbitúrico sedante-hipnótico altamente soluble en lípidos que produce anestesia general. El inicio del efecto es extremadamente
rápido, con corta duración de acción.
Sin embargo, las siguientes características limitan su utilidad para el SIR para los pacientes que están hemodinámicamente inestable:
La vasodilatación y depresión miocárdica son aún más pronunciadas con propofol que con tiopental.
El efecto neuroprotector de propofol puede ser compensado por una disminución en la presión de perfusión cerebral como resultado de la presión
arterial disminuido.
Las formulaciones de propofol contienen lecitina de huevo, fosfolípidos de yema de huevo, y aceite de soja. En consecuencia, los niños con alergia al
huevo y/o soja no deben recibir propofol, siempre que sea posible. La dosis de propofol utilizado en SIR es 1,5 a 3 mg / kg IV.
*Actúa en los receptores GABA provocando amnesia y sedación. *Dosis de iv: 1-2.5 mg/kg(se administran 10-
18 ml de la presentación al 1% o 5-9 ml de la del al 1% con 10 mg/ml 2% para un paciente de 70 Kg) *Tiempo
de inicio: 40 s. *Indicaciones: TCE hemodinámicamente estables. Adaptación a la ventilación mecánica.
**Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica Hipovolemia Alergia hemodinámica. Hipovolemia. Alergia
al huevo.

22. Hipotensión: etomidato o, en pacientes
que no presentan reservas de
catecolaminas agotadas o en el shock
séptico, la ketamina.
■ Aumento de la PIC:
etomidato, tiopental o en
pacientes que están
hemodinámicamente
estables, propofol.
■ Hipotensión con lesión
intracraneal: etomidato o
midazolam 0.2 mg kg dosis.
■ Estado asmático: ketamina
o etomidato.
■ Estado epiléptico: tiopental
o midazolam; etomidato

23. Parálisis
PARÁLISIS NEUROMUSCULAR.- los agentes paralíticos proporcionan relajación muscular completa, lo que facilita la intubación traqueal rápida.
No proporcionan sedación, analgesia, o amnesia. Como resultado, un agente sedante también debe ser utilizado tanto para SIR y cuando la parálisis
se mantiene después de la intubación.
Succinilcolina.- se ha utilizado ampliamente para el SIR. Es un agente despolarizante que imita el efecto de la acetilcolina en el receptor
colinérgico nicotínico, provocando la despolarización continua de la membrana muscular. Esto inhibe la repolarización, lo que resulta en la parálisis.
Muchos médicos consideran la succinilcolina el paralítico ideal para el SIR. Esto es principalmente debido a su rápida aparición del efecto (30 a 60
segundos, IV) y corta duración de acción (cuatro a seis minutos, IV).
Hay varios efectos adversos graves que deben ser considerados con el fin de utilizar succinilcolina segura. Estos incluyen los siguientes:
La bradicardia tras la administración de succinilcolina es más frecuente en los niños. Los riesgos de la bradicardia y, a veces, la asistolia son más
significativos cuando se administran dosis repetidas de succinilcolina. Para evitar estas complicaciones, la mayoría de los expertos recomiendan el
pretratamiento con atropina para los niños menores de cinco años de edad y para todos los pacientes cuando se requiere una segunda dosis. Las
dosis repetidas de succinilcolina deben evitarse siempre que sea posible.
En ciertos entornos clínicos, la hiperpotasemia puede ocurrir después de la administración de succinilcolina:
■ En las condiciones que dan lugar a la regulación positiva de los receptores de acetilcolina del músculo esquelético (como las
lesiones de la neurona motora, lesión muscular, desuso muscular, o la atrofia muscular), exagerada salida de potasio del músculo
se produce después de la despolarización, lo que resulta en un aumento del potasio sérico que pone en riesgo la vida.
■ En pacientes con miopatías, tales como la distrofia Duchenne o de Becker, la succinilcolina interactúa con la membrana muscular
inestable, provocando rabdomiolisis y un rápido aumento en el plasma de potasio.
■ La hipertermia maligna puede ser desencadenada por la succinilcolina.

24. Intubación

25. Vía Aérea Fallida
Cualquiera de las sgtes:
★ Falla para mantener SatO2 aceptable, durante
o después de 1 o + intentos de laringoscopía.
★ 3 intentos fallidos de intubación por un experto
★ “Mejor intento” de intubación fallido en una
situación de “acción forzada”

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