ddc-180823041158.pdf

HOSPITAL II CHOCOPE
ELMER JESUS NARVAEZ RODRIGUEZ
MR2 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
DISPLASIA DEL
DESARROLLO DE LA
CADERA

INTRODUCION::
LOS TERMINOS DISPLASIA CONGENTITA DE CADERA
(CDH) O DISLOCACION CONGENITA DE CADERA SE
HAN REEPLAZO PROGRESIVAMENTE POR:
DISPLASIA O DISLOCACION DEL DESARROLLO DE LA
CADERA (DDH)
DISPLASIA: INESTABILIDAD, DISPLASIA,
DISLOCACION O SUBLUXACION
American Academy of Orthopedic Surgeons
Pediatric Orthopaedic Society of North America

Embriología
4 semana
Altura 5mm
Aparecen 4
yemas en la
región ventral
7 semana
Tejido primitivo se
transforma en
molde cartilaginoso
8 semana
Acetábulo
rudimentario y
cabeza femoral
Mesodermo
11 semana
Cabeza femoral ya adquiere
forma esférica , se forma el
cuello, trocanter amyor,
Anteversion femoral 5-10°
Definición de las
estructuras ,
anteversión de 40°
Anteversión 35°
Hueso iliaco
parcialmente
osificado
Al nacimiento
LOVELL Y WINTER-ORTOPEDIA PEDIATRICA, 7MA EDICION 2017

_TEORICAMNETE DESDE LAS 11 SEMANAS SE PUEDE
DESARROLLAR LA DISLOCACION DE CADERA,
AUENQUE SE PRODUCE RARAMENTE
_EN LA CADERA NORMAL EN EL NACIMIENTO LA
CABEZA DEL FEMUR SE ENCUENTRA ALOJADA
PROFUNDAMENTE , ADEMAS HAY UNA FUERZA DE
TENSION QUE ES EJERCIDA POR EL LIQUIDO
SINOVIAL, POR LO QUE ES DIFICIL LUXAR LA CADERA
DE UN RN
_EL CRECIMIENTO TANTO DEL CARTILAGO
ACETABULAR COMO EL CRECIMIENTO CONTINUO
FEMUR FROXIMAL ES INTERDEPENDIENTE

CRECIMIENTO Y DESARROLLO ACETABULAR:
EL COMPLEJO DEL CARTILAGO ACETABULAR ES UNA ESTRUCTURA
TRIDIMENCIONAL: MEDIALMENTE TRIDIMENCIONAL Y LATERALMENTE EN FORMA
DE COPA, SE INTERPONE ENTRE EL ILIACO, ISQUION Y EL PUBIS
EL CARTILAGO TRIRRADIADO CONSTA DE 3 FALANGES DE CARTILAGO HIALINO,
CON CARTILAGO DE CRECIMIENTO
1 FALANGE ANTERIOR ENTRE ILIACO Y PUBIS
2 FALANGE ENTRE EL PUBIS E ISQUION
3 FALANGE ENTRE ILIACO E ISQUION
7 SEMANAS 1 DIA DE NACIDO

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DEL FEMUR PROXIMAL:
EN EL RN, EL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR, TROCANTER MAYOR Y LA
ZONA ITT SE COMPONEN DE CARTILAGO
ENTRE LOS 4 Y 7 MESES DE VIDA PARACEN LOS CENTROS DE OSCIFICACION
EXISTEN 3 PUNTOS DE CRECIMIENTO PRINCIPALES EN EL FEMUR
PROXIMAL:
1. PLACA FISARIA
2. PLACA DE CRECIMEINTO DEL TROCANTER MAYOR
3. EL ITSMO DEL CUELLO FEMORAL
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DESARROLLO NORMAL DEL FEMUR
PROXIMAL:
.TRACCION MUSCULAR, CARGA A TRAVES DE LA ARTICULACION DE
CADERA POR SOPORTE DE PESO, NUTRICION ARTICULAR NORMAL,
CIRCULACION Y TONO
El TROCANTER MAYOR SE CONSIDERA COMO UNA EPIFISIS DE TRACCION

