Displasia del desarrollo de la cadera

1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS,
PADECIMIENTOS DEL DESARROLLO E
IDIOPÁTICOS:
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

3. ■ LA DDC ES LA CAUSA DE 2.6-9.1% DE
TODAS LAS PROTESIS DTOTALES DE
CADERA EN CUALQUIER EDADY LA
CAUSA MAS FRECUENTE ENTRE LOS
PACCIENTES JOVENES (21-29%.
■ Moraleda L. et al, Displasia en el desarrollo de la cadra Rev Esp Cir Ortop
Traumatol, 2013,57 67-77

4. INTRODUCCIÓN
■ 1832 congenital to developmental
■ Espectro de desordenes
■ Diferentes formas y edades
■ Etiología común: Excesiva laxitud de la capsula articular que falla en
mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo
■ Inestabilidad: permite luxarla o reducirla en la exploración
■ Con el tiempo es imposible reducirla y la cadera tiene poca cobertura
acetabular

5. CADERA
INESTABLE
DISPLASIA
ACETABULAR
CADERA
SUBLUXADA
CADERA
LUXADA
CLASIFICACION

6. ■ Evoluciona
■ Estructuras
normales durante
embriogenesis.
■ Causas
principales:
– Posición fetal
– Presentación
– Laxitud
ligamentaria

7. 1832 Guillaume Dupuytren “original or
congenital dislocation of the hip.”
1936 Adolph Lorenz “father of avascular
necrosis”
1937 Ortolani described both a “click” or
“jerk sign” of dislocation or reduction
1946.- Arnold Pavlik of the harness that
bears his name.
HISTORI
A

8. INCIDENCIA
■ 1/1000 3.4/100
■ MAS ALTO al combinar métodos diagnósticos
■ Sexo femenino
■ Luxación en 1,4 de 100
■ Clínica 2,3 de 100
■ USG 8 de 100
■ 34% en gemelos idénticos
■ 3% en gemelos bicorionicos
■ 5 veces si hay otro familiar afectado

9. En Mexico
■ 2-6 casos por cada 1000
nacidos vivos.
■ Prevalencia de 15 por cada
mil nacimientos
■ 76% genero femenino
■ 47% afeccion izquierda

10. ETIOLOGIA

11. LAXITUD LIGAMENTARIA
■ Respuesta fetal a relaxina materna
■ 1970Wynnie Davis – propone laxitud hereditaria
■ Mayor cantidad de Colageno tipo III que tipo I
■ Sinfisis del pubis con el doble de distracción

12. POSICIÓN PRENATAL
■ 16% de los niños con DDC - pélvico
■ El efecto es mayor con rodillas en extensión
■ Mayor en el primer embarazo, oligohidramnios
■ Útero genera presión que puede deformar la
posición
■ Izquierda mas frecuente – (presentación aducción
de la cadera contra sacro materno)

14. POSICIÓN POSTNATAL

15. CONDICIONESASOCIADAS
■ Anormalidades posturales
– Torticolis 5-20%
– Metatarso aducto 1,5-10%
– Oligohidramnios
– Primigestas
– Hipertiroidismo

16. 10% 15%

17. PREDILECCIÓN RACIAL
■ Raza blanca
■ Nativos americanos
■ 15/1000
■ Asiáticos
■ Negros
■ 0.1/1000

18. INESTABILIDAD

20. ■ 7sdg - Hendidura en el
mesénquima de la pierna
primitiva.
■ 11 sdg- totalmente diferenciada
cabeza y acetábulo.
■ Al nacer – acetábulo
completamente formado de
cartílago con una pequeña porción
de fibrocartílago (labrum).
■ Forma casi completa a los 8 años.
FISIOPATOLOGIA

21. FISIOPATOLOGIA
TRES NÚCLEOS
■ Os acetabulum: mas grande,
8 años, pared anterior y parte
del pubis.
■ Epifisis: 8 años: borde
superior del acetábulo y parte
del ilion.
■ Epifisis en área isquiática, 9
años.

22. TRES NÚCLEOS
■ Os acetabulum: mas grande,
8 años, pared anterior y parte
del pubis.
■ Epifisis: 8 años: borde
superior del acetábulo y parte
del ilion.
■ Epifisis en área isquiática, 9
años.

