GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

1. Glomerulonefritis
Membranosa
DONATH BENITEZ CRISELL ARELY
NEFROLOGÍA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA

2. Generalidades
 Responde por aproximadamente el 21-35% de casos de síndrome nefrótico en
adultos y 1,5-9% en niños.
 La incidencia se sitúa en unos 5-10 casos por millón de población y año.
 Causada por INMUNOCOMPLEJOS, que se depositan en la cara externa de la
membrana basal glomerular.
PRIMARIA SECUNDARIA

3. Etiología y patogenia
GM PRIMARIA
 El receptor de la fosfolipasa A2 del tipo M (PLA2R) ,
constituye el antígeno responsable en un 70-80%.
 Los anticuerpos formados contra esta proteína (IgG4)
atraviesan el capilar glomerular y se unen a la proteína
a lo largo de la vertiente externa, o subepitelial, de la
pared capilar, formando los típicos depósitos
subepiteliales.
 PLA2R es un componente normal del podocito 
AUTOINMUNE.
 ¿BASE GENETICA? ASOCIADA AL HLA Y GENES
CODIFICADORES DEL PLA2R
 Los factores terminales del complemento (C5-9) alteran
la estructura podocitaria y distorsionan sus diafragmas
de hendidura, provocando la aparición de proteinuria
masiva

4. Nefropatía Membranosa secundaria
 Los antígenos implicados se depositan
primero entre la membrana basal
glomerular (MBG) y los podocitos;
 Los anticuerpos específicos generados
contra estos antígenos atraviesan la
MBG para acoplarse con aquellos,
dando lugar a la formación in situ de
los complejos inmunes.

5. ANATOMIA PATOLOGICA
Engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los
capilares glomerulares, sin proliferación celular asociada.
Debido a la presencia de depósitos de complejos inmunes
a lo largo de la pared capilar.
“PUAS” 
Prolongaciones de la
membrana basal
que tratan de englobar
los depósitos inmunes
ESTADIO 1
•Depósito de
inmunocomplejos,
con pared capilar
normal, sin
engrosamiento o
con un mínimo
ensanchamiento
difícil de
diferenciar de la
normalidad óptica.
ESTADIO 2
•Engrosamiento de
la pared capilar
glomerular y las
“púas” o “spikes”
en las tinciones.
ESTADIO 3
•Las prolongaciones
de la membrana
basal han logrado
ya rodear los
inmunocomplejos y
las paredes
capilares muestran
un claro
engrosamiento y
desestructuración
ESTADIO 4
• Esclerosis
avanzada, de
numerosos
glomérulos como
del
túbulointersticio.

6. Depósitos electrón-densos distribuidos
homogéneamente por la vertiente
subepitelial de todos los glomérulos

7. CUADRO CLINICO
SX. NEFROTICO COMPLETO
EN 80%
Edema DX
Micro hematuria frecuente.
Hematuria macro rara 
descartar presencia de
trombosis de las venas
renales o tumores urológicos
Niveles de complemento
sérico normal
FUNCIÓN RENAL Y TA
NORMALES…
HTA  IRC
SN GRAVE: Fracaso renal
agudo reversible, por
sobredosis de diuréticos ó
uso de IECA en pacientes con
inestabilidad hemodinámica
secundaria a la
hipoalbuminemia.
SN más grave  glucosuria
renal y otras
manifestaciones de
tubulopatía , 
tubulotoxicidad directa de la
proteinuria masiva.
En el resto de los casos (20%) se
detecta proteinuria no nefrótica y
el diagnóstico puede retrasarse
considerablemente por la ausencia
de síntomas.
(150 a 3,500 mg/24hrs)

8. CURSO CLINICO
Aparición de
remisiones
espontáneas
Desaparición del
síndrome nefrótico con
mantenimiento de la
función renal, en
ausencia de
tratamiento.
Parcial: Proteinuria
(<3.5 g/24 h) pero
continúa siendo
superior a 0.3 g/24h
Completas: Proteinuria
se estabiliza < 0.3
g/24h.
Primeros 2 años
La Proteinuria
disminuyó gradual
Persistencia del SN
con función renal
conservada
Pronóstico renal es
malo si no remite el SN
Complicaciones del SN
40-60%
Persistencia del SN
con deterioro
progresivo de
función renal.
15-20%
PRONOSTICO EN
AUSENCIA DE TX: MALO
CURSO CLINICO
AGRESIVO,
PROTEINURIA MASIVA,
< FUNCION RENAL DE
12-24 MESES.
PROTEINA NO NEFROTICA  Evolución
favorable, función renal estable y sin
hipertensión.
SX. NEFROTICO  SIGUE 3 PATRONES…
30-45%
SUPERVIVENCIA DEL 100%
Se debe diferenciar del
FRAR…
TX Y MANEJO CORRECTO
ARB: Anta. Recep.AngiotII

