Encefalitis en Pediatria

1. ENCEFALITIS
Enemigo al acecho !!

2. CASO
 Niña de 4 años, llevada a Urgencias por su madre luego de una convulsión.
 Asintomática hasta 48 horas antes en que inicia fiebre y cefalea, presentando
esos dos días confusión y alteración de conducta.
 APP (-) APF (-) DSM (normal)
 Al examen: Tº. 38,9 º C, FC 100 x` 140/64 mmHg
 Rigidez nuca ( -) Focalidad (-). Respuestas mínimas
 Glasgow 8.
 Hemograma normal.
 TAC normal.
 LCR: 500 leucocitos/ mm3 linfocitos. 980 mg/dL proteínas. Glucosa normal

3. ENCEFALITIS
 Inflamación del parénquima cerebral, sin hacer mención
de etiología, mecanismo lesional, extensión ni de su
evolución aguda o crónica.
 Se diferencia de la meningitis por presentar anomalías en
las funciones mentales.
 Puede presentar déficit motores, sensitivos, y trastornos
del movimiento.

4. OBS
Frecuentemente se acompaña de inflamación meníngea
o de la médula espinal por lo que términos tales como
meningoencefalitis o encefalomielitis están ampliamente
difundidos.

5. EPIDEMIOLOGIA
Su incidencia es de 3,5-7,4 por 100.000 personas y año,
siendo más frecuente en niños (16 por 100.000 pacientes-
año). Medicine 2003; (97):5242-5246
 20000 USA.

6. ETIOLOGIA
 Mientras que más de 100 causas se han descrito, las
infecciones virales siguen siendo la causa más común,
destacando los VHS y arbovirus.
 Existen condiciones que simulan encefalitis viral.

7. Epidemiologia depende del
area geografica

10. Simulan
Encefalitis

11. PATOGENIA
 Vía hematógena: virus, bacterias y hongos.
 Sitio de replicación: tracto GI, respiratorio, genital,
subcutáneo.
 Vía intraneural: VHS, rabia, etc.
 Nervios periféricos > pares craneales.
 Mucosa nasal > nervios olfatorios
 Amebas > lámina cribosa > frontal
 Cambios anatomopatológicos orientan al agente
causal.

12. CUADRO CLINICO
CLÁSICO
 Sx. febril, cefalea, compromiso del nivel conciencia
( Desde confusión al coma)
 Déficit motores, convulsiones, trastornos visuales,
sintomas extrapiramidales o cerebelosos
mioclonías multifocales.
 Participación meníngea concomitante
 Alteración eje H-H: Tº, DI, SSIADH
 Mielitis: parálisis fláccida con hiporreflexia y
parálisis intestinal con retención urinaria.

13. EXISTEN AREAS ESPECIFICAS
ALTERADAS
 Lóbulos temporales: encefalitis herpética.
 Parestesias locales en mordedura: rabia.
 Parkinsonismo: encefalitis japonesa.
 SNC y SNP: neuroborreliosis.
 Postinfecciosas: 2 a 12 días posterior.

14. DIAGNOSTICO
 Datos epidemiológicos:
 Estación del año
 Enfermedades prevalentes en el área
 Actividades recreacionales
 Viajes recientes
 Ocupación y contacto con animales
 Laboratorio puede ser inespecíficos: linfocitos atípicos,
infiltrados pulmonares.

15. LCR
 Pleocitosis 10 a 250 cél / mm3
 Generalmente de predominio mononuclear
 GR
 Aumento de proteínas no > 150 mmHg
 Glicemia normal o leve disminución si es viral o rickettsia
Traumática, encefalitis herpética,
Leucoencefalitis necrotizante hemorrágica
Infeccion por Naegleria

16.  Glicemia baja en bacterianas, fúngicas, micobacterias,
amebianas.
 LCR normal 3 a 5%
 Tinciones directo:
 tinta china: criptococosis
 Zhiel- Nielsen: TBC
 Giemsa: tripanosomiasis
LCR