23. CRECIMIENTO DEL FEMUR
■ Neonato – totalmente cartilaginoso
■ Crecimiento por aposición
■ 4-7 meses : Núcleo de crecimiento en el centro de la cabeza
femoral
■ Exceso de presión en el fémur proximal – perdida perfusión –
deformidad

25. DESARROLLO DE LA CADERA
DISPLASICA
■ Gradualmente progresiva cambios anatómicos,
inicialmente reversibles
■ Fuerzas gentiles persistentes
■ Al nacimiento, luxación espontanea
– se pierde el margen superior del acetábulo, aplanado,
grueso
– sonido al chocar con borde posterosuperior

27. ■ Caderas que permanecen luxadas, se desarrollan barreras
secundarias para la reducción
■ Alargamiento y engrosamiento del ligamento redondo
■ Capsula inferior: reloj de arena: Ilipsoas

29. CAMBIOS EN EL FÉMUR
■ Aumento de la anteversion
■ Aplanamiento de la cabeza
■ Al intentar reducirla con la
capsula estrecha, empuja el
borde acetabular hacia
adentro y debe liberarse
para que entre

30. HISTORIA NATURAL
■ Inestabilidad neonatal: Barlow u Ortolani + con cadera con USG anormal
– Displasia: aumento de la oblicuidad con perdida de la concavidad y línea de Shenton
intacta
– Subluxacion: cabeza no esta en contacto completamente, aumento de la distancia
de la cabeza femoral, ángulo disminuido y disrupción de la línea de Shenton
– Luxación: cabeza con falta de contacto total

31. ■ La displasia es el resultado de fuerzas
anormales en el acetábulo totales y de
lateralización que afectan la fisis
■ La displasia conduce a cambios degenerativos
(20-50% de la degeneración de cadera)

32. ■ Se requieren fuerzas de 2Mpa para
deformar el hueso.
■ Las manifestaciones clínicas inician en los
hombre 36 años en promedio y en mujeres a
los 45 años.
■ Los cambios radiográficos se observan hasta
10 años después del inicio de los síntomas.

33. CLINICA
■ NEONATOS:
- Ortolani
- Barlow
- Cambios USG
■ Rx después de los 6 meses
■ Pacientes con factores de riesgo- presentación
pélvica, historia clínica familiar (16X)

34. Barlow y Ortolani
■ Una a la vez
■ Barlow – luxa
■ Aduccion, mano sobre trocanter mayor,
presión “Click”
■ Ortolani – reduce
■ Eleva y abduce – “Clunk”

35. ORTOLANI

36. BARLOW

37. Test de Klisic

38. INFANTES
■ 2-3 meses
■ Progresión
■ Deja de ser
reductible:
abducción
limitada, asimetría
de pliegues
■ Test de Klisic -
ombligo

39. NIÑO QUE CAMINA
■ Lado aparentemente mas
corto
■ Camina de puntas
■ Cae pelvis y se aduce el
miembro afectado
■ Marcha de trendelenburg
■ Signo deTrendelenburg:
inclina a lado afectado

40. ■ Lado aparentemente mas
corto
■ Camina de puntas
■ Cae pelvis y se aduce el
miembro afectado
■ Marcha de trendelenburg
■ Signo deTrendelenburg:
inclina a lado afectado
NIÑO QUE CAMINA

41. TAMIZAJE CLINICOY RADIOLOGICO
■ 10-20% de las patologías de
cadera en la 2da y 3ª década de
vida son derivadas de una DDC.
■ La gran mayoria son reversibles
■ Pacientes con datos clínicos de
inestabilidad todos tenian datos
radiologicos positivos

42. USG
Lateral, sobre el trocánter
mayor
■ 1. Base ilion
■ 2. Inclinación margen
acetabular
■ 3.Techo del acetábulo
■ Alpha – pequeño – poco
profundo >60º
■ Beta – menor – mejor
acetábulo cartilaginoso
<50º

46. 1.- Limite osteocartilaginoso
2.- Cabeza femoral
3.- Repliegue capsular
4.- Capsula articular
5.- Labrum acetabular
6.-Techo cartilaginoso
7.-Techo óseo