DETERMINANTES DE LA FORMA Y
PROFUNDIDAD DEL ACETABULO:
EL PRINCIPAL ESTIMULO PARA LA
FORMACION CONCAVA DEL
ACETABULO ES LA CABEZA FEMORAL
ESFERICA
ATROFIA Y DEGENERACION DE
CARTILAGO ARTICULAR EN
ACETABULO CON CONCERBACION DE
PLACAS DE CRECIMIENTO EN
CARTILAGO TRIRADIADO EN
AUSENCIA DE ESTIMULO DE L CABEZA
FEMORAL
PROFUNDIDAD ACETABULAR: DE
ESTIMULACION DE LA CABEZA
FEMORAL, DESARROLLO DE LOS
SENTROS SECUNDARIOS DE
OSCIFICACION

PATOANANTOMIA:
• LUXACION DE CADERA:
EL AJUSTE ENTRE LA CABEZA FEMORAL Y EL ACETABULO SE PIERDE, MANIOBRA DE
ORTOLANI +
HALLAZGOS:
CRESTA HIPERTROFICA DE CARTILAGO ACETABULAR (SUP-POST-INF) NEOLIMBO, SOBRE
ESTA CRESTA SE DESLIZA LA CABEZA FEMORAL 98%
ESTOS CAMBIOS PUEDEN REVERTIRSE EN RN Y PACIENTES MUY JOVENES CON TTO
ADECUADO
CENTROS ACCESORIOS DE OSCIFICACION NORMAL 2 -3 % EN DDC HASTA EL 60%
LUXACIONES TERATOGENICAS

EPIDEMIOLOGIA:
historial familiar positivo 12-33%
Frecuencia: 2 x 1000 RN
Sexo: femenino: 6-8:1
Raza: yugoslavos, indígenas americanos. Raza blanca y latinos.
Excepcional raza negra.
Predominio: 60% cadera izquierda.
• 20% cadera derecha
• 20% bilateral. Mayor gravedad izq.

Idiopática
Se encuentra asociada a diversos factores
• Chinos, africanos y nativos americanos (50-1000)
• Familiares con DDC (10 veces mayor riesgo)
• Sexo femenino (5:1 15:1)
• Primer nacimiento
• Trabajo de parto
• Nacimiento pélvico
• Gemelar
• Torticolis congénita
• Metatarso aducto congénito
• Oligodramnios
• El recién nacido tiene cierto grado de laxitud
• Asociado a otras patologías.
• Teratológicas . Artrogriposis, Sd. Down, Ehlers-Danlos
• Asociado a transtorno neuromuscular
• Espina bífida, Parálisis Cerebral.
• El enfoque es diferente en cada caso.
Etiología:

ETIOLOGIA DDC
Factores Mecánicos
FACTORES PRENATALES
- TIPO DE PRESENTACION ( PELVICA )
- OLIGOHIDRAMNIOS
- PESO PRODUCTO
- # GESTACION
FACTORES POSTNATALES

ETIOLOGIA DDC
F. Mecánicos / Oligohidramnios
Muslo en aduccion en útero con poco liquido
amniótico
Roser 1864 Hirsh 1897 Schanz 1898 Dennis-Browne 1936, Storck 1940
Somerville 1962 Natura 1955,1958,1968
Deformidades posturales al nacimiento
PIE TALO, PEVA, TORTICOLIS CONGENITA, DDC
ASIMETRIS FACIALES Y CRANEO. Dunn 1969,1974,1976

ETIOLOGIA DDC
Laxitud capsular inducida por hormonas
Relaxina: péptido familia insulina
Producida en cuerpo luteo ( decidua y placenta)
11 efectos sobre órganos, sistemas y metabolismo
celular
Ablandamiento de los tejidos pélvicos vía
remodelación de la colágena

DISPLASIA DESARROLLO CADERA
Perfila Paciente de Riesgo
Sexo femenino
Producto de la gesta 1
Antecedentes heredofamilares positivos
Presentación pélvica
Oligohidramnios
Peso alto al nacimiento
Asociación a otras deformidades M/E

Etiología:
Factores Genéticos De acuerdo con Wilkinson, la DCD está relacionada con
el grupo sanguíneo 0, cuyos genes están localizados en el cromosoma 9.
• Wynne-Davies:
• 1. Padres normales: 6%.
• 2. Un padre afectado: el riesgo en los hijos es de 12%.
• 3. Si el padre y un hijo están afectados, el riesgo de otro hijo sube a
36%.
• Idelberger concordancia de 42.7% en pares monozigotos, y 2.8% en
dizigotos.
Género Sexo femenino.