9. MARCADORES PRONOSTICOS
 REVISIONES 1-2 MESES…
 ¿EVOLUCION DE LA PROTEINURIA Y FUNCION RENAL? 
¿REMITE O ES AGRESIVA?
 Toronto Risk Score Seguridad de un 85-90% para
predecir un curso clínico desfavorable
 Grupo de Wetzels: Excreción urinaria elevada de IgG y
de proteínas de bajo peso molecular como la α-1
microglobulina y la ß2-microglobulin desarrollo de IR,
sensibilidad del 88% y especificidad del 91% (?)
 Pacientes que van a desarrollar una remisión,
espontánea o inducida por tratamiento, muestran un
descenso de los títulos.
 < de anti-PLA2R precede en varias semanas-meses el
inicio de mejoría clínica, manifestada por disminución
de proteinuria.
Bajo riesgo de progresión
(función renal normal,
proteinuria
persistentemente
<4g/24h durante 6 meses)
Riesgo medio (función
renal normal y
proteinuria 4-8 g/24h
durante 6 meses)
Riesgo elevado
(proteinuria >8 g/24h
durante 6 meses,
independientemente de
la función renal)
Determinación seriada de anti-PLA2R

10. TRATAMIENTO
TX conservador. Período de observación sin tratamiento inmunosupresor
 Instauración de tx inmunosupresor solo en pacientes que mantienen
proteinuria nefrótica tras un período de observación de al menos 6 meses y
siempre que la proteinuria no tenga una clara tendencia a la disminución
durante dicho período.
Guias KDIGO Clinical Practice Guideline
for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease 2013
< SN, EDEMA, FACILITAR LA
REMISIÓN ESPONTANEA.
Dieta hiposodica y diureticos IECA-ARB  cautela..
Anticoagulación:
hipoalbuminemia (<2-
2.5g/dl) con factores de
riesgo para trombosis.
Obesidad, antecedentes
previos de trombosis o
predisposición genética a la
misma, insuficiencia cardiaca
congestiva, inmovilización ó
cirugía abdominal u
ortopédica reciente
• Px con progresivo deterioro de
función renal (creatinina >30% del
N. Basal en los primeros 6-12
meses de evolución),
• Complicaciones del SN
• Hipoalbuminemia extrema (<1.5-2
g/dl) y edema masivo persistente
que no responde a combinaciones
de diuréticos.

11. Tratamiento de los casos con persistencia del síndrome nefrótico y sin deterioro de función
renal
Corticosteroides más agentes alquilantes (ciclofosfamida o clorambucil)
PAUTA DE PONTICELLI
Medidas preventivas como el trimetroprin-sulfametoxazol
para prevenir infección por
Pneumocystiis o bifosfonatos en pacientes
con riesgo de osteoporosis son necesarias.
Anticalcineurínicos: Inducen remisión completa o parcial en
más del 70-80% de casos.
Ciclosporina: 3.5-5.0 mg/kg/d, acompañada de esteroides.
Tacrolimus: 0.05-0.075 mg/kg/d y no necesita esteroides.
La duración se sitúa en 12-18 meses y la suspensión debe ser
gradual.
 Efecto inmunosupresor + efecto antiproteinúrico directo
sobre la estructura del podocito a través de su interacción con la
sinaptopodina.
RECAIDAS EN
50% DESPUES DE
LA SUSPENSIÓN

12. Rituximab
  Remisión completa o parcial del síndrome nefrótico en un 50-60% de
los casos, con buena tolerancia y con una tendencia al aumento en el
número de remisiones con un seguimiento más prolongado.
 Las dosis empleadas: 375 mg/m2/semana en cuatro semanas
consecutivas o 1 ó 2 dosis de 1 g.
 No existe una correlación entre la depleción de linfocitos CD20 que el
fármaco produce y la aparición de remisiones o recaídas.
Tratamiento de las formas agresivas con deterioro
progresivo de función renal
El uso de anticalcineurínicos es difícil  nefrotoxicidad,
no existe experiencia con rituximab, micofenolato u otros
fármacos.
La opción terapéutica más aceptada es la pauta de
Ponticelli

13. Tratamiento de los casos con proteinuria no nefrótica
 Dado el buen pronóstico de estos casos, no existe indicación de tratamientos
inmunosupresores.
 El uso de IECA o ARB en dosis apropiadas para mantener una TA <130/80 mmHg y
ejercer un efecto antiproteinúrico sostenido, es la base del tratamiento.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Remisión parcial (proteinuria <3.5 g/24h)  supervivencia
renal superior a la no remisión, ES SATISFACTORIA.
Mantenimiento de proteinurias (1-3.5 g/24h) a lo largo del
seguimiento no se asocia al deterioro de función renal
observable en otras nefropatías.

15. BIBLIOGRAFIA
 Praga Terente M. Nefropatía membranosa. In: Lorenzo-Sellarés V, López-
Gómez JM, editors. Nefrología al día. 2 ed. Barcelona(Spain): Sociedad
Española de Nefrología/Plusmedical; 21/12/2013
 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int 2012