S02 - Diarrea persistente.pdf

Docente: Dr. Juan Luza Ruiz de Castilla
▪ CÓRDOVA ORTIZ, Xiomara Eveling
▪ EDUARDO ABAD, Pol Antoni
▪ ENCARNACION CHAMORRO, Gabriel
▪ ESPINOZA CUEVA, Cindy Shelley
▪ ESTACIO CESPEDES, Brenda Jackeline
▪ FLORES HIDALGO, Jason Mario
Alumnos:
UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZÁN”
E.A.P. MEDICINA HUMANA
Diarrea persistente
Pediatría

CONTENIDO
Definición, epidemiología, factores de riesgo
Círculo vicioso, impacto nutricional
Etiología y fisiopatología
Cuadro clínico y complicaciones
Diagnóstico
Tratamiento y prevención

DEFINICIÓN
- La diarrea persistente se define como heces
sueltas o acuosas que ocurren al menos tres
veces al día durante 14 días o más.
- la mayoría de los casos de diarrea persistente
(también conocida como "diarrea persistente
sindrómica") se desencadenan por infecciones
entéricas.
- La desnutrición, la deficiencia dietética de
micronutrientes (como zinc, vitamina A y folato)
y/o la inmunodeficiencia contribuyen al
desarrollo de enteropatía crónica y diarrea
persistente.
que definen como
la de inicio
repentino
la diarrea
persistente
diarrea
crónica
que definen como
la de inicio gradual
que suele durar
más de 30 días
Sean R Moore, Diarrea persistente en niños en países de recursos limitados. 2022 UpToDate

Epidemiologia
- La diarrea persistente se considera a escala mundial como una enfermedad nutricional, ya
que ocurre con mayor frecuencia en niños con bajo peso al nacer y en malnutridos.
- En general, menos del 10 % de los episodios de diarrea persisten durante dos o más
semanas, pero los informes oscilan entre el 1,4 % y el 28,4 %.
- Se estima que la diarrea que dura más de dos semanas ocurre en hasta el 3 al 5 por ciento
de la población infantil en todo el mundo.
- Un informe estimó que 1 millón de muertes podrían evitarse anualmente si se intensificaran
las medidas preventivas bien establecidas para la diarrea, que incluyen la lactancia materna,
la administración de suplementos de vitamina A , el lavado de manos con jabón, la mejora
del saneamiento, el agua potable segura y la vacunación contra el rotavirus, así como
terapias específicas.
- Más de la mitad de estas muertes son atribuibles a la diarrea persistente, y del 30 al 50 por
ciento de las muertes ocurren entre niños menores de cinco años en entornos de recursos
limitados.
Sean R Moore, Diarrea persistente en niños en países de recursos limitados. 2022 UpToDate

Factores de riesgo
Los factores de riesgo de diarrea persistentes mas importantes son: los
dependientes del huésped y los dependientes del ambiente
Guía de práctica clínica para el diagnostico y tratamiento de la diarrea persistente en la niña y el niño. Minsa, 2014

Entre los factores de
riesgo dependientes del
ambiente tenemos:
- Hacinamiento
🠶 - Condiciones sanitarias bajas
Otros factores de riesgo son:
Guía de práctica clínica para el diagnostico y tratamiento de la diarrea persistente en la niña y el niño. Minsa, 2014

Diarrea aguda, prolongada y persistente en niños y su diferencia de la diarrea crónica Dr. Enrique Antonio González Corona
MEDISAN 2017; 21(9):2047
DIARREA
INFECCIÓN
DESNUTRICIÓN
CIRCULO
VICIOSO