17. Normal Bacterial Viral TB
Cells 0-5 WBC/mm3
>1000/mm3
<1000/mm3
25-500/mm3
Polymorphs 0 predominat early +/- increased
Lymphocytes 5 late
predominat
elevated increased
Glucose 40-80 mg/dl decreased normal decreased
66% < 40% Normal < 30%
Protein
5-40 mg/dl increased
+/-
increased increased
Culture negative positive negative +TB
Gram stain negative positive negative positive
LCR

18.  Cultivos: bacterias, micobacterias, hongos, amebas
.*virus
 Anticuerpos: adecuada interpretación:
 IgM fase aguda
 IgG convalescencia
 PCR: Elección para enterovirus y encefalitis herpética.
Efectivo y rápido.

19. 98.5% sensitive and 100% specific as a tumour markerEBV
Excellent sensitivity, but poor positive predictive value in clinical
disease (30–40% of asymptomatic controls positive)
HHV-6
Sensitivity nearly 100% in immunosuppressed patients with
neurological symptoms; can be quantitated (range:10–104
copies/ml); possible use to monitor therapy. Positive results in 60%
of affected infants; correlates with poor neurological outcome
CMV
Sensitivity and specificity >95%VZV
>95% sensitivity and specificity; quantitative PCR available;
potential use in determining course of iv therapy (especially in
neonatal disease)
HSV-1 and 2
Sensitivity and specificityVirus
PCR

20. Otras Pruebas
Neurodiagnósticas
 EEG: útil, pero
inespecífico.
 VHS: descargas
periódicas o
semiperiódicas de
complejos de baja
frecuencia a
intervalos
regulares de 1 a 2
seg. en lóbulos
temporales.

21. Imágenes
 TAC:
descartar
lesiones
ocupantes de
espacio.
 RNM:
Cambios
edematosos
precoces.

22. TRATAMIENTO GENERAL
 Causa dependiente.
 Cuidados UCI.
 Vigilancia de PIC, volemia, manejo de temperatura.
 Manejo convulsiones
 Evitar ulceras por decúbito, aspiración.

23.  Viral:
 VHS y VVZ aciclovir
 CMV ganciclovir, foscarnet
 VIH antiretrovirales
 Factores:
 edad,
 estado inmunitario,
 existencia de terapia especifica o no.

24. ENCEFALITIS
VIRALES COMUNES

25. Virus Clinical diagnosis
 HSV-1 & 2 Encephalitis, meningitis, Mollaret’s (benign recurrent
lymphocytic) meningitis, neonatal meningoencephalitis
and disseminated disease
 VZV Zoster sine herpete, aseptic meningitis, encephalitis,
transverse myelitis, CNS vasculitis, cerebellitis
 CMV Encephalitis, polymyeloradiculitis, ventriculitis, myelitis,
inflammatory polyneuropathy (predominantly in
AIDS/HIV), congenital CMV
 HHV-6 & 7 Meningoencephalitis, recurrent febrile seizures of
childhood, possible association with multiple sclerosis
 EBV Meningoencephalitis, acute cerebellar ataxia, aseptic
meningitis, transverse myelitis, autonomic neuropathy,
primary CNS lymphoma in AIDS
 HHV-8 ???

26. ENCEFALITIS
VIRALES
 Se pueden manifestar como 2 entidades
distintas:
 Encefalitis viral aguda: por la invasión directa de
neuronas por el virus, con consecuente
inflamación y destrucción neuronal.
 Encefalomielitis postinfecciosa: generalmente por
virus del tracto respiratorio; inflamación y
desmielinización perivascular de la sustancia
blanca.

