Diarreas y planes de hidratación

Diarreas y planes de
hidratación
Victoria Morales MR1P

Introducción
 Causa importante de morbimortalidad.
 Entre las causas de mortalidad infantil: diarrea y sus complicaciones
contribuyen el 10% de la mortalidad en el primer año de vida.
 Causas de la incidencia elevada: explansion de guarderías para peescolares
e industrialización del abastecimiento de comida.
Gómez Barreto, Briones Lara et al. Infectologia Clinica Pediátrica. “Gastroenteritis”. Pag. 159-185. 7ma edición. Ed. Mc Graw Hilll, 2003.

Evaluación de diarrea en niños
Definición
 OMS: 3 o más evacuaciones
líquidas o disminuidas en
consistencia por día.
Causas
 Etiología viral en la mayoría de los
casos.
 Otros patógenos frecuentes: E.
Coli, Cryptosporidium, Entamoeba
Histolytica, y Giardia lamblia.
 Posterior a la vacuna de rotavirus,
la incidencia es a norovirus.
Gary R Fleisher, MD. “Evaluation of diarrhea in children”. Jun 19, 2014. http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-of-diarrhea-in-
children?source=search_result&search=gastroenteritis&selectedTitle=7~150

Etiología
 Infecciones virales y bacterianas
 Rotavirus: estudio niños 2 meses a 2 años, el 60% de etiología viral y 85%
con episodios moderados a severos.
 Extraintestinales.
 Diarrea asociada con antibióticos. (Amoxicilina)
 Sobrealimentación.
 Deficiencia de lactasa.

Etiología infecciosa
E. coli sp
Salmonella sp
Shigella sp
Staphylococcus aureus
Vibrio cholerae
Bacillus cereus
Viral
Norovirus
Rotavirus
Coronavirus
Reovirus
Adenovirus entéricos 40,41, y 42
Agente Norwalk
Parasitaria
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Helmintos
Cryptosporidium parvum
Bacteriana

Diarrea aguda
Se define como una diarrea con duración menor a 14
días.

PatogénesisIntestino
delgado
absorbe la
mayor cantidad
de agua que el
cuerpo
necesita.
Eficacia de
absorción del
93%.
Durante la
enfermedad aguda,
los niños tienen
mayores perdidas
insensibles y
capacidad
compensatoria
renal limitada.
En intestino
delgado el agua
se absorbe por 3
mecanismos:
neutral,
electrogénico y
co-transporte de
Na.
ABSORCION DE AGUA
Mark A Gilger, MD. Pathogenesis of acute diarrhea in children. Enero 14, 2014. http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-
in-children?source=search_result&search=diarrea+en+ni%C3%B1os&selectedTitle=9~150

Patofisiología
• Soluto inabsorbible en el lumen.
• Alteración del gradiente de absorción de agua.
• Infecciones entéricas: Rotavirus y Shigella.
Osmótica:
• Secreción activa de agua en el lumen.
• Causas: cólera, acidos grasos, acido biliar.
• Toxinas preformadas: Clostridium, E.coli, S.
aureus y Shigella
• Toxinas virales: Rotavirus
Secretora:
• Destruccion de vellosidades o transportadores.
• Infección: respuesta inflamatoria primaria
(Salmonella y C. difficile).
• Secretora e inflamatoria: Shigella.
Inflamatoria:
• Poco frecuentes.
• Trastornos en la peristalsis intestinal.
Relacionada
a la motilidad
Mark A Gilger, MD. Pathogenesis of acute diarrhea in children. Enero 14, 2014. http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-
in-children?source=search_result&search=diarrea+en+ni%C3%B1os&selectedTitle=9~150

Gastroenteritis Viral
David O Matson, MD, PhD.Viral gastroenteritis in children: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis. Enero 14, 2014. http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/viral-
gastroenteritis-in-children-epidemiology-clinical-presentation-and-diagnosis?source=search_result&search=gastroenteritis&selectedTitle=2~150

Etiología y Epidemiología
Patógenos
probados de
Gastroenteritis
viral
• Rotavirus
• Calicivirus
• Astrovirus
• Adenovirus
entérico
serotipos 40 y
41
• Picornavirus.
Etiología:
• Posterior a la
vacuna de
Rotavirus
(2006)-
Norovirus.
• Rotavirus sigue
siendo la
principal causa
de
Gastroenteritis
viral SEVERA.
Carga de la
enfermedad:
• 1:50 es
hospitalizado
por
gastroenteritis
alguna vez en su
vida.
• Más del 95%
son menores de
5 años.
• De 1 a 5
episodios por
niño por año.
Temporada:
• 70 al 90%
durante el
invierno.
Transmisión:
• Fecal-oral.