IMPACTO NUTRICIONAL DE LA INFECCIÓN INTESTINAL
Eduardo Salazar Lindo -2005

guia_diarrea_persistente MINSA 2014, Diarrea persistente EDUARDO SAGARÓ, M.D.
ETIOLOGÍA Entre las bacterias, se encuentran: la
Escherichia coli entero-agregativa, la E. coli
enteropatógena, el Campylobacter, la
Salmonella, la Shigella, el Clostridium
difficile, y la Klebsiella, entre otras
Los parásitos comprometidos en DP son: la
Giardia lamblia, el Blastocystis hominis
(especialmente asociado con infección por
VIH/SIDA), el Cryptosporidium spp
(infección por VIH/SIDA), la Entamoeba
histolytica, y la Cyclospora cayetanenesis
(infección por VIH/SIDA).
Entre los virus causante de DP están: el
VIH/SIDA, el enterovirus, el picornavirus, y
el astrovirus humano.
CLASIFICACIÓN MINSA 2014

FISIOPATOLOGÍA
- Mecanismos fisiopatogénicos variados
- Agente infeccioso:
⮚ Enterotoxigénico → diarrea acuosa
⮚ Enteroadherente → produce daño del enterocito → absorción
deficiente: azúcares, grasas, proteínas.
- Causas no infecciosas: respuesta inflamatoria local por un
alergeno y la parte genética.
- En países de bajos recursos, la mayoría de los casos de diarrea
persistente son provocados por una infección.
- MINSA. Guía de practica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea persistente en la niña y el niño. 2014.
- Moore S. Persistent diarrhea in children in resource limited countries. UpToDate 2022

FISIOPATOLOGÍA
- Síndrome subclínico de estructura y función entérica alterada:
⮚ Mala absorción
⮚ ↑ de la permeabilidad intestinal
⮚ Inflamación crónica de la mucosa
- En lactantes y niños: retraso del crecimiento infantil crónico, disminución de la inmunogenicidad de las vacunas orales
vivas.
- Es causada por la interacción de
Disfunción entérica ambiental
Infecciones entéricas
Desnutrición
Mecanismos de defensa deteriorados del huésped

FISIOPATOLOGÍA
- Se han identificado varios patógenos (bacterias, virus, parásitos) como causantes de diarrea
persistente (DP)
- En niños inmunocomprometidos → parásitos intestinales/ mayor probabilidad de desarrollar
infecciones entéricas con múltiples patógenos y/o con patógenos oportunistas.
- Patógenos más frecuentes: E. coli enteroagregativa, E. coli enteropatógena (en < de 6
meses), Shigella, Cryptosporidium, Yersinia y Campylobacter.
- Parásitos intestinales: Cyclospora , Isospora , Microsporidium , Entamoeba histolytica y
Strongyloides.
- Infecciones virales como el sarampión o el VIH causan diarrea crónica a través de la
inmunosupresión.
Infecciones entéricas
- Robert H, Bandsma K, Bhutta A. Persistent diarrhoea: current knowledge and novel concepts. Paediatrics and International Child Health, 2018.

FISIOPATOLOGÍA
- La diarrea es común en los niños desnutridos.
- Adelgazamiento de las vellosidades intestinales
- Compromiso del sistema inmunitario: ↑ de
mediadores inflamatorios.
- Afectación de la reparación tisular.
- Deficiencias de vitamina A y zinc: asociado con DP
Desnutrición
Mecanismos de defensa deteriorados del huésped
- La diarrea persistente se asocia comúnmente con el VIH.
- La proteína del factor de transactivación del VIH (Tat)
liberada por el virus puede afectar directamente a los
enterocitos (citotoxina, enterotoxina).
- Robert H, Bandsma K, Bhutta A. Persistent diarrhoea: current knowledge and novel concepts. Paediatrics and International Child Health, 2018.