27. ENCEFALITIS HERPETICA
 Causa más común de encefalitis focal no epidémica en
países desarrollados.
 Incidencia 2 a 4 casos / millón personas al año.
 Cualquier edad. Curva bimodal.
 1/3 casos < 20 años
 > 50% en mayores de 50 años.
 Ambos sexos por igual

28.  VHS:
 1: Herpes bucal
 2: Herpes genital
 6 y 7: Roseola infantil
 8: Sarcoma Kaposi
 Varicela Zoster
 V. Epstein Barr
 Citomegalovirus
encefalitits

29.  Virus DNA
 Reservorio “latencia”
 Reactivación por mecanismo desconocido
 Llegada a SNC por nervio periféricos.
 Autopsias de población general revelan:
 85 a 90% VHS 1 en ganglio Gasser
 10 a 15% VHS 2 en ganglios sacros
 (Baringer, Swoveland 1973)

30.  VHS 2
 Afecta a recién nacidos
 Produce compromisos sistémico
 Pacientes SIDA
 VHS 1
 Infección más circunscrita
 Areas más comprometidas : lóbulo frontal, temporal y
girus cingular.

31.  Manifestaciones más frecuentes:
 Compromiso de conciencia 97%
 Fiebre 90%
 Déficit neurológico focal 87%
 afasia, hemianopsia, hemiparesia
 cefalea 81%
 Alteración de la personalidad 71%
 Convulsiones 67%
 Disfunción autonómica 50%
 Alucinaciones olfatorias o auditivas 50%
Clinica

32. Diagnóstico
 Serología
 LCR
 Citoquímico, PCR, Ag Virales, Cultivo
 Imágenes
 EEG
 Anatomía Patológica

33.  LCR: normal las primeras 24 hrs
 PCR:
 detecta ADN viral desde las 12 a 24 hrs
 sensibilidad y especificidad > 95%
 VPP 95%
 VPN 98%
 se mantiene (+) hasta el 5º día de tto.
 100% día 1 - 10
 30% día 11 - 20
 19% día 21 - 40
 GR: puede dar F(+)

34. PCR Cuantitativo de LCR
 Habría correlación positiva entre carga viral y gravedad
de la infección
 Pacientes con > 100 copias / uL presentan:
 mayor compromiso de conciencia
 neuroimágenes más alteradas
 mayor morbimortalidad

35. Anticuerpos Anti - VHS
 Sangre: no es diagnóstico de enfermedad
neurológica
 LCR:
 positivos desde el 8º - 12º día evolución
 títulos aumentan durante las 2 a 4 semanas
 Relación Ac sangre/LCR < 20/1 sugiere síntesis
intratecal
 Cultivo viral: (+) sólo en 5% de casos

36. EEG
 Anormal, pero...
 Especificidad 32%
 Sensibilidad 84%
 Lentitud focal o generalizada
 Actividad irritativa lóbulos temporales

37. TAC
y
RNM
 TAC:
 Normal estadio precoz.
 Solo lesiones extensas
 RNM
 anormal precozmente
 Alta sensibilidad
 Hipointenso T1
 Hiperintensa T2
 Tardío: lesiones hemorrágicas
 Quistes residuales región mesial

40. Encefalitis herpética. Lóbulos temporales y parte de un parietal,
con focos necróticos, parcialmente cavitados, que comprometen
especialmente la corteza.

41. MANEJO
 General:
 UTI - UCI
 protección vía aérea
 Prevención TVP, escaras, ulcera stress, convulsiones

42. Terapia Especifica
ACICLOVIR
 Inhibidor selectivo de virus VHS 1 y 2 y VVZ
 compite con deoxyguanosina trifosfato como
sustrato para la ADN polimerasa viral

43.  Dosis:
 30 mg/kg (o 250 mgrs/m2.SC) /día (en tres dosis) IV
 ajustar dosis según función renal
 Duración:
 10 a 14 días
 21 días en inmunocomprometidos

44. Aciclovir: ajustes
Dosis de Aciclovir Según Función Renal
Clearence de Creatinina Dosis de Aciclovir
> 50 ml/min 10 mg/k cada 8 h
25-50 ml/min 10 mg/k cada 12 h
10-25 ml/min 10 mg/k cada 24 h
< 10 ml/min 5 mg/k cada 24 h

45.  Complicaciones sistémicas:
 deterioro renal
 hepatotoxicidad
 trombocitopenia
 Complicaciones neurológicas
 Sx. confusional
 alucinaciones
 temblor
 ataxia
 convulsiones
Complicaciones del Aciclovir