Patogénesis
1er día:
• Infecta enterocitos,
dentro de
vellosidades de
yeyuno e íleon.
• Destrucción de
enterocitos con
trasudado luminal y
pérdida de fluidos y
sales en heces.
Día 2 a 5:
• Fusión de
vellosidades
adyacentes.
• Reducción del área
de lesión e integridad
de la barrera.
Día 6 a 10:
• Restauración de las
vellosidades
intestinales.
Rotavirus causa
diarrea secretora por
la glicoproteína NSP4:
altera la movilización
intracelular de Ca2+.

Presentación Clínica
Diarrea,
vomito, fiebre,
anorexia,
cefalea, dolor
abdominal, y
mialgias.
Vómito franco:
Norovirus.
Las
evacuaciones
pueden ser
inoloras.
Inicia de 12
horas a 4 días
postexposición,
y dura de 3 a 7
días.
Factores
asociados a
severidad:
• Primera infección
• Desnutrición o
inmunosupresión.
• Deficiencia de
inmunidad
materna adquirida.
• Gran cantidad de
inóculo.
• Virulencia de la
cepa.

Evaluación inicial
 BH completa.
 Electrolitos séricos.
 Estudios de heces (leucocitos
fecales, pH, sustancias reductoras)

Diagnóstico Diferencial
Hallazgos clínicos:
edad, apariencia de las
heces, historia de
exposición.
Pruebas de heces:
leucocitos fecales, pH y
sustancias reductoras.
Salmonella y
Entamoeba
causan reacción
mononuclear.
Ph <6 y sustancias
reductoras
sugieren
intolerancia a
CHO.
Patógenos virales:
Rotavirus: la frecuencia incrementa con la
severidad de la enfermedad, entre 70 a
90% de probabilidad de acuerdo a su
grado de deshidratación.
• Predominio de vómito y fiebre (>39°)
Norovirus y otros virus:
• La mayoría de las hospitalizaciones.
• Vómito es síntoma predominante.
• Astrovirus y Calicivirus tienen periodos más
cortos.
• Adenovirus tiene periodos de mas de 5 días.

Diagnóstico
 Clínico
 Edad <2 años, diarrea acuosa, ausencia de sangre, moco o leucocitos fecales, pH
<6 y sustancias reductoras.
 Etiológico
 Pueden ser detectados 1 a 2 días posteriores al inicio de los síntomas.
 No son necesarios en inmunocompetentes.
 Indicados en diarrea persistente, o como diagnostico diferencial.
 Ensayos específicos
 Disponibles para Rotavitus, Adenovirus, Astrovirus y Norovirus.
 IE, RT-PCR y aglutinación en látex.

Patogénesis
3 factores:
• 1.- Perdida de las enzimas del borde en cepillo.
• Maltasa, sucrasa y lactasa.
• 2.- Efecto directo de la enterotoxina de rotavirus
NSP4.
• 3.- Activación del sistema nervioso entérico.
• Secreción de líquidos y electrolitos.