Fisiopatología:
Rn: laxitud incrementada de la cápsula articular +
labrum más redondeado en sus porciones superior
y posterior.
Alargamiento de la
cápsula articular.
Adelgaza en la zona del istmo
(la zona de cruce del músculo iliopsoas)
Luxación de la cadera
El ligamento redondo pierde contacto
con la cabeza femoral
Atrofia ligamento redondo
Hipertrofia del pulvinar
STAHELI-ORTOPEDIA PEDIATRICA

A. 1. Laxitud ligamentaria que permite la movilidad hacia afuera de la cabeza.
B. 2. Eversión del LABRUM y elongación del ligamento redondo.
C. 3. Imposibilidad de reducción de la cabeza, Aparece la grasa pulvinar
4. Aparece contractura muscular ilio psoas, aductores.
Patogénesis:

Sospecha diagnostica:
• Signo de Ortolani-Barlow positivo
• Abducción limitada
• Presencia de otras malformaciones:
• Alteraciones del pie (talo, bot u otro)
• Tortícolis congénita.

Examen físico:
• Recién nacido a 3 meses.
• Barlow
• Ortolani
• Durante las primeras 6-8 semanas.
Caderas luxables
Caderas luxadas.

BARLOW’S TEST
Hallazgos clínicos RN

BARLOW’S TEST ( bahar lo)

ORTOLANI SIGN

3-6 meses.
• Barlow y ortolani no confiables.
• GALEAZZI
• ASIMETRIA DE LOS PLIEGUES.
• ABDUCCION LIMITADA.

INICIO DE LA
DEMABULACION:
• SIGNO DE TRENDELEMBURG

Examen Físico
Cadera luxada
• La cabeza femoral está fuera del acetabulo
• Se Dx con Ortolani la cual reduce la cadera
Cadera luxable
• Cadera reducida que se puede sacar del acetábulo mediante la prueba de
dislocación
• Se Dx con Barlow
Cadera subluxable
• Perdida parcial de la relación de la cabeza femoral con el acetábulo pero no se logra
luxar
• Se Dx con Barlow
Cadera irreductible o luxación tertatológica
• Limitación de la abducción de caderas <60°, asimetría de pliegues y de
extremidades (unilateral)
Se diferencia en el RN 4 tipos de displasia de cadera:

Diagnóstico:
• Ecografía : edad < 3 (cuando núcleo de osificación está
presente aparece una sombra acústica que oscurece las
estructuras mediales y dificulta la valoración ecográfica)ra
• Rx :
• Edad 4-5-6 meses
Artrografía
• TAC
• RMN
ROSSELLI-ORTOPEDIA INFANTIL
TACHDJIAN-Ortopedia-Pediatrica-Tomo-1

Radiography is indicated for diagnosis of the infant with risk factors or an abnormal
examination after 4 months of age
Ultrasonography is best at least 3-4 weeks post term to avoid false positives

• Kotlarsky P, Haber R, Bialik V, Eidelman M. Developmental dysplasia of the hip: What has changed in
the last 20 years? World J Orthop. 2015;6(11):886-901

Diagnóstico
Línea Y o Hilgenreiner
Dr.李

Diagnóstico
Línea de Ombredanne o
Perkins
Dr.李

Diagnóstico
1 2
3
Cuadrantes de Ombredanne
1: Normal
2: Subluxada
3: Luxada
Dr.李

Radiología
Índice de Smith: permite
determinar si hay subluxación, es
necesario trazar una línea media en
la pelvis, una paralela sobre el
borde femoral interno y la línea de
perkin.
Valor b: distancia entre la línea
media y el borde femoral interno
Valor a: línea media y la línea de
perkin
Relación a/b debe
ser menor 0,9

• Índice acetabular
• RN 30°
• A los 3 meses >30° anómalo.
• Disminución de 0.5 -1 ° por mes. Hasta llegar
a los 20°

En niños mayores de 5 años – : permite valorar el
estado de la cadera despues del tratamiento

Triada de Putti
1. > oblicuidad del techo
2. Retardo en la aparición del núcleo de
osificación
3. Aumento de la distancia H
Dr.李