46. Pronóstico
 Sin tratamiento
 Mortalidad > 70%
 Sobrevida sin secuelas 2,5%
 Con aciclovir
 mortalidad 28%
 sobrevida con secuelas 18 a 42%

47.  Tto con Aciclovir. Seguimiento a 2 años:
 38% normal o secuelas leves
 9% secuelas moderadas
 53% secuelas severas o muertos
 Factor más importante es:
 INICIO DE TRATAMIENTO PRECOZ
 Antes del 4º día sobrevida 92%
 Después 4º día sobrevida 72%
 Mal pronóstico: GCS ingreso 6 o menor
Pronóstico

48. ENCEFALITIS POR ENTEROVIRUS
 Amplio espectro de enfermedades, desde fiebre, hasta
meningitis aséptica y encefalitis
 70 serotipos
 De las encefalitis, son el 10 a 20% de causas.
Generalmente coxsaquie grupo A.
 Cuadro clínico similar a encefalitis por VHS.
Romboencefalitis.
 15 a 20 millones de infecciones/año en USA

49.  Los enterovirus son virus pequeños, no envueltos, de 30 nm.
 Tienen una cadena RNA y pertenecen a la familia
Picornaviridae
 La familia Picornaviridae está constituida por los géneros
Poliovirus, Echovirus, Coxsackievirus A y B, Enterovirus y
Rhinovirus, los cuales presentan más de 200 serotipos diferentes
 Signos clínicos de inflamación meníngea. Los hallazgos
clínicos de meningoencefalitis por enterovirus varía en
severidad, pero ellos generalmente afectan el cerebro en forma
generalizada o difusa.

50.  Más afectados:
 Neonatos
 Inmunodeficientes
 Transplantes MO
 Personas con inmunidad humoral deficiente se produce un
cuadro de
 “Meningoencefalitis enteroviral crónica en agamaglobulinemia
CEMA”
 Transmisión fecal oral, vía aérea.
 Linfáticos, Viremia.

51. Test Diagnósticos
 LCR inespecífico. Primeras horas: PMN, luego MNN,
hasta por dos semanas.
 RNM:
 hiperintensidad de tronco en T2
 PCR
 sensibilidad 86 a 100%
 especificidad 92 a 100%

53.  CULTIVO
 LCR, faringe, orina y otros tejidos.
 La desventaja es que se puede cultivar varios días después
de resolverse la infección.
 Baja sensibilidad: < 75%

54. TRATAMIENTO
 En cuanto al tratamiento, se han implementado
diferentes manejos, uno de ellos lo es el empleo
de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), la cual
ha sido empleada tanto como profilaxia y
manejo terapéutico en pacientes con infecciones
graves por enterovirus, principalmente neonatos,
pacientes con agammaglobulinemia, pacientes
con encefalitis grave o meningoencefalitis
crónica por enterovirus.

55.  PLECONARIL
 vo.
 Impide la replicación viral y bloquea su unión a
receptores

56. Su mecanismo de acción consiste en su unión al bolsillo de fijación existente en la
cápside viral que determina la fijación de los Enterovirus al receptor celular. Por lo tanto,
bloquea la fijación del virus a la célula, no permite su descapsidación y con ello impide la
infección celular.
Como el bolsillo de fijación existente en la cápside de la mayoría de los Enterovirus tiene
una estructura altamente conservada, el pleconaril muestra un potente y amplio espectro
de actividad que abarca a la casi totalidad de los miembros de esta familia de virus

57. VIRUS VARICELA ZOSTER
 0,1 a 0,75% de los niños con varicela desarrollan
encefalitis.
 Vasculopatía de pequeño vaso e isquemia.
 Hemorragia de vasos mediano
 Inflamación periventricular.
 LCR: pleocitosis linfocítica y aumento de proteinas
 PCR: si es (-) no lo descarta
 Tto. : aciclovir o ganciclovir.