Manifestaciones clínicas
Deshidratación con acidosis
metabólica, depleción
electrolítica, e intolerancia a
la lactosa.
Síntomas respiratorios en el
30 a 50%.
• Enterocolitis necrotizante.
• Infección nosocomial en neonatos.
• Intususcepción.
• Atresia biliar.
Manifestaciones asociadas:

Prevención
Consideraciones
generales:
educación de
cuidadores y
familiares,
medidas
higiénicas y
aislamiento de
niños enfermos.
Lavado de manos,
posterior al cambio
de pañal, gel
antibacterial tiene
poco efecto sobre
Calicivirus.
•El lavado de manos reduce
hasta 53% la incidencia de
diarrea.
Cambio de pañal:
áreas alejadas de
áreas de
preparación de
comida, usar
desinfectantes
base de alcohol o
cloro.
Agua
purificada.
Vacunas:
inmunidad
adquirida tras 2
infecciones de
rotavirus es del 77
al 83%, efectividad
de vacuna de
Rotavirus del 80%.
David O Matson, MD, PhD. Viral gastroenteritis in children: Prevention and treatment. Jul 16, 2014. http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/viral-
gastroenteritis-in-children-prevention-and-treatment?source=search_result&search=gastroenteritis&selectedTitle=1~150

Valoración Clínica
Factores de riesgo:
• Edad < 18 meses.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Desnutrición.
• Inmunodeficiencia.
• Enfermedad concomitante.
• Padres incompetentes.
Indicaciones de referencia:
• Diarrea prolongada sin respuesta al tratamiento.
• Deshidratación severa con inestabilidad cardiovascular.
• Deshidratación hipernatremica.
• Complicaciones asociadas- convulsiones, hipotonía, anuria, hematemesis o hematequesia >
12horas.

Farmacoterapia
Gastroenteritis viral es una enfermedad autolimitada.
Antibioticos no deben ser usados, el uso de ellos puede aumentar la resistencia antimicrobiana.
Antidiarreicos: no se ha probado su eficacia, y tienen efectos adversos potenciales.
• Anticinéticos: ileo paralitico, megacolon toxico, y letargia.
• Antisecretores: subsalicilato de bismuto: Eficacia limitada, potencialmente toxico, y racecadotrilo no esta
aprobado por la FDA.
• Adsorbentes: Atapulgita y esmectita no tienen evidencia clara.
• Probióticos: reducción de las evacuaciones y duración de la diarrea.
Antiheme´ticos:
• Ondansetrón: solo se debe usar 1 dosis.
• Reduce vómito recurrente.
• Reduce hidratación IV.
• Disminuye admisiones.

Causas más comunes
E. coli.
Salmonella spp
Shigella spp
Vibrio Cholerae
Dr. Alvaro Bustos. “Artículo de revision: Diarreas bacterianas”. Revista de Enfermedades infecciosas en pediatría, 2012. http://www.medigraphic.com/pdfs/revenfinfped/eip-2012/eip122i.pdf

E. Coli
E. coli
enteropatógeno:
adhesión y
borramiento de
los enterocitos,
incapacidad
para producir
toxina de Shiga.
Incidencia <6
años: diarrea
inespecífica y
fiebre de hasta
14 días.
Patogenicidad:
enterotoxinas
termolábil y
termoestable.
• Alteran el
mecanismo celualr
de AMP-c y
Guanilato-cliclasa.
• Requieren inoculo
elevado e
incubación corta
(14-30horas)
E. coli
enteroinvasiva:
móvil, no
fermentadora de
lactosa, con
diarrea
sanguinolenta.
E. Coli
enterohemorrági
ca: citotoxinas
(verotoxina I y II),
con colitis
hemorrágica y
SHU (5-10%).

Salmonella
• Invasor de alto riesgo en <3 meses.
• Aves de corral, huevos y animales domésticos.
• Diarrea enterocolítica con fiebre, vomito y dolor
abdominal.
Salmonella
enteritidis:
• Fiebre prolongada, manifestaciones digestivas,
y estados confusionales.
• Tratamiento con Cloramfenicol o cefalosporinas
de 3era generación.
Salmonella
typhi y
paratyphi:

Shigella
Shigella flexneri y
dysenteriae:
Invaden el epitelio y
producen respuesta
inflamatoria
polinuclear,
ulceración de la
mucosa e infiltración
vascular.
Periodo de
incubación de 1 a 7
días.
Síntomas:
Fiebre, dolor
abdominal,
hiporexia, vómito
ocasional y diarrea
acuosa que
progresa a
disentérica.
Actividad neurotóxica
de toxina Shiga:
convulsiones.
Tratamiento: IV con
Cefotaxima o VO con
Acido Nalidíxico.