Diagnóstico
Arco de Shenton
Dr.李

Test de Von Rosen: en una radiografía antero-posterior con las caderas en 45
° de abducción y en rotación interna (en ambas caderas, en condiciones
normales la línea que pasa por el eje de la diáfisis femoral, pasa por el
centro del acetábulo, mientras que en una malformación luxante no sucede
as

• Permite determinar el contorno de
la cabeza femoral y comprobar la
reducción concéntrica de la misma,
así como proporcionar información
sobre la posición de la cápsula, los
ligamentos, el labrum acetabular,
etc., y gracias a ella se han podido
identificar los obstáculos
anatómicos para la reducción como
son el aspecto anteromedial de la
cápsula articular, el ligamento
transverso acetabular.
ARTROGRAFIA

Tratamiento
Edad de presentación
Reductibilidad de la cadera
Estabilidad de reducción
Grado de displasia acetabular

Nacimiento a 6 meses
Arnés de Pavilk (1944)
Personal experimentado *
Muy exitoso
Permite la libre movimiento
dentro de los límites de las
restricciones

Seguimiento regular periódico (cada
1-2 semanas) Para imágenes y
ajustes

Arnes de Pavlik
 fallos
 Cumplimiento pobre de los padres
 Uso indebido por parte del médico
 Reducción inicial inadecuada
 falla para reconocer la dislocación persistente

 Complicaciones
 Necrosis avascular
 Abducción forzada de cadera Zona segura (abd / aducción y
flexión / extensión)
 Parálisis del nervio femoral
 hiperflexión
Arnes de Pavlik

6-18 meses.
• Tracción.
• miotomías + tenotomías.
• Yeso por 12 semanas.
• Ajuste cada mes o cada 2 meses.
• 3 posiciones clásicas de Lorenz.
• Primera posición (posición de rana).
• Pelvipedico abducción de 70
grados, rodillas a 90° 2-3 meses.

• Segunda posición de Lorenz
• Pelvipedico en abducción de 45° y rotación interna.
• Tercera de Lorenz.
• Muslopedio bilateral.
• caderas en abducción rodillas en flexión y unidas
por varilla.

• Osteotomías cotilo
(acetabuloplastias).
- Salter
- Pemberton
- Shelf
- Degas
- Chiari
- Ganz

• Osteotomías fémur.
- Varizante
- Valguizante
- Acortamiento (Klisic)

OSTEOTOMIA DE
SALTER
REQUISITOS:
- Edad>18 meses y<6 años
- No grandes correcciones< 10º- 15º.
- Congruencia cabeza-cotilo.
- Reducción concéntrica.
- Buena movilidad. Produce recubrimiento lateral por
rotación del fragmento distal sobre la sínfisis púbica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:
- Abordaje ilioinguinal.
- Apertura de la apófisis cartilaginosa del
iliaco hasta la EIAS.
- Desinserción de la musculatura abdominal
y pertrocanterea para exponer el iliaco y
llegar hasta la escotadura ciática.
- Sierra de Gigli en escotadura ciática y
corte en dirección hacia EIAI.

POSTOPERATORIO:
• ESPICA DE YESO CON CADERA EN 30º DE
FLEXION Y ABD Y ROTACIÓN NEUTRA 6
SEMANAS.
• INICIO DE CARGA A LA 8 SEMANAS.

OSTEOTOMIA DE
PEMBERTON
• ACETABULOPLASTIA U OSTEOTOMIA
PERICAPSULAR DEL ILEON REORIENTACIÓN
DEL ACETABULO MEDIANTE UNA
OSTEOTOMIA DESDE EL ILEON SUPERIOR
HASTA EL ACETABULO SEGUIDO DE UN
APALANCAMIENTO DEL TECHO.

POSTOPERATORIO:
Yeso pelvipédico con cadera en 30º de
flexión, Abducción y Rotación neutra 6
semanas. Inicio de la carga a las 8-10
semanas.

OSTEOTOMIA TIPO
SHELF
• RETECHADO O TECTOPLASTIA. STAHELI 1981.
• NUMEROSAS VARIANTES.
• AUMENTO DEL TECHO ACETABULAR EN LOS
PLANOS QUE SE PRECISE, MEDIANTE LA
COLOCACIÓN DE INJERTOS ÓSEOS A MODO DE
VISERA O TEJADILLO SOBRE LA CÁPSULA, PARA
QUE SE METAPLASIE Y ACTÚE COMO TEJIDO
CARTILAGINOSO.