CUADRO CLINICO
SIGNOS Y SINTOMAS:
❑ Episodios de diarrea con una
duración ≥ 14 días de duración.
❑ Falta de apetito, nauseas y
vómitos.
❑ La diarrea puede acompañarse
de sangre y mucosidad.
❑ Signos de deshidratación.
❑ Heces sueltas o acuosas ≥ 3
veces al día.
❑ Cambios en consistencia mas
que aumento en frecuencia.
❑ Inicio repentino a diferencia del
crónico (inicio gradual)
❑ Intolerancia a lactosa y sacarosa
o carbohidratos por deficiencia
de sus enzimas.
Cantidad de diarrea
o Bebes y niños pequeños < 10g/kg/dia
o Niños mayores >200 gr/dia
Guía de la practica
clínica del MINSA
Fuente: Guia de practica clínica de diarrea persistente MINSA. Diarrea persistente en niños en países de recursos limitados - Uptodate.
Signos de alarma a ser tomados en
cuenta.
El niño debe ser referido inmediatamente a un
establecimiento de mayor capacidad si
presenta una de las siguientes situaciones:
❑ Diarrea continua al 5to día
❑ Si no ha ganado peso o incluso lo ha perdido
❑ Si presenta signos de deshidratación
❑ Si aparece sangre en deposiciones

COMPLICACIONES
COMPLIACIONES MAS
FRECUENTES:
❑ Deshidratación
❑ Grados Variables de
desnutrición
❑ Anemia ferropénica
❑ Deficiencia de Zinc y Vit. A
❑ Asociación con otras
infecciones: septicemia,
respiratoria, asociada a catéter,
nosocomiales (responsable de
gran parte de las muertes)
❑ En niños con SIDA es un
marcador de la rápida
progresión de la enfermedad.
Fuente: Guia de practica clínica de diarrea persistente MINSA. Diarrea persistente en niños en países de recursos limitados - Uptodate.
Otras complicaciones:
Hipovolemia.
Shock hipovolémico.
Desnutrición edematosa
Anemia ferropénica

DIAGNÓSTICO
ENFOQUE DE
DIAGNÓSTICO
Fuente: Diarrea persistente en niños en países de recursos limitados - Uptodate.
1. Evaluar al niño por deshidratación y sepsis, ya que ambas requieren
tratamiento urgente.
2. Los niños deben pesarse, medirse y examinarse en busca de edema bilateral
para reconocerla desnutrición grave que requerirá atención especial.
3. Es importante continuar con la alimentación oral incluso si la diarrea continúa.
4. Todos los niños deben ser evaluados para detectar infecciones no intestinales,
incluidas neumonía, infecciones del tracto urinario, sepsis y otitis media.
Se requiere una evaluación del estado nutricional del niño y el tipo de diarrea, pruebas
específicas para patógenos cuando sea posible y, en algunos casos, terapia empírica
basada en los hallazgos clínicos y las tasas de prevalencia.
EVALUAR
COMPLICACIONES
Y CONDICIONES
COMÓRBIDAS
CATEGORIZAR
LA DIARREA
Diarrea acuosa: La mayoría son causados por patógenos entéricos,
generalmente en combinación con desnutrición.
Diarrea sanguinolenta (Shigella spp y Campylobacter): Causan heces
sanguinolentas de bajo volumen, a menudo asociadas con fiebre

DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
• Características de las heces y sobretodo la duración del cuadro
diarreico(mayor 14 días)
• Fiebre y afectación del estado general.
• Signos de deshidratación
• Estado nutricional
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Diarrea no infecciosa
• Síndrome de mala absorción
• Enfermedad de Crohn
• Intolerancia a lactosa
• Colitis ulcerativa
• Alergia a proteína de la leche de vaca
• Uso de medicamentos
Fuente: Guía de practica clínica de diarrea persistente MINSA

EXÁMENES AUXILIARES
El examen microscópico fecal incluye el análisis de los
diversos elementos (como mucus, fibras musculares,
celulosa, cristales, principalmente de Charcot -
Leyden; almidón y gotas de grasa), así como la
presencia de leucocitos, la pesquisa de sangre oculta
y el examen bacteriológico y parasitológico.
• Coproparasitologico
• Coprocultivo
• Coprofuncional
• AGA y electrolitos:
Na, K, Cl, HCO3, Mg,
P, Ca
•Hemograma
completo
•Examen de orina
•PCR
Si la diarrea contiene sangre roja o sangre mezclada con mucosidad, las
heces deben ser cultivadas para patógenos bacterianos (particularmente
Shigella spp y Campylobacter ).
Las pruebas de laboratorio específicas no son esenciales
para el manejo de la diarrea persistente.
Para los niños con heces acuosas persistentes, se puede realizar una
microscopía de heces para detectar trofozoítos o quistes de E. histolytica u
otros parásitos.