Vibrio choleare
Diarrea
rápidamente
fatal.
Perdidas de
hasta 1 litro por
hora.
Deposiciones en
“agua de arroz”.
Enterotoxina:
Zonula occludens,
incrementa la
permeabilidad
intestinal.
Colérica.
Otras: adhesinas,
el antígeno
somático (O),
pirógeno del
lipopolisacárido,
el antígeno H del
flagelo.
Tratamiento:
TMP-SMX o
Eritromicina.

Introducción
TRO fue introducida en 1945, sin embargo disminuyo su uso por casos de hipernatremia.
La TRIV disminuyo considerablemente la morbimortalidad en niños con enfermedad diarreica.
En 1960, se realizo la nueva composición para TRO.
Propiedades de la TRO:
• Osmolaridad entre 200-310 mosmol/L (245mosmol/L)
• Concentraciones equimolares de glucosa y Na.
• Glucosa <20g/l (111mmol/l) (13.5g/L - 75mmol/L)
• Na entre 60-90mEq/L
• K entre 15-25 mEq /L
• Citratos entre 8-12 mmol/L
• Cl 50-80 mEq/L
La disminución de la osmolaridad disminuye el volumen de las heces y la duración de la diarrea.
Stephen Freedman, MDCM, MSc. Oral rehydration therapy. Sept 14,2014. http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/oral-rehydration-
therapy?source=search_result&search=gastroenteritis&selectedTitle=11~150#H8

Tratamiento de soporte
 Corrección del déficit de líquidos y electrolitos.
 Alimentación:
 Una vez que la rehidratación esta completa.
 Una dieta relativamente no restringida disminuye la cantidad de heces y la
duración de la enfermedad.
 La alimentación al seno materno durante la rehidratación reduce el numero,
volumen y duración de las evacuaciones.
 Una dieta libre de lactosa reduce 17.7 horas la duración de la enfermedad.

Datos Clínicos
Leve
5%
3%
Moderado
10%
6%
Severo
15%
9%
Estado neurológico
Ojos
Fontanela anterior
Mucosas
Lágrimas
Turgencia de Piel
Llenado capilar
Diuresis
PA Sistólica
Frecuencia cardiaca
Alerta
Hundidos
Hipotensa
Secas
Escasas
Lenta
< 2”
Presente
Normal
Nl a ↑
Irritable
Hundidos
Hipotensa
Secas
Ausentes
Muy lenta
2 – 3”
Disminuida
Normal
↑↑
Letargo
Hundidos
Hipotensa
Secas
Ausentes
Muy lenta
> 4”
Ausente
Nl o↓
↑ o ↓

Fases
 Hidratación:
 Reemplazo rápido dentro de 3 a 4 horas.
 Dar alícuotas pequeñas para evitar el vómito por sobredistensión.
 5ml cada 2 a 3 minutos = 150 a 300ml por hora.
 Reemplazo de perdidas por diarrea o vomito durante las 2 fases.
 Mantenimiento:
 Alimentación posterior a completar la fase de hidratación oral.

Deshidratación leve a moderada
 Algunos expertos en el tema recomiendan el mismo manejo para pacientes
con deshidratación leve a moderada.
 Dependerá del grado de deshidratación el manejo ambulatorio u
hospitalario.
 Fase de repleción
 TRO a 50-100ml/kg en 4 horas
 Reposición de pérdidas.
 Fase de mantenimiento
 Alimentacion y reposición de pérdidas.

Plan A
Diarrea aguda en
pacientes sin signos
clínicos de
deshidratación.
Manejo ambulatorio.
Alimentacion: no
suspender seno
materno, no
suspender
alimentación
habitual.
Preparación de TRO:
• Menores de 2 años:
50-100ml para
500ml en 24 horas.
• De 2 a 10 años:
100-200ml para
1000ml en 24
horas.
• Mayores de 10 años
a libre demanda.
Datos de alarma:
• >4 vomitos en 1
hora.
• Evacuaciones con
sangre o moco.
• Fiebre >38.3°
• >5 evacuaciones
por hora o mas de
10ml/kg/hora.