TECNICA QX:
- MEDICIONES PREOPERATORIAS DEL ANGULO CE ACTUAL Y
NORMAL PARA CALCULAR LA LONGITUD DEL INJERTO.
- ABORDAJE ILIOFEMORAL Y EXPOSICIÓN DE ILIACO.
- LOCALIZACIÓN DE LA ZONA DONDE SEINSERTARÁ EL INJERTO
CON RX.

TECNICA QX:
- LA ZONA DE COLOCACIÓN DEL INJERTO ES MUY
IMPORTANTE:
• MUY BAJO: HIPERPRESIÓN DE LA C. FEMORAL.
• MUY ALTO: ESCALÓN ARTICULAR.

TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO:
- ESPICA DE YESO 6 SEMANAS EN NIÑOS
PEQUEÑITOS.
- EN LOS MÁS MAYORES, REPOSO EN CAMA CON
EJERCICIOS PASIVOS 4 - 6 SEMANAS.

COMPLICACIONES:
- REABSORCIÓN DEL INJERTO.
- CALCIFICACIÓN DE PARTES BLANDAS ADYACENTES.
- INSUFICIENTE COBERTURA MALPOSICIÓN DEL INJERTO.

• VENTAJAS:
- TTO DE CADERAS INCONGRUENTES Y MADURAS.
- PUEDE REALIZARSE BILATERALMENTE.
- MÁS SENCILLA QUE CHIARI Y CON MENOR INDICE DE
COMPLICACIONES.

OSTEOTOMIA DE CHIARI
• ARTROPLASTIA DE INTERPOSICIÓN CAPSULAR.
• PERMITE UN AUMENTO DE LA SUPERFICIE DE CONTACTO DE
COTILO-CABEZA, A TRAVES DE LA MEDIALIZACIÓN DE LA
CADERA.

• INDICACIONES:
- ADOLESCENTES O ADULTOS JOVENES CON DOLOR
PROGRESIVO (FALLOS DE TTO QX PREVIO).
- ARTICULACIONES INCONGRUENTES.
- ALT. DE LA ESFERECIDAD GRAVES (PERTHES).
- GRAN LATERALIZACIÓN DE LA CADERA CON GRAN
INESTABILIDAD.

• INCISIÓN BIKINI ABORDAJE ILEOFEMORAL.
- EXPOSICIÓN DEL ILIACO DESPERIOSTIZANDOLO.
- DESINSERCIÓN DEL RECTO FEMORAL Y SARTORIO DE
LA CRESTA ILIACA.
- SIERRA DE GIGLI A 1 CM DE LA CAPSULA ARTICULAR,
OSTEOTOMIA Y MEDIALIZACIÓN DEL FRAGMENTO.

COMPLICACIONES:
- LESIONES NEUROLÓGICAS DEL FEMOROCUTANEO O CIÁTICO.
- DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL CANAL DEL PARTO ST EN LAS BILATERALES.
- DESMONTAJE DE LA OSTEOTOMIA POR HIPER O HIPOCORRECCIÓN.
- DOLOR EN LA CADERA CONTRAL POR LA ALTERADA DISTRIBUCIÓN DE CARGAS.
- PUEDE PERSISTIR EL TRENDELEMBURG.

OSTEOTOMIA DE STEEL
• OSTEOTOMIA ILIACA AL MISMO NIVEL QUE EL SALTER, MÁS UNA DOBLE
OSTEOTOMIA EN LAS RAMAS PÚBICAS QUE PERMITA EL GIRO DEL
COTILO.

OSTEOTOMIA DE GANZ
• VARIEDAD DE OSTEOTOMIA PERIACETABULAR, CON DISTINTA
MORFOLOGIA A LA PEMBERTON O DEGA, CON MAYOR
CAPACIDAD DE CORRECCIÓN QUE ESTAS.
• OSTEOTOMIA DE FORMA CUADRANGULAR Y SE MOVILIZA EL
FRAGMENTO FIJANDOLO CONTORNILLOS CANULADOS.

- GRAN CAPACIDAD DE CORRECCIÓN.
- NO CAMBIA EL DIAMETRO DEL CANAL PELVICO.
- COLUMNA POSTERIOR INTACTA Y ESCASA OSTEOSINTESIS
PERMITEN MOVILIZACIÓN PRECOZ.

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