Una glucosa en heces
superior a 2+ o un pH inferior
a 5,0 sugiere una atrofia de
las vellosidades
considerable.
• Si están disponibles, los análisis de antígenos fecales también se pueden usar para detectar
la infección por Giardia .
• También se debe buscar rotavirus.
• Si se sospecha cólera se puede realizar una microscopía de campo oscuro o de contraste de
fase para identificar el organismo.
COPROFUNCIONAL
pH fecal: normal entre 6 y 7
Sustancias reductoras con y sin hidrólisis
Esteatocrito: método semicuantitativo. 3%
Van de Kamer: método cuantitativo. Valores mayores a 7
g/dia sugieren malabsorción o maldigestión.
Sudan III: presencia de grasas neutras en forma de gotas
Lactoferrina fecal: aumentada en enteritis.
EXÁMENES AUXILIARES

TRATAMIENTO
FLUXOGRAMA
Generalmente la diarrea
persistente responde bien al
tratamiento nutricional, el
tratamiento antibiótico o
antiparasitario tiene
indicaciones precisas
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea persistente en la niña y el niño. MINSA. 2014

MANEJO NUTRICIONAL
● Continuar la lactancia materna aquellos que la reciben
● En los pacientes que requieran reducir temporalmente la lactosa, reducirlo hasta
que reciban en la dieta hasta 30-50 ml/kg/día
● Ofrecer diariamente 110 kilocalorías por Kg del peso del niño
● Evitar alimentos como: jugos envasados y las bebidas muy azucaradas, estos
pueden aumentar la diarrea
● Al controlarse la diarrea, continuar con una alimentación adecuada para recuperar
el estado nutricional

RECETAS PARA EL MANEJO NUTRICIONAL DE LA NIÑA O
EL NIÑO CON DIARREA PERSISTENTE

ZINC 10 mg/día (hasta 6 meses), y 20 mg/ día
(lactantes y niños
de mayor edad) x 14 días
- Promueve la proliferación de los enterocitos y
favorece la integridad de la mucosa.
- Estimula la función inmune innata y adaptativa.
- Favorece la respuesta Th1 por los linfocitos T de
ayuda
VITAMINA A
Disminuye la mortalidad asociada a diarrea en pacientes de 6
a 59 meses en aprox. 30%
Zinc está asociada a una reducción de la mortalidad
por diarrea de 13-23%
MICRONUTRIENTES Y VITAMINAS

ANTIBIÓTICOS
● Hay pruebas mínimas que guían las opciones de tratamiento con antibióticos para la diarrea
persistente. De forma aislada, la diarrea persistente generalmente no requiere tratamiento con
antibióticos.
● Se ha encontrado que el uso de antibióticos antes de la admisión al hospital y el uso excesivo
de antibióticos son factores de riesgo para la diarrea persistente
● Donde los cultivos se pueden realizar de manera confiable, las infecciones intestinales con
patógenos específicos pueden ser una indicación para el tratamiento con antibióticos en niños
con diarrea persistente
Robert HJ Bandsma, Kamran Sadiq & Zulfiqar A. Bhutta (2018): Diarrea persistente: conocimiento actual y
conceptos novedosos, Pediatría y Salud Infantil Internacional, DOI: 10.1080/20469047.2018.1504412

MEDIDAS PREVENTIVAS
Fomentar el
lavado de
manos con
agua y jabón
Asegurar el
cumplimiento del
esquema de
vacunación
Difundir
información
acerca de los
signos de
deshidratación
Promocionar la
lactancia materna
y alimentación
complementaria
Promover la
ingesta de agua
segura
Disposición
adecuada de
residuos sólidos
y excretas
Alimentos y
depósitos de
agua deben
estar tapados

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