Plan B
Perdida del 3-6% o 5-
10% de peso, o mas de
2 datos clínicos de
deshidratación.
Administrar 100ml/kg
en 4 horas fraccionada
en 8 tomas, de 30
minutos cada una.
El tiempo de
hidratación puede
variar de 2 a 8 horas.
Persistencia de vómito:
suspender durante 10
minutos, e iniciar a
0.5ml/kg cada 5
minutos, evaluar en 20
minutos y aumentar la
cantidad de suero.

Composición de soluciones de
hidratación oral y bebidas usadas
comúnmente
Carbohydrate
(g/L)
mEq/L Osmolarity
(mOSM/kg H2O)Sodium Potassium Base (HCO3–)
Oral rehydration solutions
CeraLyte 40 70 20 10 235
Enfalyte 30 50 25 30 200
Pedialyte 25 45 20 30 250
Rehydralyte 25 75 20 30 310
WHO (1975) 20 90 30 30 310
WHO (2002) 13.5 75 20 30 245
Commonly Used Beverages (not appropriate for repletion therapy)
Apple juice 100 to 150 3 20 0 700
Chicken broth 0 250 5 0 450
Colas 100 to 150 2 0.1 13 550
Gatorade 45 20 3 3 330
Ginger Ale 90 3.5 0.1 3.6 565
Tea 0 0 0 0 5

Deshidratación severa
 Fase de repleción:
 Emergencia médica que requiere hidratación IV
 Infusión rápida de Sol. Salina o isotónica a 20ml/kg
 Pasar a TRO una vez que este estable: 100ml/kg en 4 horas o 25ml/hora.
 Fase de mantenimiento:
 Alimentación y reposición de pérdidas.

Plan C
 Pacientes en estado de choque, compromiso del estado de alerta, vómito
persistente, o distensión abdominal.

Diarrea crónica
Se define como una diarrea con duración mayor a 14
días

Diarrea Crónica
 Historia
 Sospecha de Hirschsprung.
 Fibrosis quística.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Enteritis bacteriana e infestación parasitaria.
 Exploración física
 Desnutrición o pérdida de peso.
 Laboratorios
 Coprocultivo y coproparasitoscópico.
 Abordaje
 Crónica agudizada amerita atención urgente.
 Enteritis bacteriana.

Bibliografía
 Gary R Fleisher, MD. “Evaluation of diarrhea in children”. Jun 19, 2014.
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-of-diarrhea-in-
 Gómez Barreto, Briones Lara et al. Infectologia Clinica Pediátrica. “Gastroenteritis”. Pag. 159-
185. 7ma edición. Ed. Mc Graw Hilll, 2003.
 Mark A Gilger, MD. Pathogenesis of acute diarrhea in children. Enero 14, 2014.
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-in-
children?source=search_result&search=diarrea+en+ni%C3%B1os&selectedTitle=9~150
 David O Matson, MD, PhD.Viral gastroenteritis in children: Epidemiology, clinical presentation,
and diagnosis. Enero 14, 2014. http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/viral-
gastroenteritis-in-children-epidemiology-clinical-presentation-and-
diagnosis?source=search_result&search=gastroenteritis&selectedTitle=2~150
 David O Matson, MD, PhD. Viral gastroenteritis in children: Prevention and treatment. Jul 16,
2014. http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/viral-gastroenteritis-in-children-
prevention-and-treatment?source=search_result&search=gastroenteritis&selectedTitle=1~150
 Stephen Freedman, MDCM, MSc. Oral rehydration therapy. Sept 14,2014.
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/oral-rehydration-
 Dr. Alvaro Bustos. “Artículo de revision: Diarreas bacterianas”. Revista de Enfermedades
infecciosas en pediatría, 2012. http://www.medigraphic.com/pdfs/revenfinfped/eip-
2012/eip122i.pdf

Diarreas y planes de hidratación

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Diarreas y planes de hidratación

Similar a Diarreas y planes de hidratación (20)

Último

Último (20)

Diarreas y planes de hidratación

Notas del editor