47. Clasificación de GRAF
TIPO CLASIFICACION ALPHA BETA DESCRIPCION TX
I NORMAL >60º <55º NORMAL NO
II INMADURA 43-60º 55-77º OSIFICACION
RETRASADA
VARIABLE
III SUBLUXADA <43º >77º LATERALIZACI
ON
ARNES DE
PAVLIK
IV LUXADA INCONTABLE INCONTABLE LUXADA ARNES DE
PAVLIK,
REDUCCIÓN
ABIERTA/CERR
ADA

48. VENTAJAS DETAMIZAJE UNIVERSAL
■ “NO HA DEMOSTRADO MEJORAR LOS DESENLACES
CLINICOS INCLUYENDO DIAGNOSTICOTARDIO DE DCCY
CIRUGIA”
EVID BASED CHILD HEALTH, 2013 JAN;8(1)11-54

49. A QUIEN ORDENAR EL TAMIZ SELECTIVO?
■21 DIAS
■SEXTA SEMANA ESTARDE

50. RX

51. LINEA H
LINEA P
SHENTON
INDICE
ACETABULAR

53. ARTROGRAFIA
Abordaje medial subaductor
Debajo del aductor mayor a 2 cm del origen
Dirigido medial, hacia esternoclavicular contralateral
Se inyecta 1ml, luego otro
Identificar posiciones de máxima estabilidad e inestabilidad

56. RESONANCIA MAGNÉTICA
■ Poco usada
■ Ensanchamiento del iliaco
■ Borde lateral de las porciones superior y posterior
del piso acetabular
■ Hipercrecimiento del cartílago acetabular
■ En adolescentes

58. TRATAMIENTO POR EDAD
EDAD TRATAMIENTO
Neonato Arnés de pavlik 6 semanas
1-6 meses Arnés de pavlik 6 semanas tras reducción
6-18 meses Tracción y reducción cerrada – yeso por 3 meses
Reducción abierta si no se logro con reducción cerrada
18-24 meses Reducción cerrada
Reducción abierta por abordaje anterolateral
Osteotomía de Salter opcional
24 meses a 6
años
Reducción abierta primaria
Osteotomía de Salter

59. TRATAMIENTO NEONATOS
■ Arnes de Pavlik
– - cadera luxable y reductible
– - normales clínicamente y usg
anormal
■ Graf III o IV
■ Seguimiento cada 3 semanas
■ Rx 3-4m, al año y cada año hasta
madurez ósea

60. TRATAMIENTO 1-6 M
■ Arnés de pavlik
■ Debe mantener la cadera a mas de
90º de flexión
■ Metafisis fémur apuntando al
cartílago trirradiado
■ Revisión 3-4 semanas
■ 6 semanas tras estabilizar

61. TRATAMIENTO 6M – 2 AÑOS
■ Obtener reducción y mantenerla para evitar daños en la cabeza femoral
■ Tracción – reducción abierta o cerrada
■ Reducción cerrada:
■ - Flexión >90º
■ - Abducción gradual
■ - Elevar trocánter mayor
■ - Determinar rango de movimiento
■ -Artrografia – profundidad y estabilidad

62. ■ MIOTOMIA ADUCTORES
■ TENOTOMIA PSOAS
■ REDUCCION CERRADA
■ “ZONA SEGURA”
TRATAMIENTO 6M – 2 AÑOS

66. REDUCCIÓNABIERTA
■ Fallo en lograr una cadera
estable
Abordaje medial:
menores de 2 años
Sección del iliopsoas
Incisión de la capsula
Seccion de ligamento redondo

67. REDUCCIÓNABIERTA ANTERIOR
■ Mejor exposición de la cadera
■ Permite capsulorrafia
■ Rx para confirmar reducción
■ Nuevo yeso a las 6 semanas

68. REDUCCIÓNABIERTA + OSTEOTOMÍA
■ Reducción abierta con
hiperpresión en la
cabeza femoral
■ Mayores de 2 años
■ Incisión lateral
■ Placa con osteotomía
subtrocanterica o
trastrocanterica

69. INNOMINATE
OSTEOTOMY
(REORIENTACIÓN)
■ Reducción abierta en >18 meses
■ Falta de cobertura acetabular
■ >1/3 cabeza femoral
■ Salter
■ Pemberton

70. MAYORES DE 2 AÑOS
■ Mas alta
■ Mas contracturada
■ Necesidad de reorientación
■ Evaluar estabilidad – osteotomía
■ Unilateral – hasta 9-10 años con desarrollo acetabular
razonable
■ Bilateral – mal resultado después de los 8 años

71. COMPLICACIONES
■ Necrosis avascular
– Asociada al tx
– Presión excesiva por
inmovilización
– Retraso o no osifica a
1 año
– Bucholz Ogden

72. CLASIFICACIÓN
BUCHHOLZ OGDEN
Tipo Cambios
I Limitados a la cabeza
Buen pronostico
Osificaciones irregulares
II Metafisis lateral dañada
Cabeza crece con deformidad en valgo tras cierre
prematuro lateral de la fisis
III Toda la metafisis afectada con acortamiento del cuello
Crecimiento del trocánter
IV Defecto radiolúcido en metafisis medial
Crecimiento en varo

73. REDUCCIÓN INADECUADAY RECIDIVA
■ La mas común
■ Repetir procedimiento
■ 30-50% obtienen un
buen resultado
■ Hasta 44%AVN

74. DISPLASIA ACETABULAR
RESIDUAL
■ Remodela por la presión ejercida por la
cabeza femoral
■ Menos oblicuidad del techo acetabular
■ La ceja es el indicador de la cobertura
■ Ensanchamiento de la articulación >6%
- fallo del desarrollo acetabular

75. TENOTOMIA
■ No deabuladores:
Tenotomia
■ Deambuladores:
■ Limitacion leve: Aductor
largo
■ Limitacion moderada:
aductor corto

76. OSTEOTOMIAS
PELVICAS
- REPOSICIÓN DELACETÁBULO
(SIMPLESO COMPLEJAS)
- AUMENTO DELACETÁBULO
- ACETABULOPLASTIAS

78. PEMBERTON
■ Mejora cobertura acetabular anterior y lateral
■ Espina iliaca anteroinferior
■ Cartílago trirradiado detrás del acetábulo
■ Se abre osteotomía, se mantiene con injerto
■ Estable, no requiere fijación
■ Complicaciones: cierre prematuro del cartílago

79. SALTER
■ Deficiencia anterolateral del acetábulo
■ Requiere reducción concéntrica
– Displasia acetabular que persiste tras tratamiento inicial
– Indice acetaular sin mejoría tras 2 años de tx
– Displasia persistente a los 5 años
■ 2-9 años

80. SALTER
■ 1.Tenotomía aductores
■ 2. De la espina iliaca anteroinferior a la
escotadura ciática
– Porción acetabular se desplaza en
sentido anteroinferior
■ Se coloca injerto triangular en la
osteotomía y se fija
■ Aumenta tensión muscular y longitud
de la pierna
■ Inmovilizar 45 dias.

81. DEGA
■ Aumenta cobertura anterior,
central o posterior
■ Del cartílago trirradiado sobre y
detrás del acetabulo
■ Baja fragmento, se mantiene con
cuñas de hueso
■ Puede disminuir el volumen
acetabular

82. GANZ
■ Osteotomia periacetabular de
Bernese
■ Mayor desplazamiento y
medializacion con columna
posterior intacta
■ Todos los grados de displasia
■ Requiere reducción concéntrica
■ Un solo abordaje, corrección en
todos los planos

83. OSTEOTOMIAACETABULAR ESFERICA
■ Reposicionamiento rotacional
■ Estables sin disrupción del anillo pélvico
■ Pierden flexión tras rotación anterior
■ Disminuyen cambios degenerativos

84. AUMENTANACETABULO:
CHIARI
■ Cuando no se logra reducción
concéntrica. Salvamento.
■ Fractura controlada del ilion
■ Desplazamiento medial del fragmento
acetabular y capsula intacta debajo, que
se transforma en fibrocartílago
■ Por encima del acetabulo, en la
inserción de la capsula
■ Se curva con el acetabulo
■ Se inclina de lateral a medial
■ El ala del iliaco cubre la cabeza femoral